Dr P. Spicher – Fribourg (Suisse)
Cerner ce qui perturbe la notion de temporalité dans l’apprentissage de stratégies pour faire face à la douleur suppose une définition de ce qu’est le temps pour l’enfant. Comment se fait-il que même un adulte ne parvienne pas à se remémorer l’intensité que sa douleur affichait au moment où il parvient à l’éteindre ? Comment l’enfant en vient-il à comprendre, que dans trente secondes, dans trois minutes, dans quelques heures ou dans quelques jours, sa douleur va diminuer ? Comment parvient-il à saisir qu’il y a des douleurs qui durent, d’autres qui laissent des traces et d’autres encore qui s’oublient vite ?
LE TEMPS
En faisant appel à différentes sources d’études, on constate que la notion de temps demeure floue jusque vers huit ans.
- les recherches sur les bébés montrent que ces derniers peuvent distinguer des rythmes différents, qu’ils sont sensibles à la durée de stimuli sonores ou visuels [1],
- les recherches sociologiques montrent que vers deux ans l’enfant peut utiliser des mots à notion temporelle (avant, après, longtemps, etc.), les unités de mesure et de localisation (l’heure, le jour de la semaine, le mois, l’année de naissance, etc.) et les mots permettant de décrire des changements observables (grandir, vieillir, user, etc.). On apprend que ce n’est que vers huit ans qu’il commence à maîtriser les jours de la semaine puis les mois de l’année, les saisons, les heures, et finalement les minutes ou les secondes [2],
- les travaux psycho-éducatifs affirment que dès trois ans, l’enfant est capable de reconstituer une succession d’événements simples et routiniers, comme le déroulement d’une fête d’anniversaire ou la cuisson d’un gâteau [3],
- les travaux d’épistémologie où il a été mis en évidence que jusqu’à huit ans environ, les facultés cognitives de l’enfant ne sont pas suffisamment développées pour lui permettre de s’approprier les termes temporels utilisés par son entourage [4].
C’est seulement quand l’enfant a pu expérimenter la réversibilité, qu’il sait que lorsque la douleur commence une fois, elle va s’arrêter une fois. Cette liaison entre un fait et le temps qui lui est nécessaire pour s’écouler s’appelle en science humaine la perspective diachronique. Elle consiste à se poser la question de l’origine des phénomènes étudiés et de leur évolution au cours du temps. Chez l’enfant douloureux, cette perspective diachronique se traduit par une propension à se dégager du présent pour évoquer les étapes passées ou futures d’une situation, ainsi que par une manière plus ou moins pertinente de concevoir les changements au cours du temps liée à l’intensité, voire à la gravité de la maladie à laquelle la douleur est imputable.
Montangero [5] a observé qu’une étape s’explique par son contexte et non par ce qui se passe lors de l’étape précédente. Si l’enfant a eu mal à l’étape précédente, il aura une appréhension dans le contexte présent qui lui fera ressentir la douleur avec une plus forte intensité. Par contre, si la douleur a pu être diminuée dans son intensité à l’étape précédente, l’enfant pourra considérer la donnée de l’espace-temps comme une alliée.
Des perturbateurs externes ou internes peuvent également fausser la notion temporelle, à l’exemple de la fièvre qui engendre une sous-estimation nette de la durée d’événements quotidiens [6] ou d’un enfant qui a mal, parce que l’infirmière vient de lui faire une piqûre, mais il a moins mal parce que le produit va lui faire baisser sa fièvre [7]. Si une douleur d’intensité élevée suit une douleur d’intensité élevée également, l’espace temps sera jugé plus long qui si l’intensité est moindre entre les deux stimuli douloureux [8, 9].
LA MÉMOIRE
On ne peut se souvenir d’un événement sans qu’il y ait activation des capacités mnésiques (encodage, stockage et rappel). Dans la douleur, on sait que l’enfant peut faire appel à sa mémoire consciente ou autobiographique dès deux ans et d’une manière systématique dès trois ans. Toutefois, à la lecture de l’étude de Fitzgerald [10] sur la réaction des enfants prématurés piqués souvent au talon et de celle d’Anand, Sippell et Aynsley-Green [11] sur les conséquences mnésiques qu’induit une circoncision sans antalgie, on se rend compte aujourd’hui que la mémoire instrumentale (celle qui précède la mémoire autobiographique) s’applique à (des)servir l’enfant pour que son corps se souvienne de toutes les douleurs. Sans omettre que, grâce à la neuroplasticité, la mémoire physiologique, elle, marque définitivement, d’une manière aujourd’hui mesurable, le système nociceptif de tout individu et ceci dès sa vingt-huitième semaine de gestation…
L’INTENSITÉ
L’intensité de la douleur ne dépend pas de la gravité du phénomène douloureux. Au XVIe siècle, Montaigne le disait déjà pour ce qui est « de dix coups d’épée au combat qui sont plus faciles à supporter qu’une seule crise de goutte au repos » [12]. L’altération de la perception peut également se produire en situation de douleur chronique [13, 14, 15, 16]. Chez l’enfant, « l’intensité de la douleur et l’anxiété augmentent avec la répétition des gestes. Traiter insuffisamment la douleur lors d’un premier soin, c’est s’exposer presque sûrement à aggraver la perception des suivants. » [17, p. 61]. Parfois même, la chronicisation est tellement rapide qu’on est obligé de s’interroger sur la mesure qu’on peut faire d’une douleur très intense puisque « chez l’enfant la douleur qui dure depuis plusieurs heures est susceptible d’entraîner en trois à quarante-huit heures l’apparition de la symptomatologie de la douleur chronique : disparition d’expressions émotionnelles (cris, protestation, agitation) et un désintérêt pour le monde extérieur » [18, p. 11].
Différentes recherches montrent que les enfants perçoivent toujours différemment la douleur associée à de graves accidents ou à de graves maladies. Ils anticipent d’une façon plus prolongée et plus intensément la douleur [19, 20, 21, 22], ou voient son intensité étroitement corrélée avec sa durée [23]. L’évaluation de l’intensité et de la durée d’une douleur dépend-elle uniquement du niveau de développement cognitif d’un enfant ? [24, 25, 26]. Par la lecture de Lollar, Smits et Patterson [23], on doit répondre oui. Par celle de Harbeck et Peterson [20], on doit répondre non. La recherche expérimentale qui suit tente alors de répondre à des hypothèses prenant en considération d’autres facteurs.
RECHERCHE CONDUITE À BULLE, SUISSE
ET BESANÇON, FRANCE
MÉTHODE ET SUJETS
Dans une approche de type projectif, je soumets des enfants scolarisés, ne souffrant pas de douleurs chroniques, à des vignettes de dessins représentant des enfants dans différentes situations douloureuses (tableau 1 et 2). A l’aide d’un questionnaire semi-directif, les enfants s’expriment quant au contenu des vignettes et répondent à des questions concernant l’intensité et la durée. Les vignettes ont été réalisées pour tenter de répondre aux hypothèses suivantes :
- L’intensité de la douleur est fonction de la situation représentée/opérationnalisation : plus la situation représentée est cotée d’intensité élevée par les experts, plus l’intensité des sujets sera élevée.
- L’intensité de la douleur n’est fonction de l’âge des sujets/opérationnalisation : les enfants plus âgés évaluent la douleur plus intensément que les plus jeunes.
- Le souvenir d’une douleur est d’une durée proportionnelle à son intensité de départ/opérationnalisation : plus une douleur est cotée élevée au départ, plus la durée de son souvenir sera longue.
- Le souvenir d’une douleur est proportionnel à la durée qu’elle a mis pour s’éteindre/opérationnalisation : plus le temps d’extinction d’une douleur est long, plus la durée de son souvenir sera longue.
- Les liens entre durée, intensité et souvenir augmentent en cohérence avec l’âge des sujets/opérationnalisation : les sujets les plus âgés sont ceux auprès desquels on rencontre une plus grande corrélation entre les variables temporelles et d’intensité.
L’outil proposé pour mesurer la notion temporelle qu’ont les enfants d’épisodes douloureux, est composé de douze dessins (tableau 1 et 2), d’une grille de questions (canevas, tableau 3) et de la réglette EVA de l’association SPARADRAP. Les dessins ont été réalisés par Maxine Devaud, âgée de 12 ans au moment de leur réalisation. Ils représentent six fois un garçon et six fois une fille, dans trois modes de situations différents : la maladie, l’accident et l’intervention externe. L’intensité « étalon » de chaque vignette a été calculée sur la base des cotations de 17 experts adultes.
|
N°
|
Situation
|
Sexe
|
Description
|
Moyenne
EVA experts |
|
1
|
Maladie
|
Un enfant qui a mal à la tête
|
fille
|
51
|
|
2
|
Accident
|
Un enfant qui se brûle avec des allumettes
|
fille
|
60
|
|
3
|
Maladie
|
Un enfant qui est très malade, à l’hôpital
|
garçon
|
43
|
|
4
|
Intervention externe
|
Un enfant qui se fait piquer par un insecte
|
garçon
|
34
|
|
5
|
Maladie
|
Un enfant qui a mal aux dents
|
fille
|
58
|
|
6
|
Accident
|
Un enfant qui se blesse avec un objet tranchant
|
fille
|
60
|
|
7
|
Maladie
|
Un enfant qui a mal aux oreilles
|
garçon
|
59
|
|
8
|
Intervention externe
|
Un enfant qui se fait piquer par une seringue
|
garçon
|
57
|
|
9
|
Maladie
|
Un enfant qui a mal à la gorge
|
fille
|
40
|
|
10
|
Accident
|
Un enfant qui tombe et se blesse au genou
|
fille
|
63
|
|
11
|
Maladie
|
Un enfant qui a mal au ventre
|
garçon
|
45
|
|
12
|
Intervention externe
|
Un enfant qui se fait battre par des copains
|
garçon
|
59
|
Tableau 2 : 12 vignettes
| Vignette 1 : un enfant qui a mal à la tête. | Vignette 4 : un enfant qui se fait piquer par un insecte. | Vignette 5 : Un enfant qui a mal aux dents. |
| Vignette 6 : Un enfant qui se blesse avec un objet tranchant. | Vignette 7 : Un enfant qui a mal aux oreilles. | Vignette 9 : Un enfant qui a mal à la gorge. |
| Vignette 2 : Un enfant qui se brûle avec des allumettes. | Vignette 3 : Un enfant qui est très malade, à l’hôpital. |
| Vignette 8 : Un enfant qui se fait piquer par une seringue. | Vignette 10 : Un enfant qui s’est blessé au genou. |
| Vignette 11 : Un enfant qui a mal au ventre. | Vignette 12 : Un enfant qui se fait battre par des copains. |
Table 3 :questions posées en présentant les vignettes (canevas pour les étudiants/es examinateurs/trices)
Nous avons soumis 102 enfants âgés de 6 à 14 ans (M = 10 ans 1 mois ; Max = 14 ans 3 mois ; Min = 5 ans 11 mois) à la passation des vignettes.
RÉSULTATS
À la première question (graphique 1), « Qu’est-ce que tu vois sur ce dessin ? », pour la totalité des douze vignettes présentées aux 102 sujets (1 224 passations), on trouve 3 % des sujets qui répondent « il/elle a mal », et 18 % des sujets y ajoutent une précision d’ordre descriptif (par exemple : « elle se coupe le doigt avec quelque chose de tranchant, ça fait vachement mal »).
À la deuxième question « Qu’est-ce qu’il a le garçon (ou la fille) qui est sur le dessin ? » 30 % des sujets restant parlent de douleur (« elle/il a mal »).
Après la troisième question, « Est-ce que l’enfant qui est sur le dessin a mal ? », on trouve 15 % des enfants qui ne voient pas de douleur dans la vignette présentée. Ceci engendre finalement 1 057 vignettes analysables en matière d’intensité et de temporalité de la douleur (88 enfants).
Graphique 1 : pourcentage des réponses à la première question « Qu’est-ce que tu vois sur ce dessin ? »
L’analyse statistique des réponses a ensuite été conduite en fonction de l’âge des sujets. Trois catégories d’âge ont été retenues : 6-8 ans ; 9-11 ans et 12-14 ans. Quand les sujets ont côté haut pour la première intensité demandée, ils ont également côté haut, l’intensité ressentie au début de la douleur. La catégorie des enfants les plus âgés montre des corrélations plus élevées et plus nombreuses entre l’intensité, quel que soit le moment, et la durée d’une douleur, de son extinction et de son souvenir. Autrement dit, seulement pour les plus grands, plus une douleur est forte, plus longtemps elle dure, plus longtemps il faut pour en guérir et plus longtemps on s’en souvient. D’une manière analogue, plus une douleur est d’intensité faible, moins longtemps il faut pour en guérir et moins longtemps on s’en souvient. Conformément à la littérature, seuls les enfants les plus âgés sont capables d’établir un lien entre plusieurs variables, ici le souvenir, l’intensité et la durée d’une douleur. Par contre, ce qui contredit la littérature, c’est l’âge l’apparition de la maîtrise de ces liens : nos sujets sont franchement plus âgés puisque c’est habituellement vers sept-huit ans que les liens commencent à se faire et vers neuf-dix ans qu’ils sont maîtrisés. Seuls les sujets de douze-quatorze ans maîtrisent la combinaison des trois variables.
RÉPONSES AUX HYPOTHÈSES ET DISCUSSION
- L’intensité d’une douleur est proportionnelle à la situation représentée. Cette hypothèse se vérifie à l’aide du graphique 2 qui transcrit les résultats des trois EVA. La vignette représentant un enfant hospitalisé (vignette 3) est celle qui rencontre les trois plus grandes valeurs moyennes à la cotation des intensités. La situation d’une fille qui se brûle (vignette 2) est la deuxième en ordre des valeurs, alors que cette même situation est moins bien comprise par les plus jeunes sujets dans le sens où seuls les sujets les plus âgés parviennent à allier une variable d’intensité avec deux variables temporelles se rapportant à quelque chose de loin par rapport à l’événement. La situation représentant une fille qui se coupe avec un couteau voit les sujets les plus jeunes parvenir à établir le plus de liens entre l’intensité et la durée. Graphique 2 : scores EVA selon la situation
- L’hypothèse selon laquelle l’intensité d’une douleur n’est pas proportionnelle à l’âge des sujets ne se vérifie que partiellement puisque les sujets offrant la plus grande intensité sont les sujets de 6 ans, suivi par ceux de 7 ans (graphique 3). Par contre, en troisième place arrivent les sujets les plus âgés suivis par ceux de l’avant-dernière catégorie d’âge. Mais les différences entre les tranches d’âge ne sont pas significatives. L’intensité n’est donc pas liée d’une manière linéaire à l’âge, même s’il demeure exact que ce sont les sujets les plus jeunes qui donnent la plus grande intensité.
- La durée du souvenir d’une douleur est significativement proportionnelle (p = .506**) à la durée de son extinction. Quelle que soit la situation présentée et l’âge des sujets, la corrélation demeure significative. Graphique 3 : scores EVA selon l’âge
- La durée du souvenir d’une douleur est significativement proportionnelle à la durée qu’elle a mis pour s’éteindre (p = .397**).
- Il n’est pas possible de répondre à la dernière question d’hypothèse étant donné que la disparité des situations prime sur l’âge, même si la réponse est claire pour les sujets les plus âgés. Cependant, l’analyse montre que la durée d’une douleur est liée à son intensité plutôt qu’à l’âge de l’enfant qui l’expérimente. Les corrélations obtenues entre les différentes durées et les âges ne sont pas significatives (avec « depuis quand est-ce qu’il(elle) a mal?»: .016 ; avec « combien de temps il(elle) aura aussi mal que maintenant ?» : -.045 ; avec « combien de temps faudra-t-il pour guérir ? » : .067 et avec « combien de temps il(elle) va s’en souvenir ? » : .042).
CONCLUSION
En dehors du fait qu’il faut toujours se poser la question de l’implication du sujet dans une situation projective, on peut affirmer que les réponses des sujets portées à l’analyse nous offrent une information que de nombreux praticiens et parents supposaient : la durée d’une douleur n’est pas perçue en fonction de la capacité cognitive d’un enfant à saisir la notion temporelle, mais elle est fonction de l’intensité que l’enfant lui attribue. Néanmoins, les différentes durées analysées (durée du maintien de la douleur à la même intensité, durée le l’extinction ou durée du souvenir) ne permettent pas de tracer des liens de causes à effets entre l’intensité (et même les intensités) et les durées.
De nombreux liens existent, l’analyse corrélationnelle l’a montré, mais ils n’entrent pas dans un carcan d’hypothèses peut-être trop réductrices pour un travail d’une telle ouverture et, finalement, d’une telle liberté de réponses. Sommes-nous certains que les enfants ont répondu en fonction de leur connaissance et pas en fonction de l’expérimentateur, d’une situation personnelle ou simplement de la situation expérimentale ? Les étudiant(e)s, examinateurs/trices, ont relevé ça et là que les plus jeunes sujets semblaient se mettre très facilement dans la peau de l’enfant représenté s’ils avaient eux-mêmes vécu la situation. Sinon, ils avaient tendance à coter plus bas que la valeur attribuée par les experts en SE prenant comme référence et en disant : « ça, ça ne m’a pas encore fait mal »…
Une analyse de variance a également permis d’exclure une répétition dans les réponses données. Un sujet cotant plutôt une basse intensité est capable de coter une situation qui le touche, beaucoup plus haut.
En conclusion un tout petit qui a mal, a mal pour longtemps, voire pour toujours.
La notion temporelle dans le phénomène de la douleur est liée à celle de la capacité mnésique et à celle de l’intensité douloureuse et non pas en fonction de la capacité cognitive.
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