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21e Journées "La douleur de l’enfant. Quelles réponses ?"
Séances plénières
le 11 décembre 2014 à l’Unesco

La douleur du nouveau-né :
comment l’évaluer,
quelles conséquences ?
Des outils toujours plus innovants
pour apprendre,
les alternatives à la codéine,
des expériences de terrain,
les dernières actualités à retenir
et bien d’autres thématiques
Inscriptions ouvertes
Ateliers de formation
mercredi 10 & vendredi 12 décembre 2014
Faculté St Antoine, Paris
32 thématiques au choix
Attention, nombre de places limité !

Douleur postopératoire: quelles spécificités ?
OBJECTIF
Prévenir et traiter.
PRÉALABLE
Connaître la douleur habituellement ressentie après la chirurgie prévue, les moyens antalgiques
recommandés, les protocoles disponibles.
PRÉREQUIS : INFORMATION ET PRÉPARATION
Un enfant informé et préparé à une chirurgie est moins anxieux et ses besoins en
antalgiques diminuent1,2.
Les soignants informent l’enfant et sa famille

  • Sur le déroulement du séjour et des soins : utiliser le jeu,
    la démonstration sur une poupée.

  • Sur la douleur et ses traitements, les moments difficiles
    prévisibles, les moyens d’y remédier.

  • Sur l’anesthésie générale
    et le choix de la méthode d’induction
    (IV ou masque).
  • Sur les moyens d’évaluation
    (cf. infra).

Certaines équipes ont développé une consultation
infirmière préopératoire3-5. 3 Martret P et al. 2010
Les parents et l’enfant informent les soignants
Moyens non médicamenteux

  • Distraction, hypnose, relaxation, réduisent anxiété et
    douleur6-8.
  • Veiller à l’installation : confortable et en sécurité. 6 Woragidpoonpol P et al. 2013

7 Scalford D et al. 2013 – 8 Kuttner L. 2012
Soins douloureux
Une réflexion sur l’organisation et l’analgésie des soins
est fondamentale : anticiper ; renoncer aux examens systématiques
inutiles ; associer méthodes médicamenteuses
et non médicamenteuses en particulier pour les
pansements.
Prévoir la stratégie antalgique
L’élément principal de prédiction de l’intensité et de la
durée de la douleur postopératoire est le site et le type de
chirurgie. La stratégie d’analgésie postopératoire multimodale
(analgésie locorégionale et systémique) et les
modalités de surveillance sont établies dès la consultation
pré-anesthésique.
L’analgésie locorégionale est toujours à privilégier
quand elle est possible.
En chirurgie ambulatoire, l’enfant doit quitter l’hôpital une
fois soulagé, avec une ordonnance d’antalgiques, et en possession d’un numéro de téléphone pour appeler si la
douleur est insuffisamment contrôlée.
Precsription des antalgiques

  • Administration systématique, anticipée, et non « à la
    demande ».
  • Dès le préopératoire si besoin.
  • Associer les antalgiques (paracétamol, AINS si non
    contre-indiqués, morphiniques) réduit les doses de
    morphinique et par conséquent limite leurs effets
    indésirables (analgésie dite balancée ou multimodale).
  • Prévoir une prescription anticipée de recours : si la
    douleur est insuffisamment soulagée, si l’enfant continue
    à se plaindre, en se référant à des critères précis (et
    non pas « si douleur »). Ex : si EVA 4, si EVENDOL > 5, si FLACC ≥ 4, donner en plus…
  • Si l’enfant n’est pas soulagé et si tous les antalgiques
    prescrits ont été donnés, l’infirmière doit appeler le
    médecin pour modifier la prescription, rechercher une
    complication, rechercher une douleur neuropathique.
  • Un moment clé : le passage de l’IV au per os.
  • Penser à l’ordonnance de sortie.
Comment évaluer…

… la douleur en postopératoire
?
Évaluer très régulièrement
Avec les échelles recommandées validées, pour adapter
le traitement et vérifier son efficacité :

  • entre 0 et 6 voire 7 ans : les échelles comportementales FLACC (la plus utilisée à l’international) ou EVENDOL (bons résultats qui la montrent équivalente
    à la FLACC en postopératoire) sont recommandables,
    selon le choix du service.

    EDIN peut être préférée en néonatologie. OPS et
    CHEOPS ne sont plus conseillées car elles n’enregistrent
    pas les enfants immobiles un peu prostrés ;
  • entre 4 et 6 ans : une auto-évaluation peut déjà être
    proposée en complément (échelle de visages) ;
  • à partir de 6 ans : auto-évaluation : échelle de visages
    FPS-R     (la plus facile chez l’enfant fatigué), ou EVA pédiatrique, ou EN (échelle numérique 0-10,
    à partir de 8 ans).
Durant les premières heures postopératoires, certains
enfants ne seront pas en mesure d’utiliser une échelle
d’auto-évaluation : il sera alors nécessaire de choisir
transitoirement une échelle d’hétéro-évaluation.

  • En cas de handicap cognitif : échelle comportementale
    spécifique : FLACC modifiée ou GED-DI.
  • En réanimation chez l’enfant ventilé sédaté :
    échelle comportementale COMFORT Behavior,
    qui mesure douleur et/ou excès de sédation.

Toujours évaluer à deux temps
Au repos (en dehors de tout stimulus algogène ou anxiogène),
et à la mobilisation (toilette, kiné, radio, déglutition)
pour adapter la prescription à la douleur de
la mobilisation. Avant d’autoriser la sortie de SSPI, la
douleur doit être 3/10.

Si l’enfant semble dormir sans cesse, ne réagit pas,
penser à une prostration liée à la douleur.
L’évaluation détecte les insuffisances de la prescription
antalgique ; un chiffre de douleur élevé doit faire
appeler le médecin.
En cas de doute entre douleur et anxiété, demander
l’avis des parents.
Douleur chronique postopératoire
News du congrès de pédiatrie et de l’ADARPEF
Lyon, mai 2014
Ces douleurs qui s’installent après la chirurgie, durent plus de
2 mois, sans cause reconnue, alors qu’aucune complication
n’est détectée, sont déroutantes et risquent d’être méconnues
ou minimisées. F. Veyckemans, anesthésiste pédiatrique à
Bruxelles, a précisé les données disponibles suite à quelques
enquêtes. La plupart de ces douleurs (13,3 % de cas dans une
série de 113 enfants) surviennent après chirurgie orthopédique
majeure. La prévalence dans une autre étude est de 5,1 %
après cure de hernie inguinale de l’enfant. Une douleur neuropathique
est souvent suspectée (blessure ou élongation
d’un rameau nerveux, amputation). Les facteurs de risque
sont l’intensité de la douleur postopératoire, et des chirurgies
itératives. Un "terrain" anxieux ou déprimé est souvent retrouvé
a posteriori. La prise en charge est celle d’une douleur
chronique inexpliquée, multimodale. Ces situations rares nécessitent
de nouvelles études. La prévention passe par une
analgésie postopératoire optimale dans les situations à risque.
Veyckemans F. 2014
Agenda

Organisé par les centres douleur
des hôpitaux Trousseau et Bicêtre
Formation sur 1 an
Ouverture des inscriptions
dès juin 2014
9e Journée du CNRD
16 octobre 2014 — Paris
Douleur provoquée par les soins
14e Congrès de la SFETD
20-22 novembre 2014 — Toulouse
Société Française d’Étude
et de Traitement de la Douleur
Toujours utiles

Nouveauté !
Deux fiches pour expliquer
les consignes préopératoires aux familles

  • Consignes à respecter pour
    garantir la sécurité de l’enfant et
    éviter le report de l’opération :
    conseils d’hygiène, d’asepsie,
    durée du jeûne, médicaments
    autorisés, prescription d’antalgiques,
    organisation de la sortie,
    etc. ;
  • Ce qu’il faut apporter : liste des
    objets à mettre dans la valise de
    l’enfant (vêtements, doudou,
    jeux, etc.), liste des documents
    administratifs et médicaux, etc.

Réalisées en collaboration avec la SFAR
(Société française d’anesthésie-réanimation)
et l’ADARPEF
(Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française)
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