Bénédicte LOMBART

Infirmière, Cadre Supérieur de santé, Docteure en philosophie pratique & Ethique Médicale

Coordinatrice paramédicale de la recherche en soins APHP GHU Sorbonne Université

Laboratoire LIPHA – EA 7373 – UPEC- Paris Est

Ecole Ethique de la Salpêtrière

Membre de l’association PEDIADOL

Décembre 2019

Réalité virtuelle : pas d’écran à la relation

 

Propos introductifs

Les définitions philosophiques du terme VIRTUEL s’accordent à considérer qu’il s’agit de quelque chose « qui a de la vertu, de la puissance » et « qui n’est qu’en puissance »(« VIRTUEL : Définition de VIRTUEL » s. d.). La notion de « en puissance » en philosophie correspond, à ce qui pourrait être, ce qui pourrait advenir. Ce qui signifie par conséquent que ce qui est virtuel est aussi ce qui n’est pas (encore ?) réel.  Le terme virtuel convoque donc différentes idées : vertu, puissance, possibilités, irréel.  Voilà une foison de notion que l’on retrouve paradoxalement accolées au terme de REALITE. Une réalité n’est a priori pas virtuelle et ce qui est virtuel n’est a priori par réel. Le terme même de réalité virtuelle crée donc de la confusion.

Or la confusion est particulièrement précieuse pour dérouter l’esprit des sensations ou des émotions désagréables qui surviennent lors d’une expérience douloureuse. La réalité virtuelle est devenue ces derniers temps le champion des moyens non pharmacologiques pour accompagner les soins y compris en secteur pédiatrique. Une mise au point sur le niveau de preuves de cette technique, ses modalités d’actions, ses indications mais aussi sur ses limites, nous semblait nécessaire pour éclairer les professionnels de pédiatrie qui cherchent à mettre en œuvre tous les moyens pour réduire la douleur des enfants au quotidien.

Nous présenterons en préambule de cet article une mise au point concernant la distraction et l’hypoanalgésie utilisée en pédiatrie pour réduire la douleur de l’enfant. En effet il semble utile d’aider le lecteur à repérer les liens, les points communs et aussi les divergences potentielles entre l’hypnose, la distraction de l’attention et la Réalité virtuelle dans le cadre de prévention de la douleur.

Cet article a vocation, au-delà du rationnel en lien avec le recours à cette technique « high tech » pour réduire les effets collatéraux (douleur et anxiété) d’une médecine techno scientifique efficiente, d’évoquer de manière concomitante la place de la relation à l’enfant. En effet il semble important de lever toute confusion quant à la capacité, toute virtuelle ?, de ce type de technologie à remplacer le lien relationnel humain essentiel à toute prise en soins.

Contexte général du recours aux moyens non médicamenteux pour réduire la douleur

Comme en témoigne le succès des journées Pediadol, de nombreux professionnels de pédiatrie ont de longue date le souci de la prévention et du traitement de la douleur de l’enfant. Un souci professionnel légitime car la maladie, la chirurgie ainsi que les soins exposent les enfants (Stevens et al. 2011) ainsi que les nouveaux nés (Carbajal et al. 2008; Courtois et al. 2016) hospitalisés à la douleur.  Les procédures médicales génèrent de la douleur et peuvent être source d’anxiété. La perception de la douleur n‘est pas un simple phénomène sensoriel, les composantes cognitives et émotionnelles interviennent pour en moduler la perception. La capacité à mettre à distance, ou encore à « relativiser » la douleur n’est pas à la portée du jeune enfant. Il n’est pas encore en capacité de donner du sens aux soins, ce qui renforce la détresse, qui elle-même renforce la perception douloureuse (Noel et al. 2012). L’influence de la détresse et de l’anxiété est aujourd’hui prouvée dans la modulation de la perception de la douleur (Rhudy et Meagher 2001; 2003; 2000; Rainville 2002a). On connait également les conséquences des expériences négatives des soins. Une mauvaise gestion de la douleur procédurale laisse des traces mnésiques chez l’enfant et influence les expériences douloureuses suivantes (Badali et al. 2000; Koutantji et al. 1999; Noel et al. 2015; Fournier-Charrière 2014). La peur peut également déclencher de l’agitation qui engendrera potentiellement de la contrainte physique (Brenner 2013; 2007; Crellin et al. 2011; B. Lombart et al. 2013) aux conséquences délétères sur les enfants, leurs parents (McGrath et Huff 2003) ainsi que sur les soignants (Bray et al. 2017; Bray, Carter, et Snodin 2016; Brenner et al. 2014; Kangasniemi, Papinaho, et Korhonen 2014; Kirwan et Coyne 2017; Bénédicte Lombart et al. 2019a).  Le recours à des moyens de prévention pharmacologiques adaptés est donc recommandé (Lee et al. 2014; Crocker et al. 2012) et correspond au devoir éthique des professionnels de répondre au droit fondamental que chaque humain a d’être soulagé de sa douleur comme le rappelle Brennan .

Ainsi, de même qu’il est indispensable d’avoir recours à une analgésie médicamenteuse adaptée, il est incontournable de reconnaître l’anxiété liée aux soins et à la maladie (Duff et al. 2012; Uman et al. 2013).  Ces facteurs de détresse doivent être prévenus ou traités, c’est pourquoi information, préparation, installation, confort, dans un contexte de bienveillance, d’attention à ce que vit l’enfant, sont aussi indispensables que les mesures antalgiques, dont elles vont d’ailleurs conditionner le succès. Ce constat correspond aux aspirations des professionnels qui souhaitent désormais proposer aux enfants une prise en soin plus globale qui ne soit pas uniquement centrée sur l’analgésie médicamenteuse (Thrane 2013; Cotton et al. 2013; Landier et Tse 2010; Liem 2019; Pope et Legler 2019; Wright, Adams, et Vohra 2013). La prévention et le soulagement de la douleur provoquée par les soins exigent donc une réponse multimodale (Tourniaire, Fournier Charrière, et Groupe Pediadol 2015) alliant des moyens pharmacologiques (Baxter 2013) et interventions psychocorporelles.

De nombreuses interventions non pharmacologiques sont désormais disponibles et utilisées lors de soins auprès des enfants pour réduire douleur et anxiété comme le montre la littérature (Oliveira et Linhares 2015; Agoston et Sieberg 2016; Pillai Riddell et al. 2015). Les principales méthodes non pharmacologiques utilisées pour réduire la douleur et l’anxiété en pédiatrie (Pillai Riddell et al. 2015; Jibb et al. 2015) sont la distraction de l’attention, l’hypnoanalgésie, la musique, les contre stimulations sensorielles telles que le massage ou l’utilisation du Buzzy©. C’est au cœur de cette constellation de moyens qu’apparait depuis quelques années la Réalité Virtuelle.

Arrêtons-nous quelques instants sur la définition ainsi que sur les modalités d’action de la distraction à visée analgésique en pédiatrie. En effet ces précisions fournissent de précieux points de repères pour comprendre ce qui se produit lors du recours à la distraction par la Réalité Virtuelle.

Focus sur la distraction

Définition & mode d’action de la distraction

Le terme distraction fournit déjà, par son étymologie, des informations qui aident à comprendre son intérêt lors des soins. En effet le mot “distraction” est emprunté au latin classique distratio, -onis et signifie “déchirement, séparation”. La notion de séparation entre le sujet de préoccupation et l’attrait de la pensée pour un nouveau sujet est importante à souligner car cela correspond exactement au but de notre accompagnement qui est de dissocier (c’est-à-dire séparer) la pensée de l’enfant de ce qui lui fait peur ou mal. La distraction de l’enfant consiste à le rendre inattentif à ce qui lui fait peur ou qui le gêne en focalisant ses pensées sur ce qui lui plaît, ce qui est agréable, ludique ou captivant. La distraction de l’enfant lors d’une procédure médicale vise à le dissocier de la réalité du soin en investissant son univers d’enfant grâce à des sollicitations sensorielles concrètes, variées, attrayantes et interactives (LOMBART 2015).

Des exemples de moyens de distraction

Il existe de nombreux moyens de distraire l’attention d’un soin. On peut citer pour exemple l’utilisation des bulles de savon.  L’impact des bulles de savon proposées en salle d’attente  sur la douleur et l’anxiété de l’enfant qui doit recevoir un examen médical aux urgences a même été mis en évidence dans une étude pilote publiée en mars 2019 (Longobardi et al. 2019). Une autre étude a comparé l’utilisation du Buzzy© avec les bulles de savon versus soins courants sur des enfants de 3 à 6 ans nécessitant un prélèvement veineux. Les scores de douleur étaient significativement plus bas pour les groupes Buzzy© et Bulles de savon en comparaison au groupe témoin auquel aucune modalité de distraction n’était proposée (Binay et al. 2019). D’autres moyens simples peuvent être efficaces comme le suggère une modeste étude (30 sujets dont 15 dans chacun des groupe) qui porte sur l’utilisation d’un kaléidoscope. Les 15 enfants âgés entre 4 et 6 ans à qui il était proposé de regarder dans un kaléidoscope durant la pose de voie veineuse avaient des scores de douleur (FLACC et Echelle des Visages) significativement plus bas (p<0.05) que le groupe témoin (Kunjumon et Upendrababu 2018). Un autre article de 2014 présente une étude réalisée auprès de 188 enfants (âge moyen, 8,8 ± 1,5 ans). Cette étude interroge l’intérêt du kaléidoscope en le comparant à l’utilisation de petites cartes de distraction (on y trouve des activités ludiques, questions et jeux à faire avec l’enfant pendant le soin) versus groupe témoin (réalisation des soins standards sans distraction spécifique) (Canbulat, Inal, et Sönmezer 2014). Les niveaux de douleur des enfants présentaient des différences significatives entre les groupes (p = 0,005). Le groupe des cartes de distraction (2,41 ± 2,49) et le groupe du kaléidoscope (3,10 ± 2,16) présentaient des niveaux de douleur inférieurs à ceux du groupe témoin (4,44 ± 3,64), l’impact maximal revenant au  groupe des cartes de distraction. On peut faire l’hypothèse que l’interactivité que réclament les cartes de distraction explique la supériorité de leur efficacité en comparaison avec une technique moins interactive.

Comparer l’efficacité des moyens de distraction entre eux

Il s’agit effectivement de repérer ce qui est efficace pour distraire l’enfant de sa douleur. D’autres travaux comparent les techniques de distraction entre elles. C’est le cas de l’étude d’Innan &al. menée sur 180 enfants âgés être 6 et 10 ans ayant à subir une ponction veineuse (Inan et Inal 2019). Il s’agissait de comparer l’utilisation du dessin animé, à celle des jeux vidéo ou encore aux interactions verbales du parent pour distraire son enfant à la dispensation du soin réalisé de façon standard sans distraction spécifique. La différence entre les groupes selon les niveaux d’anxiété et les scores de douleur pendant la ponction veineuse était statistiquement significative (P<0,05). Le niveau le plus bas d’anxiété et de perception de la douleur a été signalé dans le groupe jeux vidéo. Les scores observés tant dans le groupe Dessins Animés que dans le groupe Interaction avec le Parent étaient significativement plus faibles que dans le groupe témoin (P<0,05).

Les incontournables de la distraction

Les méthodes de distraction ont en commun d’offrir une focalisation sensorielle (toucher, audition, vision…) qui vient faire concurrence à la perception nociceptive désagréable tout en transformant l’expérience émotionnelle et cognitive de la personne. L’enfant devient acteur là où il pourrait se trouver démuni et passif face aux soins douloureux et anxiogènes. Ces techniques s’appuient sur la compétence propre à l’enfant pour faire face à la situation de douleur et d’anxiété.  Le jeune enfant (moins de 4 ans) a besoin qu’on l’aide à focaliser concrètement son attention, grâce à des éléments attractifs qui viennent soutenir l’interaction et les échanges avec lui. La distraction du jeune enfant réclame donc une anticipation. Il s’agit de disposer d’objets et de jeux variés, colorés, lumineux, attractifs qui captent puis soutiennent l’attention. Il s’agit de concurrencer les sensations et les émotions négatives qui peuvent être déclenchées par la situation de soin.  Plus l’enfant grandit et plus on pourra s’appuyer sur sa capacité abstractive et accéder à un discours métaphorique. Il pourra se dissocier de l’univers du soin grâce à son imaginaire. Ces procédés s’apparentent alors à un processus hypnotique.

Focus sur l’hypnoanalgésie

A ce stade de la contextualisation de la Réalité Virtuelle parmi l’ensemble des moyens psychocorporels disponibles, il semble nécessaire de réaliser un focus sur l’hypnoanalgésie, dont les caractéristiques s’avèrent confluer avec celles de la Réalité virtuelle.

Définition et mode d’action de l’hypnoanalgésie

« L’hypnose est un état de conscience impliquant une attention focalisée et une conscience de l’environnement périphérique réduite caractérisé par une capacité accrue de réponse à la suggestion » (Kendrick et al. 2016). L’hypnoanalgésie est le procédé qui, s’appuyant sur les principes de l’hypnose, permet à la personne d’utiliser ses propres ressources pour mettre à distance les sensations de douleur, les réduire, les modifier et/ou s’en protéger, afin de transformer le vécu de la situation douloureuse (LOMBART 2015).

Rappelons que l’état d’hypnose est un état naturel, une forme de rêverie, à laquelle chacun accède sans forcément s’en apercevoir. C’est le cas par exemple d’un trajet en voiture : « lorsque l’on arrive à destination, on s’est à peine aperçu du chemin, de la route ou de la distance parcourue ». C’est un état de conscience qui peut apparaitre spontanément. Mais confronté à une situation douloureuse, c’est précisément dans ces circonstances qu’il devient difficile de convoquer cet état de rêverie.

Le rôle du professionnel qui propose l’hypnoanalgésie

Le professionnel de santé formé à l’hypnoanalgésie est là pour permettre à la personne de s’installer dans cet état. Il aide le patient à instaurer des pensées agréables, à se focaliser sur des souvenirs, des sensations différentes, à s’évader du présent et du concret. Le professionnel qui accompagne en hypnoanalgésie suggère les différents registres sensoriels (Visuel Auditif Kinesthésique Olfactif Gustatif –dit VAKOG) afin de saturer l’attention de l’enfant. La personne se retrouve légèrement dissociée de ce qui se passe, des sensations et des perceptions désagréables. En diminuant ainsi l’anxiété, on réduit considérablement la perception de la douleur. Via son imaginaire débordant, l’enfant a une capacité de rêverie naturelle très importante. Cette conjoncture fait de l’hypnoanalgésie un outil particulièrement intéressant en pédiatrie. Elle permet à l’enfant de trouver des ressources dans des situations qui lui font peur et qui lui font mal en s’appuyant sur ce qu’il a de plus précieux, son imaginaire et sa capacité à s’évader.

Habituellement, l’hypnose est induite par une relaxation musculaire progressive suivie d’une imagerie guidée pour que l’enfant s’imagine dans un lieu où il se sent en sécurité. Il s’agit de le dissocier du lieu du soins, de sa chambre d’hôpital, d’écarter son attention de ce qu’il a à vivre ou à ressentir de désagréable. Une fois cette dissociation obtenue, le professionnel réalise des suggestions variées en fonction de ce qu’il souhaite obtenir (sentiment de protection, analgésie, voire anesthésie ou plus simplement confort) tandis que des métaphores sont utilisées pour glisser subtilement l’idée de dépassement et de réussite face à une difficulté et concurrencer positivement les sensations qui proviennent du soin. L’hypnose a fait ses preuves pour réduire la douleur en particulier lors des procédures (Accardi et Milling 2009; Birnie et al. 2014; Calipel et al. 2005; Chester et al. 2018; M. E. Faymonville et al. 2000; Rainville 2002b). Le principe de ces techniques repose sur des suggestions verbales notamment sur des éléments sensoriels, faites par le professionnel qui amènent le patient à une dissociation, modifiant ainsi les perceptions de la douleur .

Méta analyse de l’équipe Cochrane 2018 « interventions psychologiques pour réduire la douleur et la détresse liées à l’utilisation d’aiguilles chez les enfants et les adolescents »

La dernière synthèse avec méta-analyse des résultats faite par la Cochrane Collaboration © en date (2018), portant sur l’étude des « interventions psychologiques pour réduire  la douleur et la détresse liées à l’utilisation d’aiguilles chez les enfants et les adolescents » de K. A. Birnie (Birnie et al. 2018) inclus 59 essais (20 nouveaux pour cette mise à jour) avec 5550 participants. Les études portaient sur des enfants âgés de 2 à 19 ans, et peu d’essais concernaient des adolescents. Les interventions psychologiques les plus courantes étaient la distraction (n = 32), la thérapie cognitivo-comportementale combinée (TCC ; n = 18) et l’hypnose (n = 8). La préparation/information (n = 4), la respiration (n = 4), la suggestion (n = 3) et l’altération de la mémoire (n = 1) étaient également incluses.

Les auteurs concluent à l’efficacité des interventions de distraction, de l’hypnose, des TCC et de la respiration pour réduire la douleur ou la détresse causée par l’aiguille chez les enfants, ou les deux. « L’efficacité des interventions combinées de TCC et d’exercices de respiration a été étayée par de nouvelles données depuis la dernière mise à jour de notre examen, en raison de la disponibilité de nouvelles preuves. La qualité des essais et de l’ensemble des données probantes demeure faible à très faible, ce qui souligne la nécessité d’améliorer la rigueur méthodologique et la solidité des études ». « Malgré des données probantes de faible qualité méthodologique, concernant la réduction de la douleur ou de la détresse, ou des deux, ces données fournissent tout de même des preuves en faveur de l’utilisation de ces interventions dans la pratique clinique», concluent les auteurs. Birnie indique par ailleurs dans ses conclusions concernant les implications de ces résultats sur la pratique, que le type d’intervention de distraction (p. ex. livres, distraction verbale, ou réalité virtuelle) ne semble pas avoir d’importance et que le choix du type d’interventions de distraction peut varier en fonction du milieu duquel sont issus les professionnels, de leur disponibilité, de leurs ressources et de leur expertise. Ces moyens s’avèrent particulièrement utiles, même dans les zones à faibles ressources, car ils peuvent être réalisées par n’importe quel prestataire de soins comme par exemple les techniques impliquant le souffle : faire des bulles de savons, faire tousser l’enfant au moment du pic douloureux (Wallace et al. 2010), respiration profonde ou encore gonfler un ballon.

Distraction, hypnose et autres techniques corporelles et cognitives s’avèrent donc intéressantes dans le contexte de la douleur des soins en pédiatrie. Néanmoins l’accès à ces techniques reste hétérogène en fonction des hôpitaux et même des services où les enfants sont soignés.

Limites de l’application en pratique quotidienne des méthodes complémentaires

En ce qui concerne l’hypnose, bien qu’il existe des initiations à l’hypnoanalgésie de courte durée (3 jours) qui permettent aux soignants  de pédiatrie de recourir à ces techniques pour accompagner les soins (Bénédicte Lombart et al. 2018), il n’est pas toujours si aisé de proposer de manière régulière et standardisée de l’hypnoanalgésie.  L’un des obstacles réside dans la nécessité de former toute une équipe à ce type de technique mais aussi d’avoir des conditions de travail quotidien qui permettent ce pas de côté.  Une revue récente de la littérature (3) confirme qu’il persiste des obstacles au recours aux méthodes complémentaires par les infirmières. Ces freins sont en lien avec le manque de formation, de temps, le contexte et la culture institutionnelle où le professionnel exerce.

Ces différentes limites expliquent sans doute l’engouement pour le recours à la réalité virtuelle comme méthode complémentaire non pharmacologique pour réduire la douleur et de l’anxiété.

La réalité virtuelle : comment ça marche ?

Comme pour les différents moyens de distraction et l’hypnoanalgésie cités plus haut l’analgésie par Réalité Virtuelle est obtenue par le biais d’une focalisation et d’une saturation de l’attention par une stimulation pluri sensorielle concomitante à une situation de douleur. En effet la réalité virtuelle peut capter l’attention des patients exposés à une expérience douloureuse. L’illusion d’entrer dans l’environnement tridimensionnel généré par ordinateur est connue sous le nom de « présence  » (69).

Description du mode d’action de la RV

La réalité virtuelle permet une immersion complète dans un environnement tridimensionnel avec une stimulation sonore et visuelle tout en donnant l’illusion de présence dans un espace virtuel (Gupta, Scott, et Dukewich 2018; RICHARDS et SHARAR 2003). Le dispositif se compose d’un casque vidéo, associé à un smartphone ou connecté à un ordinateur et d’un casque d’écoute. Pour certains des dispositifs disponibles, le casque dispose de capteurs qui peuvent suivre les mouvements de la tête de l’utilisateur pour donner l’illusion de mouvement dans un espace virtuel. L’immersion virtuelle est donnée par des stimuli visuels et sonores (Li et al. 2011). C’est la nature hautement immersive de la RV qui potentialise le détournement de l’attention. Ses effets sur l’activité cérébrale liée à la douleur ont été objectivés par imagerie cérébrale (64-66)(H. Hoffman 2006; H. G. Hoffman et al. 2004). Chez des patients utilisant la RV et exposés à un stimulus douloureux, des études IRMf ont montré une réduction de plus de 50 % de l’activité cérébrale liée à la douleur dans cinq régions du cerveau, y compris la matière grise périaqueducale, le gyrus cingulaire antérieur et le cortex orbital et frontal (Gold, Belmont, et Thomas 2007).

La RV est un outil numérique qui permet d’isoler le patient du monde réel et peut être utile pour réduire la douleur chez les adultes, lors des procédures médicales telles que les soins de brûlures ou la réalisation de piqures comme l’indique deux méta analyses récentes (E. Chan et al. 2018; Mallari et al. 2019) bien que le niveau de preuves des études retenues demeure faible. Il faut noter que la technologie de la réalité virtuelle a été étudiée pour de multiples applications cliniques : soins de rééducation, traitement des phobies, des syndromes post traumatiques, et autres désordres psychologiques (Li et al. 2011; Zeng et al. 2018).

Eléments de preuve concernant la réalité Virtuelle

La RV a également été évaluée comme un moyen non pharmacologique d’atténuer la douleur et l’anxiété liées aux soins chez l’enfant. Une revue systématique interrogeant les « Interventions psychologiques utilisant la réalité virtuelle pour la douleur liée à des procédures médicales » réalisée par Georgescu et al. est parue en 2019.

Revue de la littérature (Georgescu et al, 2019)

27 Etudes Contrôlées Randomisées, ont fourni suffisamment de données pour une méta-analyse. La totalité de ces études incluaient au total 1 452 patients (659 avec des interventions basées sur la RV et 793 recevaient des soins courants ou un autre type de distraction). 9 des 27 études  évaluaient l’effet de la RV en temps réel, les autres étaient des études rétrospectives. La plupart de ces études concernaient les brûlures, qu’il s’agisse de plaies récentes ou chroniques, pour le changement de pansement (12) ; ou la kinésithérapie (5).  Cinq études ont été effectuées pour soulager la douleur et la détresse liées aux piqûres (IV ou ponction de Port à Cath) ; deux des études concernaient les soins dentaires et deux autres portaient sur l’administration de chimiothérapie.

Treize études ciblaient les enfants et les jeunes, dix, les adultes et quatre, des échantillons mixtes. Tous, sauf un, basaient leurs systèmes de RV sur la distraction. Vingt-sept essais cliniques ont fait l’objet d’une comparaison avec l’administration de soins courants : aucun traitement (5 études), analgésiques seuls (16 études), distraction (2 études), analgésiques plus distraction (4 études). De plus, quatre essais comprenaient également un bras comparateur actif, c’est-à-dire une intervention proposée spécifiquement dans le cadre de l’étude (par exemple : groupe Buzzy © (froid et vibration) (Gerçeker et al. 2018) ou groupe jeux vidéo (Gershon et al. 2004).  Les interventions ont duré de une à cinq séances et ont toutes été menées individuellement. Dans dix-huit études, tous les participants ont reçu des analgésiques concomitants, le plus souvent des opioïdes. Le dispositif le plus utilisé pour distribuer la Réalité Virtuelle était le casque (15), suivi des lunettes /vidéo (8) et aussi un dispositif multimodal (3). Il est important de noter que le développeur du dispositif de Réalité Virtuelle était également enquêteur dans douze essais cliniques.

Comparativement aux soins courants, les interventions avec la RV ont réduit l’intensité de la douleur en temps réel (9 RCTs, Hedges’ g= 0.95, 95% CI 0.32 to 1.57) et rétrospectivement (22 RCTs, g= 0.87, 95% CI 0.54 to 1.21). Les résultats étaient semblables pour les composantes cognitives (8 RCTs, g= 0.82, 95% CI 0.39 to 1.2) et affectives de la douleur (14 RCTs, g= 0.55, 95% CI 0.34 to 0.77). Dans l’ensemble des domaines, peu d’essais ont été jugés à faible risque de biais et il y avait des preuves de biais de publication. Les effets indésirables étaient rares.

Revue de la littérature sur la RV exclusivement pédiatrique (Eijlers, 2019)

Une autre très récente méta analyse d’Eijlers (Eijlers et al. 2019), la première revue de la littérature sur la RV exclusivement pédiatrique, a retenu 17 études. La RV a été appliquée dans 16 des 17 études comme distraction lors de procédures de soins avec la répartition suivante : 4 études (Gold et al. 2006; Piskorz et Czub 2018; Gerçeker et al. 2018; Gold et Mahrer 2018) portaient sur les accès veineux, deux études portaient sur les soins dentaires (Sullivan et al. 2000; Aminabadi et al. 2012), six études (Das et al. 2005; E. A. Chan et al. 2007; Schmitt et al. 2011; Kipping et al. 2012; Jeffs et al. 2014; Hua et al. 2015) étaient réalisées dans le contexte de soins de brûlures et 4 étaient réalisées dans le contexte de l’oncologie. Les soins oncologiques comprenaient des soins assez hétérogènes comme la ponction lombaire)(Wint et al. 2002), l’accès au cathéter implanté sous la peau (port à cath)(Gershon et al. 2004; Wolitzky et al. 2005) ou sur les symptômes de la chimiothérapie (Schneider et Workman 1999). La dernière étude de cette méta analyse portait sur l’intérêt de la réalité virtuelle dans la préparation de l’enfant avant une chirurgie (Ryu et al. 2018). La tranche d’âge des participants pour 16 des 17 études variait entre 4 et 21 ans. Une étude a fait état d’une moyenne d’âge des participants de 6,5 ans mais n’a pas indiqué la tranche d’âge (E. A. Chan et al. 2007). Les environnements de RV (logiciels) et du matériel RV étaient hétérogènes.

La méta-analyse, basée sur 14 études de la douleur et 7 études de l’anxiété, a montré que la RV était un outil efficace pour diminuer la douleur ( = 1,30) et l’anxiété déclarées par les patients (SMD = 1,32) lors des différentes procédures médicales. L’effet de la RV sur la douleur chez l’enfant était également significatif lorsque celui-ci était observé par les parents ou les professionnels. En ce qui concerne l’anxiété, les auteurs disposaient de peu de données d’observateurs pour juger de  l’efficacité de la RV. En raison de la faible taille des groupes, il était difficile de comparer l’efficacité de la RV entre différents types d’interventions médicales. La RV était le plus souvent appliqué pendant les soins de brûlures.

Cette méta-analyse a aussi mis en évidence que les interventions de RV contre la douleur et l’anxiété étaient potentiellement plus efficaces pour les enfants plus jeunes que pour les enfants plus âgés. Une explication possible est que les jeunes enfants ont tendance à avoir des niveaux d’anxiété plus élevés avant les procédures médicales. Une autre explication possible est que la RV est particulièrement intéressante pour les jeunes enfants, car ils sont souvent plus engagés dans la pensée magique (Bolton et al. 2002) et sont vraiment captivés par le jeu imaginatif. Cependant, comme la relation entre l’âge et l’efficacité de la RV sur la douleur ou l’anxiété pouvait être différente dans chaque étude par rapport à l’ensemble des études, la relation démontrée entre l’âge et l’efficacité de la RV dans la méta-régression peut ne pas être véritablement représentative.

La RV s’est avérée significativement plus efficace pour réduire la douleur et l’anxiété que l’application des soins courants.  Cependant, il reste difficile de différencier la valeur ajoutée de la RV par rapport à d’autres formes de distraction, ou pas de distraction, parce que les soins standards étaient souvent mal définis.

Le « large effect size » retrouvé dans cette méta analyse suggère que la distraction RV est peut-être plus efficace que d’autres interventions de distraction au cours de procédures médicales notamment lors des effractions cutanées. L’auteur avance cette hypothèse dans sa discussion en comparaison avec la taille de l’effet retrouvée par l’examen Cochrane d’Uman et al.(Uman et al. 2013)., à savoir une différence moyenne de « -0,61 pour l’impact de la distraction (p. ex. jeux, musique et jouets) sur la douleur autodéclarée pendant les interventions liées à l’utilisation d’aiguilles. De même, une méta-analyse comprenant des essais sur la musicothérapie comme distraction au cours de différents types d’interventions médicales (p. ex., soins dentaires, ponction veineuse,…) a montré une réduction significative de la douleur et de l’anxiété avec une taille de l’effet de -0,35 »(Klassen et al. 2008) .

Des résultats très encourageants mais à pondérer

Il faut noter ici que l’auteur se réfère à des méta-analyses déjà un peu anciennes (2013 et 2008) et l’hétérogénéité des populations et des moyens étudiés versus le recours à la RV semble véritablement empêcher toute conclusion quant à la supériorité d’une technique sur une autre. A noter également que Birnie dans sa dernière méta analyse de 2018 concernant les interventions psychologiques pour réduire douleur et détresse lors des piqures chez l’enfant (Birnie et al. 2018) encourage les chercheurs à mener des études sur la façon d’adapter la bonne intervention au bon enfant et au bon moment. Les interventions devraient idéalement selon elle être adaptées à l’enfant, au milieu et au contexte. Les différences individuelles influenceront invariablement la réceptivité aux interventions psychologiques. Par exemple, les enfants qui ont une peur élevée de la douleur par rapport à ceux qui en ont peu ou pas peur ou qui ont tendance à avoir une vision catastrophiste de la douleur bénéficieraient moins de la distraction (Birnie, Chambers, et Spellman 2017; Campbell et al. 2017; Verhoeven et al. 2012)  et davantage de l’hypnose qui implique un entraînement plus intensif, un engagement attentionnel et une suggestibilité. L’influence de la préférence et du choix des participants sur l’efficacité du traitement devrait également être prise en compte (Birnie et al. 2014).

Focus sur des études

Une étude canadienne publiée en Août 2019 apporte quelques éléments supplémentaires à ce débat (Dumoulin et al. 2019). L’objectif de cette étude était de documenter l’efficacité de la RV comme mode de distraction lors d’une procédure médicale en comparaison à deux autres méthodes : regarder la télévision (TV, condition de contrôle minimum) et la distraction fournie par un spécialiste du programme Child Life (CL, condition de contrôle gold standard). Au total, 59 enfants âgés de 8 à 17 ans (dont 35 % de filles) ont été inclus et affectés au hasard à l’un des trois groupes. Les critères de jugements principaux étaient l’auto-évaluation de la douleur (EVA) et de la peur de la douleur sur une échelle analogique, réalisée avant et juste après le soin. La satisfaction des patients a également été mesurée après l’intervention. Les résultats de cette étude montraient une réduction significative de la peur de la douleur et de l’intensité de la douleur a été signalée dans les trois cas. Une réduction plus importante et statistiquement significative de la peur de la douleur a été observée chez les enfants qui utilisaient la distraction RV par rapport aux conditions CL et TV, mais cet effet n’a pas été observé pour l’intensité de la douleur. La satisfaction des enfants à l’égard de la procédure de RV était significativement plus élevée que pour la télévision et comparable à celle du CL. Ces résultats amenèrent l’auteur à discuter les avantages de l’utilisation de la RV aux urgences pour gérer la douleur des enfants.

Une autre étude de Walther-Larsen et al. sortie en juillet 2019 a comparé dans un essai clinique randomisé, chez 64 enfants âgés de 7 à 16 ans, la satisfaction et la réduction de la douleur d’enfants ayant à subir une pose de voie veineuse à qui il était proposé comme distraction un jeu interactif de RV en trois dimensions ou des soins prodigués de manière standard. Les patients assignés au groupe témoin respectaient les normes de soins habituelles du service, à savoir la crème anesthésiante topique, le positionnement et la distraction par une infirmière spécialisée en douleur. Dans le groupe d’étude, les enfants recevaient les soins standards et étaient distraits par un jeu interactif de RV. Les critères de jugement principaux étaient la satisfaction du patient et la douleur procédurale évaluée à l’aide d’une EVA ; les critères de jugement secondaires étaient la durée de l’intervention ainsi que la survenue de tout événement indésirable.

Les résultats de cette étude ont révélé un niveau élevé de satisfaction des patients à l’égard de l’utilisation du jeu interactif tridimensionnel de Réalité Virtuelle. Tous les enfants (28 sur 28[100 %]) du groupe RV ont répondu qu’ils préféreraient la RV comme distraction pour une intervention ultérieure, un résultat limite significatif comparativement à celui du groupe témoin (26 sur 31[84,9 %]). Aucune différence significative n’a été constatée dans les scores de douleur et les temps d’intervention entre les deux groupes. Le nombre d’effets indésirables était faible, sans différence significative entre les deux groupes. En conclusion les auteurs n’ont constaté aucune différence dans les scores de douleur, mais une plus grande satisfaction lors de l’utilisation de la RV par rapport aux soins standard dans le cadre d’une approche multimodale pour la gestion de la douleur procédurale chez les enfants.

Les études se poursuivent pour objectiver l’intérêt de la distraction par la RV lors des soins comme c’est le cas dans cet article publié par Chan (E. Chan et al. 2019) en 2019 qui décrit deux études RC menées aux urgences et en consultations externes. Dans ces 2 essais cliniques, des enfants âgés de 4 à 11 ans ayant à subir une ponction veineuse ont été randomisés en deux groupes :  réalité virtuelle ou soins courants dans 2 hôpitaux australiens. Dans la première étude, réalisée aux urgences 64 enfants ont été affectés à la réalité virtuelle et 59 au groupe soins courants. Dans la seconde, en consultation externe , 63 enfants ont été affectés au groupe distraction par la réalité virtuelle et 68 au groupe « soins courants » ; 2 enfants ont retiré leur consentement dans le bras « soins courants », ramenant ce groupe à 66 enfants. Le principal critère de jugement était la différence de  la douleur de base évaluée avec l’échelle des visages (Faces Pain Scale-Revised)  entre le groupe RV et le groupe recevant des soins standards.

Dans l’étude réalisée aux urgences, les résultats n’ont indiqué aucune modification des scores de douleur par rapport aux valeurs initiales pour le groupe soins standards, alors que la réalité virtuelle a produit une réduction significative de la douleur (différence entre les groupes, -1,78 ; IC à 95 %, -3,24 à -0,317 ; P =.018). En consultation, les deux groupes ont connu une augmentation de la douleur par rapport aux valeurs initiales, mais cette augmentation était significativement moindre dans le groupe de réalité virtuelle (différence entre les groupes, -1,39 ; IC à 95 %, -2,68 à -0,11 ; P =.034). Dans les deux études, 10 participants ont présenté des effets indésirables mineurs, répartis également entre réalité virtuelle/Soins courants ; aucun n’a nécessité une pharmacothérapie. L’auteur conclut que chez les enfants âgés de 4 à 11 ans qui subissaient une pose de voie veineuse ou une ponction veineuse, la réalité virtuelle s’est avérée efficace pour diminuer la douleur et ce de manière sécure.

Douleur /RV et dispensation de soins à des enfants grièvement brûlés

Il faut noter que les soins de brûlés est le secteur pour lequel la RV a été étudiée le plus souvent et en avant-garde. Hoffman étudie de très longue date l’effet de la RV sur la douleur lors des soins réalisés auprès de personnes brûlées. Une de ses dernières études en date, avance des résultats prometteurs quant à l’adjonction analgésique de la RV lors de soins très douloureux auprès de 48 enfants âgés de 6 à 17 ans gravement brûlés (104).  Les enfants signalant une douleur modérée ou forte au cours de la première journée ont été inclus. Quarante-quatre des 48 enfants venaient de pays en développement d’Amérique latine. Les patients ont joué à SnowWorld, un canyon enneigé 3D interactif en réalité virtuelle pendant certains moments de la réfection du pansement, par comparaison à des moments de soins comparables mais réalisés sans VR.  À l’aide d’EVA, les scores maximum de douleur ont été recueillis pendant la période « SANS RV » (traitement comme d’habitude) et comparés aux scores de douleur maximum « AVEC  RV » au cours d’une journée de soins de la plaie, et ce, pendant au plus 10 jours de l’étude.

Résultats : La RV a réduit de façon significative les scores de  » douleur maximum  » des enfants pendant les procédures de nettoyage des plaies brûlées à l’unité de soins intensifs. Douleur maximum ressentie durant le soin de la plaie « SANS VR » = 8,52 (ET = 1,75) versus douleur max pendant le soin  « AVEC  VR » = 5,10 (ET = 3,27), t(47) = 7,11, p < 0,001, ET = 3,33, IC = 2,45-4,38, Cohen’s d = 1,03 (indiquant un grand effet). Les patients ont continué à rapporter des scores de douleur plus faibles et plus de plaisir dans les périodes avec la RV, et ce pendant des sessions répétées.

Réalité Virtuelle et douleurs liées à la Crise Vaso Occlusive

Par ailleurs l’intérêt de séance de RV en complément de l’analgésie des douleurs liées à une Crise Vaso Occlusive chez l’enfant atteint de drépanocytose commence à peine à être étudié comme c’est le cas dans l’étude proposée par Agrawal et al.(Agrawal et al. 2019). Trente patients, dont 21 filles, dont l’âge médian était de 16 ans, ont été recrutés, la majorité souffrant d’hémoglobine SS. Lors de cette étude aucun effet secondaire lié à la séance de RV n’a été signalé. Tous les patients ont de nouveau demandé une RV à l’avenir. L’intensité médiane de la douleur (avant la RV 7,3[intervalle interquartile, RQI, 6,1, 8,8], après la RV 5,8[4,7, 7,9]), le nombre de régions du corps touchées (avant la RV 3,0[2,0, 7,8], après la RV 2,0[0, 4,8]) et autres mesures ont tous diminué statistiquement (p. ex. ≤0,01).  Les auteurs concluent que La thérapie de RV était faisable dans une cohorte de patients atteints de drépanocytose admis pour CVO. En plus des thérapies standard, la RV peut aider à réduire l’expérience de la douleur. Les auteurs recommandent la conduite d’autres études qui seront nécessaires pour déterminer l’impact de la thérapie de RV sur l’usage des opioïdes et la durée du séjour à l’hôpital.

Une étude du même type a été réalisée sur 15 enfants âgés de 8 à 17 ans admis dans un service d’urgences pédiatriques pour CVO (Diaz-Hennessey, O’Shea, et King 2019). Le groupe témoin a reçu un traitement standard, c’est à dire des morphiniques administrés par voie intraveineuse (IV) toutes les 30 minutes, au besoin, jusqu’à concurrence de 3 doses, tandis que le groupe expérimental a reçu une séance de RV pendant 15 minutes en plus du traitement standard. La douleur a été évaluée à l’aide de l’échelle d’évaluation numérique (NRS) et de l’échelle Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC). Les données ont été analysées à l’aide d’un test t d’échantillons indépendants. Contrairement aux hypothèses, les résultats ont montré que les scores de douleur rapportés par les patients (échelle numérique) n’étaient pas significativement plus bas avec la RV (M=5,71, ET=2,752) que pour ceux ayant reçu un traitement standard. Cependant, il y avait une différence statistiquement significative dans les scores de douleur de la FLACC (échelle comportementale) après 5 minutes d’utilisation du VR (p=0,01). De plus, la durée moyenne du séjour était plus courte pour les patients du groupe expérimental. Bien que les scores de douleur autodéclarés par les patients de cet échantillon n’aient pas varié de façon significative lorsqu’ils utilisaient la RV, il y avait une différence significative dans les scores de douleur obtenus par hétéro évaluation. Selon les auteurs les résultats de cette étude pilote appuient l’utilisation de la RV en complément du traitement standard chez les enfants atteints de drépanocytose qui se présentent aux urgences en crise vaso-occlusive. L’utilisation de stratégies multimodales de gestion de la douleur peut réduire la durée du séjour et améliorer les scores de douleur.

Association de l’hypnose et de la Réalité Virtuelle

Lors de notre description de la littérature relative à la mesure de l’efficacité de la RV, on a pu constater que beaucoup d’entre elles portaient sur le recours à la RV pour distraire l’enfant. Or comme indiqué dans la première partie de cet article les moyens non pharmacologiques les plus souvent utilisés en pédiatrie sont la distraction et l’hypnoanalgésie. La réalité virtuelle apparait comme un moyen high tech pour distraire mais aujourd’hui on voit apparaitre des dispositifs qui combinent hypnose et RV. Quelques études mettent en avant la possibilité de développer de « l’hypnose en réalité virtuelle » qui consiste à appliquer une technologie tridimensionnelle, immersive et de réalité virtuelle (RV) pour guider le patient à travers les mêmes étapes que celles utilisées lorsque l’hypnose est induite à travers un processus interpersonnel (Askay, Patterson, et Sharar 2009; PATTERSON et al. 2006; Patterson et Jensen 2003; Patterson et al. 2010). Ces travaux mettent en avant le fait que la réalité virtuelle peut suggérer des sensations (auditives, visuelles voire kinesthésiques) que les patients ont parfois du mal à imaginer par le biais de simples suggestions verbales proposées par un professionnel formé à l’hypnose.

Au terme de cet examen de la littérature on peut dire que les éléments de preuve s’accumulent en faveur de la Réalité Virtuelle dont la qualité technique et le degré d’immersion influencent sans doute l’efficacité. Ces résultats peuvent même être enthousiasmants comme c’est le cas dans les contextes de douleurs très sévères telles celles rencontrées par les enfants lors d’une CVO ou victimes de graves brulures ou encore ayant à vivre des soins itératifs.

Ces résultats prometteurs ne doivent cependant pas occulter les limites de ce type de dispositifs.

Limites

En effet il semble important de pondérer l’enthousiasme que déclenche le recours de la RV en pédiatrie notamment en rappelant que ces dispositifs ne s’adressent pas aux très jeunes enfants. Parmi toutes les études retrouvées, l’âge de la population était supérieur ou égal à 4 ans. En effet le jeune enfant n’est pas éligible à la vision tridimensionnelle par ailleurs la taille du matériel est inadaptée à celle de la tête d’un jeune enfant.  Or la moitié de la population d’enfants hospitalisés en pédiatrie a moins de quatre ans. Sans obérer d’aucune sorte l’intérêt de la RV pour réduire douleur et détresse chez les enfants à partir de 4 ans, il semble nécessaire de poursuivre l’engagement institutionnel dans la consolidation des compétences des professionnels de pédiatrie en matière de techniques complémentaires pour la gestion de l’analgésie pédiatrique. L’engagement des équipes dans l’optimisation de l’accompagnement des soins douloureux ou autres situations médicales anxiogènes et algogènes ne peut se réduire à la mise à disposition de dispositifs de RV. En effet la qualité de la communication, le choix des mots pour s’adresser à l’enfant ont également leur importance. On connait désormais par exemple l’effet nocebo de certains paroles prononcées avec maladresse (Bartels et al. 2017).

Par ailleurs, comme le rappelle K.A Birnie dans la dernière Cochrane les modalités de distraction doivent être diversifiées et adaptées aux préférences de l’enfant.  Enfin le succès de ces moyens techniques ne doit pas masquer les compétences relationnelles fondamentales sur lesquelles ils reposent. En effet l’environnement des soins, la prescription et l’ajustement de l’analgésie médicamenteuse, l’information, la présence des parents, l’adaptation aux stades du développement de l’enfant, la prise en compte de sa détresse (Crocker et al. 2012; Duff et al. 2012; Landier et Tse 2010; Blount, Piira, et Cohen 2003; Chambers et al. 2009; Bénédicte Lombart 2015) et surtout les qualités relationnelles des soignants pour entrer en relation avec celui-ci demeurent indispensables et incontournables quel que soit le moyen de distraction retenu. Bulles de savon, chants, techniques de respiration, jeux vidéo, programme de réalité virtuelle, hypnoanalgésie autant de méthodes complémentaires qui fondent leur raison d’être dans la nécessité de persévérer dans une prise en soin singulière de l’enfant au cœur d’un environnement où bio-technicité médicale est souvent prégnante.

Cette mise au point concernant les méthodes complémentaires et plus particulièrement le recours à la distraction par la réalité virtuelle donne l’occasion de repérer que ces outils sont au service d’une philosophie de soin à l’enfant. Il s’agit donc de conclure cet article par une réflexion plus large qui questionne la tension éthique qui peut surgir de l’usage d’un procédé ultra technique (dispositif de RV) pour venir au secours d’une médecine hautement technicisée afin de persévérer dans une relation de soin singulière.

Eclairage philosophique

La haute technicité confère à la médecine moderne le pouvoir de soigner voire de sauver l’enfant malade. Mais ces formidables performances techniques ont un prix : celui d’objectiver le corps malade pour mieux le guérir. Nous sommes donc amenés à nous soumettre, de temps à autre, à l’injonction de la technoscience pour pouvoir réaliser un geste technique. Ainsi lorsque le jeune enfant se soustrait au soin, s’agite ou se débat, nous sommes parfois contraints de le contraindre pour pouvoir faire le soin.  La contention devient alors une modalité parmi d’autres pour permettre à la médecine technique de parvenir à ses fins. Une « ronde chaotique» s’engage : la résistance de l’enfant appelle la contrainte, entraînant elle-même l’agitation qui renforce la contention. Au cœur de cette chorégraphie délétère l’enfant semble disparaitre du « radar émotionnel » du soignant. La contention s’apparente alors métaphoriquement au triangle des Bermudes des soins. Le soignant, aveuglé par la nécessité du geste, met entre parenthèse son empathie et sacrifie sa subjectivité le temps de la contention (Bénédicte Lombart et al. 2019b). Ce constat nous a fait avancer le concept de « cécité empathique transitoire » pour caractériser le phénomène de la contention forte. Le professionnel semble comme réquisitionné, au même titre que l’enfant, c’est-à-dire commis par la technique.  L’exemple des situations où la contention apparait comme un moyen pour répondre à l’injonction de la médecine moderne aide à démontrer combien il est important de réfléchir aux moyens dont on dispose pour réinventer la rencontre avec l’enfant malgré les circonstances et les obstacles d’un contexte techno scientifique par définition objectivant.

Ces moyens se caractérisent par le recours à un ensemble de médias. Les jeux, la musique, les jouets, la vidéo ou les dispositifs de RV sont des prétextes qui permettent aux professionnels de se mettre en mouvement vers l’univers de l’enfant. Ils lui donnent ainsi à voir et à entendre qu’il est inscrit de manière singulière dans le soin qu’on lui prodigue. Une démarche qui dépasse l’action de faire des soins car elle a aussi vocation à s’inscrire plus globalement dans une philosophie du « prendre soin ». Il s’agit bel et bien de persévérer à voir l’enfant dans des circonstances médico-techniques parfois aveuglantes.

Voilà qui donne à réfléchir, d’un point de vue plus philosophique, à l’usage des casques de réalité virtuelle en prenant appui sur les paradoxes qu’il soulève. En effet il est intéressant d’observer que c’est vers un moyen technologique que l’on se tourne pour contrecarrer les effets d’une médecine technique. Le fait de techniciser la distraction censée réinvestir la relation humaine semble être un paradoxe suffisamment ironique pour s’y arrêter quelques instants.

Le fait de masquer les yeux de l’enfant n’a-t-il pas pour effet collatéral de le faire disparaitre d’une autre manière ? La métaphore de la pupille de l’autre, comme miroir de nous-même, proposée par Platon dans le dialogue socratique d’Alcibiade (133a) nous dit quelque chose de la nécessité de persévérer à rencontrer l’autre quelque soient les obstacles, y compris au-delà de stratagèmes techniques efficaces.

Socrate – N’as-tu pas remarqué que, lorsque nous regardons l’œil de quelqu’un qui nous fait face, notre visage se réfléchit dans sa pupille comme dans un miroir, ce qu’on appelle aussi la poupée, car elle est une image de celui qui regarde ? […]

Socrate – Ainsi, si l’œil veut se voir lui-même, il doit regarder un œil et porter son regard sur cet endroit où se trouve l’excellence de l’œil. Et cet endroit de l’œil, n’est-ce pas la pupille ? »

La pupille de celui qui reçoit le soin doit donc rester virtuellement visible pour celui qui réalise le soin, y compris lorsque celle-ci se cache derrière le casque du programme tridimensionnel immersif.  C’est ainsi que le risque de cécité empathique peut disparaitre sous l’effet de la réalité virtuelle. La technique de la RV pourrait alors venir au secours du « double effet » de la technicité de la médecine ?  Entendons ici « double effet » comme à la fois salvatrice et objectivante. La réponse semble être dans la question. Car le simple fait de se questionner est déjà une manière de lever le voile sur le danger du recours à un dispositif technique pour dépasser la technicité médicale à la fois salvatrice et risquée. C’est précisément parce qu’on perçoit ce double effet qu’il perd de son danger. La formule d’Hölderlin « Là où il y a danger, croit ce qui sauve » (Hölderlin et Jaccottet 1967) nous donne à entendre cette option.

La réalité virtuelle offre de grandes possibilités pour améliorer les soins en pédiatrie cependant ces avancées ne seront consolidées et valables que si elles s’inscrivent dans une philosophie de soin où l’enfant reste au cœur du dispositif. Il serait risqué de donner à entendre que cette méthode est efficace en soi. Aucune technologie aussi séduisante soit-elle ne peut permettre l’économie de la relation ou l’épargne de l’effort de la rencontre de l’enfant.

 

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[1] Les programmes de « Child Life » ont été modélisés aux Etats Unis pour répondre aux préoccupations psychosociales qui accompagnent l’hospitalisation de l’enfant. Le spécialiste de la vie de l’enfant met l’accent sur les forces et le sentiment de bien-être des enfants tout en favorisant leur développement optimal et en minimisant les effets néfastes des expériences vécues par les enfants dans un contexte de soins ou d’hospitalisation stressant. Utilisant le jeu et la préparation psychologique comme principaux outils, les interventions du Child Life Specialist facilitent l’adaptation de l’enfant à des moments et dans des circonstances qui pourraient se révéler très anxiogènes. Le jeu et la communication adaptée à l’âge peuvent être utilisés pour (1) promouvoir un développement optimal, (2) présenter de l’information, (3) planifier et répéter des stratégies d’adaptation utiles pour des événements ou des interventions médicales, (4) travailler sur les sentiments concernant des expériences passées ou à venir, et (5) établir des relations thérapeutiques avec les enfants et les parents pour soutenir la participation familiale aux soins de chaque enfant, tout au long du processus de soins. Les avantages de ce travail de collaboration avec la famille et l’équipe de soins ne se limitent pas au milieu hospitalier ; il peut aussi optimiser la réintégration dans les écoles et autres (Bandstra et al. 2008; Council et Care 2006; Wolfer et al. 1988).