Lettre de Pédiadol — Septembre 2012

• La crème anesthésiante (EMLA^® ou génériques) est efficace : 10 études l’ont montré ; cependant effectivement les scores de douleur diminuent seulement un peu, et les vaccins les plus douloureux n’ont pas été testés¹.
• La crème anesthésiante ne perturbe pas la réponse anticorps : 3 études l’ont bien montré pour les vaccinations ROR, DTP, hépatite.
• La crème anesthésiante n’est pas recommandée pour la vaccination intradermique par le BCG, en raison de l’inactivation potentielle de ce vaccin bactérien vivant par les anesthésiques locaux, mais ce risque théorique n’a jamais été prouvé, et beaucoup passent outre.
• La crème anesthésiante doit être utilisée pour les IDR. Elle rend cette injection indolore et donc techniquement plus facile à réaliser. Une étude chez l’adulte² et une chez l’enfant³ en ont montré la faisabilité.
• Les solutions sucrées sont plus efficaces que la crème anesthésiante. Une synthèse récente¹ de 14 études (1 674 injections chez des nourrissons de 1 à 12 mois) confirme que l’efficacité diminue avec l’âge et préconise du saccharose à une concentration de 30 à 50 %.
• Aucune étude et aucun cas clinique rapporté ne confirme cette idée préconçue que l’administration de quelques millilitres de solutions sucrées à des nourrissons entraîne un quelconque risque d’appétence ultérieure pour le sucre et d’obésité !!! Alors que nous avons maintenant un recul de plus de 10 ans…
• L’Afssaps (aujourd’hui ANSM) recommande l’association crème anesthésiante + solutions sucrées jusqu’à 4 mois.
• L’allaitement peut être préconisé. Aucune étude et aucun témoignage n’a prouvé que l’enfant mémoriserait négativement cette association rare sein/vaccin.
• La distraction, la musique, regarder un film, la relaxation, souffler des bulles ont montré leur efficacité dans des études⁴, contrairement au froid (glaçon ou spray réfrigérant) dont l’effet est inconstant et aléatoire¹.
• Commencer par le vaccin le moins douloureux permet de diminuer les scores de douleur⁵.
• On ne peut affirmer si l’injection IM est plus ou moins douloureuse que la voie SC⁶.
• Enfin, des experts de la douleur de l’enfant préconisent de ne pas coucher l’enfant, de lui laisser une part d’initiative (choix de la position, du côté d’administration…), d’éviter de dire « cela ne fera pas mal », d’injecter rapidement sans test d’aspiration⁷.
• Il reste des situations non résolues ou difficiles ou d’échec comme avec le Prevenar^®.

Commentaire Pédiadol : La douleur infligée n’est jamais bénéfique. Le niveau de la douleur que l’on considère comme acceptable d’infliger (ou d’éviter) aux enfants et aux bébés est difficile à fixer, il est probable que le consensus ne se fera jamais, mais au fil des années il semble que ce seuil baisse dans l’esprit à la fois des soignants et des parents. La Société canadienne de pédiatrie recommande de combiner les méthodes d’analgésie⁷.
Puisqu’il existe des méthodes qui permettent de diminuer la douleur des vaccinations, pourquoi ne pas les utiliser ?

¹ Shah V et al. Clin Ther 2009 – ² Dubus JC et al. Eur Resp J 2003 – ³ Beydon N et al. Pediatr Infect Dis J 2010 – ⁴ Chambers CT et al. Clin Ther 2009
⁵ Ipp M et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2009 – ⁶ Taddio A et al. Clin Ther 2009 – ⁷ Taddio A et al. CMAJ 2010

La fixation sans adhésif fixé sur la peau (mais sur une cordelette qui sera attachée derrière la tête de l’enfant) des sondes endotrachéales et des sondes gastriques s’est imposée dans ce service d’enfants brûlés où 30 à 40 % des patients hospitalisés ont une brûlure du visage, ce qui est une particularité pédiatrique.