La douleur de l'enfant

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Les signes de la douleur

MÀJ : 3 octobre 2013

Douleur aiguë
Douleur neuropathique
Douleur prolongée
Atonie psychomotrice
Douleur ou dépression ?
Et si c’était "psy ?"

Douleur aiguë

Parmi ces signes, quels sont ceux qui évoquent la douleur aiguë et ceux d’un enfant qui a peur ?


Peur Douleur aiguë Peur Douleur aiguë
Visage contracté Postures antalgiques
Grimace Refus de parler et de communiquer
Gémissements Raideur
Fourmillements Protection de la zone douloureuse
Lenteur des mouvements Enfant inexpressif
Pleurs Désaturation en oxygène
Désintérêt Hypertension artérielle
Ne bouge pas Sensation de brûlure
Cris Refus de jouer
Douleur à l’effleurement (allodynie) Agitation
Tachycardie Sensation de décharge électrique
Réponses (pdf)


Douleur neuropathique

Les signes qui l’évoquent sont les suivants :

  • fourmillements
  • douleur à l’effleurement (allodynie)
  • sensation de décharge électrique
  • sensation de brûlure
Questionnaire DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques
Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par "oui" ou "non".

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Oui Non
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques


QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

Oui Non
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. Démangeaisons


QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

Oui Non
8. Hypoesthésie au tact
9. Hypoesthésie à la piqûre


QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

Oui Non
10. Le frottement


OUI = 1 point NON = 0 point
Score du patient = /10


MODE D’EMPLOI
Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

  • Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire
  • À chaque item, il doit apporter une réponse "oui" ou "non"
  • À la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque "oui" et 0 pour chaque "non".
  • La somme obtenue donne le Score du patient, noté sur 10.

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

D’après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57.

Télécharger le questionnaire :
Résumé de l’article
Causes
Les douleurs "neurogènes" ou "neuropathiques" ou "de désafférentation" sont liées à une lésion des fibres nerveuses conduisant la nociception ou le tact, soit au niveau du système nerveux périphérique (désafférentation), soit au niveau du système nerveux central.
Traumatique – Traumatisme nerveux (tronculaire, radiculaire, plexique) par arrachement, étirement. Section totale ou partielle de nerf après chirurgie. Amputation avec constitution d’un syndrome de membre fantôme.
Compression (hernie discale, syringomyélie).
Envahissement tumoral (dans le cancer, coexistence fréquente de douleur nociceptive et de douleur neuropathique).
Toxique – Chimiothérapie (vincristine, antituberculeux).
Infectieuse – Zona, maladie de Lyme, sida.
Métabolique – Diabète, neuropathies carentielles.
Atteintes cérébrales fixées ou évolutives
Atteintes du système nerveux sympathique (algodystrophie).
Signes cliniques
L’aspect paradoxal des signes cliniques contribue à entretenir la "perplexité" du clinicien, d’autant que cette sémiologie est encore souvent méconnue, et que l’examen clinique est difficile.
Troubles continus de la sensibilité
Dysesthésies, paresthésies, hypoesthésie, allodynie (douleur lors d’une stimulation non nociceptive, comme le toucher ou l’effleurement), hyperpathie (douleur explosive et durable après une stimulation nociceptive brève ou non nociceptive)
L’examen peut trouver des zones où cohabitent une anesthésie et une douleur.
Douleur permanente – Brûlure, broiement, torsion, arrachement…
Paroxysmes – Fulgurances, décharges électriques brèves, massives.
Facteurs émotionnels
L’anxiété, la dépression dues à l’absence de diagnostic et de soulagement vont vite renforcer et pérenniser le tableau douloureux. Le risque de "psychiatrisation" abusive est alors majeur.


Douleur prolongée

Parmi ces signes, quels sont ceux qui évoquent la douleur prolongée et ceux d’un enfant dépressif ?


Douleur prolongée Dépression Douleur prolongée Dépression
Visage contracté Postures antalgiques
Grimace Refus de parler et de communiquer
Gémissements Raideur
Fourmillements Protection de la zone douloureuse
Lenteur des mouvements Enfant inexpressif
Pleurs Désaturation en oxygène
Désintérêt Hypertension artérielle
Ne bouge pas Sensation de brûlure
Cris Refus de jouer
Douleur à l’effleurement (allodynie) Agitation
Tachycardie Sensation de décharge électrique
Réponses (pdf)


Atonie psychomotrice

L’atonie ou inertie psychomotrice est un comportement de douleur prolongée visible surtout chez l’enfant de moins de 8 ans. C’est ce qu’Annie Gauvain-Piquard appelle "ces enfants trop calmes".
Les 3 caractéristiques de l’atonie psychomotrice sont :
La disparition des expressions émotionnelles
  • L’enfant devient inexpressif, comme vide.
  • Quand on sollicite une réponse de sa part, celle-ci est pauvre.
  • Tout plaisir de vivre et de se mouvoir semble avoir disparu.
Le désintérêt pour le monde extérieur
  • Les initiatives de communication se raréfient.
  • L’enfant détourne les yeux ou observe comme de très loin.
  • Les jeux sont pauvres ou absents.
La lenteur des mouvements et la diminution de la motricité
  • Les mouvements se font rares.
  • Seuls persistent des petits gestes plus ou moins automatiques des extrémités.
  • Les gestes d’exploration du corps chez le nourrisson disparaissent.
Elle peut s’installer en quelques heures ou quelques jours chez le tout-petit. L’enfant se replie sur lui-même.


Douleur ou dépression ?
Douleur et dépression ont des points communs chez le nourrisson et le petit enfant.
Atonie (ou inertie) psychomotrice
liée à la douleur
Dépression
de la première enfance
L’atonie (ou inertie) psychomotrice est peu différente en apparence du syndrome dépressif.

Le seul critère discriminant est corporel : attitudes antalgiques, raideurs, perte de l’ajustement postural.

Le contexte, l’histoire de la maladie, l’histoire de l’enfant lui-même et de sa famille participent au diagnostic différentiel.

Si le doute persiste, un test thérapeutique par les antalgiques majeurs est conseillé. S’il s’agit de dépression, les antalgiques ne peuvent transformer le tableau ; s’il s’agit de douleur, les interactions et la mobilité réapparaissent très vite.

Visage inexpressif Humeur triste
Disparition de l’initiative motrice
Latence, monotonie et lenteur des mouvements
Diminution de la mobilité spontanée (réduite aux seules extrémités)
Ralentissement global
Geignements, plaintes faibles Geignements et/ou pleurs excessifs
Désintérêt pour le monde extérieur
Irritable
Diminution de l’intérêt et/ou du plaisir à se livrer aux activités – Irritable
Altération de la capacité à réagir Diminution des capacités de protestation
Altération de la capacité à interagir Diminution des interactions sociales et des initiatives
Attitudes antalgiques, raideurs
Perte de l’ajustement postural
Pas de signes corporels



Et si c’était "psy" ?
L’origine "psychogène" de certaines douleurs est probable.
Ne pas banaliser en disant "il n’a rien", "on n’a rien trouvé", "c’est psy" : ces phrases négligent ce que perçoit l’enfant et incitent à poursuivre une quêt étiologique.
Pour éviter les erreurs diagnostiques et les excès d’investigations paracliniques, mener conjointement dès la première consultation l’évaluation psychologique et l’investigation somatique.
Anxiété et douleur
La douleur entraîne de l’anxiété.
L’anxiété et le stress peuvent entraîner ou majorer une douleur (ex : douleur abdominale, céphalée).
Évaluer la douleur et apprécier le degré d’anxiété. Prendre en charge la douleur et le contexte anxiogène.
Dépression et douleur
La douleur prolongée peut être source de dépression (sentiment d’abandon, tristesse, perte de l’estime de soi).
La dépression peut se manifester par des douleurs (ex : douleur abdominale, céphalée).
La douleur prolongée peut être confondue avec la dépression chez le nourrisson et le petit enfant car l’atonie psychomotrice comporte des signes de repli.
Ne pas négliger la douleur "cachée" sous des manifestations dépressives.
Distinguer un enfant déprimé d’un enfant douloureux est souvent difficile : se fier aux attitudes corporelles et au contexte.
Demander l’aide du "psy" pour affirmer le diagnostic de dépression et la prendre en charge.
Hystérie (ou "troubles somatoformes") et douleur
Si aucune cause n’est retrouvée, l’enfant douloureux est parfois trop facilement étiqueté "hystérique".
La douleur est fréquemment observée dans les troubles somatoformes.
Il ne s’agit pas de simulation. L’enfant éprouve bien réellement la douleur dans son corps.
Demander l’aide du "psy" pour affiner le diagnostic et élaborer une prise en charge.


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