Synthèse du Dr Elisabeth Fournier-Charrière

Hôpital Trousseau, APHP, Paris

Les prescriptions en dehors de l’AMM (autorisation de mise sur le marché) sont particulièrement fréquentes chez l’enfant par manque de médicaments ayant obtenu ce label. Cette pratique pose des problèmes de sécurité et donc de responsabilité (risque juridique pour les acteurs impliqués) et de prise en charge (risque de non-remboursement pour les patients).

C’est ainsi qu’un grand nombre d’antalgiques n’ont pas d’AMM chez l’enfant (cf. tableaux ci-dessous) :

Pour les AINS, le Profénid® injectable n’est pas autorisé, nous ne disposons donc d’aucun AINS injectable ; le néfopam (Acupan®) n’est pas autorisé ; concernant la migraine, un seul triptan est autorisé, après 12 ans seulement (l’Imigrane®), et pour les traitements de fond médicamenteux, aucun n’est autorisé ; concernant les morphiniques, l’oxycodone, très utilisée dans d’autres pays, n’est pas autorisée avant 18 ans, et seulement pour la douleur cancéreuse ; situation assez analogue pour l’hydromorphone ; le tramadol n’est pas autorisé en IV ; le Nubain® seulement après 18 mois ; le fentanyl transmuqueux, traitement de choix des accès douloureux paroxystiques du cancer, et traitement d’avenir de la douleur aux urgences, n’est pas autorisé ; pour les gels de Xylocaïne, les âges autorisés sont variables ;

Aucun médicament de douleur neuropathique n’a obtenu une autorisation chez l’enfant : pour les 3 molécules de base, le Laroxyl® a une AMM pour l’énurésie (!), le Neurontin® pour l’épilepsie, et le Versatis® (compresse d’anesthésique local) n’est pas recommandé avant 18 ans.

Toutes ces limites nous placent en contradiction avec les données de la science (recommandations Afssaps 2009), et en opposition avec l’injonction de traiter la douleur, faite tant par la loi que par la pression sociétale ; notre éthique est ainsi malmenée.

La commercialisation et la prescription des médicaments sont subordonnées à la délivrance de cette AMM donnée par l’ex-Afssaps (ANSM), ou par l’Agence européenne du médicament (EMA). L’AMM est accordée pour une indication, une posologie, une fréquence d’utilisation, une présentation (galénique) et un âge des patients. Dès lors que l’un de ces critères n’est pas respecté, la prescription est hors AMM.

Cette AMM est délivrée si un dossier solide est déposé montrant l’efficacité du médicament, un rapport bénéfice risque favorable, et de plus en plus un bénéfice par rapport aux produits déjà sur le marché dans la même indication. Historiquement les laboratoires ne mettaient pas en route d’études chez l’enfant ; depuis quelques années, la demande est forte, et la loi donne aux laboratoires qui mettent en œuvre ces recherches un bénéfice supplémentaire, avec une durée allongée de l’exclusivité. Malgré cela les nouvelles molécules ou présentations sortent souvent avec la mention « contre-indiqué » ou « non recommandé » en dessous de 18 ans… Certaines molécules ont déjà été étudiées par des investigateurs d’autres pays (par exemple le Profénid®), ce qui devrait permettre une autorisation sans études supplémentaires ; d’autres comportent tout simplement des inégalités absurdes (la même molécule est autorisée sous une forme chez le nourrisson mais contre-indiquée en gélule chez l’enfant plus grand !). Pour d’autres, les études (particularités de la pharmacocinétique, des effets indésirables) restent à faire (par exemple pour l’Acupan®). Enfin certains produits pourtant très utiles ne sont pas commercialisés en France alors qu’ils le sont dans d’autres pays (par exemple des crèmes anesthésiantes d’action rapide).

Une prescription hors AMM est justifiée au regard de la loi seulement si aucun autre moyen équivalent n’est disponible ; c’est le cas pour tous les antalgiques cités. Nous attendons de l’ANSM qu’elle mette en œuvre les moyens nécessaires pour que ces inégalités se réduisent dans les années proches.

 

Besoin en antalgie en pédiatrie

Tableaux établis avec les besoins exprimés par le groupe de travail sur les recommandations de prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant (RBP, Afssaps 2009), dernière mise à jour en juin 2012 (Dr E. Fournier-Charrière, Dr B. Tourniaire, commission pédiatrique SFETD) et en cours d’actualisation. En rouge : les besoins les plus urgents.

Migraine/céphalées : plus de disponibilité de triptans (un seul actuellement)
et AMM des traitements de fond (aucune actuellement)

Douleur neuropathique : aucune AMM en pédiatrie actuellement
DCI AMM actuelle Besoins en AMM
Âge Indications actuelles Voie Galénique Âge minimal Indication Nouvelle galénique requise
Gabapentine 6 ans Épilepsie partielle
Douleur neuropathique périphérique chez l’adulte		 PO Gél. 100, 300 et 400 mg
Cp. 600 et 800 mg		 6 mois Douleur neuropathique de toute origine
 Sirop ou sol. buv.
Amitryptiline > 6 ans
  • Chez l’adulte : épisodes dépressifs majeurs et douleur neuropathique périphérique
  • Chez l’enfant : énurésie nocturne

 

 PO, IV Cp. 25 et 50 mg
Sol. buv.
Sol. inj. 		6 mois Douleur neuropathique de toute origine
Clomipramine > 6 ans
  • Chez l’adulte : épisodes dépressifs majeurs, TOC, etc. et douleur neuropathique
  • Chez l’enfant : énurésie nocturne

 

 PO, IV Cp. 10, 25 et 75 mg 6 mois Douleur neuropathique de toute origine Sirop ou sol. buv.
Duloxétine Adulte Douleur neuropathique de neuropathie diabétiquechez l’adulte
Dépression et troubles anxieux chez l’adulte		 PO Cp. 25, 50, 75, 100 mg, etc. 3 ans Douleur neuropathique de toute origine Gél. et sirop ou sol. buv.
Emplâtre d’anesthésique local Adulte Douleur neuropathique st-zoostérienne chez l’adulte Percutané Emplâtre 1 an Douleur neuropathique avec allodynie ou zone gâchette
Prégabaline Adulte Douleur neuropathique adulte, trouble anxieux généralisé adulte, épilepsie adulte PO Cp. 25, 50, 75, 100 mg, etc. 1 an Douleur neuropathique de toute origine Cp. et sirop ou sol. buv.
Tramadol Gouttes : 3 ans
IV : adulte		 Douleur sévère PO Gouttes et cp.
Amp. IV
 1 an Douleur neuropathique ou mixte de toute origine IV
Lamotrigine 2 ans Épilepsie à partir de 2 ans
Trouble bilaire chez l’adulte
 PO Cp. dispersibles 2, 5, 25, 50, 100, 200 mg Douleur neuropathique résistante aux traitements habituels
Traitement de crise AMM actuelle Besoins en AMM
DCI Âge Indications actuelles Voie Galénique Âge minimal Indication Nouvelle galénique requise
Sumatriptan 12 ans (spray)
18 ans (cp.)		 Crise de migraine avec ou sans aura Nasal
PO		 Spray nasal, cp. 6 ans Crise de migraine avec ou sans aura
Zolmitriptan > 6 ans Crise de migraine avec ou sans aura PO, IV Cp. 25 et 50 mg
Sol. buv.		 6 ans Crise de migraine avec ou sans aura Nasal (n’existe pas en France)
Rizatriptan > 6 ans Crise de migraine avec ou sans aura PO, IV Cp. 10, 25 et 75 mg 6 ans Crise de migraine avec ou sans aura
Traitement de fond AMM actuelle Besoins en AMM
DCI Âge Indications actuelles Voie Galénique Âge minimal Indication Nouvelle galénique requise
Topiramate 2 ans
 Épilepsie généralisée et partielle à partir de 2 ans
Traitement de fond de la migraine chez l’adulte 		Nasal
PO		 Spray nasal, cp. 4 ans Migraines sévères et fréquentes
Acide valproïque NN Épilepsie adulte et enfant
Épisode maniaque chez l’adulte (Dépakote®) 		PO Cp., sirop, sol. buv. 4 ans Migraines sévères et fréquentes
Gabapentine 6 ans Crise de migraine avec ou sans aura PO, IV Gél. 100, 300 et 400 mg
Cp. 600 et 800 mg 		4 ans Migraines sévères et fréquentes
Amitryptilline > 6 ans Crise de migraine avec ou sans aura PO, IV Cp. 25 et 50  mg
Sol. buv.
IV		 4 ans Migraines sévères et fréquentes
Propranolol Non précisé Crise de migraine avec ou sans aura PO, IV Cp. 40  mg 4 ans Migraines sévères et fréquentes Gél. 20 mg ou sirop ou sol. buv.
Flunarizine > 10 ans Crise de migraine avec ou sans aura PO, IV Cp. 10 mg 4 ans Migraines sévères et fréquentes
Douleurs nociceptives : amélioration et homogénéisation des AMM
Palier 1
DCI AMM actuelle Besoins en AMM
Âge Indications actuelles Voie Galénique Âge minimal Indication Nouvelle galénique requise
Paracétamol : pas de changement demandé
Pour tous les AINS, homogénéiser les indications, les contre-indications et les « réserves » ou mises en garde
Kétoprofène 15 ans
6 mois pour sirop (indication : fièvre)
  • Rhumatisme inflammatoire
  • Arthrose, lombalgies
  • Algies néoplasiques
  • Coliques néphrétiques
  • Affections douloureuses légères à modérées et/ou fièvre

 

 PO
IM, IV		 Cp. 25, 50, 100  mg
Sup. 100 mg
Sirop 1 mg/mL
Amp. 100 mg/2 mL		 3 mois pour les voies orale et IV Littérature abondante disnible
Toute douleur moyenne à sévère avec comsante inflammatoire
Crise de migraine
Orthopédie, traumatologie, douleur stopératoire
Douleur ORL et dentaire
Drépanocytose
Rhumatisme inflammatoire
Ibuprofène 3 mois Affections douloureuses et/ou fébriles PO Cp. 25 et 50 mg
Sol. buv.		 Dès la naissance Rectifier AMM cp., 10 mg/kg/prise à tout âge pour la douleur (jusque 400 mg maxi)
Migraine, orthopédie, traumatologie, douleur stopératoire, douleur ORL et dentaire, drépanocytose, dysménorrhée
et douleur moyenne à sévère avec comsante inflammatoire quelle que soit la cause
 PO et IV
Naproxène 25 kg ou 6 ans Douleurs rhumatologiques et dysménorrhée chez l’adulte
AJI chez l’enfant
 PO Cp. 10, 25 et 75 mg 1 an Douleur inflammatoire
Crise de migraine
 Sirop ou sol. buv.
Diclofénac 15 ans
16 kg ou 4 ans pour sup. 25 mg
  • Rhumatisme inflammatoire (seule indication avant 15 ans)
  • Arthrose, lombalgies
  • Affections douloureuses légères à modérées et/ou fièvre
  • Dysménorrhée

 

 PO
Intrarectal		 Sach. 50 mg
Cp. 12,5, 25, 50, 75 et 100 mg
Sup. 25 mg 		6 mois Étendre l’indication chez l’enfant aux affections douloureuses inflammatoires (stopératoire, traumatologie, etc.), aux douleurs moyennes à sévères avec comsante inflammatoire quelle que soit la cause et à la migraine Gél. et sirop ou sol. buv.
Acide niflumique 6 mois sup.
12 ans cp.
 Douleur ORL ou stomato et arthrite juvénile PO
Intrarectal		 Cp., gél. 250 mg
Sup. 400 mg		 6 mois Rectifier AMM des cp.
Douleur moyenne à sévère avec comsante inflammatoire quelle que soit la cause
 Forme sirop ou sol. buv. (pas d’intérêt des sup.)
Acide tiaprofénique 15 kg ou 4 ans Douleur ORL, stomato, st-traumatique, dysménorrhée et arthrite juvénile PO Cp. 100, 200  mg 1 an Douleur moyenne à sévère avec comsante inflammatoire quelle que soit la cause Cp. et sirop ou sol. buv.
Célécoxib Adulte ? Étendre l’indication à l’enfant IV
Néfopam 15 ans Affections douloureuses
Anti-hyperalgésique		 IVL, IM 20 mg/2 mL 3 ans Avis des experts partagé

  • Pour : en complément de la morphine (effet d’épargne morphinique)
  • Contre : effets indésirables nombreux (vertiges, nausées, vomissements, mal-être)

 

Pas de littérature pédiatrique
Palier 2 et palier 3
DCI AMM actuelle Besoins en AMM
Âge Indications actuelles Voie Galénique Âge minimal Indication Nouvelle galénique requise
Codéine 1 an
3 ans pour Dafalgan codéiné®
6 ans pour Codoliprane®		 Douleur PO Sirop
Cp. en association avec le paracétamol		 6 mois Mentionner les non-métaboliseurs et le risque pour les ultramétaboliseurs
Nalbuphine chlorhydrate 18 mois Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques inférieurs IV, IM, SC 20 mg/2 mL Dès la naissance Toute douleur moyenne et sévère Intrarectal
Tramadol 3 ans PO
15 ans IV
12 ans forme LP
12 ans en association avec le paracétamol		 Douleurs modérées à intenses PO, IV Cp. 50 et 100 mg
Cp. LP 50, 100, 150 et 200 mg
Sol. buv. 100 mg/mL (1 gtte = 2,5 mg)
Amp. IV 100 mg/2 mL		 1 an Forme PO sans huile de ricin ni camphre (ni anis, menthe, estragon !)
AMM pédiatrique pour la forme IV 		Soluté buv. : 1 mg/gtte
Gél. 25 mg
Cp. LP 25 mg
Kétamine Enfant, âge non précisé
  • Agent anesthésique de courte durée, induction et entretien de l’anesthésie générale
  • PHRC en cours dans l’indication antalgie douleur cancéreuse

 

 IV 50 mg/5 mL
250 mg/2,5 mL
250 mg/5 mL		 1 an Sédation pour un geste nociceptif
Adjuvant pour douleur sévère nociceptive
Traitement de la souleur neuropathique
Morphine orale Selon la présentation, minimum 6 mois Douleur intense rebelle en particluier cancéreuse Sol. buv. 20 mg/mL (1 gtte = 1,25 mg)
Dosettes 5 mL = 10 mg ou plus
Gél. et cp. 5, 10, 20 et 30 mg
Gél. LP 10, 30, 60 mg, etc. 		Dès la naissance Douleur sévère, traitement débuté à l’hôpital avant 6 mois Soluté buv. : 1 mg/gtte
Gél. 5 mg
Oxycodone Adulte ou > 12 ans Douleur chronique intense rebelle en particluier cancéreuse PO, IV Cp. 5, 10 et 20 mg
Cp. LP 10, 20, et 30 mg
IV 10 mg/mL		 1 an Douleur sévère quelle que soit la cause
Littérature abondante chez l’enfant		 PO, PO LP et soluté, IV
Hydromorphone 7 à 15ans : exceptionnel Douleur intense cancéreuse Sublingual
IV		 LP 4, 8, 16 et 24 mg 1 an Douleur sévère quelle que soit la cause Sol. buv. PO et PO LP
Buprénorphine Adulte
7 à 15 ans pour la voie PO à titre exceptionnel 		Douleur intense
Sevrage de toxicomanie 		?
Méthadone Adulte Sevrage de toxicomanie 1 an Douleur sévère (existe dans d’autres pays)
Fentanyl transmuqueux Adulte Accès douloureux paroxystiques d’une douleur cancéreuse sévère sous fentanyl transdermique (patch) Sublingual
Intranasal		 1 an Douleur aiguë intense quelle que soit l’origine, en particulier en traumatologie (littérature déjà abondante) Intranasal 10 µg/pulvérisation
Fentanyl patch transdermique 2 ans Douleur intense stable
Non remboursé en dehors de la douleur cancéreuse		 12, 25, 50 et 75 µg/h 1 an Prescription initiale hospitalière
Toute douleur sévère stable
 6 µg/h
Anesthésiques locaux
DCI AMM actuelle Besoins en AMM
Âge Indications actuelles Voie Galénique Âge minimal Indication Nouvelle galénique requise
Lévobupivacaïne Enfant sans limite d’âge Analgésie par infiltration Bloc,
IV, IVSE		 0,625, 1,25 et 2,5 mg/mL
 Bloc anesthésie → à discuter avec les anesthésistes
Lidocaïne Selon la voie d’administration
  • Gel urétral 2 % : pas de limite d’âge
  • Gel oral 2 % : adulte
  • Amp., flacons : anesthésie locale par infiltration, anesthésie régionale et blocs nerveux à tout âge, y compris avec épinéphrine
  • Voie IV : 5 ans
  • Instillation auriculaire : pas de limite d’âge
  • Nébuliseur 5 % : 6 ans (endoscopie), douleurs de gorge
  • Avec prilocaïne (anesthésie de la peau) dès la naissance

 

 Gél urétral
Gel oral
IV
Gouttes auriculaires
Nébulisation
Crème et patch anesthésiants
 Naissance
  • Gel urétral dès 3 mois
  • Gel oral dès 1 an
  • Voie IV : 2 ans (douleur rebelle en particulier neuropathique)
  • Spray ou nébulisation pour pose SNG ?

 

 PO et IV
N’existent pas en France
  • Lidocaine liposomale 4 % crème anesthésiante
  • Amethocaïne transcutanée
  • Autre anesthésique local en crème ou patch pour l’anesthésie de la peau
  • Lidocaïne en stylo injecteur dans l’indication : effraction cutanée (JTip)
  • Gel lidocaïne tétracaïne pour l’anesthésie des plaies avant suture (littérature abondante) (LET)

 
Myorelaxants, hypnotiques
DCI Âge Indications actuelles Voie Galénique Âge minimal Indication Nouvelle galénique requise
Baclofène Non précisé Spacticité PO
Intrathécal		 Cp. 10 mg
Sol. inj. 		6 mois   Spacticité Sol. buv.
Tétrazépam Adulte Contracture musculaire en rhumatologie PO Cp. 50 mg 6 ans Contractures musculaires en durée courte Sol. buv.
Midazolam Enfant sans précision Sédation vigile, prémédication IV, IM
Intrathécal		 Amp. 1 et 5 mg/mL Dès la naissance Sédation anxiolyse Sol. buv.