La douleur de l’enfant : stratégies soignantes de prévention et de prise en charge

Généralités

Prévenir
la douleur : des étapes indispensables

Repenser les habitudes de service et l’organisation des soins

Sommaire

Choix d’un matériel adapté et dextérité

Le
matériel le moins générateur de douleur est à privilégier :
choix du diamètre et de la nature des sondes, du type d’adhésif,
de la taille des électrodes, du calibre des aiguilles…
L’importance de l’habileté technique est indéniable.
Le geste doit être sûr et rapide.

Sommaire

Anticiper les événements douloureux

• 
  Solliciter systématiquement une prescription antalgique efficace avant
  le soin sans attendre la survenue d’un premier échec (le paracétamol,
  souvent prescrit, est inefficace dans la majorité des soins douloureux,
  en particulier lors d’une effraction cutanée).
• Prévoir
  l’ensemble des méthodes antalgiques, qu’elles soient pharmacologiques
  ou non.
• Préparer
  le matériel utile à la distraction avant de débuter le
  soin : bulles de savon, musique, jouets, objet transitionnel…

La
mise en place de protocoles antalgiques ou/et des prescriptions anticipées
est indispensable. Des exemples de protocoles sont décrits dans les Moyens
médicamenteux.
Exemples : application de crème anesthésiante, inhalation
de MEOPA (mélange équimoléculaire d’oxygène
et de protoxyde d’azote), administration d’une solution sucrée
à 30 %.

Sommaire

Présence des parents

Les parents sont des partenaires précieux. L’intérêt
de leur présence est mis en évidence dans plusieurs études
[2]
et également dans un film Soins douloureux avec ou sans les parents
[3].
Ils connaissent mieux que les soignants les réactions, les moyens de
réconfort ainsi que les différentes manières de distraire
leur enfant.
Nous devons favoriser leur participation aux soins quand ils le souhaitent et
accepter leur présence lors des gestes techniques.
La place et le rôle de chacun doivent être définis avant
le soin. Encourager le parent à maintenir le contact avec son enfant
(main, voix, paroles, chanson, regard) et à le distraire.

Sommaire

Environnement et distraction

La
télévision, la musique, les jeux vidéos peuvent être
d’excellents moyens de distraction [4].
Mais ils peuvent aussi se transformer en nuisances. Il est important de demander
à l’enfant s’il souhaite ou non cet environnement. Chez les
tout-petits, le calme et la présence réconfortante voire les bras
des parents seront souvent préférables.
L’enfant doit pouvoir garder ses jouets et/ou objets personnels et particulièrement
son objet transitionnel.
Le respect des rythmes de sommeil intervient dans la planification des soins :
ne pas réveiller l’enfant pour un soin non urgent.

Sommaire

Information de l’enfant et de ses parents

L’information est un préambule indispensable. Notre silence traduit bien souvent une prise en charge de la douleur insuffisante. Nous avons tendance à minimiser, voire à nier la douleur provoquée par nos soins. Quel que soit le soin (actes invasifs, installation, mobilisation), il faut informer l’enfant qu’il peut ressentir de la douleur et décrire les moyens que nous utiliserons pour la prendre en charge. Les explications doivent être claires, précises, adaptées à ses capacités de compréhension. Elles retracent le déroulement du soin, mais également la méthode d’analgésie qui va être utilisée. Des supports d’information [5] peuvent être remis pour compléter notre discours. Il est également possible de montrer le geste sur un jouet ou une poupée [6]. Il est préférable de demander à l’enfant de reformuler l’information reçue en lui permettant d’exprimer ses craintes. L’infirmière interroge l’enfant sur le déroulement des soins précédents, sur sa représentation du soin : peut-être en a-t-il un mauvais souvenir, a-t-il développé une phobie ? Elle recherche ses peurs éventuelles, l’aide à désamorcer une éventuelle situation anxiogène et garantit le bon déroulement du geste. De manière optimale, les conditions d’arrêt du soin seront fixées avec l’enfant et sa famille ; par exemple : si le soin est douloureux, il sera interrompu et des mesures antalgiques complémentaires seront proposées.

Sommaire

Avant le geste, évaluer si l’opérateur a besoin d’aide
pour installer l’enfant dans une position optimale.
L’immobilisation de l’enfant peut provoquer ou augmenter sa détresse
et donc sa douleur.
Il est nécessaire de lui expliquer qu’il doit essayer de ne pas
bouger et de le mettre en confiance pour obtenir un maximum de coopération.
Négocier la position la plus confortable pour l’enfant. Éviter
de l’allonger systématiquement, de gêner sa respiration,
de lui imposer une contention absolue, de bloquer ses jambes de façon
systématique.
Plus la contention est serrée, plus l’enfant aura tendance à
s’agiter. Bien souvent le simple contact d’une main réussit
à le calmer.
Lorsqu’une "contention souple" s’avère nécessaire,
l’immobilisation de l’articulation sus et sous-jacente suffit le
plus souvent.
Retenir qu’une agitation importante de l’enfant doit provoquer
l’interruption du soin. Les soignants doivent comprendre les raisons de
cette agitation (douleur, anxiété, peur…) et y
répondre de manière adaptée.

		Parfois, la contention est nécessaire pour empêcher le retrait accidentel des perfusions, sondes, drains, lames… Divers moyens existent, par exemple : L’utilisation de moufles avant l’âge de 3 mois pour limiter la saisie du matériel. L’utilisation de gouttière en carton autour du membre, avec un abaisse-langue glissé dans les manches d’une grenouillère (ou fixé avec un velcro dans la manche) ou un pansement "américain" au niveau du pli du coude chez les tout-petits pour limiter la flexion du coude (en l’absence de voie veineuse). Voir photo ci-dessous.
		Des attelles spécifiques pour bébés sont également commercialisées.

En
général, l’usage d’attelles de contention doit être
limité au maximum. Dans le cas où il est indispensable, il faudra :

• en
  limiter la taille ;
• la
  capitonner ;
• lever
  régulièrement la contention ;
• installer
  le membre en position physiologique.

Sommaire

Rappels de la législation

• Loi
  du N° 2004-806 du 9 août 2004 relative
  à la politique de santé publique : Texte N° 4 du JO
  N° 185 du 11 août 2004 relatif à la prise en charge de la
  douleur.
• Recommandations
  de l’ANAES :
  Manuel d’accréditation des établissements de santé
  (2e procédure d’accréditation, HAS : Haute Autorité
  de Santé, septembre 2004), Référence 32
  La douleur est évaluée et prise en charge.
  Il s’agit de la douleur aiguë et/ou chronique, physique et/ou morale.
  32.a. Une concertation est organisée entre les professionnels pour
  améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations
  de bonne pratique.
  Le rôle du CLUD et des référents est important dans la
  prise en charge de la douleur.
  32.b. Le patient est impliqué et participe à la prise en charge
  de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement…
  32.c. Les professionnels sont formés à la prévention,
  à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.
  La formation porte notamment sur l’évaluation de l’intensité
  de la douleur à périodicité définie à l’aide
  d’échelles validées. Les échelles adaptées
  sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que
  les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles
  de la communication verbale.
  32.d. La disponibilité des traitements prescrits est assurée
  en permanence.
• Charte
  de l’enfant hospitalisé : Le
  droit aux meilleurs soins possibles est un droit fondamental, particulièrement
  pour les enfants. Cette charte a été préparée
  par plusieurs associations européennes à Leiden en 1988.
  Elle résume et réaffirme les droits des enfants hospitalisés.
  Pour soutenir son application en France, faites-la connaître autour
  de vous. L’association APACHE [7]
  diffuse la Charte en France.
  Article 5 : "On évitera tout examen ou traitement qui n’est
  pas indispensable. On essaiera de réduire au minimum les agressions
  physiques ou émotionnelles et la douleur."
• Plan
  de Lutte contre la douleur 2006-2010 : Priorité
  1 : améliorer la prise en charge des douleurs des populations
  les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents.

L’article 7 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002
relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la
profession d’infirmier remplacé par l’article R4311-8
du code de la santé du décret N° 2004-11-28-802 le 29 juillet
2004 définit également le rôle de l’infirmier
dans le cadre de la prise en charge de la douleur :
"L’infirmier est habilité à entreprendre et à
adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis,
écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole
est intégré dans le dossier de soins infirmiers".

La
circulaire DHOS/E2 n° 2002-266 du 30 avril 2002 relative à la mise
en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans
les établissements de santé précise, entre autres, la conduite
à tenir pour la mise en place de protocoles de prise en charge de la
douleur, ils permettent notamment aux infirmiers d’intervenir sans délai,
de personnaliser la prescription et d’utiliser des procédures reconnues
pour leur efficacité. Ils sont considérés comme des prescriptions
anticipées ou des conduites à tenir. Les domaines prioritaires
devant donner lieu à la mise en place de protocoles concernent notamment
la prise en charge de la douleur provoquée avant, pendant et après
la réalisation de soins potentiellement douloureux (soins d’hygiène
et de confort, rééducation), d’actes invasifs (ponction,
biopsie, pansement douloureux et de chirurgie).

• 
  Selon le code de la santé publique titre II, article L 4321-1 :
  Dans le cadre de la prescription médicale, il établit
  un bilan qui comprend le diagnostic du kinésithérapeute et les
  objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui
  paraissent les plus appropriés.
• Selon
  l’article R.4321-9 N°5 du code la santé publique, il
  est habilité à contribuer à la lutte contre la douleur
  et à participer aux soins palliatifs.

Aucune recommandation spécifique en rapport avec la prise en charge et
le traitement de la douleur n’est prévue. En revanche il existe
une "validation" du geste technique (prélèvement veineux).

L’arrêté du 22 octobre 2005 relatif à la formation
conduisant au diplôme professionnel d’aide-soignant et l’arrêté
du 16 janvier 2006 relatif à la formation conduisant au diplôme
professionnel d’auxiliaire de puériculture stipulent que ces auxiliaires
de santé, en collaboration avec l’infirmier ou la puéricultrice
et sous sa responsabilité, doivent :

• être
  capables d’identifier et mesurer la douleur,
• connaître
  les moyens non médicamenteux de prévention de la douleur,
• installer
  la personne en tenant compte (entre autres) de sa douleur.

Informations
complémentaires sur www.cnrd.fr
rubrique Législation.

Sommaire

Évaluation de la douleur

Si reconnaître la douleur est la première étape de sa prise
en charge l’évaluer est sans aucun doute la meilleure façon
d’adapter les moyens mis en œuvre pour la soulager ou la prévenir.
Évaluer la douleur chez l’enfant n’est pas toujours simple,
plusieurs manifestations telles que l’anxiété, la faim,
la séparation d’avec les parents peuvent parasiter la perception
de l’évaluateur. L’écoute attentive de l’enfant
et de ses parents, l’observation clinique infirmière,
la comparaison avec un enfant sain du même âge
et la vérification objective de ces observations grâce
à l’utilisation d’outils sont les bases de l’évaluation.
Le soignant doit être attentif à des modifications de comportement
qui traduisent parfois de la douleur. Exemples : l’agitation importante
ou le manque d’expressivité, le désintérêt
pour le monde extérieur, la lenteur et la rareté des mouvements.
Le socle de l’évaluation de la douleur de l’enfant
peut être résumé en trois verbes : observer, comparer
et vérifier.

Il
existe des outils d’évaluation validés
pour la douleur aiguë et prolongée, adaptés à l’âge
et à l’état de l’enfant, qui confirment l’observation
du soignant. L’équipe soignante doit se les approprier comme des
outils de travail. L’auto-évaluation (évaluation
par l’enfant lui-même) sera privilégiée chaque fois
que cela est possible, selon les capacités cognitives de l’enfant.
Lorsque cette auto-évaluation n’est pas possible, on utilisera
les outils d’hétéro-évaluation (l’évaluation
est réalisée par un tiers : soignant ou famille).

L’évaluation
de la douleur doit faire partie des paramètres que tout soignant surveille
systématiquement au même titre que les autres constantes (température,
pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire…).
Il est indispensable de noter le résultat dans le dossier de soin. Une
ligne réservée à l’inscription de l’évaluation
de la douleur au sein du diagramme de soin en facilite l’inscription systématique.
La fréquence de l’évaluation dépend de chaque situation ;
elle est effectuée au moins une fois par équipe, à chaque
changement ou modification de comportement de l’enfant et de traitement.
La douleur lors des soins doit elle aussi faire l’objet d’une évaluation.
Les parents peuvent participer à cette démarche car ce sont eux
qui connaissent le mieux leur enfant.

Auto-évaluation : Échelle Visuelle Analogique
(EVA), Échelle Numérique Simple (ENS), Échelle Verbale
Simple (EVS), Poker Chips (jetons), algocubes, Échelle des Visages (FPS-R).
Hétéro-évaluation : Children’s
Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), Douleur Aiguë Nouveau-né
(DAN), Échelle Douleur Inconfort du Nouveau-né (EDIN), Premature
Infant Pain Profile (PIPP), Amiel-Tison inversée, Objective Pain Scale
(OPS), Neonatal Facial Coding System (NFCS) abrégée, FLACC (Face,
Legs, Activity, Cry, Consolability), Échelle San Salvadour (DESS enfant
polyhandicapé), Douleur Échelle Gustave Roussy (DEGR : enfant
douloureux chronique), Hétéro-Évaluation Douleur Enfant
(HEDEN : échelle DEGR simplifiée), EVENDOL (Évaluation
Enfant Douleur).
"L’EVA, remplie par un soignant expérimenté ou un parent,
constitue une alternative à l’emploi d’une échelle
d’hétéro-évaluation chez l’enfant âgé
de moins de 4 ans, en sachant toutefois que sa validité est moins bonne
que celle des échelles citées précédemment."
[8]

Propositions :

*Douleur
postopératoire, liée à un soin ou à une pathologie

Sommaire

Moyens médicamenteux

Avertissement : les moyens médicamenteux proposés sont couramment
associés les uns aux autres afin de potentialiser leurs actions. Les
associations recommandées figurent dans chaque fiche spécifique
de soin.
L’utilisation d’une méthode d’analgésie oblige
à une organisation générale réfléchie et
adaptée aux besoins et au bien-être de l’enfant (regroupement
des prélèvements, intérêt du soin, utilisation d’une
méthode non invasive chaque fois que possible).

Sommaire

Définition
Cette
crème est composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne
et prilocaïne) agissant par diffusion transcutanée et permettant
une anesthésie locale de la peau saine sur une profondeur de 3 mm après
1 heure de pose et de 5 mm après 2 heures.
Objectifs
Diminuer, voire supprimer, la douleur provoquée par les effractions cutanées.

Indications

• Ponctions :
  veineuse, artérielle, lombaire, de chambre implantable, de moelle osseuse.
• Injections :
  intradermoréaction, sous-cutanée ; intramusculaire.
• Actes
  de dermatologie superficielle : exérèse de molluscum contagiosum,
  électrocoagulation, traitement au laser.
• Urologie/gynécologie :
  libération d’adhérences prépuciales.

Contre-indication
Hypersensibilité
aux anesthésiques locaux ou à tout composant du pansement.

Précautions
d’emploi

• Méthémoglobinémie :
  • 
    Phénomène exceptionnel, qui contre-indique l’emploi
    des anesthésiques locaux dans la mesure où ceux-ci peuvent
    l’aggraver.
  • Signe
    clinique : cyanose réfractaire isolée (SaO₂ ‹
    92 %, ne s’améliorant pas avec de l’O₂), teint
    gris ardoisé (extrémités, lèvres, ou généralisé).
  • Diagnostic
    positif : dosage de méthémoglobinémie (› 5 %)
    ; PaO₂ normale ; sang chocolat, ne rosit pas en présence d’air.
  • Traitement :
    injection de bleu de méthylène dilué en IVL (1 à
    2 mg/kg).
• 
  Déficit en G6PD (glucose 6 phosphate-déshydrogénase) :
  • La
    G6PD est une enzyme qui joue un rôle essentiel pour protéger
    la paroi de l’hématie contre les processus d’oxydation.
  • Déficit
    en GPD : déficit enzymatique à l’origine d’un
    ictère hémolytique en période néonatale, de
    crises d’anémie hémolytique chez l’enfant, épisodes
    déclenchés par une infection, par certains aliments (fèves),
    et par certains médicaments (dont possiblement les anesthésiques
    locaux, mais ce n’est pas démontré).
  • Étiologie :
    génétique (transmission récessive liée à
    l’X).
  • Population
    concernée : surtout les garçons noirs africains et
    américains, blancs du pourtour méditerranéen et du
    Moyen-Orient, Asiatiques.
• Porphyries :
  maladies exceptionnelles.

Conditions
à respecter
Pour
être efficace, la crème doit impérativement être posée
au minimum 1 heure avant le geste.
Pour l’enfant prématuré, la plupart des équipes utilisent
l’EMLA® à raison de 0,5 g sur un seul site une fois par jour,
avec une heure maximum de pose même si l’AMM [11]
ne le précise pas.

Une noisette = 0,5 g = 0,5 mL
Astuce : le contenu du tube peut être aspiré dans une seringue
graduée de façon à pouvoir mesurer précisément
la quantité de crème à appliquer.

Présentation
La
crème EMLA® se présente sous deux formes :

• tube
  de crème de 5 g accompagné de pansements adhésifs cutanés ;
• patch
  prêt à l’emploi contenant 1 g de crème.

Anesderm
Gé® ne se présente que sous la forme de crème (tube
de 5 g).

Déroulement
de l’acte

		Extrémité de tétine coupée avec crème anesthésiante			Maintien de la crème à l’aide d’un film alimentaire
		Pour retirer le pansement, utiliser de l’eau tiède, c’est plus agréable et cela dilate les veines			Laisser l’enfant être acteur du soin par exemple pour l’ablation du Tegaderm®.

Éléments
de surveillance
Maintien
du pansement en place. Veiller à ce que l’enfant n’ingère
pas de crème et ne s’en applique pas sur les yeux.

Aspects
psychologiques
L’utilisation
de cette crème anesthésiante a considérablement modifié
l’appréhension des enfants à l’égard des piqûres.
Toutefois, cette utilisation n’exclut pas l’absolue nécessité
d’expliquer à l’enfant ce qui va lui être fait quel
que soit son âge. Le prélèvement doit également s’accompagner
de l’utilisation de méthodes de distraction ou de relaxation.
La participation des parents lors des actes de soins est fortement souhaitable.

Critères
d’efficacité
Évaluation
de la douleur lors du soin à l’aide d’un outil d’évaluation
adapté (EVA, EVS, échelle des visages chez l’enfant de plus
de 6 ans, grille d’hétéro-évaluation : CHEOPS,
DAN, etc. chez l’enfant de moins de 6 ans).

Crème anesthésiante : foire aux questions Lien vers la foire aux questions complète du site

Sommaire

Le MEOPA dispose de l’AMM pour une administration effectuée
par le personnel paramédical sur prescription médicale :
le personnel doit avoir reçu une formation préalable et il faut
éviter l’association avec d’autres agents sédatifs.

Effets
cliniques

• Analgésie
  de surface : les effractions cutanées deviennent peu ou pas douloureuses :
  "j’ai senti mais je n’ai pas eu mal".
• Anxiolyse
  souvent associée à une euphorie.
• Suggestibilité
  accrue : les consignes de détente, de calme sont renforcées
  sous MEOPA.
• Sédation
  consciente : l’état de conscience est modifié, le
  sujet reste vigil, réagit avec l’environnement et peut dialoguer
  avec l’infirmière.
• Modifications
  des perceptions sensorielles, épisodes de "pseudo-rêve",
  paresthésies (picotements, fourmis) au niveau buccal et des extrémités.
  Il est important de réaliser le soin dans le calme, d’éviter
  d’élever la voix même si l’enfant rit et discute.

Effets
indésirables (réversibles en quelques minutes)

• Nausées
  et vomissements sans incidence clinique (réflexes laryngés présents).
• Sédation
  plus profonde.
• 
  Malaise, dysphorie chez les grands enfants très anxieux.
• Céphalées
  intenses (rares).

Indications

• 
  Gestes de courte durée (moins de 60 min).
• Effraction
  cutanée : ponction lombaire, ponction veineuse, petite chirurgie,
  ablation de corps étrangers ou de drains, pansements, sondage vésical…

Contre-indications très rares et très limitées
Hypertension
intracrânienne, altération de l’état de conscience
non évaluée, pneumothorax, bulles d’emphysème, distension
gazeuse abdominale, fracture des os de la face, décollement de rétine.

Association
médicamenteuse
Le
risque de potentialisation par un psychotrope (benzodiazépines) ou un
opioïde est réel mais parfois recherché (en cas d’échec
du MEOPA seul).

Points
à respecter pour une première inhalation

• Préparer
  et familiariser l’enfant au matériel, ne pas appliquer
  le masque de force sur son visage.
• Privilégier
  l’auto-administration (l’enfant applique lui-même le masque
  sur son visage).
• L’inhalation
  doit obligatoirement durer un minimum de 3 min avant le début du geste.
• Poursuivre
  l’administration pendant toute la durée du geste.
• Garder
  toujours un contact verbal avec l’enfant.

Modes
d’inhalation différents
Il
est possible de faire respirer l’enfant dans un petit masque (taille 1)
en appliquant celui-ci sur le nez si le soin à réaliser se situe
au niveau de la bouche.
Il est également possible de faire inhaler l’enfant uniquement
par la bouche à l’aide d’un embout buccal spécifique.

Inconvénients

• Puissance
  faible.
• Méthode
  jamais efficace à 100 % : 10 à 30 % d’échecs
  sont observés ; il faut alors prescrire des produits plus puissants.
• L’efficacité
  étant moins marquée chez les enfants de moins de 3 ans, l’utilisation
  dans cette tranche d’âge nécessite une préparation
  d’autant plus soigneuse et/ou le recours à une stratégie
  alternative.
• En
  cas d’administrations répétées (plus de 10 jours
  consécutifs) ; il faut supplémenter le patient en vitamine
  B12.

Bénéfices
de la méthode
Rapidité
d’action, réversibilité, sécurité, jeûne
non nécessaire, simplicité. La puissance du MEOPA étant
limitée, il faut associer, en cas d’effraction cutanée,
une anesthésie locale avec la crème anesthésiante ou avec
une infiltration pour les sutures cutanées, les PL, les myélogrammes.

MEOPA : foire aux questions Lien vers la foire aux questions complète du site

Sommaire

Associer
un anxiolytique (Hypnovel®) à un antalgique (Nubain® ou morphine) ;
respecter le délai d’efficacité.

Exemples

• Nalbuphine
  rectale : 0,4 mg/kg : 10 à 20 min avant l’acte
  douloureux.
• Morphine
  orale : 0,5 mg/kg : 30 à 60 min avant le geste
  sans dépasser 20 mg.

Les
associations médicamenteuses nécessitent une évaluation
préalable précise ainsi qu’une surveillance prolongée
après le geste (de l’ordre de 2 heures).

Le
paracétamol agit sur les douleurs modérées et n’a
pas sa place pour les douleurs provoquées.

Le
saccharose doit être utilisé chez l’enfant de moins de 3
mois (voir infra).

Sommaire

Les antalgiques du niveau 1 sont prescrits d’emblée à dose
maximale, il est inutile et même dangereux d’augmenter la posologie
si l’analgésie est insuffisante. Dans ce cas, il faut associer
un autre antalgique (niveau 2 ou 3).
On peut associer 2 médicaments de niveau 1, par exemple paracétamol
et AINS.

Paracétamol
Voie
orale ou IV (Perfalgan® IVL 10 min) : 15 mg/kg toutes les 6 heures.
Attention posologie modifiée chez le nouveau-né de moins
de 15 jours soit 10 mg/kg toutes les 6 heures. Il est possible
de le perfuser en moins de 10 min. L’injection de Perfalgan® peut
être réalisée sans arrêter les autres perfusions en
cours.
Voie rectale : à éviter car l’absorption est aléatoire :
la posologie doit être augmentée au moins à 30 mg/kg
en 1 prise initiale. Si cette voie reste la seule possible (vomissements incoercibles)
renouveler la posologie de 30 mg/kg/prise maximum 3 fois/jour (posologies
hors AMM).

Ibuprofène
(AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien)
AINS
dont la tolérance est excellente.
Rappel : ne pas utiliser si déshydratation, ou
suspicion de varicelle.
Posologie : 30 mg/kg/jour (10 mg/kg toutes les 8 heures, voire
toutes les 6 heures initialement en cas de forte douleur) ; maximum 600 mg/prise.
Sirop : Nureflex® 10 mg/kg par graduation ; Advil® 7,5 mg/kg
par graduation de poids (à donner 4 fois par jour).
AMM (autorisation de mise sur le marché) : utilisation dès
l’âge de 3 mois.
Comprimés : Nureflex®, Upfen®, Advil®, Antarène®
(comprimés à 100, 200 et 400 mg). Les comprimés à
200 mg peuvent être donnés à un enfant à partir
de 20 kg.

Kétoprofène (AINS)
Profenid®
IV (AMM 15 ans ; mais utilisé régulièrement dès
l’âge de 1 an) : 1 mg/kg 2 à 3 fois/24 heures en
20 min.
Toprec® sirop (AMM 6 mois) : 0,5 mg/kg soit une mesure/kg, 3 à
4 fois par jour.

Diclofénac
(AINS)
Voltarène®
suppositoires 25 et 100 mg ; 2 à 3 mg/kg/j en 2 à
3 prises, seulement en cas d’impossibilité d’utilisation
complète de la voie orale (en raison de l’absorption aléatoire
des médicaments par la voie rectale).

Codéine

• Codenfan®
  (codéine seule) : sirop à associer toujours avec
  ibuprofène ou paracétamol en raison de sa puissance limitée.
  1 mL = 1 mg de codéine.
  AMM à 1 an.
  Posologie : 1 mL/kg toutes les 4 à 6 heures ;
  ne pas dépasser 6 mg/kg/jour.
  Effets secondaires de la codéine : vomissements,
  nausées, sédation.
• Co-Doliprane® :
  comprimés sécables.
  400 mg de paracétamol/20 mg de codéine.
  1 comprimé pour 20 kg toutes les 4 à 6 heures.
• Dafalgan-Codéiné® :
  gélules 500 mg de paracétamol/30 mg codéine.
• Efferalgan-Codéiné® :
  comprimés sécables effervescents.
  500 mg de paracétamol/30 mg de codéine.
  1/2 comprimé par tranche de 15 kg toutes les 4 à 6 heures.

Nalbuphine
Nubain®/Azerty®
Opioïde
faible "agoniste-antagoniste".
Posologie : 0,2 mg/kg toutes les 4 heures (IVL en 5 à 10 min)
ampoule de 2 mL = 20 mg.

1. Débuter
   par une injection de 0,2 mg/kg.
2. Si
   elle est efficace le relais sera pris soit par des injections systématiques
   toutes les 4 heures soit par une perfusion IVC (intraveineuse continue).
3. Si
   des pics douloureux persistent malgré l’IVC, des bolus supplémentaires
   peuvent être réalisés de 0,1 mg/kg (jusqu’à
   maximum 3 mg/kg/j).

Il
existe un effet plafond : pas d’amélioration
de l’efficacité au-delà de 2 à 3 mg/kg/jour.
Par voie rectale : 0,4 mg/kg (produit de choix aux urgences).
Le délai de 4 heures entre chaque injection peut être raccourci
à 3 voire 2 heures si la douleur n’est pas suffisamment soulagée.
Si la nalbuphine est inefficace, il faut passer rapidement à la morphine.
Effet secondaire : sédation.
Un enfant ayant reçu de la nalbuphine aux urgences peut bénéficier
rapidement d’une anesthésie générale sans attendre
l’élimination du produit.
Ne pas associer la nalbuphine à la codéine, ni au tramadol ou
à la morphine.
Relais nalbuphine/morphine : arrêter la nalbuphine
et démarrer immédiatement la morphine avec une dose de charge :
0,1 mg/kg en IV (max 6 mg) ou 0,5 mg/kg PO ; voir
Morphine ci-dessous. Ensuite, la posologie de départ de morphine
doit être de l’ordre de 1 mg/kg/jour en IV.

Tramadol
– Gouttes Topalgic®
AMM
pédiatrique à 3 ans pour les gouttes Topalgic® (1 goutte =
2,5 mg de chlorydrate de tramadol).
Agoniste des récepteurs "mu" et inhibiteur de la recapture
de la sérotonine et noradrénaline ; aurait une action mixte
sur les douleurs nociceptives et neurogènes.
Posologie : 1 mg/kg x 3/j jusqu’à 2 mg/kg x 4/j
(exemple pour 20 kg : 8 à 16 gouttes par prise).
Effets secondaires : nausées, vomissements, constipation et somnolence.

Il
n’existe pas de posologie maximum : la "bonne" posologie
est celle qui permet la meilleure analgésie, sans trop d’effets indésirables.
Toute prescription de morphine doit s’accompagner d’une prescription
de laxatif en systématique.
Il existe une fiche d’information sur la morphine [13],
destinée aux enfants et aux parents.
Une bonne analgésie peut être obtenue rapidement par une titration
orale de morphine (voir infra Morphine orale) ou par une titration intraveineuse.

Morphine
IV
La
première prescription de morphine doit obligatoirement débuter
par une titration pour permettre une analgésie rapide :

• Titration :
  injection initiale (dose de charge) de 0,1 mg/kg en bolus IVD (maximum
  6 mg).
  Puis injections répétées toutes les 5 min de 0,025 mg/kg
  jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante.
• Puis
  perfusion soit avec infuseur classique soit avec une PCA selon l’âge
  de l’enfant.
  Pour plus de sécurité l’utilisation d’une PCA peut
  être préconisée même pour un débit continu
  seul, sans bolus. Dans tous les cas l’usage d’une valve anti-reflux
  est obligatoire.

Enfant
de moins de 3 mois

• Débit
  continu 0,010 mg/kg/h en posologie de départ.
• L’augmentation
  se fait ensuite par paliers de 30 à 50 %.

Enfant
de 3 mois à 5 ans

• Débit
  continu 0,020 mg/kg/h en posologie de départ (sauf en cas de relais
  de la nalbuphine où la posologie de départ doit être augmentée
  de l’ordre de 0,040 mg/kg/h).
• L’augmentation
  se fait ensuite par paliers de 30 à 50 %.

Enfant
de plus de 5 ans : utilisation du mode PCA

• Utiliser
  des feuilles de prescription spécifiques PCA.
• Débit
  continu souvent souhaitable initialement surtout chez les plus petits et en
  postopératoire :
  • 
    0,020 mg/kg/h initialement (sauf en cas de relais de la nalbuphine ;
    dans ce cas les posologies de départ doivent être augmentées
    à 0,04 mg/kg/h). Réévaluation rapide et si besoin,
    augmentation par paliers de 30 à 50 %.
  • 
    Bolus (inscrit "dose PCA" et/ou "dose du bolus" sur
    le programme de la pompe) ; 0,020-0,040 mg/kg initialement.
  • Période
    réfractaire : habituellement 6 min.
  • La
    "dose cumulée maximale des 4 heures" doit en principe
    tenir compte du débit continu et de tous les bolus autorisés
    pour les 4 heures. Parfois cette limite sert de "sécurité"
    pour plafonner la consommation, en particulier en cas de gros bolus (exemple :
    prescrire seulement 6 bolus horaires et un débit continu des 4
    heures).
  • L’information
    des parents et de l’enfant est essentielle. Penser à remettre la
    fiche d’information spécifique PCA [14]
    et proposer le visionner le cédérom du CNRD C’est
    quoi une pompe PCA morphine ? Explications déstinées
    à l’enfant.

Problèmes
les plus fréquents avec la PCA : les questions à se poser
L’enfant
n’est pas soulagé pourtant il fait peu ou pas de bolus.

• Les
  bolus sont-ils efficaces ? Pour le savoir, poser la question
  à l’enfant : "quand tu appuies, es-tu soulag&eacute ?".
  Le plus souvent, les bolus sont trop faibles ; il faut augmenter la taille
  du bolus par paliers de 50 % (exemple passer de 1 à 1,5 mg).
• Les
  bolus entraînent-ils des effets indésirables : somnolence,
  nausées, prurit, céphalées ? Il ne faut
  pas diminuer les bolus, puisque l’enfant n’est pas soulagé,
  mais lutter contre les effets indésirables (voir Gestion des effets
  indésirables).
• L’enfant
  n’a pas compris le fonctionnement de la PCA ? Réexpliquer
  le principe de la PCA.
• L’enfant
  (ou son entourage) a peur de la morphine ou a entendu des "commentaires"
  sur ses consommations.

L’enfant
n’est pas soulagé mais le nombre de demandes reste très
élevé (bolus demandés très supérieurs aux
bolus reçus : l’enfant a appuyé en période réfractaire).

• Les
  bolus sont-ils efficaces ? Si "non", augmenter leur
  taille et/ou ajouter un débit continu.
• La
  période réfractaire n’est-elle pas trop longue ?
  (en principe 6 min).
• Est-on
  en présence d’une complication ? Escarre sous plâtre,
  rétention urinaire, extravasation de la perfusion…
• L’enfant
  présente une anxiété majeure et il utilise la
  PCA pour diminuer son "mal-être" général :
  cette dernière hypothèse doit être évoquée
  après avoir vérifié que la prescription de morphine était
  suffisante (taille des bolus, etc.).

Arrêt
de la PCA
Lorsque
le niveau de douleur baisse, l’enfant fait de lui-même moins de
bolus. Il faut alors diminuer puis arrêter le débit continu et
lui laisser les bolus seuls ; quand l’enfant ne fait plus ou presque
plus de bolus, la pompe peut être enlevée. Si un relais oral est
nécessaire, il peut être fait avec de la morphine orale ou un morphinique
de niveau 2, en tenant compte des délais d’action.

Conversion
des posologies de morphine IV en morphine orale
La
biodisponibilité de la morphine orale est faible : de l’ordre
de 25 à 30 %. Pour la voie orale, il faut multiplier par
3 ou 4 la quantité donnée par voie IV.

Exemple :
un enfant qui consomme 20 mg/24 heures par voie IV devra recevoir
60 à 80 mg par voie orale, soit :
40 mg de Skénan® 2 fois par jour (ou Moscontin®)
ou 10 mg d’Actiskenan® (ou Sévrédol®) toutes
les 4 heures.

Morphine
orale

• Prescription
  morphine orale d’emblée :
  Toujours débuter par de la morphine à libération immédiate ;
  au bout de 24 heures lorsque la quantité nécessaire est atteinte,
  la morphine à libération prolongée pourra être
  utilisée (voir Prise en charge de la douleur intense par la morphine
  orale ci-dessous).
• Morphine
  "LI" à libération immédiate, l’efficacité
  débute en 30 à 60 min et dure environ 4 heures.
• Morphine
  retard "LP", à libération prolongée ;
  attention l’efficacité débute seulement 2 à 4 heures
  après la prise et dure pendant environ 12 heures.

Prise en charge de la douleur intense par la morphine orale
Indications
: douleur nociceptive sévère, pas de voie veineuse ou
difficultés d’abord veineux,difficultés de surveillance
ou absence d’habitude de la morphine IV.

Surveillance d’un patient sous morphine

• La
  somnolence excessive est le premier signe de surdosage. Elle doit
  être systématiquement recherchée à l’aide
  d’une échelle de sédation :
  0 = patient bien réveillé
  1 = patient somnolent éveillable par stimulation verbale
  2 = patient somnolent éveillable par stimulation physique
  3 = patient difficilement éveillable
  Une cotation à 2 ou 3 doit entraîner une réévaluation
  globale
  du patient avant de diminuer voire arrêter la morphine et intensifier
  la surveillance du patient.

  Attention
  aux associations médicamenteuses morphine/psychotropes, de nombreux
  accidents de surdosage sont liés à ce type d’association.
  

• La
  dépression respiratoire (DR) survient après une sédation
  importante non diagnostiquée. Les seuils d’alerte de la fréquence
  respiratoire (FR) chez l’enfant sont :

En
cas de bradypnée (FR inférieure aux seuils d’alerte) il
faut appeler le médecin, stimuler l’enfant, l’inciter
à respirer profondément, donner de l’oxygène. Si
la détresse respiratoire est plus intense, ou en cas de non-réponse
à la stimulation, injecter de la naloxone (Narcan®)
en intraveineux pour "antagoniser" la détresse respiratoire
aux doses de 2 à 5 µg/kg renouvelable.

Gestion
des effets indésirables
Ne
pas arrêter la morphine, gérer les effets indésirables,
discuter ensuite la diminution du débit continu.
Traitement standard de tout effet indésirable :
ajouter du Narcan® en IV continue sur 24 heures :
0,25 µg/kg/h (une ampoule contient 400 µg). Les antagonistes de
la morphine à petite dose diminuent les effets indésirables sans
gêner l’action antalgique (efficace surtout sur le prurit, les nausées
et la rétention d’urine).

1. 
   Constipation : elle est constante après 48 heures
   de traitement par la morphine. Elle doit être prévenue par l’administration
   systématique d’emblée de Lansoyl®
   ou de Duphalac® ou d’Importal®.
   Si la constipation persiste, associer du Forlax® dès
   le 3e jour (1 sachet pour 30 kg, augmenter chaque jour si absence de selles).
2. Nausées,
   vomissements : peuvent être traités par une prescription
   de Primpéran® IV, Zophren® IV (attention à la majoration
   de la constipation), Droleptan® dans la PCA : 2,5 mg
   pour 50 mg de morphine (la survenue d’effets extra-pyramidaux avec
   le Primpéran® et le Droleptan®
   reste exceptionnelle).
3. Rétention
   d’urine : injecter des bolus de Narcan®
   de 0,5 à 1 µg/kg répétés toutes les 5 min
   jusqu’à l’obtention d’une miction (diluer une ampoule de
   400 µg dans 10 mL ; soit un bolus de 1 mL pour 40 kg ; un
   bolus de 0,5 mL pour 20 kg). Le sondage vésical (sous MEOPA)
   est réalisé uniquement en cas d’inefficacité de
   la naloxone. Attention la titration de Narcan® peut lever l’analgésie.
4. Prurit :
   les antihistaminiques ont des effets sédatifs qui peuvent potentialiser
   de façon peu prévisible ceux de la morphine. Il faut privilégier
   la naloxone en première intention.

Sommaire

Moyens non médicamenteux

Les moyens non médicamenteux contribuent à la diminution de la
douleur et ils sont complémentaires des thérapeutiques médicamenteuses.
Il existe de nombreuses méthodes, utilisables au quotidien par les équipes
soignantes. Certaines d’entre elles requièrent une formation particulière.
Les moyens non pharmacologiques doivent être variés et diversifiés.
Le choix de la méthode est guidé par la préférence
de l’enfant et la formation du soignant. Chez le tout-petit, il ne faut
pas choisir systématiquement le même moyen de distraction pour
éviter un éventuel conditionnement.

Sommaire

Thermothérapie
Le
chaud favorise une détente musculaire. Il peut être utilisé
pour des douleurs abdominales, des spasmes intestinaux, les raideurs articulaires…
Différents matériels existent type Physiopacks? (à faire
réchauffer dans le micro-ondes par exemple).
À défaut de ce matériel, on peut remplir d’eau tiède
une poche de recueil de diurèse.
Il convient de protéger la poche dans un linge ou un gant afin qu’elle
ne soit pas appliquée directement sur la peau. Il est très important
de vérifier la température de la poche avant
l’application.

Cryothérapie
Le
froid entraîne une diminution de la douleur, il est utilisé
pour les douleurs inflammatoires, les douleurs dentaires…
Différents matériels existent du type : poches de glace ou
vessie de glace Physiopacks® (même matériel que pour la thermothérapie
mais à déposer, dans ce cas, dans le réfrigérateur
avant emploi).

Massage
Le massage peut apporter du bien-être, diminuer la douleur. Il offre le
moyen d’établir une relation privilégiée entre l’enfant
et le soignant. Il doit être réalisé uniquement si l’enfant
le souhaite, et avec l’accord de ses parents. Il est important de leur
en expliquer l’intérêt et de les encourager à le pratiquer,
s’ils le souhaitent.
En cas de douleur, il faudra s’assurer que le massage n’amplifie
pas la sensation de douleur en privilégiant des massages doux éloignés
de la zone douloureuse ou de la zone concernée par le soin. Par ailleurs,
l’enfant apprécie le maintien du contact physique pendant le soin :
on peut ainsi masser le pied ou la main, la tête en évitant les
zones correspondant au soin.

Contre-stimulation
La
neurostimulation transcutanée (TENS : Trans Electrical Nerve Stimulation)
est une méthode non invasive, d’une grande simplicité, qui
ne génère quasiment pas d’effet secondaire.
Les mécanismes d’action analgésique du courant électrique
ne sont pas encore complètement élucidés ; deux hypothèses
principales sont retenues :

• la
  théorie du gate control, selon laquelle le courant électrique
  envoyé aux nerfs contribuerait à bloquer le passage de l’information
  douloureuse vers le cerveau. La "porte" serait ainsi fermée
  entre les nerfs et la moelle épinière, voie normale de transmission
  des impulsions nerveuses vers le thalamus et le cortex cérébral ;
• la
  sécrétion endogène d’endorphines, substances apparentées
  à la morphine, dont la production serait stimulée par le passage
  du courant électrique dans les nerfs.

Des
électrodes sont placées sur la peau, sur la zone douloureuse ou
autour, ou encore à distance de celle-ci. Différents modes de
stimulations peuvent être choisis (stimulation continue, type "massage"
ou stimulations discontinues). Plusieurs appareils existent sur le marché.
Leur prescription est actuellement réservée aux unités
douleur. L’efficacité est testée avec le soignant. L’enfant
comprend très vite le fonctionnement et choisit lui-même la localisation
des électrodes, le programme et l’intensité qui procurent
la meilleure analgésie.

La
TENS peut être utilisée pour contrôler toute douleur localisée
d’origine somatique, neurogène, aiguë ou chronique, également
pour diminuer les nausées (se référer aux recommandations
du fabricant pour l’application des électrodes).

Sommaire

Chaque
soignant peut intervenir sur le stress d’un enfant à l’aide
de méthodes simples. Les méthodes de distraction peuvent être
associées à des exercices de respiration divers (exemple :
faire souffler sur des bulles de savon réelles ou imaginaires, ou sur des
bougies d’anniversaire).
Par ailleurs, l’enfant est rassuré par le maintien d’un contact
verbal ou physique pendant le soin (médiation par la parole, chanson
ou histoire, massage d’une zone éloignée du soin, selon la
préférence de chacun).

Méthodes de distraction [16]

Relaxation (Nécessite une formation préalable)

Elle permet de diminuer l’anxiété, le stress et donc la
douleur. La relaxation induit une détente et un bien-être tout
en détournant l’attention de la douleur.
L’enfant peut apprendre à devenir autonome ou à se relaxer
seul. Il existe plusieurs méthodes de relaxation variées (Schultz,
Jacobson…).

Sophrologie (Nécessite une formation
préalable)
Lors de la pratique de cette méthode, les métaphores aident l’enfant
à s’évader en imaginaire. Il prend du temps pour se reconnecter
à des sensations agréables. Toutefois il n’est pas question
de nier la difficulté de la situation vécue.

Une
séance comprend en règle générale trois étapes :

• "l’induction",
  le plus souvent à partir de l’observation de la respiration en
  s’aidant de métaphores. Exemple : le ventre se gonfle et
  se dégonfle comme un ballon ;
• "l’approfondissement"
  avec la visualisation de situations ou de suggestions qui amène à
  un état modifié de conscience. À ce moment l’enfant
  emmagasine des messages positifs, qui l’incitent à aller chercher
  des ressources. Il peut ensuite réutiliser ces messages quand il en
  a besoin. La séance se déroule comme une promenade ;
• "le
  retour progressif" au niveau de conscience habituel.

Sommaire

Actes
préconisés sous anesthésie générale

Cette liste d’actes non exhaustive est issue de la réflexion et
de l’expérience clinique des membres du groupe PÉDIADOL,
faute parfois de recommandations officielles. Par cette prise de position nous
souhaitons poursuivre une réflexion collective, aboutissant à
des consensus nationaux :

• Désobstruction
  des canaux lacrymaux
• Myélogramme
  chez l’enfant de moins de 8 semaines [18]
• Sutures
  compliquées et longues
• Pose
  d’un cathéter central et Port-à-cath®
• Réfection
  de pansements : longs, répétés, douloureux, ou délicats,
  nécessitant une immobilité absolue
  (plaie à côté d’un orifice,
  à côté des yeux…)
• Biopsie
  de moelle osseuse

Actes
pour lesquels l’indication d’anesthésie générale
est discutée en fonction du contexte : pratiquée de manière
systématique dans certaines équipes ou pays, proposée en
seconde intention par d’autres, ou encore en cas d’échec
des autres méthodes (moyens médicamenteux et méthodes psycho-corporelles) :

• Ponction
  biopsie hépatique, ponction biopsie rénale
• Dilatation
  anale
• Pose
  de drain thoracique
• Réduction
  de fracture
• Fibroscopie

La
phobie des soins qui s’installe parfois peut nécessiter pendant
un temps de réaliser certains gestes a priori "légers"
(soins dentaires…) sous anesthésie générale, pour
permettre un "déconditionnement" et mettre en place d’autres
protocoles.

Sommaire

Actes
de soins

Évaluation de la douleur du geste

Technique

Quel
matériel choisir ?
Choisir
une sonde avec œillets latéraux et embout émoussé
et évasé, type Aéroflo® adapté au poids et à
la taille de l’enfant.

Aspiration
trachéale sur sonde d’intubation
C’est un geste rapide, fréquent et douloureux. La douleur de l’aspiration
trachéale est qualifiée de majeure par des adultes l’ayant
expérimentée. On peut d’ailleurs l’observer quotidiennement
chez les enfants.
Ces aspirations se réalisent sur des enfants intubés, leur fréquence
est dictée par la clinique et non systématique (tout particulièrement
chez le prématuré) et sur des critères objectifs :
pathologie, niveau d’encombrement, présence de bouchons muqueux,
désadaptation de la ventilation mécanique voire modifications
évidentes de la mécanique ventilatoire ou apparition d’un
ou plusieurs signes de détresse respiratoire.

Technique
La
sonde d’aspiration ne doit pas être enfoncée trop profondément
dans la trachée en raison d’un risque d’irritations, et/ou
de lésions de la muqueuse trachéale, ce qui peut déclencher
une toux très brutale associée à un bronchospasme.

Évaluation de la douleur du geste

Évaluation de la douleur du geste

Sommaire

Biopsie
de peau

C’est
un geste rapide et simple mais douloureux.

Information et préparation de l’enfant

Technique

Pour avoir une profondeur d’anesthésie de 5 mm, la crème
anesthésiante est appliquée 2 heures avant l’examen, sur
la zone de la biopsie.
Il est nécessaire d’utiliser le MEOPA pour lever l’anxiété,
le stress et la douleur, tout en accompagnant l’enfant par des méthodes
de distraction, de relaxation ou des techniques hypnotiques. L’enfant
étant plus détendu, le prélèvement est facilité.
Si l’enfant a moins de 3 mois, il est possible de lui donner une solution
sucrée, associée à la succion d’une tétine,
2 min avant l’infiltration et de l’accompagner de techniques non
médicamenteuses (chants, caresses, musique…).
Une infiltration d’anesthésique local peut être proposée
selon la profondeur de la biopsie. Cette infiltration de la peau par Xylocaïne®
à 1 ou 2 %, 3 à 5 min avant le geste est faite par l’opérateur.
Pour tamponer l’acidité de la solution et diminuer la douleur créée
par l’injection, il est possible d’ajouter 1 mL de bicarbonate de
sodium à 42 ‰ dans 9 mL de Xylocaïne®.

Évaluation de la douleur du geste

Sommaire

Dilatation
anale

La
dilatation anale est un geste pratiqué chez les nouveau-nés ou
nourrissons opérés de malformation ano-rectale ou de maladie de
Hirschsprung. Elle permet de maintenir la perméabilité de l’orifice
et de lui faire atteindre un diamètre déterminé.
Elle est réalisée initialement sous anesthésie générale,
à l’aide de bougies métalliques de calibres croissants.
De même à chaque changement de calibre de la bougie, une anesthésie
générale doit être réalisée.
Dans le cadre de la maladie de Hirschsprung, les dilatations ultérieures
sont parfois réalisées à domicile par les parents ou une
infirmière.

Recommandations

• Réaliser
  le geste de préférence 1 heure après le biberon, dans
  un lieu différent de celui du change.
• Donner
  les antalgiques prescrits et attendre leur délai d’action :
  le choix de leur association sera fonction de l’évaluation de
  leur efficacité sur la douleur et l’inconfort.
• Recommandations
  Unité douleur Robert Debré
  [20].

Au moment du geste

• 
  Chauffer la bougie avec les mains ou dans l’eau tiède.
• L’enduire
  de vaseline.
• Parler
  à l’enfant, expliquer le soin, chanter, le distraire.
• Relever
  les jambes de l’enfant avec lenteur, favoriser le relâchement
  du sphincter, poser la bougie (l’enfant resserre le sphincter), attendre
  ensuite le réflexe de poussée et introduire la bougie lentement
  en vissant et en poussant de façon continue.

Évaluer la douleur du geste au moment du soin pour réadapter le traitement antalgique si nécessaire lors de la prochaine dilatation.

Sommaire

Drain
thoracique

La pose et le retrait du drain thoracique sont des soins très douloureux et très traumatisants pour l’enfant, d’où l’intérêt d’une prise en charge optimale de la douleur.

Évaluation de la douleur

Sommaire

Injections
avec effraction cutanée

Lors
d’une injection, plusieurs éléments concourent à
générer de la douleur : l’effraction cutanée,
la nature et le volume du produit.
Avant tout, repenser avec l’équipe médicale les indications
du geste douloureux. La réponse à ce type de douleur est mixte :
médicamenteuse et non médicamenteuse.

Information et préparation de l’enfant

Moyens médicamenteux

Utilisation
de la crème anesthésiante.
MEOPA selon le contexte.

Moyens non médicamenteux

Injections
sous-cutanées
La
profondeur de la zone d’anesthésie de la peau se situant entre
3 à 5 mm, la crème anesthésiante n’est efficace que
si elle est appliquée 2 heures avant l’injection. Bien souvent
le produit sera injecté plus profondément et la crème anesthésiante
ne diminuera que la douleur de l’insertion de l’aiguille.

Vaccinations
La vaccination est un acte médical.
Les vaccinations représentent une des sources de douleur inévitable
pour tous les enfants. L’anxiété et la douleur générées
par ce geste sont le plus souvent minimisées alors que les études
mettent en évidence qu’elles méritent d’être
prises en considération.

Anticipation de la douleur

D’après
une étude [24], elle permet en outre une diminution de la sensibilité
douloureuse de la zone vaccinée lors du retour au domicile sans modification
au niveau des manifestations générales habituelles (fièvre,
etc.).
La douleur est généralement faible et brève (sauf certains
vaccins : Prevenar® en particulier). Des études avec le DTCP
et le ROR® montrent une diminution des signes de douleur avec EMLA®
[25].
Aucune étude n’a encore été faite avec Prevenar®.
La pose de crème anesthésiante est particulièrement indiquée
chez les enfants à risques (phobie des soins, maladie chronique, etc.).

Crème
anesthésiante, BCG et IDR
Pour le BCG, une étude [26] a montré que l’application d’EMLA®
n’empêchait pas la prise du vaccin. Pourtant le laboratoire continue
à maintenir une précaution d’emploi dans ce cadre (du fait
de l’effet bactériostatique in vitro des anesthésiques
locaux).
Il n’existe pas scientifiquement de réserve pour la réalisation
des IDR avec EMLA® : les deux études disponibles [27]
ne montrent pas de différence significative dans la réponse cutanée
avec ou sans EMLA® ; en revanche les niveaux de douleur sont abaissés
de manière conséquente, ce qui facilite la réalisation.
Cependant dans une étude menée chez l’adulte (IDR comparative
avec ou sans application préalable d’EMLA®), l’IDR avec
EMLA® était plus positive que sans (au moins 6 mm de plus) dans 4
cas sur 24, ce qui a généré un débat.

Sommaire

Intubation

L’analgésie-sédation
est indispensable pour l’intubation sauf dans les cas où le risque
vital est engagé immédiatement. Une réflexion d’équipe
est nécessaire pour l’établissement de protocoles.

Fixation du tube endotrachéal

La fixation ne doit pas entraîner de traction, ni de
mouvement de torsion au niveau des adhésifs, de l’appareillage
et de la peau (risque d’escarres). Il faut proscrire des adhésifs
allant jusqu’aux oreilles. L’utilisation d’un film de protection
cutanée (Cavilon 3M®) ou des hydrocolloïdaux (Duoderm®,
Tegaderm®) est conseillée car il protège la peau et améliore
la fixation.
NB : La teinture de benjoin doit être évitée car elle
est allergène et non stérile. Il existe également une technique
de fixation qui évite de fixer un adhésif sur le visage de l’enfant,
l’Elastoplaste® étant uniquement fixé à la sonde
et la cordelette est attachée derrière la tête.

Description
de la technique de fixation d’une sonde sans utiliser un adhésif
sur la peau

Contention

Sommaire

Lavement
évacuateur

Ce soin réalisé en cas de constipation résistante aux traitements classiques (voir Constipation fonctionnelle), de fécalomes, de préparation de l’intestin à des actes à visée diagnostique ou thérapeutique, est inconfortable et peut être douloureux. Il ne sera pas réalisé en cas de lésion anale.

Le lavement évacuateur est un soin qui peut être agressif et intrusif,
son indication doit être discutée et en aucun cas banalisée.

En
cas de constipation :

Expliquer le soin à l’enfant. Veiller à l’utilisation d’un matériel adapté à l’âge et la taille de l’enfant. Adapter la quantité à administrer (de 2 à 5 ans : 120 à 140 mL ; de 5 à 10 ans : 200 mL ; à partir de 10 ans : 250 mL). Faire tiédir le liquide (35 à 37 °C environ). Lubrifier la sonde avant introduction (lubrifiant hydrosoluble). Purger entièrement la tubulure afin de ne pas introduire d’air. Installer l’enfant confortablement (décubitus dorsal ou latéral droit genoux repliés sur l’abdomen), respecter sa pudeur. Repérer le sphincter, poser la sonde sur le sphincter (l’enfant a un réflexe de resserrement), attendre ensuite le réflexe de poussée pour introduire la sonde délicatement avec un mouvement de rotation, sans jamais forcer. La sonde sera introduite sur 8 à 10 cm maximum ; si l’enfant en est capable, lui conseiller de respirer profondément en expirant lentement par la bouche. Administrer le lavement lentement à basse pression (50 cm au-dessus du lit). L’administration dure 10 à 15 min. Interrompre le soin en cas de douleur ou d’envie d’aller à la selle.

Sommaire

Pansements

Recommandations
générales
Lors
de la réfection d’un pansement, plusieurs facteurs interviennent :
le type de lésion, la localisation, la fréquence de réalisation,
l’interface adhésif/peau, les antécédents ainsi que
l’état émotionnel de l’enfant. L’analgésie
est adaptée en fonction de ces facteurs (antalgiques de niveau 2, voire
3, anxiolytique, utilisation de MEOPA, méthodes psycho-corporelles…).

Technique
d’ablation du pansement
L’ablation des adhésifs peut être très douloureuse.
Il est toujours préférable de limiter au maximum l’utilisation
d’adhésif ce qui évitera leur ablation douloureuse.

Ablation
d’un adhésif classique
Proposer
à l’enfant d’enlever lui-même le pansement.
Utiliser un tampon de dissolvant prêt à l’emploi : Remove®
ou l’anti-adhésif Gilbert®. L’utilisation répétée
de Remove® peut laisser sur la peau un dépôt "pâteux".
Il est important de bien rincer après usage. Si possible, préférer
le trempage intégral du pansement dans de l’eau stérile.
Chez le grand prématuré (moins de 32 semaines), le Remove®
ne peut pas être utilisé pour des raisons de fragilité cutanée.

Ablation
d’un adhésif transparent ou d’un hydrocolloïdal
Exercer
une traction en s’éloignant du centre du pansement pour faire pénétrer
l’air sous l’adhésif, tout en maintenant la peau de l’enfant,
éviter de soulever l’adhésif verticalement car cela tire
la peau.

Exemple
de technique d’ablation du Tegaderm®

Réfection
Proscrire
les produits alcoolisés, nettoyer et sécher par tamponnement,
faire ruisseler très abondamment le produit, préférer la
réalisation d’un trempage intégral (bain).

Éviter
l’adhésion, en utilisant des compresses absorbantes, non tissées :
Meolin®, Scrylin®, Adaptic®.
Privilégier, au maximum, les moyens non adhésifs : bandes,
filets, bandes cohésives…
Proscrire les grandes bandes adhésives, type Elastoplaste®.
Éviter les vernis-sprays qui brûlent et s’enlèvent
difficilement.
Ne pas poser d’adhésif sur les mamelons, les aisselles, le cou
où la peau est plus sensible lors du retrait.

Pansement
de voies veineuses centrales
Cathéter
central

La douleur, observable dans les premières 48 heures après la pose, surtout dans le cas d’un cathéter tunnelisé, nécessite un traitement antalgique.

La
répétition des pansements de cathéters centraux et notamment
l’ablation des adhésifs sont source de douleur.
Les surfaces collantes doivent être limitées sur la peau. Le retrait
des adhésifs doit se faire avec précaution en utilisant les différents
produits et méthodes précités.
D’autre part, la fréquence de réfection des pansements doit
également être pondérée.
Durant le pansement, il faut éviter de mobiliser l’embout proximal
du cathéter, souvent fixé à l’aide d’un point
de suture car cette mobilisation peut être douloureuse.
Pour éviter l’arrachage accidentel, il est utile de réaliser
"une boucle de sécurité" sur la tubulure proximale. Celle-ci
prévient de toute traction directe.

Mobilisation
de lame

Information de l’enfant et de ses parents

La
mobilisation de lame est un geste douloureux et source d’angoisse pour l’enfant.

Anticiper l’événement

Technique de soins

Il
s’agit avant tout d’une mobilisation progressive de la lame, elle
s’effectue de façon répétée jusqu’à
sa chute. Ce soin est réalisé avec du MEOPA.
Utiliser une poche de recueil vidangeable avec protecteur cutané et fenêtre.
Pour réaliser le soin, il suffit d’ouvrir la fenêtre et de
mobiliser la lame.

Mobilisation de la lame : tirer doucement la lame latéralement de
droite à gauche.
Préférer un clamp en plastique (clamp de Barr) plutôt qu’une
épingle de sûreté pour éviter que la lame rentre
dans la plaie. Il est à noter que des équipes discutent l’utilité
du clamp ou de l’épingle.

Soins
d’abcès

Information de l’enfant et de ses parents

Le
soin d’abcès est un geste douloureux et particulièrement lorsque
l’abcès se situe au niveau de la marge anale.

Anticiper l’événement

Technique de soins

Vérifier
auprès du chirurgien l’utilité du méchage.
Utiliser lorsque le méchage est nécessaire une mèche en fibre
d’alginate de calcium (Algostéril®) préalablement humidifiée,
qui adhère moins que la mèche iodoformée ou sèche.
Un coin de compresse peut également être utilisé pour éviter
que les berges de l’abcès ne se referment trop vite.

Moyens médicamenteux

Réaliser une prémédication à l’aide d’un
médicament de niveau 2 (nalbuphine) en respectant les délais d’efficacité
en fonction de la voie d’administration.
Administration de MEOPA pendant le soin.

Moyens non médicamenteux

Le soignant ou le parent utilise une méthode de distraction avec l’enfant
et diminue ainsi la perception douloureuse. La solution sucrée
associée à la succion doit être utilisée chez
l’enfant de moins de 3 mois.

Sommaire

Myélogramme

Information de l’enfant et de ses parents

Anticiper l’événement

Organisation des soins

Moyens médicamenteux [30]

• chez
  l’enfant de moins de 8 semaines ;
• en
  cas de gestes multiples ou d’échec des moyens d’analgésie
  préconisés, ou de phobie.

Sommaire

Ponction
de ganglion

Elle est douloureuse car elle se réalise dans une zone cutanée
particulièrement sensible (cou, aine, aisselle). Il est nécessaire
de maintenir le ganglion au moment de la pénétration de l’aiguille.

Moyens médicamenteux

Information de l’enfant

Évaluation de la douleur

Sommaire

Ponction
lombaire

Ce
geste génère une douleur et une anxiété importante
car l’enfant ne voit pas ce qui se passe dans son dos.

Information de l’enfant

Présence des parents

Organisation et déroulement des soins

Proposer
l’aiguille la plus fine pour limiter :

• la
  douleur immédiate due à l’effraction cutanée ;
• les
  céphalées post-ponction lombaire provoquées par la fuite
  de liquide céphalo-rachidien.

Il
est indispensable de rassurer l’enfant durant l’examen, de lui parler
du déroulement de celui-ci s’il le souhaite, de l’aider à
se concentrer sur sa respiration ou de détourner son attention par une
méthode de distraction.

Moyens médicamenteux [32]

Repérage des crêtes iliaques

Repérage horizontal, à l’aide des doigts, du point de ponction

Évaluation de la douleur

En cas de céphalées post-ponction lombaire :
laisser l’enfant en position couchée car les céphalées
n’apparaissent qu’en position debout, l’installer dans la
semi-obscurité et le calme, l’hydrater et solliciter une prescription
d’antalgique. Évaluer l’évolution des céphalées
avec l’enfant et ses parents (s’aider de la réglette EVA).
Les explications à l’enfant et à sa famille sont primordiales
sur ce qu’est un syndrome post-ponction lombaire, sur sa pénibilité
mais sur sa disparition spontanée en quelques jours.

Sommaire

Pose
de sonde gastrique

La
pose de sonde gastrique est indiquée pour réaliser une nutrition
entérale, une aspiration digestive ou un lavage gastrique.

Quel matériel choisir ?
Adapter
le choix du matériel au poids et à la taille de l’enfant.
De manière générale, l’utilisation de sondes siliconées
est mieux tolérée, notamment pour l’alimentation entérale.

Chez
l’enfant très angoissé ou phobique, utiliser le MEOPA et
l’administrer avec un masque percé qui permet l’introduction
de la sonde.

• Fixation
  de la sonde.
  Pour que l’enfant garde sa liberté de mouvement, choisir des
  sondes longues.
  Pour prévenir une escarre de l’aile du nez et l’arrachement
  intempestif de la sonde, la fixation est posée sur l’espace naso-labial
  en plaçant une plaque hydrocolloïdale en écran ; utiliser
  un adhésif hypoallergénique et éviter de coller de grandes
  surfaces.

  
  

• Réaliser
  la boucle de sécurité (fixation type "méso")
  au niveau de la zone temporale (placer également une plaque hydrocolloïdale).

Spécificités :

• Dans
  le cadre d’une intoxication : tiédir le liquide de lavage,
  dédramatiser, ne pas juger, ne pas culpabiliser l’enfant ni les
  parents.
• Chez
  le bébé il est préférable de passer la sonde par
  la bouche.
• Nutrition
  entérale : si l’enfant est grand, lui apprendre à
  poser sa sonde lui-même.

Sommaire

Pose
de sonde rectale

Information de l’enfant

Organisation et déroulement des soins

Moyens non médicamenteux

Évaluation de la douleur

La
pose de sonde rectale est un soin réalisé quotidiennement (de 1
à 4 fois/jour) dans certaines pathologies comme la maladie de Hirschprung.
Cet acte relevant d’une prescription médicale peut aussi être
réalisé au domicile par les parents.
Pour prévenir la douleur, il est important d’adapter le diamètre
de la sonde (18 pour le nouveau-né) et de lubrifier la sonde avec de la
vaseline.

Sommaire

Pose
d’une voie veineuse périphérique

Privilégier
les voies centrales si l’enfant doit recevoir un traitement lourd ou de
longe durée.

Organisation et déroulement des soins

Privilégier l’utilisation des garrots auto-bloquants. À défaut, poser le garrot sur le vêtement.

Toujours
prendre le temps de rassurer l’enfant, de lui réchauffer les mains,
de l’installer correctement voire même de le laisser assis s’il
préfère, ou dans les bras de ses parents. En effet plus l’enfant
est agité ou stressé ou a froid, plus le geste sera délicat
à réaliser en raison de la vasoconstriction des veines.
Choisir un cathéter veineux périphérique souple. Utiliser
des pansements transparents stériles pour la fixation.
Pour protéger la peau, on peut utiliser une compresse sous le verrou
reliant le prolongateur et le cathéter pour éviter le risque d’escarre.

Pour
éviter l’arrachage et limiter la contention du membre, on enveloppera
le prolongateur dans une bande cohésive (sans oublier une fenêtre
de surveillance). Cette technique permet de remplacer avantageusement l’adhésif
multi-extensible.
Si un enfant perd sa perfusion, avant de reposer systématiquement la voie
veineuse, vérifier que le relais ne peut se faire par un traitement oral.

Moyens médicamenteux

• 
  Crème anesthésiante.
• MEOPA.
• Prémédication
  avec médicament anxiolytique, si échec des méthodes précédentes
  chez des enfants présentant une anxiété majeure
  (voir Prémédication).

Moyens non médicamenteux

Solution
sucrée (voir infra) et succion d’une tétine
chez le bébé de moins de 3 mois.

Dextérité

Évaluation de la douleur

Sommaire

Prélèvements
sanguins

Information de l’enfant

Organisation et déroulement des soins

Évaluation de la douleur

Bannir l’utilisation des aiguilles IM ou IV et les lancettes traditionnelles.
Pour les prélèvements de très faible quantité, utiliser
du matériel spécialisé pour diabétiques (stylos
autopiqueurs ou lancettes spéciales).

Prélèvement
veineux périphérique

Organisation et déroulement des soins

Savoir adapter les contraintes du service aux besoins de l’enfant, regrouper
les examens.
Anticiper la pose de la crème anesthésiante 1 h 30 avant
la ponction.
Prélever sur le cathéter central quand il existe.
Associer si possible le prélèvement et la pose de voie veineuse
périphérique.

Quel
matériel choisir ?
Un garrot : la pose du garrot génère de
la douleur. Adapter sa largeur et son élasticité à l’âge
et à la taille du membre de l’enfant. Il existe un matériel
alternatif qui est une sangle élastique avec dispositif de serrage progressif.

Un cathéter : en cas de prélèvements
répétés sur plusieurs jours, installer un microcathéter
de calibre suffisant avec obturateur ou prolongateur rincé (soit sérum
physiologique, soit héparine selon l’habitude du service). Privilégier
le prolongateur car la manipulation à distance du site de ponction évite
la douleur.
Privilégier le système de prélèvement sous vide
type Vacutainer® ou Monovette®.

Autre moyen : utiliser une seringue de 1 ou 2 mL maximum et pratiquer
une aspiration douce et continue.

Sommaire

Recueil
d’urines

Recueil
d’urines non invasif
Dans la plupart des cas, la pesée des couches permet de mesurer le volume
urinaire et évite ainsi la pose et l’ablation d’un collecteur.
Le sondage doit être réalisé uniquement si la pose d’un
collecteur externe est impossible.
La pose d’une compresse dans la couche permet, en l’essorant, de
faire une analyse d’urines non stériles avec bandelette.

Information de l’enfant et de ses parents

Anticiper les événements douloureux

Organisation des soins

Recueil
d’urines par sondage vésical
S’interroger, avec l’équipe médicale, sur la pertinence
et la nécessité de la pose de la sonde urinaire.
Ne pas nier la douleur, la sensation de brûlure est réelle, à
la pose et après celle-ci.
L’utilisation du MEOPA est vivement recommandée.

La lubrification de la sonde à l’aide de vaseline stérile
facilite beaucoup sa pose et limite les douleurs. Chez le garçon, certaines
équipes injectent dans l’urètre une solution de Xylocaïne®
à 1 % (3 mL/10 kg). Cependent, une étude récente n’a
pas montré de différence significative sur la douleur après
injection de Xylocaïne® [34].
D’autres injectent en même temps 1 mL d’eau pour faciliter
l’introduction de la sonde.

Si la sonde doit rester en place, utiliser des sondes siliconées plus
souples et mieux tolérées, à défaut utiliser des
sondes auto-lubrifiées pour préserver l’urètre des
possibles traumatismes dus au sondage.

Fixation de la sonde : laisser la liberté de mouvement à
l’enfant. La fixer sur la peau protégée en évitant
les tensions.

Recueil
d’urines et pose de collecteur
Si le système de la poche à urine doit être utilisé
plusieurs jours de suite, placer un pansement hydrocolloïdal sur la peau
du pubis avant de coller la poche.
Limiter les parties autocollantes directement posées sur la peau.
Le décollage de la poche se réalise dans le bain, sinon la décoller
à l’eau savonneuse.

Sommaire

Soins
de bouche

Information de l’enfant et de ses parents

Soin
de bouche de confort
Les soins de bouche non médicamenteux relèvent du rôle propre
de l’infirmier. Ils sont effectués pour l’hygiène et
le confort de l’enfant.
Chez les enfants dans l’incapacité de réaliser des bains de
bouche : procéder par tamponnage ou badigeonnage avec des bâtonnets
à embout coton ou mousse, à défaut utiliser une compresse
enroulée autour d’un doigt.
La bouche est nettoyée avec douceur du fond vers le devant sans oublier
les dents, le palais, les joues et la langue.
Proposer à chaque fois que possible un brossage des dents (déconseillé
si thrombopénie) avec une brosse souple et un dentifrice doux éventuellement
fluoré.

Soin
de bouche de prévention et de traitement
Le soin de bouche est un élément essentiel de la prévention
et du traitement des lésions de la muqueuse buccale. Celle-ci peut être
altérée par une maladie infectieuse ou virale et/ou par les traitements
notamment par la chimiothérapie (mucite) (voir Situations
cliniques). L’éducation de l’enfant et de sa famille est
importante pour les motiver et les convaincre de l’intérêt
de ce soin.
Le soin de bouche est réalisé avec une solution bicarbonatée,
additionnée d’un antiseptique et d’un antifongique(aucun consensus
n’existe sur la composition à utiliser). La fréquence de ces
soins varie selon l’indication : curative ou préventive.

Moyens non médicamenteux

• 
  Ne pas insister sur le brossage des dents chez l’enfant qui présente
  des lésions sévères du type mucite.
• Proposer
  les bains de bouche froids.
• Méthodes
  psycho-corporelles : relaxation, hypnose…

Moyens médicamenteux

• 
  Adjonction d’un antiseptique et/ou d’un antifongique en fonction
  des protocoles de service et du type de lésion.
• Adjonction
  de Xylocaïne® (anesthésique local) à 1 ou 2 %
  aux bains de bouche.
• Prise
  de Xylocaïne® visqueuse à la cuillère (que l’enfant
  répartira avec la langue sur les lésions avant de l’avaler)
  ou appliquée sur une compresse mouillée. Posologie : 1
  mL = 20 mg, se limiter à 1 mL pour 10 kg ; ne pas laisser
  le tube à disposition de l’enfant. Prévoir l’application
  sur les lésions avant les repas. Cette pratique n’est pas consensuelle
  entre les différentes équipes.
• Attention :
  attendre 1 h 30 avant toute ingestion dès l’application
  de Xylocaïne® dans la bouche en raison des risques de fausses routes.

Sommaire

Stomies
[35]

Information de l’enfant et de ses parents

Présence des parents

Choix d’un matériel adapté et dextérité

Un des principes essentiels en matière de prévention de la douleur
liée aux soins de stomies est le maintien d’une peau saine sous
le matériel. L’utilisation de plaque d’appareillage prévient
les irritations cutanées et les lésions douloureuses autour de
la stomie.
Les soins se font avec du sérum physiologique sans association de savon
ni d’antiseptique.
Il est conseillé de décoller la plaque adhésive après
le bain ou la douche ou en humidifiant cette surface avec des compresses humides.
Éviter l’utilisation du Remove® : la persistance d’une
pellicule collante malgré des rinçages entraîne une macération.

Dans
le cas où l’utilisation de poches munies de protecteur cutanée
n’est pas possible il faut alors protéger la peau en appliquant
un hydrocolloïde extramince.
Un joint de pâte de protection non alcoolisée (anneau Eakin®)
assurera l’étanchéité entre le pourtour de la stomie
et l’appareillage à renouveler toutes les 72 heures.
Dans le cas des iléostomies, on emploiera une poudre absorbante (type
Orahésive®) qui absorbe les sérosités et réduit
les irritations liées à l’acidité des selles.

Cas
particulier :
Bourgeon de gastrostomie. Il s’agit de circoncire celui-ci
à l’aide de nitrate. Ce soin est douloureux si l’on touche
la peau saine, c’est pourquoi il faut protéger celle-ci avec de
la vaseline par exemple.

Anticiper les événements douloureux

En
période postopératoire immédiate, le soin s’effectue
sous MEOPA.
Utiliser des moyens médicamenteux et des techniques non médicamenteuses
pour accompagner l’enfant.
Association de MEOPA avec un antalgique de palier 1, voire un palier 2, 45 min
avant le soin.

Sommaire

Sutures

Information de l’enfant et de ses parents

Présence des parents

Choix d’un matériel adapté et dextérité

L’utilisation
de la colle acrylique Dermabond® ou Histoacryl® bleu évite la suture
dans certains cas (plaies propres, peu profondes, de taille réduite…).

Anticiper les événements douloureux

Si la réalisation de sutures est inévitable :

• Utiliser
  le MEOPA.
• Dans
  le cas de plaie faciale, utiliser un masque nasal pour administrer le MEOPA.
• Utiliser
  les anesthésiques locaux en deux temps : application locale puis
  infiltration.

Application
d’anesthésique local
Pulvériser
de la Xylocaïne® spray 5 % sur la plaie après le nettoyage.
Répartir les pulvérisations entre la plaie et la compresse. Maintenir
une compresse imbibée de Xylocaïne® spray sur la plaie jusqu’à
la suture. L’opération peut être renouvelée si l’attente
est supérieure à 2 heures.

La
Xylocaïne® est utilisée en application topique ou en injection.
La dose est de 2 à 4 mg/kg. Il ne faut pas dépasser 5 mg/kg.
Le délai d’action en application sur les muqueuses et en infiltration
est de 5 à 10 min et sa durée d’action est de 20 à
30 min.

Pour
la pulvérisation, limiter la posologie à 2 mg/kg (pour garder
une "réserve" pour l’infiltration) sur muqueuse, attention
au passage systémique.

La
Xylocaïne® nébuliseur à 5 % (1 pulvérisation
= 9 mg) est utilisée pour l’anesthésie des voies aériennes
supérieures, de la muqueuse bucco-dentaire et de la peau. Cette solution
a un goût désagréable.

Infiltration
d’anesthésique local
La
Xylocaïne® injectable à 1 % (1 mL = 10 mg) est utilisée
pour la suture des plaies. L’adjonction de bicarbonate de sodium (4,2 %,
1 mL de bicarbonate 4,2 % pour 9 mL de Xylocaïne®) diminue la
douleur de l’infiltration. L’absence d’injection intravasculaire
doit être vérifiée par un test d’aspiration et l’infiltration
doit se faire lentement à l’aide d’une aiguille très
fine.

Préparer
la solution de Xylocaïne® loin du regard de l’enfant car la vue
de l’aiguille est stressante.

Ablation
des fils de suture

• L’utilisation
  de fils résorbables dans certains cas évite la contrainte de
  l’ablation.
• Pour
  les points séparés, préférer un bistouri aux ciseaux.
• Pour
  les surjets intradermiques, bien tendre la peau perpendiculairement à
  la cicatrice.
• Pour
  les sutures adhésives : attendre le premier bain si possible,
  sinon les humidifier avec du sérum physiologique.
• Pour
  les agrafes : maintenir l’agrafe avec une pince à griffes
  et l’ouvrir d’un geste franc.

Sommaire

Situations
cliniques

Brûlures
On
discernera dans ce chapitre deux niveaux de gravité dans la brûlure
de l’enfant.

Évaluation de la douleur

Anticiper les événements douloureux

Le
"grand brûlé"
La douleur de la brûlure apparaît immédiatement après
la brûlure, c’est une douleur sévère qui doit être
prise en charge immédiatement. Cela justifie souvent l’utilisation
des antalgiques de palier 3 (morphiniques IV ou per os).
Les douleurs provoquées par les actes thérapeutiques et la rééducation
augmentent au fur et à mesure de l’hospitalisation. La prise en charge
de la douleur doit être poursuivie durant la période de traitement
de réadaptation.
La cicatrisation provoque un prurit intense qui nécessite un traitement
adapté.

Moyens médicamenteux

• 
  L’anesthésie générale est souvent nécessaire
  pour les premiers pansements notamment en cas de brûlures étendues
  et profondes. L’arrêt de l’anesthésie générale
  pour les pansements se fait après l’ablation des sutures de greffe
  en fonction de la cicatrisation complète lorsque les soins s’allègent.
• Puis
  des prémédications seront proposées, elles peuvent consister
  en une dose supplémentaire de morphine à libération immédiate
  45 min à 1 heure avant le soin et/ou par sédation (Hypnovel®
  par exemple).
• Enfin
  le MEOPA seul ou associé à la morphine est administré
  pour les soins moins douloureux.

Moyens non médicamenteux

• 
  La présence des parents, le dialogue, la suggestion et la distraction
  sont systématiquement associés aux moyens médicamenteux.
• Les
  méthodes psycho-comportementales : hypnose, relaxation, réalisées
  par un personnel formé, s’associent aux moyens précédents.
  

Le
"brûlé léger"
Une brûlure même peu étendue est douloureuse et nécessite
des antalgiques adaptés au niveau de douleur (des antalgiques de niveau
2 à 3 sont presque toujours nécessaires).
Il est primordial de prévenir la douleur liée aux soins :
prévoir une prémédication et l’utilisation du MEOPA.
Évoquer aussi l’utilité d’une sédation profonde.
Le choix des techniques et du matériel pour la réalisation du
pansement intervient dans la prévention et la diminution de la douleur.
Il faudra privilégier l’utilisation d’un pansement type :
"voile de mariée" qui adhère moins à la brûlure.
Le trempage intégral du pansement est également un élement
primordial pour diminuer la douleur lors de la réfection du pansement.

Sommaire

Constipation fonctionnelle

La
constipation fonctionnelle est fréquente chez l’enfant. Si un traitement
médicamenteux peut être parfois nécessaire, le massage abdominal
à visée évacuatrice constitue une alternative efficace,
moins agressive. Accompagné de conseils d’hygiène et diététiques,
il peut être enseigné aux parents qui le réaliseront à
domicile.
En pratique : l’enfant est installé sur le dos, sa tête
positionnée à la gauche du soignant. Le massage s’effectue
sur un abdomen souple, l’extrémité des doigts est placée
sur le côlon descendant, les pouces sur le côlon ascendant.

Dessiné par Catherine Roy, Cadre de santé puéricultrice aux urgences de l’hôpital Trousseau

La pression est progressive et alternative. Légère au début,
elle s’accentue progressivement au fur et à mesure du relâchement
de l’enfant. Le côlon transverse est massé avec la tranche
de la main gauche, les doigts de la main droite poursuivant le travail de balancement
abdominal. Le massage dure de 5 à 10 min.
Il entre dans les actes qui peuvent être réalisés par l’infirmier
(voir aussi Lavement évacuateur).

Sommaire

Mucite
La
mucite et la stomatite provoquent des inflammations et des ulcérations
des muqueuses. Elles sont secondaires à la chimiothérapie anticancéreuse
ou peuvent être liées à une infection (herpès, autre
virus…). L’altération de la muqueuse buccale est très
douloureuse et invalidante. Les mucites font partie des douleurs les plus intenses.
Dans le cadre d’une chimiothérapie, des mesures préventives
sont nécessaires dès le début et tout au long du traitement
(Voir aussi Soins de bouche).

Les douleurs liées aux mucites nécessitent des antalgiques puissants,
par voie générale. Les bolus par pompe à morphine PCA sont
recommandés sans toutefois calmer totalement la douleur dans le cas des
mucites sévères.

• Lubrifier
  les lèvres.
• Hydrater
  régulièrement avec des boissons fraîches que l’enfant
  apprécie : Coca-Cola, jus de fruits, boissons pétillantes
  (au verre, à la paille, au biberon, à la seringue…).
• Proposer
  des glaces, sorbets, chewing-gums sans sucre (améliorent la salivation).
• Favoriser
  l’alimentation liquide ou semi-liquide à température froide.
• Compléter
  l’alimentation avec des aliments hyperprotidiques pour éviter
  la dénutrition et favoriser la cicatrisation de la muqueuse.
• Limiter
  tout aliment agressif (épicé ou acide) pour la muqueuse buccale
  (faire intervenir le ou la diététicienne pour cette éducation
  alimentaire).

Sommaire

Néonatologie

L’organisation
des soins repose sur une observation du comportement de l’enfant sur le
plan moteur (posture, tonus, mouvement…), de son autonomie (respiration,
rythme cardiaque…) ainsi que de son rythme (phase d’éveil,
qualité de sommeil). Cette organisation des soins repose sur la réponse
aux besoins individuels, sur la réduction des nuisances sonores
et visuelles et sur le positionnement adéquat
en incubateur prévenant les malpositions et l’inconfort.

Limitation des nuisances lumineuses		Positionnement dorsal en cocon
Positionnement latéral gauche en cocon		Positionnement ventral en cocon avec billots

Anticiper les événements douloureux

Évaluation de la douleur

Information de l’enfant et de ses parents

Moyens
non médicamenteux

• Le
  bébé est enveloppé dans un linge en tissu lors des pesées.
• Le
  bébé est habillé (body, chaussettes et bonnet ou pyjama
  et bonnet) en incubateur.
• Toutes
  les manipulations de l’enfant se font avec attention : soutien
  de la tête et du bassin, pas d’intervention auprès de l’enfant
  s’il est en position ventrale. Le travail en binôme chez un enfant
  douloureux est recommandé pour limiter au maximum les manipulations.

"Peau
à peau"
L’enfant
est placé en position verticale ou diagonale sur le thorax de la mère.
Il va, lui-même, positionner sa tête. L’enfant doit être
nu ou très peu vêtu de façon à favoriser le maximum
de contact "peau à peau". Il est entièrement recouvert
d’une couverture et porte en général un bonnet (selon son
terme et sa thermorégulation). La durée du "peau à
peau" est variable, de quelques minutes à plusieurs heures si l’état
de l’enfant le permet. Les critères d’efficacité sont
définis par les signes suivants : respiration régulière,
teint rose, grasping doux, succion, mouvements corporels, consolabilité,
posture en flexion, visage affichant un air détendu.

Sommaire

Solutions
sucrées : saccharose à 30 % ou glucose 30 %
Chez le nouveau-né et le nourrisson âgé de moins de 3 mois,
l’administration de sirop de sucre (saccharose) déposé sur
la langue diminue ou fait disparaître la douleur induite par un geste
invasif mineur. Cet effet analgésique apparaît dans les 60 à
120 secondes suivant l’administration de la solution sucrée et
dure environ 5 à 7 min. L’effet est probablement médié
par la sécrétion de morphine endogène. C’est un "complément"
antalgique qui ne remplace pas les mesures habituelles : nursing, antalgiques,
crème anesthésiante.

Préparation
de saccharose à 30 % à réaliser chaque jour. Celle-ci
est stockée dans un réfrigérateur puis jetée après
24 heures.

Indications

• Effraction
  cutanée : ponction veineuse, injection intramusculaire, injection
  sous-cutanée, ponction lombaire (associer l’application de crème
  anesthésiante).
• "Dextro",
  prélèvement capillaire (associer l’utilisation d’un
  stylo autopiqueur).
• Pose
  d’une sonde gastrique.
• Aspiration
  rhino-pharyngée, aspiration trachéale.
• Pansement
  adhésif.
• Ablation
  d’un adhésif (exemple : poche à urine).
• Tout
  autre soin douloureux.

Contre-indications

• Contre-indications
  formelles : atrésie de l’œsophage, fistule œso-trachéale,
  intolérance connue au fructose.
• Contre-indications
  relatives : en fonction du stade de gravité, à discuter
  avec le médecin : entérocolite ulcéro-nécrosante.

Effets
indésirables
Aucun connu à ce jour. L’utilisation d’une solution sucrée
à visée antalgique ne modifie pas les glycémies.

Matériels

• Seringue
  de 2 ou 1 mL.
• Tétine.

Déroulement
du soin

• Le
  jeûne n’est pas une contre-indication.
• Préparer
  le matériel nécessaire au soin.
• Installer
  l’enfant.
• Déposer
  la solution sur la langue à l’aide d’une seringue ou d’une
  tétine en fonction de la quantité.
• Faire
  téter une tétine au bébé lors de l’administration
  de la solution.
• Réaliser
  le soin 2 min après l’administration (délai à respecter
  +++).
• Si
  besoin renouveler l’administration après 5 min car l’effet
  disparaît après ce délai.

Posologies
proposées
Faibles
variations d’un service à un autre en l’absence de consensus.

Fréquence d’administration
6 à 8 fois/j chez le nouveau-né à terme, 4 fois/j chez
le prématuré (faibles variations d’un service à un
autre en l’absence de consensus).

Remarques
En l’absence de solution de saccharose à 30 %, il est tout
à fait possible d’utiliser du glucose à 30 %. Les études
prouvent qu’il existe une synergie d’action entre l’administration
de saccharose et la succion d’une tétine. L’efficacité
de cette association est supérieure à l’utilisation d’une
tétine seule ou du saccharose seul.

Solutions sucrées : foire aux questions Lien vers la foire aux questions complète du site

Sommaire

Allaitement
maternel

L’effet analgésique de l’allaitement maternel a été
démontré pour le nouveau-né à terme lors d’effraction
cutanée, notamment lors de ponctions au talon [36]
et de ponctions veineuses [37].
L’effet analgésique retrouvé dans les deux études
a été très important et incite à l’utilisation
de cette technique lors de la réalisation des gestes douloureux mineurs
chez le nouveau-né. Dans l’étude de Carbajal et al., l’allaitement
maternel a été nettement supérieur à l’administration
de glucose à 30 % et a présenté une tendance à
être supérieur, sans atteindre une signification statistique, à
l’association glucose 30 % plus succion d’une tétine.

Moyens médicamenteux

Utilisation de la crème anesthésiante pour les injections et les
prélèvements.
Utilisation d’une compresse de dissolvant Remove® pour toute ablation
de sparadrap, utiliser avec prudence chez l’enfant en incubateur. La compresse
Remove® est frottée contre une compresse tissée et c’est
celle-ci qui sera utilisée.

Sommaire

Références

Sommaire

Groupe
"Infirmier Pédiadol"

Il
se compose d’infirmier(e)s, de puéricultrices, d’infirmières spécialisées et
de kinésithérapeutes.

• Bénédicte
  LOMBART, Cadre de Santé Infirmier,
  UFAP, Hôpital d’enfants Armand Trousseau/Paris
• Pascale
  THIBAULT, Cadre Supérieur de Santé Puériculteur,
  CNRD, Hôpital d’enfants Armand Trousseau/Paris
• Patricia
  CIMERMAN, Infirmière Recherche Clinique,
  CNRD, Hôpital d’enfants Armand Trousseau/Paris
• Christine
  THIBERGE, Puéricultrice,
  Réseau régional Douleur de Basse-Normandie, Bayeux, UMDSP CHU Caen
• Anne
  LE COINTRE, Cadre de Santé Puériculteur,
  Service Pédiatrie, CHBA Vannes
• Martine
  TACHEAU, IADE Douleur
  CH Victor Jousselin/Dreux
• Muriel
  CHEVALIER, IADE Douleur,
  CH Victor Jousselin/Dreux
• Béatrice
  BRAUD, IDE Néonatalogie,
  CH La Rochelle
• Thierry
  MOREAUX, IADE,
  Unité de lutte contre la douleur, Hôpital Robert Debré/Paris
• Valérie
  CHEVALIER, Cadre de Santé Puériculteur,
  Formateur IFSI Pitié Salpetrière/Paris
• Danièle
  JOLLY, Cadre de Santé Puériculteur,
  Hôpital d’enfants Armand Trousseau/Paris
• Patricia
  MARTRET, IADE UFAP,
  Hôpital d’enfants Armand Trousseau/Paris
• Pierre
  Alain MEYER, IADE,
  Hôpitaux universitaires/Genève
• 
  Sandrine TYZIO, Cadre de santé Puériculteur, formateur école de puériculture,
  Hôpital d’enfants Armand Trousseau/Paris
• Anne
  RODES JOLY, Infirmière,
  Service d’Hématologie, Hôpital d’enfants Armand Trousseau/Paris
• Nelly
  KEUTGEN, Puéricultrice, Cadre Clinicienne,
  Cliniques Universitaires St Luc/Bruxelles
• Fabienne
  PILLET, Cadre de Santé Puériculteur,
  Pédiatrie générale, Hôpital Robert Debré/Paris
• Françoise
  BILLOT, Cadre de Santé Puériculteur,
  CHU Nancy
• Nathalie
  KINZELIN, Puéricultrice SAMU,
  CHRU/Besançon
• Anthony
  GILLET, Kinésithérapeute,
  Hôpital Robert Debré/Paris
• David
  LOPES, Kinésithérapeute,
  Hôpital Robert Debré/Paris
• Nadine
  AMAS, Infirmière-documentaliste,
  ATDE/PÉDIADOL