Conduite pratique de l’administration de morphine en mode PCA

Comme
chez l’adulte, la littérature ne montre pas la supériorité
d’un débit continu associé à des bolus, par rapport
aux bolus seuls. Mais l’expérience prouve que chez l’enfant
petit (moins de 8 ans) et pour les premières utilisations, un débit
continu améliore le confort, car l’enfant petit attend souvent trop
longtemps avant de faire un bolus, il perd vite confiance et arrête complètement
d’utiliser la pompe si l’efficacité n’est pas rapidement
évidente. Les enfants en post-opératoire immédiat ou en mauvais
état général sont eux aussi plus confortables avec un débit
continu leur permettant de ne pas être en permanence réveillés
par la douleur ou aux aguets quant à sa réapparition (cf. Argumentaire des recommandations Afssaps page 26). Pour toutes
ces raisons, les explications à l’enfant sont primordiales. Il est
souvent nécessaire de rester auprès de lui pour les premiers bolus,
de lui demander s’ils sont efficaces, de réadapter leur posologie
rapidement et avec l’enfant, jusqu’à trouver avec lui la dose
de bolus efficace. Par ailleurs, l’enfant peut avoir peur de faire trop
de bolus, ou des informations de ce type lui sont renvoyées par l’entourage
familial ou professionnel : « il appuie trop, il appuie beaucoup… ». Ce type de problèmes doit être reconnu rapidement car il
est un des écueils à une bonne utilisation et donc une bonne analgésie.
L’explication correcte de la période réfractaire permet à
l’enfant et sa famille de comprendre qu’il ne peut pas se « tromper » ou appuyer trop sans le vouloir. Celle-ci est fixée le
plus souvent entre 6 et 8 minutes.

• Se
  reporter à la feuille de prescription spécifique PCA
• Débit continu souvent
  souhaitable initialement surtout chez les plus petits et en postopératoire
  : 0,02 mg/kg/h initialement (sauf en cas de relais du Nubain^® ; dans
  ce cas les posologies de départ doivent être augmentées
  à 0,04 mg/kg/h). Réévaluation rapide et si besoin, augmentation
  par paliers de 30 à 50 %.
• Bolus (inscrit
  « dose PCA » et/ou « dose du bolus » sur le programme de la pompe) 0,02-0,04 mg/kg initialement. Si ces bolus ne sont pas efficaces, les augmenter
  rapidement de 50 % (exemple : l’enfant fait un bolus de 1 mg sans
  efficacité, augmenter à 1,5 mg).
• Période réfractaire
  : habituellement 6 min
• La « dose cumulée
  maximale des 4 heures » tient compte en principe du débit continu
  et de tous les bolus autorisés pour les 4 heures. Parfois cette limite sert
  de « sécurité » pour plafonner la consommation, en particulier
  en cas de gros bolus (ex. : prescire seulement 6 bolus horaires et un
  débit continu des 4 heures).
• L’information des parents
  et de l’enfant est essentielle. Supports disponibles : penser à remettre la fiche d’information SPARADRAP) et proposer de visionner le CD-Rom du CNRD :

  • Fiche d’information spécifique de SPARADRAP Une pompe… pour avoir moins mal

  • Clip vidéo du CNRD pour expliquer à l’enfant le fonctionnement de la PCA et comment faire pour mieux l’utiliser « C’est quoi une pompe PCA morphine ? Explications destinées aux enfants » Cliquer sur les photos pour visionner le clip Médaille d’or au Festival du film 7th Symposium on Pediatric Pain (Vancouver, juin 2006)

   

 

Problèmes les plus fréquents avec la PCA

• L’enfant n’est pas
  soulagé pourtant il fait peu ou pas de bolus.
• Les bolus
  sont-ils efficaces ? Pour le savoir, poser la question à l’enfant
  : « quand tu appuies, es-tu soulagé ? ». Le plus souvent, les bolus sont
  trop faibles ; il faut augmenter la taille du bolus par paliers de 50 %
  (exemple passer de 1 à 1,5 mg).
• Les bolus
  entraînent-ils des effets indésirables : somnolence, nausées, prurit, céphalées ? Il ne faut pas diminuer les bolus, puisque l’enfant n’est pas
  soulagé, mais lutter contre les effets indésirables (cf. Gestion
  des effets indésirables).
• L’enfant
  n’a pas compris le fonctionnement de la PCA ? Ré-expliquer le principe
  de la PCA.
• L’enfant
  (ou son entourage) a peur de la morphine ou a entendu des « commentaires » sur ses consommations.

• L’enfant n’est
  pas soulagé mais le nombre de demandes reste très élevé (bolus demandés très
  supérieurs aux bolus reçus : l’enfant a appuyé en période réfractaire)
• Les bolus
  sont-ils efficaces ? Sinon, augmenter leur taille et/ou ajouter
  un débit continu
• La période
  réfractaire n’est-elle pas trop longue ? (en principe 6 min)
• Est-on en
  présence d’une complication ? Escarre sous plâtre, rétention
  urinaire, extravasation de la perfusion…
• L’enfant
  présente une anxiété majeure et
  il utilise la PCA pour diminuer son « mal-être » général :
  cette dernière hypothèse doit être évoquée
  après avoir vérifié que la prescription de morphine
  était suffisante (taille des bolus…).

 

Arrêt de la PCA
Lorsque le niveau de douleur
baisse, l’enfant fait de lui-même moins de bolus. Il faut alors diminuer puis
arrêter le débit continu et lui laisser les bolus seuls ; quand l’enfant
ne fait plus ou presque plus de bolus, la pompe peut être enlevée. Si un relais
oral est nécessaire, il peut être fait avec de la morphine orale ou un morphinique
de niveau 2.