La douleur de l'enfant

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Les questions les plus courantes sur l’évaluation

MÀJ : 12 mars 2010

EVALUATION  : FOIRE AUX QUESTIONS

1/ Faut-il toujours croire l’évaluation de l’enfant ?

Oui.
Néanmoins, l’évaluateur est attentif à mettre en relation l’évaluation et le comportement.
Soit le chiffre donné par l’enfant et l’altération du comportement concordent, cela valide le niveau de douleur et la prescription en découle.
Soit il existe des discordances entre le score de douleur donné par l’enfant et son comportement, dans cette circonstance on rencontre trois cas de figure :
  1. La "sur-cotation"
    L’enfant donne un chiffre élevé (par exemple score EVA à 7/10) alors qu’il joue et sourit quasi normalement.
    • Redonner les consignes recommandées pour l’échelle d’évaluation plus clairement.
    • Proposer un autre moyen d’auto-évaluation qui permettra de croiser les réponses.
      Si la discordance persiste,
    • évoquer cette discordance avec l’enfant sans remettre en question sa parole, ("je suis étonnée que...")
    • demander à l’enfant si ce chiffre correspond en fait pour lui à autre chose qu’à de la douleur.

    En cas de douleur aiguë, on évoque le rôle de l’anxiété, de la peur de rentrer à la maison, de la peur de la baisse des antalgiques pour expliquer une "surcotation". En pratique, il est préférable de ne pas augmenter le traitement et de chercher l’accord de l’enfant pour le diminuer. La discussion et la relation de confiance jouent un rôle indispensable dans ces situations.
    En cas de douleurs chroniques et en particulier de douleurs chroniques inexpliquées (de type psychogène), il est clair que le score d’évaluation élevé signe autre chose que la douleur. Dans ces circonstances, des réponses psychothérapeutiques ou comportementales ou sociales doivent être systématiquement envisagées.

  2. La "sous-cotation"
    L’enfant donne une évaluation modérée alors qu’il ne bouge pas dans son lit et qu’il présente des signes évidents de douleur (par exemple : atonie, crispation du visage, position antalgique...).
    • signifier à l’enfant qu’à nos yeux, il semble douloureux : "quand je te regarde, je vois que tu ne vas pas bien, j’ai l’impression que tu as mal, tes infirmières sont d’accord avec moi. Qu’est-ce que tu en penses ?".
    • lui expliquer que nous avons besoin de sa collaboration pour suivre et adapter le traitement le mieux possible.

    Certains enfants veulent "faire plaisir" et donnent des chiffres bas, d’autres ont perdu la notion de l’absence de douleur et se sous-cotent systématiquement.

  3. Le refus de cotation
    Ne faut pas oublier qu’un enfant douloureux peut devenir "grincheux", refusant la relation et donc de participer à la cotation.
    Il est tout à fait légitime de donner un antalgique adapté pour tester la réponse de l’enfant, qui lorsqu’il est soulagé redevient "normal" et interagit à nouveau de manière habituelle avec son entourage.

    Cliquer ici pour voir un exemple en vidéo
    (Extrait du CD-Rom La douleur de l’enfant - La reconnaître, l’évaluer, la traiter. Diffusion : www.sparadrap.org)



2/ La réglette d’évaluation (EVA ou visage) suffit-elle à évaluer un enfant  ?

L’entrée en relation est un préambule indispensable à toute évaluation de la douleur. Il est recommandé de s’asseoir, de discuter un moment, de jouer avec l’enfant tout en observant ses réactions et sa motricité pendant cette phase de "diagnostic". L’outil d’auto-évaluation est toujours proposé après une phase d’observation et d’entretien avec l’enfant et sa famille.



3/ Certains petits enfants ne comprennent pas pourquoi on les interroge sur leur douleur.
Il est nécessaire d’expliquer l’évaluation à l’enfant. On peut leur dire par exemple, qu’ils ne sont pas "transparents", que nous ne pouvons pas deviner ce qu’ils ressentent (entre 2 et 5 ans ils le croient souvent), d’où la nécessité de lui poser ces questions. Nous avons donc besoin qu’ils nous disent ce qu’ils ressentent ("toi seul sais ce que tu éprouves").



4/ "Je n’ai pas besoin d’une grille d’évaluation pour savoir qu’un enfant est douloureux ; j’ai de l’expérience."
Votre expérience vous permet de reconnaître les signes de la douleur et donc de vous faire votre propre opinion sur le niveau de douleur de l’enfant mais l’utilisation du score d’évaluation a plusieurs intérêts :
  1. elle permet la traçabilité des observations de l’infirmère ;
  2. elle permet d’objectiver les signes observés (au sens de sortir du domaine du subjectif) ;
  3. elle permet à l’ensemble des différents intervenants de se référer au même "catalogue" d’observation, aux mêmes items.
  4. elle permet de suivre l’évolution chiffrée sous traitement.

L’objectivation des informations permet de convaincre certains médecins réticents. Le score de douleur objective l’observation de l’infirmère, ces données chiffrées aident le médecin à prescrire un antalgique adapté.
Il faut reconnaître néanmoins que l’usage d’une grille d’évaluation peut sembler réducteur en comparaison avec l’observation clinique réalisée tout au long d’une journée.
Les transmissions subjectives écrites dans le dossier de soins de type "semble avoir mal" ou "douleur ++" ne permettent pas, elles, d’obtenir une prescription antalgique adéquate.



5/ Est-ce que seul le score de douleur compte ?
Dans l’évaluation de la douleur, toujours parcourir 3 étapes :
  1. observer  ;
  2. comparer avec le comportement d’un enfant normal du même âge ou avec le comportement de l’enfant lui-même (avec l’aide des parents si possible) ;
  3. formuler l’hypothèse  : y a-t-il douleur ?
    Cette "hypothèse douleur" est à confronter à l’avis des parents, au score obtenu sur la grille d’évaluation et éventuellement aux résultats d’un test antalgique (en cas de doute persistant, l’injection d’un antalgique puissant modifie franchement le comportement s’il s’agit effectivement de douleur).



6/ Puis-je utiliser n’importe quelle grille d’évaluation ?
Non, bien sûr. Le choix de la grille d’évaluation se fait en fonction de l’âge et du contexte de la douleur.
Exemple : en postopératoire, choisir l’échelle OPS ; en réanimation, choisir l’échelle Comfort ; aux urgences, choisir l’échelle EVENDOL  ; en néonatologie, choisir l’échelle EDIN. Il est nécessaire de choisir une échelle validée dans cette indication.

Âge
Douleur aiguë
Échelle recommandée
(seuil de traitement)
Douleur prolongée
Échelle recommandée
(seuil de traitement)
Prématuré et nouveau-né
DAN (validée pour la douleur d’un soin) (3/10)
NFCS (adaptée aussi à la douleur d’un soin) (1/4)
PIPP (validée surtout pour la douleur d’un soin) (6-12/21)
EDIN (5/15)
0 à 2 ans
FLACC (seuil non défini)
AMIEL-TISON (5/20)
OPS (3/10 ou 2/8 si item "Pression artérielle" absent)
EVENDOL : validation en cours en dehors des urgences
EDIN (outil validé pour le nouveau-né, mais utilisable par défaut dans cette tranche d’âge) (5/15)
EVENDOL : validation en cours
en dehors des urgences
2 à 7 ans
FLACC (seuil non défini)
OPS (3/10 ou 2/8 si item "Pression artérielle" absent)

CHEOPS (validée aussi pour la douleur d’un soin) (9/13)
EVENDOL : validation en cours en dehors des urgences
DEGR (10/40)
HEDEN (3/10)
EVENDOL : validation en cours
en dehors des urgences
4 à 6 ans
Jetons
Visages FPS-R (4/10)
À partir de 4 à 6 ans
Visages FPS-R (4/10)
EVA (3/10)
ENS (à partir de 8-10 ans et surtout à l’adolescence) (3/10)
Visages FPS-R (4/10)
EVA (3/10)
ENS (à partir de 8-10 ans et surtout à l’adolescence) (3/10)
Schéma du "bonhomme"
DEGR (validée jusqu’à 6 ans mais utilisable au-delà en cas d’inertie psychomotrice (10/40)
SITUATIONS
Aux urgences de 0 à 7 ans
EVENDOL (4/15)
En réanimation de la naissance à l’adolescence
Comfort Scale (24/40)
Comfort Behavior sans les items FC et PA (17/30)
Enfant handicapé
Enfant connu
DESS (6/40)
PPP (14/60)
Enfant non connu
GED-DI (7/90)
FLACC (seuil non défini, 3 ou 4/10)



7/ Il n’y a pas d’échelle adaptée à mes patients (mon service), nous allons en élaborer une.
Il n’est pas recommandé de pratiquer ainsi car l’élaboration d’une échelle d’évaluation de la douleur est un long travail comportant la sélection des items et la vérification qu’ils sont appropriés ("validation") par un recueil de nombreuses observations et des test statistiques spécifiques. Choisissez l’échelle validée pour la situation la plus proche de la vôtre (ex échelle Amiel-Tison pour un bébé de 8 mois).



8/ Le résultat du score est-il toujours fiable ?
 
Le résultat est fiable uniquement si le score utilisé est validé dans la situation où on l’applique. Ainsi, une échelle de douleur aiguë utilisée dans un contexte de douleur prolongée donnera des résultats non valides pouvant faire croire à l’absence de douleur. Le résultat d’un score doit toujours être confronté à l’état clinique et au "bon sens" du professionnel.



9/ Les parents peuvent-ils remplir les échelles d’évaluation ?
 
Oui, si les signes relevés par le score leur ont été expliqués.



10/ Est-ce que le "remplissage" de la grille d’évaluation doit se faire à un moment précis ? Au chevet de l’enfant ?
Non.
La grille peut être remplie au moment où l’on écrit ses transmissions en tenant compte des dernières heures d’observation lors des soins courants.
Par contre, il est nécessaire d’avoir une vigilance constante concernant la douleur à tout moment lors des soins.



11/ Combien de fois par équipe faut-il évaluer ?
Les recommandations diffèrent selon la situation.
  • En post-opératoire, l’évaluation systématique est conseillée à la même fréquence que la surveillance des autres paramètres vitaux.
  • Si tout va bien, s’il n’y a pas de douleur : une fois par équipe.
  • En cas de douleur : au minimum toutes les 4 heures.
  • Si une douleur forte est détectée, l’évaluation est répétée après l’administration de l’antalgique, au moment du pic d’action de celui-ci (30 à 45 min après s’il s’agit de voie orale ou rectale, 5 à 10 min après s’il s’agit de voie intraveineuse).
  • Plus la douleur est forte, plus l’évaluation est rapprochée pour suivre et adapter au mieux le traitement.


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