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Gestion des actes douloureux. Approches thérapeutiques simples

Dr Daniel Annequin . Conférence d’actualisation. 46e congrès de la SFAR les 17 et 18 avril 2004

Gestion des actes douloureux

Approches thérapeutiques simples

 
46eme congrès de la SFAR les 17 et 18 avril 2004
 
Dr Daniel Annequin
Unité Fonctionnelle d’Analgésie Pédiatrique, Hôpital d’enfants Armand Trousseau 75571 PARIS CEDEX 12
Tel 01 44 73 65 19
Fax 01 48 28 02 11
 
 
Les points essentiels
Plusieurs moyens simples ont fait preuve de leur efficacité antalgique pour les gestes douloureux :
1. L’inhalation de MEOPA (mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d’azote ) répond simplement et efficacement à une grande partie des besoins. En cas d’effraction cutanée, l’association avec une anesthésie locale est recommandée. Les bénéfices de la méthode sont nombreux : rapidité d’action, réversibilité, très grande sécurité, jeûne non nécessaire, simplicité. Mais la puissance reste faible, 10 à 30% d’échecs sont observés il faut alors prescrire des produits plus puissants. Les enfants de moins de 3 ans ont des effets beaucoup moins marqués. Il faut savoir anticiper les échecs avec des associations plus puissantes. Le MEOPA peut être administré par un personnel paramédical préalablement formé. l’utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA ne présente pas de risque notable pour le personnel. Cette méthode reste sous utilisée chez l’adulte.
2. L’utilisation des anesthésiques locaux notamment par voie topique constitue une autre réponse efficace , son usage systématique chez l’enfant est recommandé pour les effractions cutanées. Chez l’adulte les pansements d’ulcère de jambe représentent une indication très utile.
3. Parmi les méthodes non pharmacologiques, l’utilisation de l’hypnose (souvent couplée aux méthode de relaxation) apparaît la technique la plus adaptée lors des gestes douloureux
4. Chez les nouveau-nés, l’effet antalgique de l’administration orale de solution sucrée , (saccharose 30 % ou glucose 30 %) 2 minutes avant le geste est renforcée par la succion d’une tétine. La méthode du contact «  peau à peau » ou l’allaitement au sein apportent également un effet antalgique significatif lors d’effractions cutanées.
5. L’anxiété majore la perception de la douleur. La plupart des « méthodes simples » agissent sur la perception de la douleur en agissant sur la composante anxieuse. La qualité relationnelle entre les patients et les soignants peut beaucoup influencer la réussite de ces méthodes
6. L’organisation des soins est essentielle pour assurer le succès de ces méthodes, l’anticipation , la mise en place de protocoles sont des éléments cruciaux pour atteindre ces objectifs.
7. Les «  petits moyens » permettent de choisir le matériel adapté le moins générateur de douleur.
8. Une politique efficace en matière de lutte contre la douleur provoquée, implique un véritable engagement des responsables médicaux, infirmiers et administratifs
 


 
Malgré sa banalité, la douleur aiguë provoquée par les gestes, les soins, les actes douloureux. a été longtemps ignorée dans la pratique clinique, le nombre réduit d’études dans la littérature reflète parfaitement ce désintérêt. Chez l’enfant, alors que beaucoup de retards avaient été accumulés dans la reconnaissance et la prise en charge de la douleur, une approche pionnière a été faite dans ce domaine.

Diminuer le niveau d’anxiété.

L’anxiété majore la perception de la douleur ; cette constatation clinique banale chez l’enfant (1) est retrouvée dans de nombreuses études expérimentales chez l’adulte (2-4) ; en clinique, les scores d’anxiété et de douleur sont souvent parallèles (5,6). La plupart des « méthodes simples » agissent sur la perception de la douleur en agissant sur la composante anxieuse. Les méthodes utilisant le déconditionnement, la distraction, la relaxation, l’hypnose y contribuent largement. L’effet placebo très présent dans le domaine de la douleur (7), semble également lié en partie à la baisse du niveau d’anxiété (8).
Parmi les moyens pharmacologiques le mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) associe un effet antalgique et anxiolytique qui se renforcent mutuellement (9,10) Le midazolam bien que dépourvu d’action antinociceptive spécifique diminue les scores de douleur par son action anxiolytique (11,12)
Chez l’enfant, une préparation inadéquate, une absence de compréhension, une interprétation erronée (des motifs de l’acte invasif, de l’opération) sont souvent retrouvés ; les explications données ne sont pas toujours adaptées au niveau cognitif de l’enfant. Les soignants bien souvent minimisent, édulcorent la réalité ce qui majore encore le désarroi de l’enfant quand il est confronté à la véritable situation ; la qualité de l’information donnée par les soignants aux enfants et aux familles dépend beaucoup de l’efficacité des moyens utilisés (13)

MELANGE EQUIMOLAIRE OXYGENE PROTOXYDE D’AZOTE (MEOPA)

En 1961, la première utilisation des effets antalgiques et anxiolytiques d’une inhalation d’un mélange contenant 50% d’oxygène et 50% de protoxyde d’azote en dehors du bloc opératoire a été décrite en Grande Bretagne (entonoxâ) pour l’analgésie obstétricale. Ensuite le MEOPA a été utilisé dans beaucoup d’autres secteurs hospitaliers ainsi que dans les ambulances (non médicalisées) ; il est quotidiennement administré par des infirmières, des, kinésithérapeutes, des secouristes. Des millions d’utilisation ont été réalisées chez l’adulte sans effet indésirable sérieux publié. Les dentistes scandinaves et des USA l’utilisent largement. Une étude française multicentrique (14) en a précise les modalités d’administration, la sécurité et les limites. La publication dans le Lancet des résultats de l’analyse de plus de 7500 fiches d’utilisation a montré la très grande sécurité liée à cette méthode (15)
Les effets cliniques
L’originalité du MEOPA associe une action anxiolytique, euphorisante ("gaz hilarant") et un effet antalgique. L’état de conscience est modifié (sédation consciente), le sujet reste vigile, réagit avec l’environnement et peut dialoguer avec l’entourage ; les perceptions sensorielles sont modifiées. La rapidité d’action (l’effet survient en 3 minutes) et la réversibilité ( en moins de 5 minutes) représentent l’autre particularité de ce mélange.
Les effets indésirables
Il sont rares et réversibles en quelques minutes : les nausées et vomissements sont sans incidence clinique (les réflexes laryngés sont présents), parfois une sédation plus profonde est observée, une sensation de malaise, dysphorie peut être retrouvée chez les sujets anxieux qui n’ont pas été bien préparés.
Modalités d’administrations
L’auto administration doit être privilégiée mais elle n’est pas possibles chez les enfants âgés de moins de 4 ans. L’application du masque sur le visage de l’enfant induit chez certains, une détresse majeure, il faut néanmoins ne pas appliquer le masque de force. Une difficulté notable consiste à faire accepter « spontanément » le masque par l’enfant ; sinon la contrainte physique induira une agitation qui ne pourra pas être contrôlée par le MEOPA. L’obstacle sera d’autant plus grand que l’enfant a déjà eu des expériences « malheureuses » avec le masque. La présence des parents est souvent d’une aide très précieuse pour limiter la détresse des plus petits.
L’inhalation doit obligatoirement être continue et d’une durée minimum de 3 min avant le début de l’acte douloureux. Une vérification constante de l’absence de fuite entre visage et masque doit être effectuée. Une personne est nécessaire pour uniquement surveiller et contrôler l’inhalation. Il faut observer le patient en permanence car un patient euphorique ou désorienté risque de faire une chute de la table d’examen.
La préparation du patient est essentielle
Les effets du MEOPA et la réalisation du geste doivent être expliqués : description précise des différentes phases du geste, des différentes sensations ressenties (distorsion des sons, fourmillements, rêves, euphorie, pseudo "ivresse"...) en restant le plus près de la réalité (tu ne dormiras pas, tu auras moins peur et moins mal). L’inhalation doit obligatoirement durer un minimum de 3 minutes sans fuite entre le masque et le visage.
Les bénéfices de la méthode sont réels : rapidité d’action, réversibilité, très grande sécurité, jeûne non nécessaire, simplicité. Mais la puissance reste faible, 10 à 30% d’échecs sont observés il faut alors prescrire des produits plus puissants. Les enfants de moins de 3 ans ont des effets beaucoup moins marqués.
Les contre-indications
Elles sont exceptionnelles : traumatisme crânien non évalué, pneumothorax, accident de plongée, distension abdominale, traumatisme de la face.
Les indications
Elles sont nombreuses : actes douloureux de courte durée, effractions cutanées, ponction lombaire, myélogramme, pansement, (14), extraction dentaire, ponction veineuse chez l’enfant (9,16), biopsie rénale chez l’enfant (17), actes invasifs en neuropédiatrie (18), injection intra articulaire de corticoïdes chez les enfants porteurs d’arthrite chronique juvénile (19), sutures aux urgences (20). En salle d’accouchement, l’utilisation du MEOPA représente un technique antalgique mineure mais néanmoins utile lors de contre indications aux moyens plus puissants (21). Chez l’adulte, les biopsies prostatiques (22,23), hépatiques (24), la photo coagulation rétinienne chez l’adulte (25) bénéficient largement des effets antalgiques du MEOPA.
Précautions d’emploi
La sécurité du MEOPA est la plus grande quand il est utilisé seul sans association médicamenteuse. Le risque respiratoire lié à la potentialisation par un psychotrope (benzodiazépines) ou un morphinique reste exceptionnel mais néanmoins réel. À l’inverse, si le MEOPA seul est inefficace, on doit recourir à ce type d’association mais il s’agit alors d’une sédation plus profonde qui nécessite l’expertise d’un médecin sachant reconnaître et traiter les éventuels effets indésirables. L’utilisation du MEOPA pour des actes dont le niveau de douleur est incompatible avec la faible puissance du MEOPA doit donner lieu à des réflexions d’équipe permettant de recourir à des moyens antalgiques plus puissants ; l’utilisation de la ketamine IV à faible dose ( moins de 3 mg/kg) apparaît une réponse efficace et sure (26)
Le texte de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) définitive de Novembre 2001 établit clairement que l’administration de MEOPA ne rentre pas dans le cadre de l’anesthésie générale, ce mélange ne possède pas à lui seul la puissance suffisante pour atteindre une profondeur chirurgicale. les contraintes de l’anesthésie générale ne sont donc pas applicables : consultation d’anesthésie, jeûne, monitoring. Tout médecin (formé) peut prescrire l’utilisation de ce mélange. L’administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées
Risques professionnels
À défaut de matériel spécifique d’évacuation des gaz, une aération régulière des locaux et l’utilisation d’une bouteille mobile permettant des administrations au lit du patient ou dans des locaux différents représentent deux mesures simples qui permettent de contrôler simplement les problèmes liés à l’exposition professionnelle au N2O. En cas d’administrations prolongées dans un lieu fixe, un système d’évacuation des gaz doit être néanmoins mis en place. Aucun effet tératogène n’a pu être mis en évidence chez l’homme. L’étude de 720 000 naissances extraites d’un registre suédois a montré que la fréquence des malformations fœtales congénitales n’est pas plus élevée chez les femmes qui ont reçu du protoxyde d’azote à l’occasion d’une anesthésie chirurgicale pendant le premier trimestre de leur grossesse (27,28) ; les concentrations inhalées par ces jeunes femmes étant 50 000 supérieures à celles inhalées par une infirmière se tenant à proximité d’un patient inhalant le protoxyde d’azote. A la lumière de l’expérience accumulée ces dernières années, on peut affirmer que l’utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA ne présente pas de risque notable pour le personnel (21) 
Une place privilégiée
Les recommandations pour la pratique clinique de l’ANAES ( mars 2000) concernant « la prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans » (29) placent l’utilisation du MEOPA en première ligne dans tous les services médicaux et chirurgicaux de pédiatrie et dans les services d’urgences. « Le MEOPA doit être proposé pour tous les soins provoquant une douleur légère à modérée. Ce n’est pas un antalgique majeur et il n’est pas recommandé seul pour les douleurs sévères ».
Récemment, une revue systématique concernant les gestes douloureux chez l’enfant, place également le MEOPA en tête des moyens pharmacologiques (avec les anesthésiques locaux) simples et efficaces à mettre en œuvre (26). De très nombreux services de pédiatrie ou d’urgence utilisent régulièrement le MEOPA de manière autonome. L’introduction du MEOPA a constitué pour beaucoup de services accueillant des enfants une véritable « révolution » car des actes douloureux itératifs qui auparavant se déroulaient dans des conditions déplorables pour l’enfant s’effectuent dans des conditions satisfaisantes voire très satisfaisantes dans une très grande majorité de cas.

Anesthésie locale

La crème EMLA®
Cette crème EMLA® contient en proportion égale de la lidocaïne et de la prilocaïne, classiquement, elle doit être appliquée sur peau saine pendant au moins 60 minutes. Son efficacité et son absence de toxicité ont été bien montrés pour le parage, les soins des ulcères de jambe chez l’adulte après une application d’au moins 20 minutes (30-32), le confort apporté par cette méthode accroît l’efficacité du geste et permet d’en diminuer le nombre :11 pansements ont été nécessaires pour obtenir une cicatrisation complète dans le groupe EMLA® alors que plus de 15 étaient nécessaires dans le groupe contrôle (33). Une réduction du temps de pose (20 minutes) a été obtenue grâce à l’application de chaleur chez l’adulte pour la pose de cathéter périphérique mais les scores de douleur restaient supérieurs à ceux obtenus après une pose 60 minutes (34).
La profondeur de l’anesthésie cutanée varie avec le temps d’application : une application de 60 minutes procure une anesthésie d’une profondeur de 3 mm ; la profondeur maximum, 5 mm, est obtenue durant 30 minutes après une application d’une durée de 90 minutes ou pendant une heure après une application de 120 minutes. Néanmoins, un bénéfice antalgique a pu être observé lors de vaccinations par voie intra musculaire chez des enfants de 4 à 6 ans (35). Chez l’enfant l’association de la crème EMLA® avec l’inhalation de MEOPA est recommandée pour les effractions cutanées et particulièrement la pose de cathéters veineux périphériques (36-39). L’effet antalgique d’une application d’EMLA® (3 heures avant l’ablation d’un drain thoracique) a été supérieur à celui d’un bolus IV de morphine chez l’adulte (40) et chez l’enfant (41)
L’ablation de l’adhésif cutané provoque une douleur significative chez le nouveau né et le nourrisson ; pour maintenir la crème en place, des équipes utilisent du film alimentaire avec un anneau lui même confectionné avec une tétine coupée (42) ou un doigtier roulé, percé et coupé (extrémité supérieure). Chez le nouveau né l’application d’EMLA® est insuffisante pour contrôler la douleur liée aux microprélèvements du talon, les prélèvements veineux doivent être privilégiés (43,44), les solutions sucrées sont plus efficaces (45). L’effet antalgique est également insuffisant pour la réalisation de circoncision, le bloc pénien ou l’infiltration en bague du prépuce sont recommandés dans cette indication (46,47).
Le gel d’amethocaine (tetracaine )
Ce gel non encore disponible en France agit plus rapidement que la crème EMLA® après 45 minutes d’application chez de grands enfants (48) après 30 minutes chez le nouveau né (49) , la vasodilatation associée, facilite la réussite de la ponction veineuse (50). Lors d’actes dermatologiques, chez l’adulte , ce gel apparaît supérieur à l’infiltration de lidocaïne (51)
La lidocaïne.
La iontophorèse accélère le passage de la barrière cutanée de la lidocaïne (10 minutes) , elle a été utilisée avec succès chez l’enfant pour la pose de cathéter périphérique, et des actes de petite chirurgie (52-54) ; chez l’adulte, cette méthode antalgique a été supérieure à l’infiltration de lidocaïne lors de ponctions artérielles (55). L’utilisation d’un laser à basse énergie peut également faciliter le passage de la lidocaïne travers la couche cornée, elle procure une anesthésie cutanée en 5 minutes (56,57).
La douleur provoquée par l’infiltration de lidocaïne est diminuée significativement par le pincement de la peau (58) ou le grattage de la zone concernée, 2 secondes avant l’infiltration (59).
Le bloc du nerf fémoral pour fracture de la diaphyse fémorale est la technique d’anesthésie locorégionale la plus répandue et la plus éprouvée en urgence. Il procure de manière prévisible une analgésie de d’excellente qualité, chez l’enfant comme chez l’adulte, pour l’urgence pré- et intrahospitalière (60)
 

Hypnose

Parmi les méthodes non pharmacologiques (cognitivo comportementales selon les anglo saxons), l’utilisation de l’hypnose (souvent couplée aux méthode de relaxation) apparaît la technique la plus adaptée lors des gestes douloureux. Les mécanismes d’action sont de mieux en mieux connus : les études réalisées grâce à la tomographie à émission de positron, ont montré que sous hypnose, la stimulation spécifique du cortex cingulaire antérieur induirait un effet de modulation de la perception de la douleur (61,62). La reproductibilité de l’effet antalgique chez le volontaire sain est retrouvé dans plusieurs études (63-66). Les effets cliniques bénéfiques de l’hypnose sont maintenant mieux connus chez l’adulte, MontGomery dans une méta analyse portant sur 20 études contrôlées incluant 1624 patients en période periopératoire (67) a pu montrer que l’hypnose améliorait de manière très significative, les scores de douleur, la consommation d’antalgiques, le niveau d’anxiété, la stabilité des paramètres hémodynamiques (PA, FC), le temps de réveil, la durée d’hospitalisation.. Aucune différence d’efficacité n’a été retrouvée selon le mode d’induction hypnotique (cassette enregistrée ou accompagnement verbal)
Une équipe de Boston a montré dans le Lancet, les bénéfices antalgiques de l’hypnose dans une étude randomisée contrôlée portant sur 241 patients lors de gestes invasifs en radiologie interventionnelle (68). Durant tout l’acte, un professionnel dispensait au patient des consignes de relaxation et d’auto hypnose. La formation de ces professionnels non spécialisés (une infirmière, 3 étudiants ) avait été effectuée grâce à une formation de 4 jours. Outre une amélioration significative des scores de douleur et d’anxiété, le groupe hypnose, consommait significativement moins d’antalgique (auto administration de bolus de 0,5mg midazolam et 25 mcg de fentanyl), la durée des actes était plus courte ( 61 versus 78 min) et la tolérance hémodynamique significativement améliorée. La même équipe a chiffré la baisse du coût global d’une intervention à 47 % (300 versus 638 dollar) grâce à l’utilisation de ces techniques d’auto hypnose (69). L’effet antalgique de l’hypnose a été retrouvé pour d’autres gestes : changements de pansement chez les brûlés (70), biopsies mammaires (71), ponction lombaire chez l’enfant (72). La relation privilégiée entre le patient et le thérapeute pratiquant l’hypnose souligne l’importance de la qualité relationnelle établie entre le soignants et le patient. L’empathie, les capacités d’écoute, d’explication du soignant renforcent l’action des antalgiques voire induisent une action spécifiquement antalgique (73).
 

Les solutions sucrées et les autres moyens en néonatologie

Plusieurs moyens simples, permettent de soulager les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 3 mois lors de gestes douloureux brefs (effractions cutanées lors de ponction veineuse, de micro-prélevement ) : l’effet antalgique de l’administration orale de solution sucrée , 2 minutes avant le geste est renforcée par la succion d’une tétine (74). On doit utiliser des quantités faibles (moins de 2 ml) de solution dont la concentration de saccharose est supérieure à 20 % (75) ou des solutions de glucose 30 %(74,76). L’effet antalgique du glucose 30% apparaît supérieur à celui de la crème EMLA (77). La méthode du contact «  peau à peau » (78) ou l’allaitement au sein (79) apportent également un effet antalgique significatif lors d’effractions cutanées. La stimulation poly-sensorielle pratiquée par l’infirmière procure un effet antalgique supérieur au glucose 30 % associé à la succion lors de micro prélèvements au talon (80).

La distraction

La réalité virtuelle consiste à « immerger » le patient dans un monde en 3 dimensions grâce à des lunettes spéciales, cette méthode permet de réaliser des soins douloureux (pansement, kinésithérapie ) chez des enfants et adolescents brûlés (81,82).

La musique permet de diminuer les besoins antalgiques lors de lithotripsies (83), de colonoscopies (84)

Acupuncture sans aiguille

La stimulation (avec une pression digitale) de points spécifiques d’acupuncture a diminué de manière significative les scores de douleur , d’anxiété et la fréquence cardiaque chez 60 patients présentant un traumatisme modéré (5). La stimulation auriculaire (application d’une bille de 1 mm par un adhésif) du point « relaxation » diminue les scores d’anxiété et de douleur chez des patients lors d’un transfert en véhicule sanitaire (6)
 

Organisation des soins

Lors de gestes répétés, une mauvaise analgésie initiale aura des conséquences négatives pour l’avenir (85). La traçabilité des évaluations de la douleur est un élément capital pour que l’information circule et puisse modifier les prescriptions médicales ; les évaluations doivent être notées sur des documents facilement et immédiatement accessibles.
Il faut savoir anticiper les échecs des méthodes simples et pouvoir passer à une sédation plus lourde. Chez l’enfant, les associations les plus utilisées dans la littérature sont : midazolam / fentanyl , ketamine IV associée ou non au midazolam (26) La mise en place de ces protocoles antalgiques plus lourds implique une organisation rigoureuse :
  • évaluation préalable de l’enfant : les médicaments associés, les capacités cognitives, les antécédents , la répétition du geste
  • vérification de la perméabilité des voies aériennes supérieures
  • administration du produit sous couvert d’un médecin compétent
  • lorsque les enfants sont sédatés profondément, au moins une personne doit être présente ; celle-ci doit être entraînée et capable d’assurer une réanimation pédiatrique élémentaire
  • respect des règles de jeûne pour la sédation profonde
  • surveillance adaptée (infirmière, monitorage minimum : oxymètre de pouls, pression artérielle)
  • formation minimum de l’équipe
  • savoir reconnaître et traiter les effets indésirables des produits utilisés
  • savoir pratiquer les gestes d’urgence élémentaires : luxation maxillaire, ventilation au masque
  • pouvoir assurer une surveillance correcte après la sédation
  • Fixer des critères de sortie précis
  • Assurer un examen médical avant la sortie.
La politique de l’hôpital, les choix (ou les non-choix) des services hospitaliers demeurent des éléments déterminants pour mettre en place des moyens antalgiques efficaces . Des décisions d’investissement peuvent être stratégiques : par exemple le choix d’un automate permettant d’analyser des micro-quantités de sang sera préférable à tel autre automate nécessitant un tube de 3 mL pour réaliser la même analyse. L’achat de lits mécanisés permet d’éviter aux patients une série de mobilisations douloureuses .
La mise en place de protocoles antalgiques (valables pour tout l’établissement), d’un comité de lutte contre la douleur, de référents douleur dans chaque service sont autant de mesures permettant de décloisonner les services et de mieux faire circuler les moyens antalgiques existants. L’anticipation est une notion cruciale pour mettre en place ces méthodes : la mise en place d’un protocole de tri aux urgences pédiatriques a permis de faire bénéficier les enfants de crème anesthésiante avant l’examen médical sans qu’il y ait besoin de délai supplémentaire pour le prélèvement sanguin (86).
La volonté, la motivation du chef de service, du cadre infirmier sont également des facteurs absolument incontournables car en cas de non coopération de leur part, beaucoup de projets concernant la douleur s’épuisent, ne connaissent pas de suite ou disparaissent dans l’inertie générale. Chez l’enfant, l’abandon des voies intramusculaire et sous-cutanée, l’utilisation systématique de la crème EMLA® , l’achat de matériel (système d’inhalation du MEOPA, de pompes PCA) sont de très bons indicateurs de l’implication d’un service, d’un établissement dans le traitement de la douleur.

Méthodes alternatives

Elles consistent à économiser de la douleur provoquée par les gestes et les soins invasifs. Ces «  petits moyens » en réalité améliorent significativement la vie du patient durant son hospitalisation. L’ablation des adhésifs reste toujours une source de détresse pour les enfants les plus jeunes : une politique permettant de limiter les surfaces adhésives ou d’utiliser des compresses en «  non tissé » (beaucoup moins adhérentes et moins douloureuses lors de la réfection du pansement) représente un exemple typique de ces moyens peu étudiés dans la littérature. Il existe néanmoins quelques études montrant la supériorité de certains pansements concernant la douleur (87,88).
La réflexion d’équipe sur l’utilité d’un geste, d’un soin, sur la valeur informative d’un examen complémentaire doit porter sur son opportunité et sa systématisation. Beaucoup de prescriptions systématiques sont encore appliquées sans être discutées (glycémie toutes les 4 heures, aspirations trachéales...)

Conclusion

Ces approches certes simples par nature comportent parfois une grande complexité dans leur mise en œuvre car elles impliquent souvent une préparation, une anticipation, un apprentissage préalables et surtout une motivation de la part des équipes ; cette volonté est souvent le fruit d’une réflexion des soignants basée sur l’identification des besoins non couverts en matière de douleur provoquée. Une volonté politique nationale existe : la « douleur provoquée par le soins » constitue une des 3 priorités du second plan national de lutte contre la douleur, un site Internet lui est spécifiquement consacré (www.cnrd.fr)


 
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