Echelle COMFORT et COMFORT-B

L’échelle COMFORT a été développée par une équipe hollandaise pour mesurer douleur et sédation principalement chez les enfants intubés sédatés.

• Âge d’utilisation : du nouveau-né à l’adolescence.
• Type de douleur évalué : douleur en réanimation, chez le patient ventilé, sédaté et/ou comateux ; douleur aiguë surtout, douleur postopératoire, douleur prolongée, ainsi que l’inconfort ou la détresse.
• Nombre d’items : 8 items, dont 3 physiologiques (adaptation au respirateur, variation de la PA moyenne par rapport à la PA moyenne « de base », variation de la FC par rapport à la FC « de base »).
• Cotation : pour chaque item, 5 cotations possibles : 1, 2, 3, 4, 5 correspondant à une intensité croissante des symptômes.
  En général pour chaque item, les premiers stades correspondent à un enfant trop endormi, inerte, avec excès de sédation, et les derniers stades à un enfant inquiet, agité, souffrant.
  Cette échelle mesure donc aussi le degré de sédation, elle est validée aussi pour détecter l’excès de sédation (Marx, 1994 ; Reed, 1996 ; de Carvalho, 1999 ; Crain, 2002 ; Arenas-Lopez, 2003 ; Courtman, 2003).
• Score : de 8 à 40.
• Seuil de prescription :
• Excès de sédation : score entre 8 et 13-16 (selon les études)
• Enfant probablement confortable, sédaté sans excès : 17 à 23 (ou 26, selon les études)
• Enfant inconfortable, douloureux : score entre 24-27 (selon les études) et 40
  En cas de doute il est recommandé d’évaluer par EVA de l’infirmière expert, de rechercher toutes les causes d’inconfort et de les corriger, et de tester un bolus d’antalgique.
• Spécificités : mesure de la douleur et de la sédation chez l’enfant en réanimation, sous respirateur, sédaté, donc non ou peu communiquant, ou comateux.
• Avantages : c’est la seule échelle qui évalue à la fois l’excès de sédation, le confort et la détresse d’un patient en réanimation, à tout âge. L’item « réponse ventilatoire », c’est-à-dire l’adaptation au respirateur, est particulièrement intéressant pour détecter la détresse d’un patient ventilé. De nombreuses publications attestent de l’intérêt que cette échelle suscite dans plusieurs pays.
• Inconvénients : la cotation de chaque item en 5 stades rend le choix parfois difficile. L’échelle est un peu longue. Les items PA et FC sont difficiles à remplir, il faut déterminer le chiffre « de base », puis il est conseillé d’effectuer 6 relevés en 2 min d’observation, et de noter alors les différences par rapport à la valeur « de base ». C’est pourquoi les auteurs ont développé une nouvelle version de l’échelle, le score COMFORT Behavior, sans les items physiologiques (voir en infra).
• Validation : de nombreuses études ont montré de bons critères de validité. Bonne corrélation entre le score et un chiffre d’EVA attribué par un observateur.
• Limites : si l’enfant est curarisé ou paralysé, aucune échelle comportementale ne permet d’évaluer son état de douleur. Il est recommandé d’effectuer régulièrement une fenêtre thérapeutique, d’utiliser les paramètres PA et FC, de se fier à la dilatation des pupilles comme indice de douleur (un diamètre supérieur à 2 ou 3 mm chez le nouveau-né dans une chambre peu éclairée peut indiquer une douleur), et d’utiliser d’autres méthodes de mesure de la sédation comme l’index bispectral (BIS).
• Références :
  Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM. Assessing distress in pediatric intensive care environments : the Comfort Scale. J Pediatr Psychol 1992 ; 17 : 95-109.
  Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM et al. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3 years old infants. Pain 2000 ; 84 : 367-77.

• C’est l’échelle COMFORT sans les items PA et FC.
  En effet ces deux items sont difficiles à remplir, il faut connaître le chiffre de PA moyenne, fixer les valeurs « de base », et noter plusieurs fois les chiffres au cours des deux minutes d’observation pour détecter leurs variations.
  Avec ses 6 items comportementaux, l’échelle COMFORT-B est validée pour mesurer la douleur et l’excès de sédation en soins intensifs, dès la période néonatale.
• Score : de 6 à 30.
• Seuil de prescription :
• Excès de sédation : 6 à 10
• Enfant confortable, sédaté sans excès : 11 à 17
• Enfant dans un état frontière, douleur possible : 17 à 22
• Enfant nettement inconfortable, douloureux : 23 à 30
  En cas de doute il est recommandé d’évaluer par EVA de l’infirmière expert, de rechercher toutes les causes d’inconfort et de les corriger, et de tester un bolus d’antalgique. En douleur postopératoire, le seuil recommandé pour décider d’augmenter l’analgésie est de 17 (Van Dijk). Chez le prématuré, le seuil est plus bas, à 13 (Van Dijk).
• Spécificités : mesure de la douleur et de la sédation chez l’enfant en réanimation, sous respirateur, sédaté, donc non ou peu communiquant, ou comateux.
  Dans une étude multicentrique française en réanimation pédiatrique, l’échelle COMFORT comportementale se montre la plus simple et utile à employer, par rapport à l’OPS et à la COMFORT complète.
• Validation : de nombreuses études ont montré de bons critères de validité.
• Limites : si l’enfant est curarisé ou paralysé, aucune échelle comportementale ne permet d’évaluer son état de douleur. Il est recommandé d’effectuer régulièrement une fenêtre thérapeutique, d’utiliser les paramètres PA et FC (donc l’échelle COMFORT complète), de se fier à la dilatation des pupilles comme indice de douleur (un diamètre supérieur à 2 ou 3 mm chez le nouveau-né dans une chambre peu éclairée peut indiquer une douleur), et d’utiliser d’autres méthodes de mesure de la sédation comme l’index bispectral (BIS).
• Références :
  Van Dijk M, Peters JW, van Deventer P, Tibboel D. The COMFORT Behavior Scale : a tool for assessing pain and sedation in infants. Am J Nurs 2005 ; 105 (1) : 33-6.
  Carnevale FA, Razak S. An item analysis of the COMFORT scale in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2002 ; 3 (2) : 177-80.
  Van Dijk M, Bouwmeester NJ, Duivenvoorden HJ et al. Efficacy of continuous versus intermittent morphine administration after major surgery in 0-3-year-old infants; a double-blind randomized controlled trial. Pain 2002 ; 98 (3) : 305-13.
  Bouwmeester NJ, Hop WC, Van Dijk M et al. Postoperative pain in the neonate: age-related differences in morphine requirements and metabolism. Intensive Care Med 2003 ; 29 (11) : 2009-15.
  Ista E, Van Dijk M, Tibboel D, De Hoog M. Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT « behavior » scale. Pediatr Crit Care Med 2005 ; 6 (1) : 58-63.
  Nolent P, Nanquette MC, Carbajal R, Renolleau S. Quelle échelle de sédation analgésie utiliser en réanimation pédiatrique ? Étude comparative prospective Arch Pediatr 2006 ; 13 (1) : 32-7.