ELABORATION
ET VALIDATION DE L’ECHELLE EVENDOL,
UNE ECHELLE COMPORTEMENTALE DE DOULEUR
POUR L’ENFANT DE MOINS DE 6 ANS AUX URGENCES PEDIATRIQUES

Situation
du problème :
la prise en charge de la douleur est désormais
un impératif pour des soins de qualité aux urgences pédiatriques.
Dans cet objectif, repérer et quantifier l’intensité de
la douleur sont des préalables indispensables à la prescription
d’antalgiques. L’évaluation de la douleur chez le petit enfant
de moins de 6 ans repose sur l’analyse du comportement de douleur, car
l’auto évaluation ne devient fiable qu’entre 4 et 6 ans.
De nombreuses échelles de douleur ont été élaborées
et validées pour le nouveau-né, le nourrisson ou le petit enfant,
pour la douleur aiguë post opératoire, ou pour une douleur prolongée,
ou pour une douleur aiguë d’un soin. Ces scores se réfèrent
surtout aux pleurs à l’agitation et la grimace pour ceux qui évaluent
la douleur aiguë, à l’immobilité et aux positions antalgiques
pour ceux qui évaluent la douleur prolongée. Aucune de
ces échelles n’est adaptée à la situation des urgences
pédiatriques :
aucun score comportemental n’a été
ni élaboré ni validé ni recommandé par l’ANAES
pour cette situation. L’analyse de la littérature montre un réel
« vide » dans ce domaine.
Aux urgences pédiatriques, stress et douleur sont difficiles à
dissocier et la décision d’administration d’antalgiques dépend
de l’analyse des soignants ; or cette analyse est principalement subjective,
et dépend du niveau d’expérience, de connaissances et d’attention
du soignant.
De quoi les soignants (infirmières et médecins) ont-ils besoin
aux urgences pédiatriques ? D’un score pour sortir de la subjectivité,
définir des seuils de traitement, obtenir l’adhésion de
tous, suivre l’évolution après administration d’antalgiques
; d’un outil simple, facile à comprendre, vite lu et facile à
remplir.

Elaboration de l’échelle :
cinq experts en douleur
de l’enfant (de Bicêtre, Trousseau, Montpellier, Besançon,
et du Centre National de Ressource contre la Douleur) se sont réunis
avec des médecins et des infirmières de quatre unités d’urgences
pédiatriques pour choisir les items adaptés à la situation
d’urgence de cette nouvelle échelle. Les infirmières ont
été interviewées et les items des échelles déjà
disponibles ont été analysés de manière exhaustive
de manière à ne pas passer à côté d’une
caractéristique sémiologique.
Il a été décidé de retenir

 

  • des
    items correspondant à la douleur aiguë : plaintes, grimace,
    mouvements et crispations
  • et
    des items correspondant à la douleur prolongée : postureset
    immobilité, défaut d’interaction avec l’environnement
    et de consolabilité

Les
items des variables physiologiques (FC, PA, FR, teint) n’ont pas été
retenus car non spécifiques. Le libellé de chaque item a été
discuté longuement pour le rendre simple et intelligible.

Nom de l’échelle :
le score est appelé EVENDOL
: Evaluation Enfant DOuLeur.

Méthodologie d’évaluation
de la douleur aux urgences avec l’échelle :
le
score comprend 5 items cotés chacun en tenant compte à la fois
de la permanence du signe et de son intensité pendant le temps d’observation,
de 0 (normal) à 3 (signe fort ou quasi permanent). L’échelle
doit être utilisée à deux temps : dès l’arrivée,
au « repos », si possible en dehors de toute situation algogène
ou anxiogène, au mieux pendant le temps en salle d’attente, puis lors
de l’examen ou à la mobilisation de la zone douloureuse pendant
l’accueil de l’IAO. Si un antalgique est administré, l’échelle
est de nouveau remplie pour vérifier l’efficacité.

Test de la validité d’apparence (facilité
d’emploi) :
la faisabilité de la pré-échelle
a été testée. Plusieurs libellés et plusieurs présentations
ont été proposés. Les infirmières interrogées
(une trentaine) en ont sélectionné une qu’elles trouvent
très compréhensible et facile d’emploi.

Méthodologie de validation de l’échelle
Le protocole de validation visait à évaluer les qualités
métrologiques de l’instrument (sensibilité, fiabilité),
sa structure dimensionnelle et sa validité, et nécessitait l’inclusion
de 200 enfants de moins de 6 ans consultant aux urgences, en excluant les situations
de détresse vitale et de handicap, ainsi que les familles comprenant
mal le français. L’accord des parents était recueilli. L’échelle
a été remplie par l’infirmière et par le chercheur,
au repos et à l’examen, à l’arrivée, puis après
antalgique si celui-ci était administré. L’avis de l’infirmière
et des parents et du chercheur sur le niveau de douleur (EVA attribuée),
ainsi que le niveau de fatigue et de peur, étaient recueillis. D’autres
échelles ont été remplies (CHEOPS, TPPPS, FLACC, EDIN,
et FPS-R pour les enfants de plus de 4 ans). Trente-huit enfants ont été
filmés afin d’établir la fiabilité et la reproductibilité
de l’échelle.

Résultats
297 enfants de la naissance à 6 ans ont été inclus. Les
scores EVENDOL varient entre 0 et 15.
La validité de « construit » est attestée :

  • par
    comparaison des scores avant et après nalbuphine : les scores passent
    au repos de 8,14 à 3,62 (p < 0,0001), et lors de la mobilisation
    de 11,87 à 6,65 (p = 0,0011) ;
  • par
    comparaison des scores EVA attribués par les infirmières et/ou
    le chercheur avec les scores EVENDOL : les corrélations se situent
    entre 0,79 et 0,92 aux différents temps (p < 0,0001) ;
  • par
    comparaison des scores d’auto-évaluation donnés par les
    enfants entre 4 et 6 ans avec l’échelle FPS-R et les scores EVENDOL
    : les corrélations sont entre 0,64 et 0,7 aux différents temps
    de cotation ;
  • par
    comparaison des scores d’autres échelles (EDIN, CHEOPS, FLACC, TPPPS) avec
    les scores EVENDOL : les corrélations sont toutes supérieures à 0,7 ;
  • par
    comparaison avec les niveaux d’anxiété, d’asthénie et de faim avec les scores
    EVENDOL : les corrélations sont faibles (entre 0,15 et 0,34) ; EVENDOL
    discrimine donc bien entre douleur et anxiété, fatigue ou faim
    .

La
validité de contenu et la consistance interne sont appréciées
par le coefficient de Cronbach qui se situe entre 0,83 et 0,92 aux différents
temps. L’échelle est unidimensionnelle.

La fiabilité inter-juges est appréciée en comparant les
scores EVENDOL des infirmières avec les scores EVENDOL du chercheur :
la corrélation se situe entre 0,87 et 0,98, avec un kappa pondéré
entre 0,7 et 0,9 selon les temps. De plus un groupe de six infirmières
a coté avec EVENDOL, sur vidéo, les 38 enfants filmés.
Résultats des corrélations en attente (février 2008).

Le seuil de traitement a été
fixé à 4/15, c’est le score médian des enfants qui
ont une EVA attribuée entre 3 et 4 sur 10.

Conclusion : EVENDOl, nouveau
score à 5 items pour mesurer la douleur des petits enfants aux urgences
pédiatriques, a d’excellents critères de validité.
Il est facile et rapide d’emploi, permet de discriminer entre douleur et anxiété
ou fatigue, et permet de suivre l’efficacité des antalgiques. Son utilisation
large est recommandée.

Auteurs
Dr Elisabeth Fournier-Charrière, Unité Douleur, Hôpital
Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 94275 Le Kremlin
Bicêtre, [email protected]
Florence Reiter, (chercheur), Unité Douleur, Hôpital Bicêtre
Dr Frédérique Lassauge, Département d’anesthésie
pédiatrique, CHU St Jacques, Besançon
Dr Barbara Tourniaire, Bénédicte lombart (CSI), Unité Douleur,
Hôpital Trousseau, AP-HP, Paris
Pr Bruno Falissard, service d’épidémiologie et statistiques,
Hôpital Paul Brousse, Villejuif
Dr Alexia Letierce et Dr Christelle Descot, Unité de recherche clinique,
Hôpital Bicêtre
Dr Christine Ricard, Unité Douleur Enfant, CHU Lapeyronie, Montpellier
Dr Ricardo Carbajal, Patricia Cimerman (IDE de recherche clinique), CNRD, Hôpital
Trousseau, AP-HP, Paris
Pascale Turquin (IDE), Service d’accueil des urgences pédiatriques,
Hôpital Bicêtre