Quels risques pour quelle sédation?

Dr Daniel Annequin
Unité Fonctionnelle d’Analgésie Pédiatrique, Hôpital d’enfants Armand Trousseau 75571 PARIS CEDEX 12

IIntervention Dr Annequin Congrès SFP 23 mai 2003. Archives de Pédiatrie 2003 Vol 10 Supplement 1

1. Des besoins non couverts

« Il n’est plus acceptable que les hôpitaux publics restent à la traîne ou à l’écart de progrès indéniables dans la lutte contre la douleur chez l’enfant pour des raisons strictement financière et / ou d’organisation du travail » telle était la conclusion d’un éditorial récent (1) où les endoscopistes pédiatriques déploraient la pénurie d’anesthésistes pour réaliser leurs explorations ; ils souhaitaient ainsi alerter les « décideurs » pour que les enfants à partir de 1 an puissent bénéficier d’une anesthésie générale ou d’une sédation profonde pour la réalisation de toute endoscopie digestive comme cela est pratiqué chez l’adulte (et chez l’enfant en secteur libéral) . La Société Française d’Anesthésie Réanimation dans sa réponse (2) indique que le niveau de sécurité nécessaire à une telle demande nécessiterait une augmentation du nombre d’anesthésistes actuellement impossible à obtenir, elle propose à moyen terme que les futurs spécialistes demandeurs de sédation soient formés à réaliser des « sédations légères en toute sécurité » impliquant toutefois un certain taux d’analgésies insuffisantes…. La douleur provoquée par les actes et les soins reste insuffisamment prise en compte : elle constitue une des trois priorités nationales du second plan national de lutte contre la douleur (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/prog_douleur/index.htm ) démarré en 2002 . Les modalités de prise en charge antalgique d’une ponction lombaire, de points de suture, d’endoscopie apparaissaient très disparates d’un service à l’autre. Beaucoup d’enfants ne bénéficient encore d’aucun moyen antalgique et ne connaissent que la contention ; faute de coopération, l’enfant est rapidement « sanglé » voire plaqué « énergiquement » sur la table d’examen ce qui va plus souvent renforcer ses pleurs et son agitation. La « violence », l’absence de sens, la douleur vont ainsi en renforcer la mémorisation ; ce mélange « explosif » peut parfaitement créer chez certains enfants de véritables événements traumatiques dont les traces « indélébiles » s’exprimeront par des conduites d’évitement massif du monde de la santé ( phobie des dentistes, des blouses blanches, des hôpitaux…).

La nécessité de fournir aux enfants, en toute circonstance, une véritable couverture antalgique quelque soit le geste, se heurte en pratique à un impératif de sécurité car les techniques antalgiques efficaces comportent d’authentiques risques. Aux USA, l’analyse de 95 dossiers rapportant des accidents graves liés à la sédation et à l’analgésie chez l’enfant (3) est éloquente. Parmi les produits incriminés, aucun n’apparaît plus dangereux qu’un autre, même des produits réputés très sûrs ont pu provoquer des accidents quand ils étaient maniés par des personnes non formées. Les accidents respiratoires (hypoxie) sont observés dans 80 % des cas et sont liés le plus souvent à une obstruction de voies aériennes supérieures. Les associations médicamenteuses (potentialisation de l’action de chacune de molécules) sont rencontrées dans la moitié des cas. Le manque de compétence reste le dénominateur commun de tous ces accidents car la plupart de ces accidents aurait pu être évitée : les enfants n’avaient pas été examinés correctement avant la sédation, les manœuvres simples de libération des voies aériennes n’ont pas été effectuées, le monitorage (oxymètre) n’était pas utilisé ou les alarmes non identifiées. La prescription des médicaments était souvent aberrante. La surveillance clinique après l’acte était absente ou insuffisante. Mais ces données anciennes (1969 – 1996), ne reflètent aucunement les pratiques actuelles où le monitorage (oxymètre de pouls) est quasiment systématique.

2. Des réponses variables

Actuellement l’état des pratiques françaises concernant la sédation demeure très variable. Plusieurs modalités sont employées :

2.1. Les moyens « simples » utilisables par des équipes non spécialisées

L’inhalation de MEOPA (mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d ‘azote ) peut répondre simplement et efficacement à une grande partie des besoins en association avec une anesthésie locale (4). Cette méthode antalgique présente néanmoins plusieurs limites : la puissance est faible (mais elle contribue à sa sécurité) : entre 10 et 20% d’échecs sont observés ; chez les enfants de moins de 2 ans, les effets sont beaucoup plus faibles. Aucun autre produit ne présente un tel niveau de sécurité (5) : il peut être administré par un personnel paramédical préalablement formé.

2.2. Les prémédications avec un seul produit.

L’utilisation d’une benzodiazepine (midazolam le plus souvent) par voie rectale ou nasale agit sur la composante anxieuse et non sur la nociception : elle ne s’adresse qu’à des actes mineurs. L’utilisation d’un morphinique unique : nalbuphine par voie rectale (0,4 mg/kg), morphine par voie orale à dose efficace (0,5 mg/kg trente minutes avant le geste) peut constituer une solution simple mais la puissance en demeure limitée et la pratique est très peu documentée ; l’association nalbuphine/midazolam par voie rectale (souvent pratiquée en France) n’a pas fait non plus l’objet d’étude de tolérance et d’efficacité.

2.3. Les moyens puissants

Le MEOPA ou les prémédications simples ne sont pas efficaces systématiquement ; ces méthodes comportent toutes un taux d’échec variable et ces échecs sont parfois difficilement prédictibles. Il faut alors recourir à des moyens beaucoup plus puissants, les méthodes les plus documentées concernant la ketamine IV ou IM et surtout les associations de fentanyl et ketamine IV ou de midazolam et de ketamine IV. L’administration de propofol IV est également régulièrement décrite mais, dans plusieurs pays dont la France, la réglementation la réserve aux seuls anesthésistes.
Plusieurs études ont montré que ces protocoles puissants pouvaient être utilisés avec succès et sécurité par des médecins et des infirmières (6) : aucun accident majeur n’a été rapporté quand ils sont administrés dans un cadre rigoureux (8). Les recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie concernant la sédation et l’analgésie en pédiatrie, actualisées en 2002 (7), sont régulièrement discutées et interprétées de manière différente ; les sociétés savantes concernées (pédiatrie, anesthésie, urgence..) n’ont pas toujours des positions homogènes. Plusieurs questions complémentaires alimentent le débat : quelles sont les limites de la sédation légère?, comment distinguer sédation profonde et anesthésie générale?, qui est habilité à administrer une sédation puissante?, quelle est la meilleure technique? : quel produit?, quelle voie d’administration?, quelles sont les contre indications?, comment repérer les enfants à risque?, quelle surveillance?, quels critères de sortie?, quel est le délai minimum de jeûne avant une sédation profonde ?

3. CONCLUSION

Actuellement en France , la conjonction de la pénurie majeure des médecins anesthésistes et des besoins croissants de méthodes efficaces de sédation chez l’enfant nous incitent à mettre en place des solutions pragmatiques. L’utilisation de techniques de sédation puissante devrait être mieux développée. L’association fentanyl /midazolam voire de la kétamine apparaissent deux solutions ayant fait leur preuve. L’utilisation de ces techniques ne se conçoit que dans un cadre rigoureux, les médecins (pédiatre ou urgentiste) habilités à les utiliser doivent posséder un niveau de connaissance et de compétence parfaitement actualisé. Ils doivent savoir sélectionner les enfants à risque, reconnaître et traiter les effets indésirables des produits utilisés, savoir pratiquer les gestes d’urgence élémentaires et connaître l’ensemble des bonnes pratiques dans ce domaine (tableau 1).
Les médecins anesthésistes les plus compétents dans la connaissance de ces techniques doivent favoriser ce « transfert de technologie » en formant les médecins motivés à l’utilisation concrète de ces protocoles.

Tableau 1 Les bonnes pratiques de la sédation

évaluation préalable de l’enfant : les médicaments associés, les capacités cognitives, les antécédents , la répétition du geste

vérification de la perméabilité des voies aériennes supérieures

administration du produit sous couvert d’un médecin compétent

lorsque les enfants sont sédatés profondément, au moins une personne doit être présente ; celle-ci doit être entraînée et capable d’assurer une réanimation pédiatrique élémentaire

respect des règles de jeûne pour la sédation profonde

surveillance adaptée (infirmière, monitorage minimum : oxymètre de pouls, pression artérielle)

formation minimum de l’équipe

savoir reconnaître et traiter les effets indésirables des produits utilisés

savoir pratiquer les gestes d’urgence élémentaires : luxation maxillaire, ventilation au masque

pouvoir assurer une surveillance correcte après la sédation

Fixer des critères de sortie précis

Assurer un examen médical avant la sortie.

References

(1) Mougenot JF, Cezard JP, Faure C, Goulet O, Olives JP. Endoscopy of the child’s digestive tract: which sedation? Archives Pediatrie 2001;8:1302-4..
(2) Lienhart A, Carli P, Marty J, pourriat J. Endoscopie digestive: qui fera quoi ? Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21:343-6.
(3) Cote CJ, Notterman DA, Karl HW, Weinberg JA, McCloskey C. Adverse sedation events in pediatrics: A critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics 2000;105: 805-4
(4) Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures a french survey. Pediatrics 2000; 105:e47.
(5) Gall O, Annequin D, Benoit G, VanGlabeke E, Vrancea F, Murat I. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001; 358:1514-5.
(6) Krauss B, Green SM. Primary care: Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000; 342:938-45.
(7) Committe on Drugs.American Academy of Pediatrics. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and theraopeutic procedures:addendum. Pediatrics 2002;110:836-8.
(8) Pena BM, Krauss B. Adverse events of procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1999;34:483-91.