Prise en charge d’un patient sous PCA

Élaboré par un groupe de travail multidisciplinaire au sein de l’hôpital d’enfants Armand Trousseau — Avril 2015

Étiquette patient	Poids de l’enfant : _________	CONCENTRATION :	1 mg/mL	(enfant ≥ 10 kg)
			0,1 mg/mL	(enfant ≤ 10 kg)
		1 mg = 1 000 microgrammes (µg) = 1 000 gamma (γ) 0,1 mg = 100 microgrammes (µg) = 100 gamma (γ)

TITRATION IV*
Date
Prescripteur
Dose de charge 0,1 mg/kg (max 4 mg)
Puis bolus 0,02 mg/kg toutes les 5 minutes jusqu’à analgésie correcte (arrêter si apparition d’une sédation)
Nombre max de bolus avant appel du médecin
Heure de titration

CONDUITE À TENIR EN CAS DE SURDOSAGE AVEC BRADYPNÉE

Stimuler l’enfant et lui dire de respirer,
l’oxygéner.
Arrêter la PCA et APPELER UN
MEDECIN.
Diluer l’ampoule de naloxone (0,4 mg)
dans 9 mL de sérum physiologique et
injecter mL par mL jusqu’au rétablissement
de la fréquence respiratoire.
Prendre le relai par un débit continu de
naloxone.

PRESCRIPTION PCA*
Date
Heure
Bolus (mg) En général dose initiale 0,02 mg/kg*
Période réfractaire (minutes)
Débit continu si nécessaire (mg/h) En général dose initiale 0,02 mg/kg/h*
Dose maximale dse 4 heures (mg)
Fréquence de la surveillance
Nom et signature du prescripteur
Nom et signature des programmateur : vérificateur :

* Se référer à la feuille de modalités de prescription

PCA
Modalités de prescription de la morphine

TITRATION

Toute prescription initiale de morphine par PCA doit débuter par une titration qui, par
l’administration séquentielle et répétée de bolus, permet d’obtenir le soulagement rapide
du patient.
En pratique :
DOSE DE CHARGE : 0,1 mg/kg (max 4 mg) (soit 2 mg pour un enfant de 20 kg).
Puis BOLUS de 0,02 mg/kg toutes les 5 minutes, jusqu’à analgésie correcte.
Ne pas réinjecter si apparition d’une sédation.

PRESCRIPTION

PCA en mode bolus simple

En général, BOLUS de 0,02 mg/kg (soit 0,4 mg pour un enfant de 20 kg).
Pour des douleurs intenses, des bolus plus importants peuvent être d’emblée nécessaire
(ex : bolus à 0,04 mg/kg pour une crise vaso-occlusive).
Augmentation par paliers de 30 à 50 %.
PÉRIODE RÉFRACTAIRE : 6 minutes
DOSE LIMITE DES 4 HEURES : dose de sécurité au-delà de laquelle le patient ne
pourra plus s’administrer de morphine.
On la calcule en faisant la somme des bolus que l’on autorise (4 à 6/h) et du débit
continu s’il existe. En pratique, on peut retenir la dose de départ de 0,4 mg/kg/4 h.

PCA en mode débit continu + bolus infirmier ou autocontrôle

En principe, DÉBIT CONTINU de 0,02 mg/kg/h + BOLUS de 0,02 mg/kg.
Le débit continu est utile en cas de douleur intense et chez l’enfant petit et/ou fatigué.

Pour l’enfant de moins de 3 mois, la PCA ne peut être utilisée que
dans des services spécialisés : le principe est la réduction des doses de moitié : débit
continu de 0,01 mg/kg/h + bolus infirmier de 0,01 mg/kg.
Précaution en cas d’insuffisance rénale : ne pas mettre de débit continu et
faire une surveillance rapprochée.

GESTION
DES EFFETS INDÉSIRABLES

Ne pas arrêter la morphine, gérer les effets indésirables, discuter ensuite la
diminution du débit continu
Traitement standard de tout effet indésirable, notamment le prurit : ajouter du Narcan^® en IV continu
sur 24 h : 0,25 à 0,5 µg/kg/h (soit 5 µg/h pour un enfant de 20 kg).
Les antagonistes de la morphine à petite dose diminuent les effets indésirables
sans gêner l’action antalgique.
Constipation : toute
prescription de plus de 48 h de morphine nécessite systématiquement un traitement par laxatif : Duphalac^®,
Forlax^®.
Nausées, vomissements : Zophren^® IV (attention constipe), Droleptan^® (mis directement dans
la PCA : 1 à 2,5 mg pour 50 mg de morphine). Prescriptions hors AMM.
Rétention d’urine : une séance de MEOPA peut favoriser la miction, sinon bolus de *Narcan^® IV 0,5 à 1 µg/kg répétés toutes les 5 min jusqu’à miction (diluer
1 amp de 0,4 g et compléter à 10 mL). Discuter ensuite du Narcan^® IVC.Ne sonder que si inefficace.

* Attention : dose différente de celle utilisée pour le traitement standard des effets indésirables

ASSOCIATION SYSTÉMATIQUE D’UNE ANALGÉSIE MULTIMODALE

Paracétamol et/ou AINS

SURVEILLANCE

Sous contrôle infirmier à adapter au score de sédation et à l’existence ou non d’un
débit continu.
À la mise en route de la PCA, à chaque changement de posologie et à chaque
changement de seringue ; surveiller l’enfant toutes les 30 minutes pendant une
heure puis toutes les heures pendant 2 heures et revenir ensuite à la surveillance
prescrite.

PRÉVENIR LE MÉDECIN SI :

Analgésie insuffisante EVA ≥ 4
Ou : apparition d’une somnolence anormale score S2 (cf. feuille de surveillance)