Dr. P. Schmit – Centre Chirurgical, 105 Avenue Victor Hugo, 92100 Boulogne-Billancourt
Dr. P. Le Dosseur – Service Radiologie, CHU Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen cedex

La prise en charge de la douleur en radiologie pédiatrique passe par différents moyens les uns organisationnels, les autres pharmacologiques mais surtout par une prise de conscience individuelle de chacun des intervenants présents dans le service d’imagerie pédiatrique. En effet, c’est le maillon le plus faible de la chaîne qui fera échouer la prise en charge de la douleur.
La prise en charge de la douleur en imagerie pédiatrique se joue à 4, le personnel médical et paramédical, l’enfant et ses parents, chacun de ces éléments interagit avec chacun des autres.
La douleur et le stress qui s’y rapporte, se potentialisent l’un l’autre. La douleur peut être liée à la pathologie dont souffre l’enfant ou être “infligée” par l’équipe soignante lors de gestes nécessaires pour la réalisation de l’examen d’imagerie.
Le caractère urgent, “réel” ou “ressenti” de la prise en charge intervient également.
L’information est un des moyens simples de réduire le stress. Elle est indispensable lors d’un examen programmé, mais ne doit pas être négligée dans l’urgence.
En amont de l’examen lui-même, elle est dirigée vers les parents lors de la prise de rendez-vous, vers les équipes soignantes demandant l’examen, les uns et les autres doivent être au courant de la façon dont l’examen se déroulera pour en parler éventuellement à l’enfant.
Juste avant la réalisation de l’acte, elle est indispensable, elle s’adresse alors plus directement à l’enfant et à travers lui à ses parents. Idéalement c’est le radio-pédiatre qui va réaliser la procédure qui la délivre.
L’information du patient sur les risques encourus lors d’un acte médical est une obligation morale (Déclaration sur les droits du patient, Association médicale mondiale, Bali, 1995). C’est aussi une obligation légale dans la plupart des pays européens (OMS Europe, Amsterdam, 1994). Depuis quelques années elle a pris en France une tournure plus formelle en raison de textes (Article 16-3 du code civil) et de jurisprudences récentes. Ceci a conduit le Conseil de l’Ordre (Article 36 du code de déontologie) et les sociétés savantes à mettre en garde les praticiens contre les conséquences possibles d’un défaut d’information.
La Société Française de Radiologie a réalisé, par l’intermédiaire des sociétés d’organe dont la Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique, des fiches destinées à aider à faire cette information [1].
L’atmosphère générale d’un service participe également des moyens simples de réduire le stress.
Un mobilier adapté, une ambiance claire, des couleurs apaisantes, une décoration plaisante, un aquarium, le respect des rendez-vous, la présence de jouets jusque dans la salle d’examen peuvent être utiles.
Un personnel souriant et détendu, efficient, rapide, en un mot entraîné à la prise en charge des enfants est indispensable.

LA PRESENCE PARENTALE [2]
De décembre 1994 à février 1995 une enquête a été conduite auprès des membres français de la SFIP, 76% des personnes interrogées ont répondu. La principale question était la suivante “ Dans votre activité, dans votre service, les parents sont-ils présents ou absents lors de la réalisation d’examen d’imagerie à leur enfant, quelque soit l’âge de celui-ci ?”. Suivait la liste des examens d’imagerie pédiatrique. Deux questions annexes venaient enfin “ Sur quels arguments fondez-vous votre décision quant à la présence ou non des parents en salle d’examen ?” et “La présence des parents vous parait-elle favorable ou défavorable lors de la réalisation d’un examen d’imagerie pédiatrique ? Pourquoi ?”

Pourcentage d’absence des parents pour chacun des examens d’imagerie pédiatrique évalués
Examen % d’absence parentale Examen % d’absence parentale
films simples 18 TOGD 33
Lavement opaque 44 UIV 45
Cystographie Echographie 5
sus-pubienne 67 Scanner 27
rétrograde 47 IRM 25
Radiologie vasculaire 98 Radiologie interventionnelle 100

Treize pour cent des répondants acceptaient les parents quelque soit l’examen en cause (en dehors des examens de radiologie vasculaire ou interventionnelle). Un répondant excluait les parents quelque soit l’examen en cause, échographie comprise.
Les arguments motivant l’une ou l’autre attitude étaient très variables.
L’appréciation du retentissement de la présence parentale sur le comportement de l’enfant et sur la réalisation de l’acte d’imagerie variait d’un radio-pédiatre à l’autre : la présence parentale était considérée comme favorable par 50% des répondants et comme défavorable par 25%. Dans 25% des cas, l’opinion du répondant était mitigée.
Ces chiffres ne sont représentatifs que de la période étudiée, car lors du recueil des questionnaires de l’étude il a été possible de voir se modifier l’attitude de différents radio-pédiatres.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ELLE-MEME
Les petits moyens sont indispensables (parents, doudou, jouet favori) mais ne peuvent tout régler. Le biberon, la tétine d’eau sucrée sont utiles également et ont été utilisés de longue date avant de connaître l’effet antalgique du sucre, mais il a toujours été difficile pour un nourrisson à jeûn de crier la bouche pleine.
Une enquête sur la prise en charge “médicamenteuse” de la douleur par les radiopédiatres lors des examens d’imagerie pédiatrique n’a fournit que 30% de réponses. Ce chiffre est à rapprocher du pourcentage de réponses de l’enquête sur la présence parentale réalisée auprès de la même population. La faiblesse du taux de participation a conduit à ne pas publier cette enquête. Mais les choses ont probablement changé depuis 1997.
Une certaine confusion existait alors et existe encore vis à vis de la sédation : elle peut être “vigile” et participe alors à la prise en charge de la douleur et du stress induit ; elle peut être plus marquée dans le but d’induire l’immobilité du patient pour réaliser une IRM notamment.
Les moyens médicamenteux de lutte contre la douleur et le stress induit sont principalement au nombre de trois : l’EMLA®, le MEOPA et les sédatifs légers type Midazolam par voie rectale. Chacun a ses avantages et ses inconvénients. Ils ont considérablement modifié l’atmosphère des salles d’imagerie pédiatrique [3]. Chez les enfants de moins de 5 ans, le midazolam réduit significativement stress et douleur lors des urographies (p < 0,0001), des cystographies rétrogrades chez garçons (p < 0,0001) et filles (p < 0,0001). Après 5 ans, l’inhalation de MEOPA réduit la douleur lors des urographies (p = 0,0004), lors des cystographies chez les filles (p = 0,0025) également, mais pas chez les garçons (p > 0,05). L’expérience du service de radiopédiatrie de Rouen avec le MEOPA chez l’enfant de plus de 2 ans, lors de cystographies rétrogrades montre une efficacité certaine, une bonne acceptation de la méthode par les enfants, les parents et le personnel [4].
Le recours à l’anesthésie générale vise à obtenir une analgésie et une immobilisation optimale pour les biopsies et ponctions profondes guidées par imagerie et pour les examens de radiologie vasculaire. Mais une embolisation de varicocèle chez un grand adolescent peut se faire sous EMLA® et xylocaine locale sans problème.

EN CONCLUSION
L’information des patients et de leurs parents, la prise de conscience par un nombre croissant de médecins que la douleur doit être combattue amèneront inéluctablement à une évaluation et à une prise en charge de plus en plus répandue de la douleur et du stress induit en imagerie pédiatrique. La rédaction et la mise en pratique de protocoles simples, validés par les équipes radiopédiatriques et anesthésiques, régulièrement réévalués atteindront ces buts [5].

BIBLIOGRAPHIE

1) Le Dosseur P, Sebag G, Schmit P, Neuenschwander S. Quelle information pour les patients et leurs parents – Bruxelles, 16-17 juin 2000.
2) Schmit P, Kalifa G, Devred P. Participation parentale en radiologie pédiatrique – J. Radiol, 1996, 77:60- 63.
3) Schmit P, Sfez M. Prise en charge de la douleur et du stress en uroradiologie pédiatrique – J. Radiol, 1997, 78:367-72.
4) Le Dosseur P, Ancelot C, Gaillon C, Delmon P. Intérêt de l’utilisation en routine du MEOPA pour la cystographie rétrograde chez l’enfant – Tunis, Tunisie 17-18 septembre 1999 – J. Radiol, 2000, 81 : 255268.
5) Schmit P, Meyer P. Urgences : Prise en charge de la douleur et sédation en radiopédiatrie – Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique – Tunis, Tunisie 17-18 septembre 1999 – J. Radiol 2000, 81 : 255268.