La douleur de l'enfant

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MÀJ : 3 juillet 2015
Le traitement des douleurs neuropathiques est souvent difficile. La disparition totale de la douleur est rare, l’objectif est une diminution franche des symptômes avec reprise d’une mobilité et d’une qualité de vie.
Une prise en charge globale est nécessaire, prenant en compte les aspects psychologiques, émotionnels, selon le contexte, donc en associant méthodes pharmacologiques et non pharmacologiques.

Traitement médicamenteux par voie générale


Peu d’études sont disponibles en pédiatrie, les recommandations reposent sur la littérature adulte ; aucun médicament spécifique n’a d’AMM pour la douleur neuropathique de l’enfant.
On utilise, hors AMM, une monothérapie en 1re intention : amitryptilline, ou gabapentine. Commencer à posologie très faible et augmenter progressivement en quelques semaines, jusqu’à l’efficacité.
La morphine, contrairement à une idée longtemps reçue, est en partie efficace sur la douleur neuropathique ; elle est recommandée pour les douleurs mixtes, nociceptives et neuropathiques, en particulier en oncologie.
En cas d’échec, remplacer ou associer les molécules.
Médicaments les plus utilisés pour les douleurs neuropathiques en pédiatrie
Nom
Présentation
Indications officielles de l’AMM
Voie d’administration
Posologie
Remarques
Amitryptiline
Laroxyl®
– Solution buvable 1 gtte = 1 mg
– Comprimés 25 mg
– Ampoules IV
6 ans pour d’autres indications (énurésie)
Douleur neuropathique périphérique chez l’adulte
Per os : 1 prise le soir (car sédatif)
Commencer à 0,mg/kg et augmenter progressivement en quelques semaines jusqu’à la dose maximale efficace (en général 1 mg/kg/j, voire plus)
IV (après ECG, sous scope) : débuter à 0,3-0,5 mg/kg en IV de quelques heures, ou en IVC/24 h
Utilisée depuis très longtemps pour les douleurs neuropathiques chez des enfants de tous âges
Effets indésirables : sédation, somnolence, bouche sèche, constipation, prise de poids
Voie IV si urgence au soulagement ou si voie orale impossible (vomissements, jeûne)
Gabapentine
Neurontin®
Gélules 100, 300 mg ou plus
Épilepsie > 6 ans
Douleur neuropathique chez l’adulte
3 prises/j
Commencer à 5 mg/kg/prise voire moins
Augmenter progressivement jusqu’à l’efficacité 10 à 30 mg/kg/prise, voire plus
Une des molécules de 1re intention pour la douleur neuropathique
Effets indésirables : sédation, somnolence, pseudo-vertiges, troubles du caractère

Le clonazépam a été beaucoup utilisé pour gérer les fulgurances mais n’est plus recommandé en l’absence d’études disponibles et suite aux mésusages (difficultés de sevrage).

Traitement médicamenteux par voie locale


Le traitement local, EMLA® ou Versatis®, est utile sur la zone d’allodynie.
Utilisation du Versatis® en pédiatrie ?
Le patch Versatis® (emplâtre contenant 700 mg de lidocaïne) a une AMM pour la douleur post-zostérienne de l’adulte ; il est utilisé largement dans d’autres douleurs neuropathiques et nociceptives de l’adulte, également en rhumatologie. Les études chez l’adulte montrent un faible passage plasmatique ; les contre-indications sont celles des anesthésiques de type amide et l’application sur une peau lésée. Le patch est appliqué 12 h/24, la nuit ou le jour, et peut être coupé aux dimensions voulues.
Son efficacité a conduit de nombreuses équipes pédiatriques à l’utiliser, quand l’allodynie prédomine : cicatrice douloureuse postopératoire ou de brûlure, algodystrophie, voire crises drépanocytaires localisées (étude en cours).
Il n’y a pas d’AMM pédiatrique, l’utilisation du patch doit aussi être adaptée à l’âge et au poids de l’enfant en raison de passage plasmatique même faible. Aucune recommandation spécifique à l’utilisation pédiatrique ne peut cependant être préconisée, en l’absence d’étude disponible.


Traitement non médicamenteux, physique


Selon le diagnostic, des méthodes physiothérapeutiques ou de rééducation sensorielle sont utiles : kinésithérapie, électrostimulation transcutanée (TENS), rééducation sensitive, rééducation avec miroir.

Traitement non médicamenteux, psychothérapeutique


  • Méthodes psychocorporelles : relaxation, hypnose.
  • Thérapies de parole entretiens de soutien, psychothérapie.


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