Dr Daniel ANNEQUIN* Philippe BASSY**
*Unité douleur Hôpital d’enfants Armand Trousseau – 26, avenue du Docteur Arnold Netter – 75571 PARIS CEDEX 12
**Astragal Editions 11, Place Aristide Briand – 69003 LYON






POURQUOI CE CEDEROM ?
Deux raisons principales nous ont poussé à créer cet outil pédagogique. 

Des outils incomplets
Depuis sa fondation, en 1990, l’association pour le traitement de la douleur de l’enfant (ATDE) avait concentré son activité sur deux missions: la mise en place via le minitel et maintenant via internet (www.pediadol.org) de la banque de données PEDIADOL ainsi que l’organisation des journées UNESCO “La douleur de l’enfant Quelles réponses ?” 

De nombreux ouvrages, des films, des articles francophones consacrés à la douleur de l’enfant ont par ailleurs vu le jour ces dix dernières années. Chacun de ces supports apportait un éclairage partiel sur la prise en charge de la douleur de l’enfant. Aucun ne reprenait de manière globale et précise l’ensemble des bonnes pratiques. 

Les soignants ont souvent certaines connaissances de la douleur de l’enfant mais elles restent partielles. Nous avons souhaité les amener à s’interroger sur leur pratique et à ouvrir des interrogations et des perspectives nouvelles. La vision de situations quotidiennes, la confrontation aux “vraies” difficultés nous a paru beaucoup plus pédagogique. Ainsi alors qu’il est relativement fréquent de rencontrer des enfants qui refusent d’évaluer leur douleur, ce type de situation n’avait jamais été abordé. Une séquence vidéo montre une enfant de 10 ans refusant violemment tout dialogue avec l’équipe soignante, mais 5 minutes après l’injection d’un antalgique puissant par voie veineuse, la même enfant va évaluer, avec beaucoup de précision, le niveau de la douleur résiduelle… 

Des besoins de formation non couverts
Les résultats de “L’enquête nationale sur la prise en charge de la douleur de l’enfant en France” 1), présentée à Paris à l’UNESCO en décembre 1998, ont permis de préciser les pratiques réelles de quatre vingt douze services hospitaliers (préalablement tirés au sort). Les principaux points mis en évidence ont été les suivants :


  • L’hétérogénéité des pratiques: le “meilleur” et le “pire” peuvent parfaitement se côtoyer au sein du même service.

  • La sous utilisation de la morphine chez l’enfant et des pompes de PCA (pompes d’analgésie auto contrôlée) car seulement 50 % des services de chirurgie l’utilisent.

  • La douleur et la détresse provoquées par les soins et les actes diagnostiques restent encore largement insuffisamment pris en charge.

  • La sous utilisation des outils d’évaluation de la douleur représente un obstacle majeur à une amélioration significative des pratiques.

  • Lorsque le contrôle de la douleur n’est pas une priorité de service, elle est souvent purement et simplement niée par les soignants.

  • Les besoins identifiés concernent en premier lieu la formation. Les principaux thèmes évoqués étaient : l’évaluation de la douleur, l’utilisation de la morphine chez l’enfant et des pompes de PCA, la mise en place d’un protocole, l’utilisation du MEOPA aux urgences…
LA REALISATION DU CEDEROM
L’ATDE, grâce au financement initial de la Direction générale de la Santé, a élaboré un premier cahier des charges et a confié à Astragal Editions la réalisation de cet outil pédagogique. Astragal est spécialisée dans la conception et la réalisation d’outils multimédias de formation dans le domaine de la santé, elle avait déjà travaillé sur la douleur et réalisé le cédérom “Morphiniques et prise en charge de la douleur”.

L’ATDE a mis en place un groupe d’experts comprenant médecins et infirmières spécialistes de la douleur : tous étant impliqués quotidiennement dans la lutte contre la douleur et issus des équipes les plus expérimentées dans ce domaine. Plusieurs dizaines de réunions durant 14 mois ont permis d’élaborer l’arborescence et d’en valider les différents écrans.

Les auteurs sont :

  • Nadine AMAS, Infirmière documentaliste, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

  • Dr Daniel ANNEQUIN, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris 

  • Françoise BILLOT, Cadre clinicienne, Centre Hospitalier, Nancy

  • Dr Patrick DANEL, Centre Hospitalier, Firminy

  • Nadine FIEZ, Cadre infirmier spécialisé, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

  • Dr Elisabeth FOURNIER-CHARRIERE, Unité douleur Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicetre

  • Dr Olivier FRESCO, Hôpital Notre Dame du Bon Secours, Paris

  • Elisabeth GLOAGUEN, Cadre supérieur, Centre Hospitalier Général, Thionville

  • Evelyne GOTZ , Ecole de puériculture, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

  • Yannick LEDOUX, Infirmière néonatalogie, Centre Hospitalier, Poissy

  • Dr Richard LENCLEN, Centre Hospitalier, Poissy

  • Dr Christine RICARD, Hôpital Lapeyronie, Montpellier

  • Dr Barbara TOURNIAIRE, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

  • Sandrine TYZIO, Puéricultrice, Hôpital Robert Debré, Paris

  • Pr Francis VEYCKEMANS, Cliniques Universitaires Saint Luc, Bruxelles
LE CONTENU
Le cédérom contient des informations scientifiques, une bibliographie abondante, des protocoles pratiques, des interviews de soignants, des conseils d’experts, des informations sur la législation, des mises en situations. Les grilles d’évaluation comportementale de la douleur sont illustrées, un apprentissage pour savoir les utiliser est également fourni. De nombreuses séquences vidéo tournées au sein des services illustrent les véritables difficultés rencontrées par les médecins et les infirmières ; en grande majorité, elles sont issues des archives de l’ATDE et de la banque d’images de l’unité douleur de l’Hôpital d’enfants Armand Trousseau.
Ce cédérom traite de thèmes parfois difficiles, comme la négation de la douleur par les soignants, la place des parents, les freins au changement …
Les grilles d’évaluation sont imprimables et directement prêtes à l’emploi.
Plus de 320 écrans sont répartis en 5 modules :

MODULE 1 – FAIRE FACE A LA DOULEUR
Qu’est-ce que la douleur ? Peut-elle être anticipée ? Comment réagissons-nous en tant que soignants ? Quels obstacles (culturels, institutionnels) rencontrons-nous pour lui faire face ?
Les réponses à ces questions sont articulées autour de 3 chapitres :

  • Ce qui fait mal

  • Ce qui nous freine

  • Ce qui nous guide
MODULE 2 – COMMUNIQUER AVEC L’ENFANT DOULOUREUX
Comment s’adapter à l’enfant, lui expliquer, l’amener à s’exprimer ? Quel est le rôle des parents ?


  • Pourquoi parler à l’enfant

  • Comment se comporter avec l’enfant

  • Comment communiquer avec les parents
MODULE 3 – EVALUER LA DOULEUR
Comment utiliser les échelles d’auto-évaluation et d’hétéro-évaluation ? ce module contient des vidéos avec exemples de cotation, de tests …

  • Les bases de l’évaluation

  • Les échelles d’auto-évaluation

  • Les échelles d’hétéro-évaluation
La tranche d’âge concernée, le type de douleur et les difficultés sont précisés pour chaque échelle.

MODULE 4 – MISES EN SITUATION
Des questionnaires d’auto-évaluation ainsi que des cas cliniques permettent de tester nos connaissances.

MODULE 5 – COMMENT TRAITER LA DOULEUR
Nous avons choisi de privilégier les principaux produits permettant d’améliorer significativement le traitement de la douleur au quotidien. La prise en charge infirmière est également particulièrement développée.

Ce cédérom est simple d’utilisation et peut être regardé par des personnes non habituées à l’informatique. Il peut être conservé dans un service d’hospitalisation, regardé à tout moment libre, et quitté de même. Il peut être regardé seul ; s’il est regardé à 2 ou en groupe, il peut susciter les discussions, générer des demandes de formation, le lancement de projets de service. Il permet d’élaborer des protocoles précis, rigoureux et adaptés aux besoins de chaque service.

ANNEXE 1 : le contenu détaillé
MODULE 1 – FAIRE FACE A LA DOULEUR

  • Ce qui fait mal


    • Les situations douloureuses dans la vie de tous les jours

    • Les différentes formes de douleur

    • Les soins douloureux 

    • Points clefs

  • Ce qui nous freine


    • Les a-priori sur la douleur

    • Les habitudes de prise en charge

    • Les obstacles organisationnels

    • Points clefs

  • Ce qui nous guide


    • Prendre en compte ce qu’exprime l’enfant

    • Nos obligations

    • Les conditions nécessaires au changement

    • Anticiper les événements douloureux

    • Traiter systématiquement

    • Points clefs
MODULE 2 – COMMUNIQUER AVEC L’ENFANT DOULOUREUX

  • Pourquoi parler à l’enfant ?


    • Comment aborder un enfant douloureux ?

    • Répondre aux besoins relationnels de l’enfant

    • Que comprennent les enfants ?

    • La phobie de l’aiguille

    • Informer, une obligation

    • Les points clefs

  • Comment se comporter avec l’enfant ?


    • Etablir une relation de confiance avec l’enfant

    • Recueillir les informations concernant l’enfant

    • Obtenir sa participation : l’enfant est un partenaire actif

    • Comment examiner un enfant douloureux ?

    • Les phrases à ne pas dire

    • Le déroulement d’un geste douloureux

    • Les points clefs

  • Comment communiquer avec les parents ?


    • Etre à l’écoute des parents

    • La participation des parents aux soins

    • Les points clefs
MODULE 3 – EVALUER LA DOULEUR

  • Les bases de l’évaluation


    • L’enfant est le mieux placé pour parler de sa douleur

    • Définition de la douleur

    • Quels sont les signes de la douleur ?

    • Qui, quand et pourquoi évaluer ?

    • Avec quoi évaluer ?

    • Que faire des résultats ?

    • Est-ce si difficile ?

    • Les limites des échelles

    • Les points forts

  • Les échelles d’auto-évaluation


    • Qu’est-ce qu’une échelle d’auto-évaluation ?

    • Echelle Visuelle Analogique


      • Principe

      • Présentation à l’enfant

      • Consigne

      • S’assurer de la compréhension de l’enfant

      • Seuil décisionnel et choix du traitement

      • Les difficultés

    • Echelle Numérique Simple

    • Echelle Verbale Simple

    • Poker Chips

    • Echelle des visages

    • Localisation de la douleur sur schéma

  • Les échelles d’hétéro-évaluation (observation du comportement de l’enfant)


    • Qu’est-ce qu’une échelle d’hétéro-évaluation ?

    • EDIN

    • OPS

    • DEGR

    • Autres échelles


      • DAN

      • PIPP

      • NFCS

      • AMIEL TISON

      • POCIS

      • TPPPS

      • CHEOPS

      • PPMP

      • SAN SALVADOUR
MODULE 4 – MISES EN SITUATION

  • Cas cliniques :


    • Vincent en salle de réveil

    • Théo aux urgences

    • Paul, méningite

    • Léa, crise drépanocytaire

    • Rémi, un nouveau-né
MODULE 5 – COMMENT TRAITER LA DOULEUR

  • Règles de passage palier II – palier III

  • Utilisation de la crème EMLA

  • Utilisation du MEOPA

  • Le placebo

  • Utilisation de la morphine

  • Généralités

  • Indications et contre indications

  • Morphine orale

  • Posologie

  • Prévention des effets secondaires

  •  Morphine IV

  • Titration de la dose de charge

  • Morphine IV continue, contrôle par infirmière

  • Morphine IV continue chez l’enfant de moins de 3 mois

  • PCA : Principe

  • Un enfant qui utilise mal la PCA

  • Passage à la voie orale et arrêt

  • Morphine surveillance

  • Qualité de l’analgésie et vérification de la dose reçue

  • Recherche et évaluation des effets secondaires

  • Nausées et vomissements

  • Sédation excessive

  • Prurit

  • Dépression respiratoire

  • Rétention urinaire

  • Constipation, iléus

  • Hallucinations, cauchemars

  • Myoclonies

  • Morphine et risque de toxicomanie
LA PRISE EN CHARGE INFIRMIERE : les stratégies infirmières non médicamenteuses 

  • Informer l’enfant

  • Préparer l’enfant

  • Anticiper les événements douloureux

  • Evaluer la douleur

  • Aspiration rhino-pharyngée

  • Biopsie de peau

  • Cathéter central et site implantable

  • Injections

  • Intubation

  • Myélogramme

  • Prélévement en vue de greffe de moëlle

  • Pansement

  • Ponction biopsie rénale

  • Ponction de ganglion

  • Ponction lombaire

  • Pose et ablation de drain pleural

  • Pose de sonde gastrique

  • Pose de sonde rectale

  • Pose de sonde urinaire et recueil d’urine

  • Pose de voie veineuse périphérique

  • Prélévement capillaire

  • Prélévement sanguin périphérique

  • Suture : réalisation

  • Suture : ablation

  • Vaccination

  • Brulures

  • Contention

  • Utilisation du saccharose en néonatologie
ANNEXE 2 : Générique

  • Production


    • Association pour le Traitement de la Douleur de l’Enfant (ATDE) www.pediadol.org

  • Réalisation


    • Astragal Editions

  • Financement


    • Ministère de l’emploi et de la solidarité, Direction Générale de la Santé

    • Association pour le Traitement de la Douleur de l’Enfant (ATDE)

  • Responsable du projet


    • Dr. Daniel Annequin

  • Direction scientifique


    • Dr. Daniel ANNEQUIN, Hôpital D’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Dr. Elisabeth FOURNIER-CHARRIERE, Hôpital Bicêtre, Paris

    • Dr. Barbara TOURNIAIRE, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

  • Groupe de pilotage


    • Nadine AMAS, Infirmière documentaliste, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Dr. Daniel ANNEQUIN, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Françoise BILLOT, Cadre clinicienne, Centre Hospitalier, Nancy

    • Dr. Patrick DANEL, Centre Hospitalier, Firminy

    • Nadine FIEZ, Cadre infirmier spécialisé, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Dr. Elisabeth FOURNIER-CHARRIERE,Unité douleur Hôpital Bicêtre, Paris

    • Dr. Olivier FRESCO, Hôpital Notre Dame du Bon Secours, Paris

    • Elisabeth GLOAGUEN, Direction des soins infirmiers, Centre Hospitalier Général, Thionville

    • Evelyne GOTZ , Ecole de puériculture, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Yannick LEDOUX, Infirmière néonatalogie, Centre hospitalier, Poissy

    • Dr. Richard LENCLEN, Centre hospitalier, Poissy

    • Dr. Christine RICARD, Hôpital Lapeyronie, Montpellier

    • Dr. Barbara TOURNIAIRE, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Sandrine TYZIO, Puéricultrice, Hôpital Robert Debré, Paris
Les protocoles de prescription antalgique ont été rédigés par :


    • Dr. Daniel ANNEQUIN, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris (protocoles morphine, nubain, MEOPA, placebo, EMLA) 

    • Pr. Francis VEYCKEMANS, Cliniques universitaires Saint Luc, Bruxelles (protocoles morphine)
L’ensemble des protocoles de prescription antalgique ont été relus et corrigés par :


    • Dr. Patrick DANEL, Centre hospitalier, Firminy

    • Dr. Elisabeth FOURNIER-CHARRIERE, Unité douleur, Hôpital Bicêtre, Paris

    • Dr. Olivier FRESCO, Hôpital Notre Dame du Bon Secours, Paris

    • Dr. Richard LENCLEN, Centre hospitalier, Poissy

    • Dr. Christine RICARD, Hôpital Lapeyronie, Montpellier

    • Dr. Barbara TOURNIAIRE, Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris
La prise en charge infirmière des soins douloureux a été écrite par le Groupe Infirmier PEDIADOL :


    • Nadine AMAS, Infirmière documentaliste, ATDE, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Marguerite ASELMEYER, Puéricultrice, CME Le Parc, Colmar

    • Françoise BILLOT, Cadre clinicienne, Centre Hospitalier, Nancy

    • Sophie DEMEUSY, Puéricultrice, Crèche Montrapon, Besançon

    • Nadine FIEZ, Cadre infirmier spécialisé, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Elisabeth GLOAGUEN, Cadre supérieur, Centre Hospitalier Général, Thionville

    • Evelyne GOTZ , Ecole de puériculture, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

    • Nelly KEUTGEN, Cadre clinicienne, Cliniques Universitaires St Luc, Bruxelles

    • Nathalie KINZELIN, Puéricultrice, Centre Hospitalier Général, Besançon

    • Christophe LAMBERT, Puériculteur, Centre Hospitalier Général, Besançon

    • Yannick LEDOUX, Infirmière, Centre hospitalier, Poissy

    • Wanda PAREDERO, Unité douleur, Hôpital de la Timone, Marseille

    • Sandrine TYZIO, Puéricultrice, Hôpital Robert Debré, Paris

  • Aide à la conception et réalisation pour Astragal Editions


    • Dr Isabelle VINCENT

    • Dr Florence BERUT

    • Philippe BASSY

    • Paulo MARTENS

    • Christophe COQUART

  • Illustrations et dessins d’enfants
    © Association SPARADRAP
    Tous les dessins d’enfants sont tirés du livre « L’hôpital raconté par les enfants »
    Toutes les illustrations sont tirées du livret « Aïe ! j’ai mal … »

  • Photos et vidéos
    © Association pour le traitement de la douleur de l’enfant
    © Dr Annequin
    Astragal éditions et YN Production

  • Voix off
    Catherine Benoit

  • Musique
    “Bossa” – Jean-Jacques Milteau Extrait du disque “Manque pas d’air !” Ed. Musique et Santé – 2000.

  • Remerciements
    Merci aux soignants, aux parents et aux enfants qui ont collaboré à ce projet.
    Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Hôpital Robert Debré (Assistance Publique Hôpitaux de Paris), Centre Hospitalier de Poissy

  • Diffusion
    Association SPARADRAP, 48 rue de la Plaine, 75020 Paris
    www.sparadrap.org