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20e Journées "La douleur de l’enfant. Quelles réponses ?"
Séances plénières le 3 décembre 2013 à l’Unesco
20 ans déjà ? 20 ans seulement ?
20 ans : un anniversaire à fêter !
Programme détaillé sur www.pediadol.org
et… des surprises tout au long de la journée !
Ateliers de formation
Lundi 2 décembre 2013
ET mercredi 4 décembre 2013
Faculté St-Antoine, Paris
33 thématiques au choix
Attention, nombre de places limité !
Inscriptions ouvertes
20 places offertes à l’Unesco par tirage au sort
— Envoyer un mail à [email protected]/objet : tirage au sort
La douleur en période néonatale :
des conséquences pour la vie ?

  • Grâce aux progrès médicaux de ces 30 dernières années,
    la survie des nouveau-nés extrêmes prématurés, ou en
    situation de détresse vitale, ou porteurs de malformations
    congénitales a considérablement augmenté, parfois au
    prix d’une hospitalisation prolongée et de multiples situations
    stressantes et/ou douloureuses.
  • Le développement neuroanatomique, neurophysiologique
    et neuroendocrinien permet au nouveau-né, même
    extrême prématuré, de ressentir la douleur et de la mémoriser.
  • L’exposition répétée et prolongée à la douleur en période
    néonatale, survenant lors d’une phase de croissance et de
    développement cérébral rapide, peut altérer la mise en
    place des voies de la douleur et le développement cognitivo-comportemental et affectivo-émotionnel.

Trois études récentes attestent
de l’impact probable d’une exposition
précoce à la douleur
sur le développement cérébral
chez de grands prématurés.
1re étude1 : réalisation d’IRM cérébrale fonctionnelle lors de
6 expositions successives à un stimulus thermique croissant à
3 groupes d’enfants âgés de 11 à 16 ans : 9 anciens grands prématurés
(≤ 31 SA), 9 nouveau-nés à terme hospitalisés en
unités de soins intensifs et 9 nouveau-nés à terme sains
(contrôles) :

  • seuil de douleur initial comparable entre les groupes ;
  • activation significative de plusieurs régions cérébrales impliquées
    dans la douleur chez les anciens prématurés, et
    non significative chez les nouveau-nés à terme, hospitalisés
    ou non ;
  • réponses non observées avec un stimulus non nociceptif ;
  • tendance à une sensibilisation à la douleur chez les anciens
    prématurés uniquement, confirmée par une autre étude2 réalisée chez 31 enfants anciens extrêmes prématurés
    (≤ 28 SA) âgés de 18 ans.

3e étude3 : 1re IRM cérébrale réalisée chez 86 enfants prématurés
(24 à 32 SA) dès que la stabilité de leur
état le permettait (médiane : 32 semaines d’âge corrigé [SAC]). 2e IRM à terme
(médiane : 40 SAC). Enfants « classés » en 2 groupes selon le
nombre de gestes douloureux subis :

  • un plus grand nombre de gestes douloureux était significativement
    associé à une diminution de la substance blanche
    cérébrale et à une altération de la substance grise sous-corticale ;
  • la stimulation douloureuse entraînerait un remaniement
    neuronal responsable d’une hyperactivité des neurones
    immatures, susceptibles de produire des substances cytotoxiques.

Ces études montrent que la douleur en période néonatale précoce,
principalement chez les grands prématurés, peut induire des modifications
de la plasticité et de la biochimie cérébrale. Elles ont cependant
été réalisées sur de petits effectifs1 ou tôt dans la période
néonatale (40 SA)3.

Commentaires PÉDIADOL

  • Le retentissement ultérieur de ces anomalies pour les
    enfants reste à évaluer. Dans l’étude de Vederhus2, les
    adolescents anciens prématurés répondaient de façon
    comparable aux témoins à des questionnaires de bien-être
    global et de symptômes douloureux généraux (céphalées,
    douleurs abdominales, etc.).
  • Douleur = un des facteurs pouvant induire des altérations
    neurodéveloppementales ou du comportement à long
    terme.
  • Rôle aussi de : la prématurité en soi, la durée d’hospitalisation,
    la séparation maternelle, une infection, une dénutrition,
    etc. mais aussi le tempérament de l’enfant, le
    contexte familial et socio-économique, le stress maternel
    pendant la grossesse, etc.4
  • Prévention et traitement de la douleur sont importants
    pour éviter des conséquences délétères à des situations
    déjà à risque.

Des études de cohortes sur un grand nombre de patients évaluant
le retentissement à moyen et long terme de la douleur
mais aussi de la sédation/analgésie en période néonatale sont
primordiales pour objectiver les conséquences en soi de la
douleur en période néonatale. C’est le but, entre autres, des
études EPIPAGE II et EPIPPAIN II.
1 Hohmeister J et al. Pain 2010 – 2 Vederhus BJ et al. J Pain 2012 – 3 Brummelte S et al. Ann Neurol 2012
4 Grunau R et al. Semin Fetal Neonatal Med 2006
Comment poser…

… une sonde gastrique chez le nouveau-né
?
La pose de sonde gastrique est le plus souvent programmée, non urgente. La
douleur provoquée par la pose de sonde est réelle et peut être intense*.
La présence des parents, le regroupement des quatre membres et l’enveloppement
permettent la réassurance de l’enfant (A).
Débuter par la succion d’une tétine associée à la solution sucrée en l’absence
de contre-indication (B).
2 minutes après l’administration de la solution sucrée, alors que l’enfant tète
toujours, introduire doucement la sonde lubrifiée (sérum physiologique) par
la bouche ou le nez selon les capacités de succion de l’enfant (et le protocole
du service). Attendre qu’il déglutisse et/ou accompagner le geste pour progresser
lentement, à son rythme jusqu’au repère souhaité.

Photographies de Céline Mach, IDE référente douleur de pédiatrie, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre –
Cf. également photo au-dessus

  • La fixation de la sonde : une
    étape importante, qui limite
    l’arrachage intempestif et les
    plaies secondaires au mauvais
    positionnement (escarre de
    narine).
  • Fixation de préférence sur
    l’espace nasolabial à l’aide
    d’une « moustache ». Une plaque
    hydrocolloïde doit être
    postée en écran. Réaliser une
    boucle de sécurité en temporal
    avec une plaque hydrocolloïde
    en protection (C).
  • Protection indispensable de
    la peau, d’autant plus fragile
    que l’âge gestationnel est faible,
    surtout pour alimentation
    prolongée sur sonde.

* Chary-Tardy AC. 19e Journées La douleur
de l’enfant Quelles réponses ? 2012
Point sur les posologies des solutions sucrées
Depuis les dernières recommandations de l’ANSM1 sur l’utilisation des solutions sucrées, une revue récente de la littérature2
a conduit à revoir à la baisse les posologies initialement recommandées. Le groupe Pédiadol propose les posologies suivantes :
Poids de l’enfant (g) Quantité de solution sucrée
≤ 1 000 1-2 gttes soit 0,05-0,1 mL
1 000-1 500 3-4 gttes soit 0,15-0,2 mL
1 500-2 000 5-7 gttes soit 0,25-0,35 mL
≥ 2 000 8-10 gttes soit 0,4-0,5 mL

1 Agence nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé –2 Stevens B et al. Cochrane Database Syst Rev 2010, actualisation 2013

En cas de retard de croissance intra-utérin, la posologie nécessaire
peut être plus importante.
Une posologie jugée efficace lors d’un soin pour un enfant peut d’emblée
être utilisée pour ce même enfant lors du soin suivant.
Un délai d’action de 2 min est nécessaire avant l’initiation du soin.
Ré-administrer si le soin dure plus de 5 min ou si l’enfant manifeste
des signes de douleur.
Maintenir une succion non nutritive pendant toute la durée du geste.
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24 %, présentées par plaquettes de
5 unités
L’utilisation du paracétamol en postopératoire
chez le nouveau-né permet l’épargne morphinique
Une étude récente montre que, comme chez l’enfant plus grand, l’association
intraveineuse systématique de paracétamol à la morphine
permet une épargne morphinique dans les 48 heures suivant une chirurgie
lourde chez les enfants de moins d’un an.
Ceelie I et al. JAMA 2013
Guide SPARADRAP
Livret destiné aux aînés de bébés hospitalisés à la naissance, en raison d’une naissance prématurée ou d’un problème médical (dans un service de réanimation néonatale,
de soins intensifs ou de néonatalogie) et dans un contexte où ils n’ont encore jamais vu leur petit frère ou leur petite sœur.
Il a pour objectifs d’aider les aînés à exprimer leurs émotions autour de cette naissance, à se situer dans la nouvelle configuration familiale, à devenir acteurs de cet événement et à se préparer à la visite à l’hôpital.
Agenda
Commission « Douleur »
GROUPE D’ÉTUDES EN NÉONATOLOGIE D’ÎLE-DE-FRANCE

1re réunion : 2 juillet 2013

Organisé par les centres douleur
des hôpitaux Trousseau et Bicêtre
Formation sur 1 an
Ouverture des inscriptions
dès juin 2013
8e Journée du CNRD
14 octobre 2013 — Paris
Douleur provoquée par les soins
13e Congrès de la SFETD
13-16 novembre 2013 — Paris
Société Française d’Étude
et de Traitement de la Douleur
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