Nous traiterons ici :
- les a priori de la douleur
- les habitudes de prise en charge
- les obstacles organisationnels
Les a priori sur la douleur
Ces phrases sont couramment entendues. 
« Ce n’est pas de la douleur, c’est de la peur… »
« N’y pense pas tu auras moins mal. »
« L’enfant a moins mal que l’adulte. »
« Les tout-petits oublient la douleur. »
« … Si tu n’avais pas fait de bêtise, tu n’aurais pas mal. »
« Les morphiniques sont trop dangereux. »
« Il a mal, c’est normal. On ne peut rien faire de plus. »
« C’est dans la tête, donnons lui un placebo. »
Voici quelques éléments pour y répondre …
« Ce n’est pas de la douleur, c’est de la peur, avec la mère qu’il a, il ne peut pas être autrement… »
- On entend aussi souvent : ce n’est pas de la douleur, c’est un caprice, c’est de la comédie, c’est de la faim, il en rajoute…
- Aucun marqueur biologique ne permet de mesurer l’intensité de douleur. Cependant, dire ces phrases revient à nier la douleur de l’enfant, à occulter les expériences passées et les souvenirs de l’enfant face à la douleur même s’il est vrai que le stress ou la peur intensifient la douleur.
- De même, il ne sert à rien de juger les parents : les critiquer empêche de soigner objectivement l’enfant. Remettre en cause les parents risque d’entraver notre reconnaissance de la douleur de l’enfant.
Alors que faire pour être sûr de ce que perçoit l’enfant :
- Se recentrer sur l’enfant : ne pas interpréter son comportement et se contenter de constater ses symptômes.
- Se demander pourquoi il a peur.
- Croire en la parole de l’enfant et de ses parents.
- Évaluer la douleur de l’enfant avec les échelles pour mesurer objectivement l’intensité de la douleur.
« N’y pense pas tu auras moins mal. »
- Plutôt que de dire cette phrase qui renvoie l’enfant seul face à sa douleur, il s’agit de l’accompagner et de lui donner les moyens de penser à autre chose (lui raconter une histoire, jouer avec lui, souffler sur des bulles de savon, etc.).
- Les techniques de distraction peuvent suffire pour les douleurs faibles, sinon elles doivent être utilisées en association avec un moyen antalgique pharmacologique.
« L’enfant a moins mal que l’adulte. »
- Cette affirmation a longtemps justifié l’insuffisance de prise en charge de la douleur chez l’enfant. Plusieurs études ont montré que la prescription d’antalgiques reste plus faible pour les enfants que pour les adultes pour une même douleur.
Même si dans des situations douloureuses identiques, l’enfant récupère plus vite qu’un adulte, cela ne veut pas dire qu’il a moins mal, mais qu’il a des facultés d’adaptation et de retour à ses activités plus rapides que l’adulte.
À retenir : les voies anatomiques de la douleur sont fonctionnelles dès la 24e semaine de la vie fœtale. L’argument de l’immaturité du système nerveux pour affirmer que le tout-petit est incapable de percevoir la douleur n’a aucun fondement scientifique. À l’inverse chez le prématuré et le nouveau-né, les systèmes inhibiteurs de la douleur sont immatures et les seuils sensoriels sont abaissés.
« Les tout-petits oublient la douleur. »
Au contraire : une première expérience douloureuse peut augmenter les douleurs suivantes. Dans une étude (Taddio, 1997), les réactions douloureuses au moment de la première vaccination (entre 4 et 6 mois) étaient plus importantes dans le groupe d’enfants circoncis à la naissance sans analgésie que dans le groupe d’enfants circoncis avec analgésie.
Ceci suggère que l’agression douloureuse à la naissance (comme la circoncision sans analgésie) a laissé des traces dans le système nerveux de l’enfant.
L’enfant ne s’habitue pas à la douleur ni à l’univers hospitalier. Généralement, plus l’enfant est hospitalisé, moins il supporte tout ce qui évoque le monde hospitalier.
La répétition d’actes douloureux risque de compromettre les soins ultérieurs.
La douleur sensibilise à la douleur.
« Si tu n’avais pas bougé, on n’aurait pas à te repiquer.
Si tu n’avais pas fait de bêtise, tu n’aurais pas mal. »
L’enfant a souvent tendance à se croire responsable de ce qui lui arrive. La douleur est vécue comme une punition. Dire cette phrase renforce son sentiment de culpabilité.
Cette vision de la douleur-punition fait partie de notre héritage culturel.
Qui n’a pas entendu dire : « Si tu n’es pas sage, on va te faire une piqûre »… Au contraire essayons de déculpabiliser l’enfant et ses parents !
« Les morphiniques sont trop dangereux. »
« Si tu demandes trop de morphine, tu ne pourras plus t’en passer… »
Certains médicaments utilisés dans le traitement de la douleur continuent de faire peur. Pourtant, l’expérience et des études ont montré qu’on ne rend pas toxicomane un enfant en lui administrant des morphiniques à visée antalgique lors d’une douleur majeure.
Attention : rumeur !
Les médicaments antalgiques sont souvent victimes de fausses croyances et accusés d’une toxicité excessive. Les effets secondaires sont alors surestimés. Ces rumeurs, sans fondement scientifique, cautionnent la non-prise en charge de la douleur.
« Il a mal, c’est normal. On ne peut rien faire de plus. »
La banalité de la douleur, par exemple après une intervention chirurgicale, ne doit jamais justifier l’abstention thérapeutique.
Par exemple, après amygdalectomie, plusieurs études ont montré qu’il existe un manque évident d’analgésie chez l’enfant.
La formation au maniement des antalgiques est un impératif.
Lorsque les antalgiques ne soulagent pas la douleur, il faut en rechercher les raisons :
- on n’utilise pas le bon palier antalgique,
- les antalgiques sont prescrits à doses insuffisantes,
- les antalgiques sont prescrits de façon trop espacée,
- les antalgiques sont prescrits « à la demande », « si besoin », au lieu d’être systématiques
- le choix de l’antalgique ne correspond pas au type de douleur (certaines douleurs neurogènes répondent mal aux antalgiques habituels y compris les morphiniques),
- l’apparition de la douleur n’a pas été anticipée,
- la douleur n’a pas été évaluée,
- l’enfant n’a pas reçu son antalgique.
Dans certaines situations (soins palliatifs, mucites après chimiothérapie, crises drépanocytaires, etc.), l’efficacité antalgique, y compris celle des morphiniques à fortes doses, rencontre ses limites. Ces circonstances peuvent justifier la recherche d’une synergie en associant d’autres techniques.
« C’est dans la tête, donnons lui un placebo. »
Cette phrase sous-entend que la douleur n’est pas réelle, que ce n’est pas une vraie douleur. Certains sont alors tentés de donner un placebo (une substance dépourvue de propriétés pharmacologiques spécifiques).
Toute personne peut un jour ou l’autre être « placebo-répondeur » quelle que soit l’origine de la douleur, organique ou non.
L’effet placebo dépend de plusieurs facteurs : l’anxiété, la confiance, la conviction et les attentes du patient mais aussi du prescripteur. Il est probablement lié à la sécrétion de morphine endogène.
Pourquoi ne faut-il pas utiliser de placebo ?
- L’effet placebo est souvent mal interprété.
- C’est un abus de confiance.
- Son utilisation disqualifie la plainte du patient.
- Les placebos ne doivent pas être utilisés en dehors d’un essai thérapeutique.
- Les placebos ne doivent jamais être utilisés comme test thérapeutique.
Les habitudes de prise en charge
Un enfant entre au service des urgences et est ensuite hospitalisé en pédiatrie. Il faut le prélever ou le perfuser obligatoirement dès le service des urgences.
D’accord, pas d’accord ?
Quelle priorité : l’intérêt de l’enfant ou celui des soignants ?
Les contraintes d’organisation et la répartition des soins entre les équipes font partie d’une réflexion institutionnelle. Dans ce contexte, où est l’intérêt de l’enfant ?
Vraie ou fausse urgence ?
Très peu d’abords veineux sont réellement urgents. Sauf exception, la crème anesthésiante a le temps d’être posée.
Une amygdalectomie, ce n’est pas très douloureux en postopératoire.
D’accord, pas d’accord ?
Pour des interventions courantes (hernie, amygdalectomie, appendicectomie, ongle incarné, phimosis, etc.), nous avons tendance à croire que la douleur après l’intervention sera faible.
Méfions-nous des niveaux de douleur attendus que nous croyons connaître. Si la douleur de l’enfant diffère de celle qu’il « devrait avoir », que faire ?
Une seule solution : objectiver le niveau de douleur par l’évaluation.
Une suture aux urgences, plus vite c’est fait, mieux c’est !
D’accord, pas d’accord ?
Mieux pour qui ?
Pour l’équipe, c’est certes plus rapide, mais pour l’enfant, ce geste agressif et traumatique peut être la source de phobie ultérieure.
Se recentrer toujours, quelle que soit la situation, sur l’intérêt de l’enfant.
Les obstacles organisationnels
Les difficultés les plus couramment avancées par les équipes :
Manque de temps
Absence de matériel
Manque de formation
Manque de projet de service
Ces arguments sont souvent mis en avant pour justifier les résistances au changement. Ce sont des vrais/faux prétextes qu’il est possible de dépasser.
Manque de temps !?
Les professionnels de santé sont souvent confrontés au manque d’effectifs et à la surcharge de travail.
Dans ce contexte, comment intégrer la prise en charge de la douleur ?
Si la douleur est soulagée, l’enfant ne se débat plus, ne se plaint plus : c’est un bénéfice pour lui et un gain de temps pour l’infirmière.
La prise en charge de la douleur améliore la qualité des soins.
Elle procure des gratifications pour les soignants et améliore le climat relationnel, avec un gain de temps à long terme.
La prise en charge de la douleur est une obligation légale.
Prendre en charge la douleur entraine un gain de temps à terme
Absence de matériel !?
L’absence de matériel est souvent la conséquence d’un manque de projet de service. En effet, pour un même problème dans une même structure, les réponses sont différentes d’un service à l’autre et d’une personne à l’autre. Certaines équipes se mobilisent et obtiennent des moyens.
Manque de formation !?
La formation est essentielle
L’acquisition de connaissances scientifiques et humaines permet de dépasser les fausses croyances et d’élaborer des stratégies.
Quelle formation choisir ?
Distinguer une sensibilisation de quelques heures d’une véritable formation de quelques jours.
Manque de projet de service !?
N’oublions pas qu’un projet d’équipe débute souvent sous l’impulsion de quelques personnes.
Pour que le projet aboutisse, l’implication d’au moins un cadre et un médecin est indispensable.
Mai 2019