le trio gagnant pour les sutures de la main !
Rabarin F, Cesari B, Jeudy J, et al.
Cartoon, local anesthesia and nitrous oxide : a solution for the treatment of child’s hands wounds
Chir Main 2013 ; 32 : 63-7
l’inquiétude. Ce contexte de stress rend les soins, l’anesthésie et la chirurgie difficiles, empêchant
une bonne coopération de l’enfant. Cette équipe française, du centre de la main d’Angers, propose
de combiner une anesthésie locale réalisée pendant l’administration du MEOPA et la distraction
(visionnage d’un dessin animé). L’objectif de l’étude était de mesurer l’impact de cette technique
sur l’anxiété des enfants lors du traitement chirurgical des traumatismes de la main.
Méthodes : Étude prospective non randomisée, tous les enfants se présentant aux urgences avec
un traumatisme de la main nécessitant un acte chirurgical sous anesthésie locale bénéficiaient de la pose de crème EMLA® avant la piqûre de l’infiltration d’anesthésique local, de MEOPA et
visionnaient un film d’animation dès la pose de la crème EMLA® et durant tout le déroulement de
l’acte chirurgical. Les parents étaient présents à leur convenance, assis à distance dans le box mais
pouvant garder un contact verbal avec l’enfant. L’anxiété était mesurée à l’aide d’une EVA faciale
attribuée par le soignant à 3 moments : à l’arrivée des enfants pour le soin, à la fin du dessin
animé, et à la visite postopératoire.
Résultats : 37 enfants ont été inclus, d’âge moyen de 7 ans [3-13], 23 étaient des garçons. Les
traumatismes étaient les suivants : 36 % de fracture ouverte de la phalange distale, 30,8 % de
plaies digitales, 20,5 % de panaris, 5,1 % d’amputation pulpaire distale, 7,7 % d’autres
traumatismes. Le temps moyen d’inhalation du MEOPA était de 6,3 min [4-10]. Le temps moyen
d’intervention était de 14,55 min [8-22]. À l’arrivée, tous les enfants étaient anxieux avec un score
≥ 4 (score moyen 5,62), le score moyen après le traitement était de 2,97, et de 1,4 lors de la
consultation postopératoire. 81 % des parents sont sortis de la pièce après l’anesthésie locale,
avant l’acte chirurgical.
Conclusion : Les auteurs préconisent l’association d’une AL + MEOPA + dessin animé car elle
permet un traitement rapide et adapté pour les traumatismes de la main chez les enfants. Elle
permet une diminution quantitative et qualitative de l’anxiété et l’entière satisfaction des parents.
| Commentaire Pédiadol : L’attention portée à ce que vit l’enfant est remarquable dans cette équipe ! La place des parents dans la réassurance ne paraît pas encore optimale. On peut regretter que seule l’anxiété ait été mesurée, et non la douleur. |
pour des gestes douloureux aux urgences
Seith RW, Theophilos T, Babl FE.
Intranasal fentanyl and high-concentration inhaled nitrous oxide for procedural sedation :
Acad Emerg Med 2012 ; 19 (1) : 31-6
et fentanyl intranasal administrés pour des gestes invasifs chez les enfants. L’objectif de l’étude
observationnelle était de décrire l’incidence des effets secondaires et mesurer le niveau de
profondeur de sédation chez des enfants recevant du MEOPA et du fentanyl intranasal.
Méthodes : sur une période de 6 mois, aux urgences d’un hôpital australien, les enfants admis qui
devaient recevoir du MEOPA pour un acte invasif ont été inclus pour recevoir en plus le fentanyl
à la dose de 1,5 µg/kg. Les effets secondaires ont été recueillis à partir d’une liste préétablie
(oxygénation, ventilation, respiration, nausées et vomissements, modifications des constantes
cardiaques, mouvements et agitation, modifications du comportement). La saturation en O2, la
fréquence cardiaque, le niveau de sédation (échelle UMSS : University of Michigan Sedation Scale 0-
4) ont été mesurés toutes les 5 min par une infirmière jusqu’à ce que l’enfant retrouve son état
initial.
Résultats : 41 enfants ont été inclus d’un âge moyen (DS) de 6,7 (± 2,9) ans, 71 % étaient des
garçons ; 80,5 % des actes étaient orthopédiques dont 61 % de réduction de fractures. Tous les
enfants étaient à jeun au moins 2 heures avant le début de l’acte. La concentration de protoxyde
d’azote était à 70 % pour 40 enfants et à 50 % pour un enfant. La moitié des enfants ont eu le
MEOPA, 10 min avant l’administration du fentanyl intranasal. 78 % des
enfants ont eu une dose de fentanyl, 19,5 % 2 doses et un enfant 3 doses. La dose totale moyenne
reçue était de 2,1 µg/kg. Il n’y a eu aucun effet indésirable sévère. 22 % des
patients ont eu des effets modérés, réversibles, à type de vomissements pour 19,5 %. La durée de
l’administration du protoxyde d’azote, la durée du jeûne, l’âge, la profondeur de la sédation, la
dose de fentanyl n’ont pas été associés de façon significative à la survenue de vomissements.
80 % des patients ont été modérément sédatés (scores 1 et 2), une sédation
niveau 3 a été notée chez 6 enfants (14,6 %), parmi eux 2 avaient reçu plusieurs doses de fentanyl ;
les actes concernés étaient 3 réductions de fracture, 2 poses de plâtre et 1 suture de plaie.
Les résultats de cette étude montrent que l’association fentanyl intranasal et protoxyde d’azote
augmente les vomissements et la profondeur de sédation comparés à l’utilisation du protoxyde
d’azote administré seul. Il est nécessaire d’entreprendre d’autres études afin de définir la
meilleure stratégie thérapeutique (bénéfice/risque) avant de recommander cette association
médicamenteuse pour les gestes invasifs chez les enfants.
| Commentaire Pédiadol : Même à 70 %, le protoxyde d’azote ne peut contrôler des douleurs sévères liées par exemple à la réduction de fracture ; l’association au fentanyl intranasal serait une piste intéressante pour éviter l’anesthésie générale. |
Sécurité de la sédation aux urgences par MEOPA versus kétamine et/ou midazolam
Babl FE, Belousoff J, Deasy C et al.
Paediatric procedural sedation based on nitrous oxide and ketamine : sedation registry data from Australia
Emerg Med J 2010 ; 27 (8) : 607-12
Dans cette étude rétrospective australienne, toutes les procédures de sédation réalisées en 4 ans
chez l’enfant ont été revues (elles sont enregistrées au fur et à mesure dans une banque de
données). Sur 2 002 cas (âge médian 5 ans), le protoxyde d’azote a été utilisé dans 81 % des cas, la
kétamine dans 17 % et le midazolam dans 2 %. Les indications principales étaient : suture, gestes
orthopédiques. L’absence d’effets indésirables a été observée dans 89 % des cas. La plupart des
effets indésirables étaient modérés (vomissements 8 %), avec cependant désaturation chez 12 patients, convulsions chez 2 patients et douleur thoracique chez un patient ; aucune de ces
complications n’a nécessité d’intubation.
| Commentaire Pédiadol : Cette équipe publie régulièrement sur le sujet et a une large expérience du protoxyde d’azote et de la kétamine pour la sédation aux urgences : le très faible taux de complications est à souligner, la sécurité est bien mise en évidence sur une population si importante. |
Zier JL, Rivard PF, Krach LE, Wendorf HR.
Effectiveness of sedation using nitrous oxide compared with enteral midazolam for botulinum toxin A injections in children
Dev Med Child Neurol 2008 ; 50 : 854-8
midazolam pour la sédation chez des enfants handicapés moteurs (hémi, tétra et paraplégies) lors
d’injections de toxine botulique. Les niveaux de sédation et de douleur ont été mesurés pendant
et après l’injection avec l’UMSS (University of Michigan level of Sedation Scale) et la FLACC (Face,
Legs, Activity, Cry, Consolability). 50 enfants (29 garçons, d’âge moyen de 8 ans et 2 mois [1-16]) ont
reçu soit du N2O (70 %/30 %) et un placebo de midazolam, soit de l’oxygène pur et du midazolam
(0,35 à 0, 50 mg/kg) en IR. Les 2 groupes d’enfants ont eu de la crème anesthésiante 30 min avant
sur le site d’injection, et ont tous bénéficié d’une technique de distraction lors de l’administration
du N2O ou O2. Tous les enfants étaient surveillés à l’aide d’un capteur de saturation en O2.
Résultats : Les enfants des 2 groupes étaient comparables concernant la sédation au moment de
l’injection (p = 0,661), ceux du groupe midazolam avaient des scores de sédation plus élevés au
moment de la sortie (p ‹ 0,001). Les scores médians de douleur mesurés avec la FLACC par le
chercheur, les parents et les infirmières étaient inférieurs dans le groupe N2O : 6 versus 4 (p
= 0,010), 4 versus 2 (p = 0,009), 4 versus 1 (p = 0,007) respectivement. Les médecins et les infirmières
n’ont rapporté aucune différence quant à la facilité de réalisation du geste entre les groupes. 8 enfants du groupe N2O ont eu des effets indésirables (nausées, céphalées, vomissements,
désaturation en O2) qui ont été réversibles rapidement. Ces résultats montrent que le N2O est un
moyen efficace induisant moins de sédation au moment de la sortie, réduisant les scores de
douleur et apportant plus de satisfaction aux parents comparé à l’administration du midazolam.
| Commentaire Pédiadol : Ici le protoxyde d’azote est administré à la concentratoin de 70 % ; des résultats également excellents du MEOPA (à 50 %) pour ce geste avaient déjà été retrouvés par l’équipe de Besançon. |
Uziel Y, Chapnick G, Rothschild M et al.
Nitrous Oxide sedation for intra-articular injection in juvenile idiopathic arthritis
Pediatr Rheumatol Online J 2008 ; 6 : 1
protoxyde d’azote/oxygène chez les enfants de plus de 3 ans coopérants devant subir une
injection intra-articulaire pour le traitement de leur arthrite juvénile idiopathique.
Le geste a été
réalisé 54 fois pour traiter 72 articulations chez 43 enfants de 3 à 18 ans, dont 12 de moins de 7 ans.
Emla® était appliquée une heure avant. Le dispositif d’administration permettait de faire
varier la concentration de protoxyde d’azote entre 30 et 50 %. Les enfants n’étaient pas maintenus
et si possible s’auto-administraient le mélange. La douleur était évaluée par l’enfant, les parents,
le médecin et l’infirmière par EVA (0-10), la fréquence cardiaque était mesurée, et la satisfaction
des parents et de l’équipe était évaluée sur une échelle à 5 niveaux.
La médiane des scores de
douleur était autour de 3/10 pour les 4 évaluations, avec une bonne concordance. Chez 10 enfants,
la fréquence cardiaque a augmenté de plus de 15 %, ces patients avaient des scores de douleur
plus élevés sur les 4 évaluations. La médiane des scores de satisfaction était à 5/5 pour les
médecins et les infirmières, à 3 pour les parents. Peu d’effets indésirables ont été notés : 2 fois des
vomissements et une fois des tremblements, résolutifs à l’arrêt de l’inhalation.
| Commentaire Pédiadol : L’étude est ouverte mais dans l’état actuel des connaissances il n’est plus envisageable de faire une étude contre placebo. Une seule étude avait déjà été publiée sur cette situation (Cleary, 2003) ; les scores de douleur étaient encore plus bas, le geste était accompagné par de la relaxation et une éducatrice de jeunes enfants était présente. La procédure peut être recommandée. |
MEOPA pour le cathétérisme des voies lacrymales
Lala-Gitteau E, Majzoub S, Pisella PJ.
Utilisation du mélange protoxyde d’azote-oxygène lors du sondage des voies lacrymales chez l’enfant
J Fr Ophtalmol 2007 ; 30 (9) : 924-7.
Étude descriptive publiée par une équipe française pionnière. De 2005 à 2006, 63 enfants
(75 yeux traités) d’un âge moyen de 11 mois ½ (± 4,5) devant subir un sondage des voies
lacrymales ont bénéficié du MEOPA (avec anesthésiant en collyre) et en présence des parents.
L’efficacité a été évaluée par l’observation du comportement de l’enfant (calme, détente, absence
de pleurs ou de geignements) par le personnel soignant et les parents. En cas de détresse et
agitation de l’enfant, il était prévu d’interrompre la procédure et de prévoir une anesthésie
générale. Aucun incident pendant l’inhalation n’a été observé, le geste a toujours été réalisé dans
des conditions satisfaisantes. À 2 mois, la guérison était effective dans 79 % des cas.
La conclusion des auteurs est que l’administration de MEOPA est une bonne alternative pour l’opérateur comme
pour l’enfant, épargnant de la douleur aux plus petits et une AG aux plus grands dans certains cas.
| Commentaire Pédiadol : L’évaluation de la douleur n’a pas été réalisée avec un outil d’évaluation, une étude sur un plus grand nombre de patients, avec une évaluation de la douleur, permettrait de confirmer ces résultats très encourageants, car ce geste est très douloureux. |
Crème EMLA® et protoxyde d’azote pour soulager la douleur induite par les injections intramusculaires de palivizumab (Synagis®) chez les nourrissons et les jeunes enfants
Carbajal R, Biran V, Lenclen R et al.
EMLA Cream and Nitrous Oxide to alleviate pain induced by Palivizumab (Synagis®) intramuscular injections in infants and young children
Pediatrics 2008 ; 121 (6) : e1591-8
Objectif : Le palivizumab (Synagis®) est recommandé pour la prévention des infections graves des voies respiratoires basses causées par le virus respiratoire syncytial chez les nourrissons à haut risque. Ces injections sont très douloureuses, et actuellement l’utilisation d’analgésiques n’est pas systématique. L’objectif de cette étude était de comparer l’efficacité de l’EMLA® à celle du mélange protoxyde d’azote/oxygène (MEOPA), utilisé seul ou associé à l’EMLA®, pour soulager la douleur lors des injections de palivizumab.
Méthodes : Cette étude multicentrique randomisée en double aveugle incluait des enfants de moins de 24 mois. Chaque enfant recevait aléatoirement, pendant les 3 premières injections mensuelles, 3 combinaisons analgésiques différentes :
- EMLA® : application de crème EMLA® plus inhalation d’air ;
- protoxyde d’azote/oxygène : inhalation d’un mélange équimolaire (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène plus application d’une crème placebo ;
- protoxyde d’azote/oxygène plus EMLA® : inhalation d’un mélange équimolaire (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène plus application de crème EMLA®. Chaque enfant était son propre témoin. L’évaluation de la douleur liée à l’injection était réalisée sur enregistrements vidéo avec l’échelle MBPS (Modified Behavioral Pain Scale) en 2 temps : pendant l’injection et après l’injection (les 30 premières secondes après le retrait de l’aiguille). Les scores de douleur sur l’échelle MBPS dans la durée (période d’injection et post-injection) et selon les traitements ont été comparés par une analyse de variance en mesures répétées.
Conclusions : Lors des injections intramusculaires de Synagis®, l’administration de MEOPA aux nourrissons et aux jeunes enfants permet de diminuer la douleur. L’association MEOPA et crème EMLA® est plus efficace que la crème EMLA® ou le MEOPA utilisés séparément.
 |
Accès à la présentation de l’étude aux 13e Journées « La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? » Unesco 2006 |
Williams V, Riley A, Rayner R et al.
Inhaled nitrous oxide during painful procedures: a satisfaction survey
Paediatr Nurs 2006 ; 18 (8) : 31-3
Objectif : Le but de cette enquête est de démontrer que le MEOPA est utile à la diminution de l’anxiété chez les enfants lors de la réalisation d’actes douloureux répétés, à la diminution des scores de douleur et de recueillir l’opinion des parents et enfants sur les effets secondaires et leur opinion vis-à-vis du MEOPA.
Méthodes : 14 enfants, 10 ans d’âge moyen, atteints de mucoviscidose, ont été suivis pendant un an lors d’actes douloureux (pose de cathéters veineux, 24 administrations de MEOPA).
Résultats : Tous les enfants sauf un ont trouvé que l’utilisation du MEOPA était efficace. Le score moyen de douleur sur une échelle de 1 à 4 était avant le geste de 3,5 ; le score moyen de douleur après le geste a été de 0,5/4.
Limites : Recueil rétrospectif sur dossier pour la période avant le geste, utilisation d’une échelle de douleur alors que les auteurs voulaient évaluer l’anxiété.
Quelques réflexions des enfants : on se sent drôle , ça n’a pas pris de temps, c’est déjà fait ? Ça me rend endormi.
Quelques réflexions des parents : c’est beaucoup mieux avec, beaucoup moins de stress pour tout le monde, très efficace, l’enfant coopère beaucoup plus.
Commentaires : Cette enquête a permis de mettre en place le MEOPA dans l’unité de pédiatrie, d’avoir moins d’enfants phobiques vis-à-vis des « aiguilles ».
| Commentaire Pédiadol : Cela n’apporte rien de plus sur ce que l’on sait déjà concernant les bienfaits du MEOPA lors des soins. |
Gestes des unités pédiatriques facilités grâce à l’administration sûre et efficace du protoxyde d’azote
Ekbom K, Jakobsson J, Marcus C.
Nitrous oxide inhalation is a safe and effective way to facilitate procedures in paediatric outpatient departments.
Arch Dis Child 2005 ; 90 (10) : 1073-6
L’équipe réalise des bilans endocriniens et de nombreuses hospitalisations sont annulées à la dernière minute du fait des craintes relatives aux abords veineux.
70 enfants âgés de 6 à 18 ans ont été inclus dans cette étude et répartis en 2 groupes :
- 50 enfants considérés comme « difficiles pour la pose d’un cathéter veineux » (enfants obèses ou veines inapparentes…)
- et 20 enfants considérés comme anxieux et /ou subissant des gestes douloureux à répétition.
Dans chaque groupe : randomisation avec soit traitement conventionnel (crème EMLA® 1 h avant la pose du cathéter veineux pour test de tolérance au glucose) soit crème EMLA® + protoxyde d’azote.
| Groupe « enfants difficiles » Nombre de tentatives plus bas dans le groupe EMLA® + protoxyde d’azote |
Groupe « enfants anxieux » |
|||
| EMLA® | EMLA® + PROTOXYDE D’AZOTE | EMLA® | EMLA® + PROTOXYDE D’AZOTE | |
| Score moyen EVA (extrêmes) |
5 (2-10) |
2 (1-4) |
5 (1-10) |
1 (1-6) |
| Satisfaction des parents | 3/5 | 5/5 | 3/5 | 5/5 |
| Satisfaction des enfants | 2/5 | 5/5 | 2/5 | 4/5 |
Impact de l’étude : diminution des désistements des hospitalisations programmées.
Conclusion :
Confirmation de l’efficacité du protoxyde d’azote dans la réduction de la douleur lors de la pose
de cathéter veineux, permettant aussi de réduire le nombre d’annulations d’hospitalisation
dues à l’anxiété des gestes.
Fishman G, Botzer E, Marouani N et al.
Nitrous oxide-oxygen inhalation for outpatient otologic examination and minor procedures performed on the uncooperative child
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005 ; 69 : 501-4
Pose de cathéters centraux sous MEOPA et EMLA chez 50 enfants
Abdelkefi A, Abdennebi YB, Mellouli F et al.
Effectiveness of fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture and EMLA cream for insertion of central venous catheters in children.
Pediatr Blood Cancer 2004 ; 43 : 777-9.
Étude prospective évaluant la douleur lors de la pose d’un cathéter sous-clavier gauche sous mélange 50 % oxygène protoxyde d’azote associée à une anesthésie locale par EMLA® chez 50 enfants âgés de 4 à 13 ans (moyenne 7 ans). L’ensemble des cathéters est posé par le même opérateur. Les EVA de 45 enfants sont en moyenne à 10/100 (0 à 30) avec un taux de satisfaction de l’équipe de 66 % de « très satisfaits » et 32 % de « satisfaits ». 96 % des enfants déclarent qu’ils accepteraient qu’un même geste soit réalisé dans les mêms conditions. La durée médiane d’inhalation est de 12 minutes. Un enfant de 5 ans a eu besoin d’une contention.
| Commentaire Pédiadol : En France, la pose d’un cathéter central se réalise le plus souvent sous AG ; la sécurité et la « facilité » de l’AG le permettent. |
Annequin D, Carbajal R, Chauvin P et al.
Fixed 50 % nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures a french survey
Pediatrics 2000 ; 105 (4) : e47
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Accès gratuit à l’article original |
Une enquête multicentrique prospective a été réalisée sur une période de 2 mois. 31 centres hospitaliers y ont participé, 1 025 fiches ont été recueillies.
La distribution par tranche d’âge a été la suivante : 0 à 4 ans (29 %), 5 à 10 ans (45 %), plus de 10 ans (26 %).
La valeur médiane de l’âge était de 6,4 ans (0-18 ans).
Les gestes et les actes réalisés avec une inhalation de MEOPA ont été : ponction lombaire (28,1 %), myélogramme (22,7 %), suture (21,1 %), pansement [pansements , soins de brûlure, ablation de drains, cathéter, ablation de fils, d’agrafes, retouche plâtre, ablation section de broches, sondage vésical, méchage] (7,4 %), petite chirurgie [chirurgie unguéale, reposition ongle, ablation corps étranger, exploration plaie, évacuation d’abcès] (5,2 %), ponctions diverses [ponction ganglion, biopsie rénale, hématome] (4,8 %), fracture (4,4 %), soins dentaires (4,2 %), fibroscopie bronchique (2,2 %).
Une association médicamenteuse a été réalisée lors de 182 (17,9 %) des administrations, avec les produits suivants : midazolam (63 %), paracétamol (18 %), nalbuphine (8,5 %), hydroxyzine (5 %), flunitrazépam (2 %), chlorazépate (2 %), morphine (1 %), lorazépam (0,5 %).
La crème EMLA® a été utilisée pour 98,6 % des ponctions lombaires, 93,7 % des myélogrammes et 54,2 % des autres ponctions. Une infiltration de lidocaïne a été effectuée pour 51 % des actes de petite chirurgie, 40 % des sutures et 28 % des myélogrammes.
Le matériel d’inhalation comprenait un sifflet, un masque parfumé, une valve respiratoire anti retour dans 48,9, 71,2 et 78,3 % des inhalations respectivement.
Une contention initiale a été nécessaire chez 18,2 % des patients. Un refus de la méthode a été observé chez 129 (12,7 %) des enfants.
La durée médiane (interquartile) d’inhalation a été de 4 (3-5) minutes avant le début de l’acte et de 6 (6-15) minutes pour l’ensemble de l’inhalation.
La douleur a été évaluée à 9 (0-30) (médiane et interquartile) par 647 enfants sur une échelle visuelle analogique cotée de 0 à 100, à 1 (0-3) par les infirmières et les parents sur une échelle numérique cotée de 0 à 10 ; 93 % des enfants ont marqué leur préférence pour une utilisation de MEOPA encas de procédure itérative.
Les réponses comportementales ont varié selon l’âge de l’enfant : des pleurs étaient présents chez 44,1, 24,4, 12,9,et 11,2 % des enfants âgés de 3 ans ou moins, de 4 à 6 ans, 7 à 10 ans, et 11 ans et plus respectivement.
Une contention physique supplémentaire a été nécessaire pour 34,2, 22, 13,5,et 8,4 % des enfants âgés de 3 ans ou moins, de 4 à 6 ans, 7 à 10 ans, et 11 ans et plus respectivement.
Les membres des équipes soignantes ont exprimé leur niveau de satisfaction concernant l’utilisation du MEOPA de la manière suivante : très satisfante (56,7 %), satisfaits (31,3 %), insatisfis (8,6 %) et très insatisfaits (3,3 %).
Des effets secondaires mineurs ont été rapportés lors de 381 (37 %) inhalations : euphorie (20,1 %), modification des perceptions sensorielles (7,0 %), rêves (5,7 %), nausées et vomissements (3,7 %), sédation prononcée (2,1 %), paresthésie (1,7 %), vertige (1,6 %), agitation (1,5 %), cauchemar et hallucination (1,2 %), divers (1,9 %). Tous ces effets secondaires ont disparu dans les 5 minutes suivant l’arrêt de l’inhalation.