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Les points forts des 18e Journées
sur la douleur de l’enfant
La douleur provoquée par les soins a été cette année encore au coeur du débat. Contention, violence lors des soins, mais aussi
moyens de lutte (distraction, hypnose, kétamine…) ont été abordés.
CONTENTION LORS DES SOINS


Nécessaire, incontournable en pédiatrie ? Sujet tabou ?
Ce thème a pourtant pu être étudié dans un hôpital grâce
à un audit dans l’ensemble des services.
Ainsi 24 services de l’hôpital Trousseau ont participé à
une enquête prospective : pendant 5 jours consécutifs,
les soignants notaient pour chaque soin si une contention
avait été nécessaire à l’aide d’une échelle de 0 à 4
décrivant en détails les situations de contention.

1 037 gestes ont été évalués chez 599 enfants : 50 % des
enfants avaient moins de 3 ans, 52 % étaient des garçons.
Les niveaux de contention ont été classés en
contentions faible (niveaux 0 à 2) et forte (niveaux 3 et
4).
Niveau Contention Prévalence
0 Absente 91,7 %
(n = 883)
1 Douce
2 Moyenne
3 Forte 8,3 %
(n = 80)
4 Très forte
L’âge de l’enfant était significativement associé à la
contention forte : comparés aux enfants de plus de 4
ans :
ceux de 1 mois à 1 an avaient un risque 4,3 fois
plus grand de subir une contention ;
ceux de 1 à 4 ans avaient un risque 6,2 fois plus
élevé.

Une autre équipe, australienne, a publié une enquête
aux urgences : pour 124 enfants filmés (pose de perfusion,
de sonde gastrique, d’un masque d’inhalation,
d’un capteur d’oxymètre), la contention a été utilisée
dans 71 % des cas, elle était forte pour 11 %.
Contention : force ou violence ?
Éric Fiat, philosophe et modérateur de la session, a
éclairé le débat d’un oeil nouveau en pointant les différences
entre la force (parfois nécessaire pour la
réalisation de soins en pédiatrie, et pouvant être respectueuse
de l’enfant) et la violence, toujours illégitime.
Nathalie Lelièvre, juriste en droit de la santé, a apporté
un éclairage juridique: si la situation est reconnue
comme une violence faite à l’enfant, l’affaire relèvera de
la justice pénale ; il n’y a aucun précédent à ce jour.
HYPNOSE ET ANESTHÉSIE EN PÉDIATRIE
Dr D.-P. Giudicelli et al. Clinique du Val d’Ouest, Ecully

L’hypnoanesthésie est utilisée lors des actes de chirurgie dermocutanée
(tumeurs cutanées, reprise de cicatrices). Un
protocole précis a été élaboré définissant les différentes étapes
de la chaîne des soins et le rôle de chaque membre de l’équipe
lors de la consultation préopératoire, à l’arrivée dans le service,
au bloc opératoire et lors de la visite postopératoire. Toute
l’équipe soignante a été formée à l’hypnoanalgésie, les parents
ont reçu également une information. La seule prémédication
a été l’application de pommade anesthésiante sur le site opératoire.
Sur une série de 39 enfants, 38 ont exprimé leur accord
de renouveler l’expérience en cas de nouvelle intervention.
Aucun enfant n’a eu besoin de sédatif ou antalgique en postopératoire.
L’ensemble des parents étaient satisfaits.
En conclusion, l’hypnoanalgésie au bloc opératoire semble un
complément efficace à l’anesthésie locale. La formation de
toute l’équipe soignante est primordiale, cette méthode apporte
de nombreux avantages à la qualité de prise en charge
des enfants, son développement est une bonne alternative à
l’anesthésie classique.
KÉTAMINE ET SOINS INVASIFS
Dr S. Laborde et al., hôpital pour enfants de Bordeaux
Les équipes d’onco-hématologie et de douleur rapportent
leur expérience positive de la kétamine. Elle est utilisée systématiquement
pout tous les myélogrammes, ponctions
lombaires (PL) et suture à la peau des cathéters centraux chez
l’enfant < 2 ans, ou en 2e intention pour les PL (enfants > 2 ans)
après échec d’autres prémédications (Emla®, MEOPA, opioïdes,
anxiolytiques).
Présence d’un médecin formé (non anesthésiste) pendant
toute la durée du geste.
Patient à jeun (4 h avant injection), sans contre-indication à la kétamine et scopé (FR, SaO2, PA, FC et score de sédation) pendant le geste et 2 h après.
Posologie : 0,5 mg/kg IVL avec possibilité de 4 bolus au total.
Soixante et onze feuilles de traçabilité ont été colligées. Dans
la majorité des cas, 1 à 2 bolus ont suffi pour couvrir le geste.
L’administration a induit un effet secondaire attendu transitoire
(ex. hypertension artérielle) ne contre-indiquant pas une
utilisation ultérieure dans 86 % des cas. Les évaluations de la
douleur montrent le plus souvent une douleur absente ou légère
sous kétamine associée à des techniques non
médicamenteuses. Les soignants limitent les stimulations
sensorielles excessives afin de minimiser les effets psychodysleptiques.
Avec une équipe formée et une procédure précise,
la kétamine peut être utilisée dans les services de soins pour
les gestes invasifs.

Lu pour vous
Claude Ecoffey, Daniel Annequin
La douleur chez l’enfant, 2e édition
Lavoisier, 2011
La prise en charge de la douleur occupe une
place centrale chez l’enfant malade.
Cette 2e édition enrichie est conçue comme
un traité pratique et didactique pour permettre
aux professionnels impliqués dans la
douleur de l’enfant de trouver des
réponses
concrètes et rapidement opérationnelles.
L’ouvrage synthétise l’état actuel des connaissances
et présente :
les données physiopathologiques et les
modalités d’évaluation de la douleur,
les différentes méthodes antalgiques
utilisées,
les pratiques les mieux adaptées en fonction des différentes situations
cliniques,
le rôle de l’infirmière.
Il reflète parfaitement la multidisciplinarité obligatoire pour une prise
en charge efficace de la douleur de l’enfant.
DVD
Distraire un enfant pendant un soin douloureux ou inquiétant est un
moyen efficace pour diminuer la douleur.
En effet, peur et douleur sont intimement
liées et pour soulager un enfant, les moyens
médicamenteux ne suffisent pas toujours. Il
faut agir à la fois sur la composante sensorielle
et émotionnelle de la douleur.

Distraire, ce n’est pas simplement chanter
ou raconter une histoire,
c’est
aussi se rendre
disponible pour entrer en relation avec
l’enfant, capter son attention et l’attirer vers
quelque chose de positif.
Certaines équipes pédiatriques se sont investies
dans cette démarche avec succès et
ont réussi à l’inscrire de façon durable et partagée pour que tous les enfants puissent en bénéficier.
Sur la base de leur expérience, ce DVD encouragera et aidera les
équipes qui souhaitent s’investir dans cette approche du soin. Tout
en repérant les éventuelles difficultés, il leur permettra de s’inspirer
d’idées innovantes, efficaces et reproductibles.

Si le changement de bouton est programmé, mettre en place des moyens antalgiques avant, pendant et après le
geste. Dans tous les cas évaluer la douleur régulièrement, favoriser la présence parentale, une installation confortable
et la participation de l’enfant. L’information par le jeu et les techniques d’hypnoanalgésie et de distraction
sont très efficaces.

S’il s’agit d’un bouton de gastrostomie avec ballonnet gonflable, proposer 1 h avant le
geste un antalgique de palier 1* et utiliser un lubrifiant sur le bouton. Il est recommandé
de changer ce dispositif tous les 6 mois pour éviter sa chute accidentelle.
S’il s’agit d’un bouton rigide (dit "sans ballonnet gonflable"), donner 1 h avant le geste des
antalgiques de palier 1 et 2 ou 3*, appliquer la Xylocaïne® en gel stérile sur l’orifice
5 min avant le geste. Associer avec du MEOPA. Il est recommandé de changer ce dispositif
au bout de 18 mois à 2 ans.
En cas de perte accidentelle, l’orifice de gastrostomie se referme très vite ; c’est une urgence.
Si possible, mettre immédiatement une sonde sur 6 à 8 cm (au mieux
une sonde de gastrostomie lubrifiée). En cas de pose difficile, utiliser du
MEOPA et de la Xylocaïne®, puis gonfler le ballonnet avec de lʹeau, et
tracter la sonde jusqu’à l’obtention d’une résistance. À défaut introduire une sonde de Foley
de même charrière ou inférieure en cas de difficulté. Arrêter l’alimentation orale et entérale
et avertir le médecin en urgence pour réévaluer la situation.
Dans tous les cas, le chirurgien sera contacté.
* L’efficacité des antalgiques de niveau 1, 2 et 3 n’a pas été étudiée, leur utilisation est proposée dans l’attente d’études randomisées.
Bouteilles de gaz : des confusions possibles ?
Il est recommandé de ne pas stocker les bouteilles de MEOPA à côté du chariot d’urgence afin d’éviter une confusion avec la
bouteille d’oxygène. Dans l’urgence les deux bouteilles peuvent être confondues et une réanimation risque d’être débutée par
erreur au MEOPA, ce qui peut entraîner un défaut d’apport en oxygène (seulement 50 % dans le MEOPA) ou des complications
en cas de pneumothorax par exemple.
Ce type d’erreur s’est déjà produit dans votre service ? Merci de nous envoyer votre témoignage à [email protected]
Prochaines journées "La douleur de l’enfant. Quelles réponses ?"

5-7 décembre 2012 à Paris
Appel à communications

Vous avez effectué des travaux sur la douleur de l’enfant,
vous avez réalisé un projet original
et vous souhaitez en communiquer les résultats ?
Envoyez-nous un résumé d’une dizaine de lignes expliquant la démarche, la méthodologie
et les résultats du projet à [email protected]adol.org
pour le 30 mars 2012 au plus tard.

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