Aux urgences : influence de l’ethnie sur les prescriptions
Rasooly IR, Mullins PM, Mazer-Amirshahi M et al.
The impact of race on analgesia use among pediatric
emergency department patients
J Pediatr 2013 ; 165 (3) : 618-21
Une analyse des données de 1993 à 2000 concernant les services d’urgences aux États-Unis avait
montré que les enfants afro-américains étaient 2 fois moins susceptibles de recevoir des
antalgiques opioïdes que les enfants caucasiens. Ainsi une nouvelle étude a été réalisée pour
connaître l’évolution entre 2005 et 2010 parallèlement à l’amélioration globale de la prise en
charge de la douleur des enfants.
Pour cette étude, les données de l’étude nationale américaine concernant les soins ambulatoires
en milieu hospitalier de 2005 à 2010 ont été utilisées permettant de disposer d’un échantillon
représentatif des consultations aux urgences aux États-Unis. La population étudiée était les
patients de moins de 19 ans consultant aux urgences pour un motif nécessitant
potentiellement une prise en charge de la douleur.
Les diagnostics posés à l’issue de la consultation ont été classés en groupes selon la Classification
internationale des maladies et pour chaque groupe de diagnostic, la prescription d’antalgique
était également classée en : tout type d’antalgique, antalgiques non opioïdes (paracétamol, AINS)
ou antalgiques opioïdes. Ainsi parmi les différents groupes de diagnostics, 8 représentaient plus
de 75 % des prescriptions d’antalgiques de type opioïdes et ont été désignés comme
« potentiellement douloureux ».
Résultats : 27 183 consultations aux urgences pour des motifs « potentiellement douloureux »
chez des patients de moins de 19 ans entre 2005 et 2010 ont été analysées. Des antalgiques avaient
été administrés pour 40,5 % de ces consultations. En analyse multivariée il n’apparaît pas que les
critères « patient afro-américain » et « hôpitaux recevant un pourcentage important de patients afro-américains » soient un facteur influençant l’administration d’antalgiques. En revanche les patients
afro-américains et ceux des hôpitaux recevant un pourcentage important de patients afro-américains
avaient significativement moins de chance de recevoir un traitement antalgique par opioïdes (OR
0,69 et 0,73 respectivement).
Ainsi les résultats montrent qu’il n’y a pas d’évolution concernant la prescription d’opioïdes selon
l’ethnie de l’enfant. Cette étude ne permet pas de préciser si d’autres facteurs associés pouvaient
influencer la prescription d’opioïdes pour les enfants afro-américains tels que la situation clinique,
les préférences du patient ou la surprescription d’opioïdes chez les enfants caucasiens ou la
sous-prescription d’opioïdes pour les enfants afro-américains. D’autres études seraient nécessaires
pour préciser ces résultats.
| Commentaire Pédiadol : Cette étude montre, comme beaucoup dʹautres parues aussi tout récemment, que lʹutilisation dʹantalgiques est moins importante chez les enfants américains d’origine africaine. Qu’en est-il en France ? |
Ferrante de Freitas GR, de Castro CG Jr, Castro SM et al.
Degree of knowledge of health care professionals
about pain management and use of opioids in pediatrics
Pain Med 2014 ; 15 (5) : 807-19L’objectif de cette étude menée dans un hôpital universitaire Brésilien de 795 lits a été d’évaluer
les connaissances de professionnels de santé sur la prise en charge de la douleur et les opioïdes en
pédiatrie. Un questionnaire semi-structuré, élaboré à partir d’outils déjà utilisés dans des
publications similaires et visant à évaluer les connaissances des soignants sur les opioïdes et la
prise en charge de la douleur, a été envoyé à 182 professionnels travaillant au sein de 3 services
pédiatriques (pédiatrie, oncologie et réanimation) entre décembre 2011 et mars 2012.
Les auteurs ont pu analyser les données de 122 questionnaires au total (taux de réponse de 67 %).
Les participants, âgés de 41,8 ± 9,7 ans étaient en grande majorité des femmes (91 %) appartenant
à différentes professions de santé (23 médecins, 1 pharmacien, 1 kinésithérapeute, 30 infirmières
et 67 aides-soignants). Les participants déclaraient s’occuper en moyenne de 21,5 ± 20,3 patients
douloureux/mois et 53 % d’entre eux déclaraient ne pas aimer s’occuper de patients douloureux.
Il a été mis en évidence que :
- les participants qui déclaraient n’avoir bénéficié d’aucun enseignement sur la douleur au
cours de leur formation (50,8 %) avaient un taux plus bas de bonnes réponses au
questionnaire que ceux ayant eu un enseignement (61,2 ± 5,2 vs 67,1 ± 11,3 %) ; - les professionnels qui avaient déjà eu à administrer de la morphine (40 %) avaient un taux
de bonnes réponses plus élevés (66,8 ± 12,4 %) que ceux qui n’avaient jamais administré de
morphine (60,8 ± 7,7 %) ; - enfin, de façon intéressante, les professionnels qui déclaraient ne pas aimer travailler avec
les patients douloureux avaient un taux de bonnes réponses plus bas que leurs ceux que
cela ne dérangeait pas (59 vs 69 % ; p = 0,009).
Les erreurs les plus fréquentes étaient les suivantes :
- un opioïde ne doit pas être utilisé si l’étiologie de la douleur est inconnue : considéré à
tort comme vrai pour 47 % ; - les patients sous opioïdes présentent souvent une dépression respiratoire : considéré à tort
comme vrai pour 42,3 % ; - confusion dans les notions de sevrage, tolérance et dépendance chez 81,9 %.
Par ailleurs seules 8,8 % des personnes citaient les échelles de douleur comme un moyen
d’identifier la douleur de l’enfant et 26 % n’en connaissaient aucune.
Les obstacles à la prise en charge de la douleur le plus souvent cités étaient les difficultés à
repérer et mesurer la douleur chez les enfants (35,9 %), les problèmes liés aux prescriptions
(absence de prescription, prescription inadaptée) (25,2 %), le manque d’information sur les
opioïdes et la peur des effets secondaires (20,4 %).
Les auteurs concluent en soulignant le besoin de formation des équipes soignantes et l’intérêt de
développer des protocoles pour améliorer au quotidien la prise en charge de la douleur dans les
services pédiatriques.
| Commentaire Pédiadol : Ces résultats montrent que partout dans le monde, on trouve des conceptions erronées, des peurs injustifiées, et un manque de connaissances chez les soignants… |
Dvorkin R, Bair J, Patel H et al.
Is fever treated more promptly than pain in the pediatric emergency
department?
J Emerg Med 2014 ; 46 (3) : 327-34Cette étude rétrospective a été menée pendant un an dans un service d’urgences new yorkais, et a
concerné tous les enfants de 3 à 19 ans consultant pour de la fièvre ou de la douleur.
1 097 enfants avaient de la fièvre et ont reçu du paracétamol ou de
l’ibuprofène en un délai médian de 54 min après leur arrivée (IQ 35,5-89,3 min) ; leurs scores
médians de douleur étaient de 3/10 (IQ 0-6).
1 861 enfants étaient douloureux et ont reçu du paracétamol ou de
l’ibuprofène en un délai médian de 83,2 min après leur arrivée (IQ 52,7-136,1 min) ; leurs scores
médians de douleur étaient de 6/10 (IQ 5-8).
Ainsi, la différence entre les délais médians pour recevoir un antalgique était de 24,6 min.
| Commentaire Pédiadol : Dans cet hôpital renommé, la fièvre est considérée comme plus urgente à traiter par un médicament que la douleur… alors que les recommandations sont de respecter la fièvre, sauf si l’enfant à une altération de son comportement… |
Ortega HW, Vander Velden H, Lin CW et al.
Does Age Affect Analgesia Provision at Discharge among
Children with Long Bone Fractures Requiring Emergency Care?
J Emerg Med 2013 ; 45 (5) : 649-57Une étude rétrospective a été réalisée pendant une année (2010) à partir des dossiers
informatiques de tous les enfants traités pour des fractures des os longs sans contexte particulier,
dans deux services d’urgences pédiatriques totalisant 80 000 visites/an, à Minneapolis
(Minnesota).
878 patients ont été identifiés, ayant reçu des consignes écrites à la sortie, et ont été répartis en
3 groupes : les moins de 4 ans, les 4-12 ans, les 12-19 ans. 59 % des enfants avaient entre 4 et 12 ans. Il s’agissait de fracture du poignet dans 43 % des cas. Pour 16 % d’entre eux, une réduction a
été nécessaire, significativement moins souvent chez les moins de 4 ans. 41 % des enfants avaient
reçu un antalgique avant leur arrivée aux urgences, sans différence significative selon l’âge.
Les enfants de moins de 4 ans avaient des scores de douleur significativement plus bas
(évaluation avec la FLACC jusqu’à 4 ans, puis avec la FPS-R – échelle des visages), et des fractures
moins sévères. Au total, une prescription de traitement morphinique (codéine ou oxycodone ou
hydromorphone) a été réalisée pour 60 % des enfants à la sortie, significativement moins souvent
pour les moins de 4 ans que pour les autres (42 vs 63 % pour les 9-12 et 70 % pour les 12-19) (p
< 0,001), et pour ceux qui n’avaient pas eu besoin de réduction (p < 0,001). En revanche, pour les
enfants ayant eu une réduction, aucune différence significative n’a été mise en évidence dans les
prescriptions de morphiniques. Pour 19 %, la prescription était du paracétamol ou de
l’ibuprofène, sans différence significative selon l’âge.
En conclusion, les enfants âgés de moins de 4 ans pris en charge pour une fracture aux urgences
sont moins susceptibles de recevoir une prescription d’antalgiques opioïdes à la sortie mais ils ont
aussi des fractures moins graves nécessitant moins souvent une réduction et ont des scores
d’évaluation de la douleur plus bas, facteurs influençant très certainement la décision de
prescription du médecin. Le faible taux de prescription des antalgiques de palier 1 dans cette étude est lié au fait qu’il s’agit de médicaments en vente libre ne nécessitant pas d’ordonnance,
mais aussi au faible niveau socio-économique de la population et au non-remboursement aux
États-Unis de ces médicaments.
| Commentaire Pédiadol : Cette étude montre, comme d’autres, que l’utilisation d’antalgiques puissants est moins importante chez les plus petits. Cependant, dans cette étude, la douleur de ces plus jeunes enfants était plus faible, expliquant au moins en partie cette différence. |
Traitement des douleurs traumatiques aux urgences
Lʹétude avait pour objectif principal de décrire les pratiques actuelles de lʹadministration des
analgésiques dans la prise en charge des douleurs traumatiques aux urgences (SU) de deux
hôpitaux canadiens (un hôpital général et un hôpital pédiatrique).
Méthode : Revue les dossiers médicaux dʹenfants consécutifs au cours de 4 mois.
Résultats : 543 dossiers médicaux ont été examinés (n = 468 au SU pédiatrique ; n = 75 au SU
général). On retrouvait : 34 % dʹadministration dʹanalgésiques au SU, 13 % dʹadministration de
sédation‐analgésie à des fins interventionnelles et 24 % de prestation de conseils sur lʹanalgésie au
moment de la sortie. Parmi les enfants à qui lʹon a prescrit des analgésiques au SU, 59 % (126 sur 214) ont reçu de lʹibuprofène. Des évaluations de la douleur ont été consignées chez 6 % des
patients. Au moment de la sortie, lʹibuprofène a été recommandé chez 47 % des enfants et des
composés à base de codéine chez 21 %. Le temps moyen écoulé depuis le triage jusquʹà
lʹadministration du 1er analgésique au SU était de 121 ± 84 min.
En conclusion, lʹévaluation et la prise en charge de la douleur laissent à désirer chez les enfants
aux urgences.
Kircher J, Drendel AL, Newton AS et al.
Pediatric musculoskeletal pain in the emergency department: a
medical record review of practice variation
CJEM 2013 ; 15 (0) : 1-9
Dans une autre étude, une autre équipe canadienne a revu les dossiers d’enfants soignés aux
urgences pour fracture du coude (supracondylienne). Les dossiers de 160 enfants de 1 à 12 ans ont
été revus. Le délai d’administration d’antalgique était satisfaisant, c’est-à-dire inférieur à 30 min
après l’arrivée, dans seulement 5 % des cas, et était inférieur à 60 min dans 15 % des cas.
Seulement 8 % des enfants ont reçu un antalgique avant la radiographie.
Porter RN, Chafe R, Mugford G et al.
Poor access to timely pain reduction interventions for pediatric
patients with supracondylar humerus fracture
Pediatr Emerg Care 2013 ; 29 (7) : 796-800
| Commentaire Pédiadol : Encore des résultats loin d’être optimaux… |
Traitement des crises drépanocytaires en Italie
Poʹ C, Colombatti R, Cirigliano A et al.
The management of sickle cell pain in the emergency department : a
priority for health systems
Clin J Pain 2013 ; 29 (1) : 60-3
L’objectif de cette étude était d’évaluer la prise en charge de la douleur chez des enfants atteints
de drépanocytose lors de leur passage aux urgences et l’impact de la formation du personnel pour
améliorer cette prise en charge.
Méthodologie : Étude rétrospective sur dossiers informatiques. Ont été inclus les enfants atteints
de drépanocytose reçus au sein du service des urgences d’un centre hospitalier de la ville de
Padova, au Nord de l’Italie, entre janvier 2003 et décembre 2010. Au cours de l’année 2008,
3 formations pour les médecins, internes et infirmières ont été réalisées par les hématologistes du
centre hospitalier concernant la drépanocytose et des protocoles ont été mis en place aux
urgences.
Résultats : 28 patients drépanocytaires (moyenne d’âge 4,5 ans, extrêmes 15 jours – 18 ans) ont
consulté 185 fois aux urgences durant cette période, dans 52 % des cas pour douleur. Avant
l’arrivée aux urgences, la douleur durait depuis moins de 24 heures pour 42 %, entre 1 et 3 jours
pour 14 % et plus de 3 jours pour 24 % et était localisée à un seul site pour la moitié des enfants, le
plus souvent pour un quart au niveau du ventre, pour 23 % au niveau lombaire et pour 15 % au
niveau thoracique. Suite au triage à l’accueil des urgences, les enfants étaient considérés comme
une urgence importante dans la moitié des cas. Dans seulement un tiers des cas la douleur était
évaluée avec l’EVA retrouvant alors une douleur modérée à sévère (6 à 10) dans deux tiers des
cas. Un traitement antalgique a été délivré dans la moitié des cas dans un délai moyen de 75 min
(extrêmes 1-300 min). La décision d’hospitalisation était significativement associée à la présence
de fièvre mais pas à la durée de la douleur à l’arrivée aux urgences ni au nombre de site
douloureux.
L’évaluation de la prise en charge de la douleur entre les deux périodes avant et après les mesures
de formation du personnel montre :
- une augmentation significative du degré d’urgence importante attribué après évaluation à
l’accueil des urgences de 40 à 72 %, de l’utilisation de l’EVA pour évaluer la douleur de 8
à 50 % ; - une diminution (mais non significative) du délai d’administration des antalgiques (64 vs 87 min) et du délai entre la prise en charge médicale et l’administration des antalgiques
(41 vs 66 min) ; - pas de réduction significative du temps d’attente pour la prise en charge médicale (25 vs 28 min), ni d’augmentation significative du pourcentage de prescription d’antalgique (54 vs 49 %). La morphine n’est prescrite quand dans 4 % des situations en 2003-2008 vs 12 %
en 2009-2010. Un antalgique est prescrit à la sortie dans respectivement 66 et 68 % des cas.
Les méthodes non pharmacologiques de prise en charge de la douleur n’ont jamais été utilisées au
sein du service des urgences ni conseillées au retour à domicile.
| Commentaire Pédiadol : Une inadaptation du traitement antalgique et les délais d’attente trop longs sont malheureusement souvent retrouvés dans la prise en charge des enfants drépanocytaires aux urgences même dans les grands centres, habitués à la prise en charge de ces patients. |
Prise en charge de la douleur aux urgences pédiatriques en Italie
Ferrante P, Cuttini M, Zangardi T et al.
Pain management policies and practices in pediatric emergency care:
a nationwide survey of Italian hospitals
BMC Pediatr 2013 ; 13 (1) : 139
Les objectifs de cette étude étaient de décrire les politiques et les pratiques concernant l’évaluation
et la prise en charge de la douleur au sein des services d’urgences pédiatriques en Italie et
d’identifier des facteurs organisationnels et structurels.
Méthodologie : Tous les hôpitaux pédiatriques et les hôpitaux mère – enfant en Italie ont été
invités à participer, soit 19 établissements, ainsi que 5 hôpitaux généralistes comprenant un
service d’urgences spécifiques pédiatriques. Un questionnaire leur était transmis concernant
l’évaluation et la prise en charge de la douleur : utilisation d’échelles d’évaluation, traçabilité de
l’évaluation dans le dossier, présence de protocoles, utilisation de la crème anesthésiante,
présence et rôle des parents. Des informations étaient également recherchées concernant les
moyens humains disponibles, l’activité et l’organisation du service.
Résultats : Seulement 1 service sur 2 déclarait évaluer de manière habituelle (« toujours ») la
douleur des enfants lors de l’orientation, et 42 % au sein du service des urgences, et seulement
26 % des services l’évaluaient habituellement à la fois au triage et au sein du service. 68,4 % des
services déclaraient utiliser les échelles d’évaluation de la douleur de l’enfant lors du triage et
47 % au sein du service : EVA pour 44 % et échelle des visages Wong-Baker pour 39 %. La
traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier au moment du triage était reportée par
73 % et dans le service par 63 %. Seulement 42 % des services déclaraient que l’intensité de la
douleur contribue à l’évaluation du degré de priorité de l’enfant lors du triage.
Dans moins de la moitié des services des protocoles pour la prise en charge de la douleur étaient
disponibles. Seulement deux services déclaraient utiliser la crème EMLA® dans plus de 50 % des
ponctions veineuses, les deux tiers déclaraient ne jamais l’utiliser ou dans moins de 10 % des cas.
Les antalgiques recommandés dans les protocoles disponibles au sein des services étaient le
paracétamol et les AINS dans la moitié des cas, alors que les antalgiques opioïdes étaient
mentionnés dans seulement un tiers des protocoles. 57 % des services déclaraient réaliser une
réévaluation de la douleur pour plus de la moitié des enfants.
Tous les hôpitaux déclaraient accepter la présence des parents dans le service, 90 % lors de la
réalisation d’actes douloureux et 58 % laissaient les parents tenir leur enfant pendant les
prélèvements sanguins.
Les facteurs associés à une prise en charge plus adaptée de la douleur tant au moment du triage
qu’au sein du service étaient le fait d’être un hôpital pédiatrique ou un hôpital mère – enfant,
d’être situé dans le Nord de lʹItalie, d’être un service d’urgences médicales, chirurgicales et
traumatologiques, d’avoir une unité d’hospitalisation de courte durée et de bénéficier d’un
service de triage disponible 24 heures sur 24. Le fait également d’avoir un nombre d’infirmières à
l’accueil supérieur à la moyenne était aussi associé à une meilleure gestion de la douleur au
triage.
| Commentaire Pédiadol : Ces résultats décevants en rappellent d’autres (Canada 2011)… L’évaluation de la douleur n’est pas une priorité… |
Douleur sévère aux urgences : quel traitement ?
Kellogg KM, Fairbanks RJ, OʹConnor AB et al.
Association of pain score documentation and analgesic use in
a pediatric emergency department
Pediatr Emerg Care 2012 ; 28 (12) : 1287-92
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’association entre une première évaluation de la douleur, une réévaluation et l’administration d’antalgiques chez des enfants pris en charge aux urgences,
l’hypothèse initiale étant que des scores de douleur élevés devraient être associés à une utilisation
accrue d’antalgiques et que les enfants plus jeunes seraient moins susceptibles de bénéficier d’une
première évaluation de la douleur, d’une réévaluation et d’un traitement antalgique.
Méthode : Étude prospective dans le service d’urgences pédiatriques du centre hospitalier
universitaire de Vanderbilt aux États-Unis (27 000 passages/an). Ont été inclus tous les patients
âgés de moins de 18 ans venus consulter aux urgences d’août 2005 à octobre 2006. Ont été exclus
les enfants ayant une fièvre > 38,5 °C. Les données ont été extraites du dossier médical.
Résultats : 4 514 enfants ont été inclus. Pour 87 % des enfants, une évaluation initiale de la
douleur était tracée, 18 % avaient une douleur intense. La traçabilité d’un score initial de douleur
était identique dans les différents groupes d’âge. Les enfants plus jeunes (moins de 2 ans) étaient
plus susceptibles que les enfants de 13 à 17 ans d’avoir des scores de faible intensité et moins
susceptibles d’avoir des scores de forte intensité. Un score de douleur était significativement
moins souvent documenté chez les enfants transportés en ambulance médicalisée ou héliportés et
ceux transférés en unité de soins intensifs.
Parmi les enfants ayant un score de douleur élevé (7 à 10), seuls 63 % ont reçu un antalgique, 17 %
par voie parentérale. Un enfant sur deux ayant une douleur modérée (4 à 6) a reçu un antalgique,
et 20 % des enfants ayant une douleur peu intense.
Parmi les enfants ayant une douleur intense et ayant reçu un antalgique, 23 % ont une
2e évaluation de la douleur dans les 2 heures. Les patients ayant une douleur intense avaient plus
de chances de recevoir un antalgique par voie parentérale et de bénéficier d’une réévaluation de
la douleur tandis que les patients recevant de l’ibuprofène étaient significativement moins
susceptibles d’avoir une 2e évaluation de la douleur. Les enfants ayant une douleur sévère et qui
avaient une 2e évaluation de la douleur documentée avaient 2 fois plus de chances de recevoir un
2e antalgique que les enfants avec un seul score de douleur documenté. Les patients âgés de
moins de 2 ans ayant une douleur intense avaient moins de chances de recevoir un antalgique que
les enfants âgés de 13 à 17 ans : 32,1 % [IC 95 % : 15,9-52,3 %] vs 67,6 % [IC 95 % : 63,2-71,7 %].
En conclusion, la prise en charge de la douleur sévère aux urgences n’est pas optimale. La
réévaluation de la douleur est trop souvent manquante alors que lorsqu’elle est réalisée, elle est
associée à un traitement antalgique plus adapté. Les enfants ont d’autant moins de chances de
recevoir un antalgique qu’ils sont jeunes.
| Commentaire Pédiadol : Dans cet hôpital renommé, la douleur est généralement évaluée à l’arrivée aux urgences, mais le traitement des douleurs sévères est loin d’être optimal… |
Consommation d’antalgiques en Allemagne
Du Y, Ellert U, Zhuang W et al.
Analgesic use in a national community sample of German children and
adolescents
Pain 2012 ; 16 (6) : 934-43
L’utilisation des antalgiques a été étudiée sur un échantillon de 14 836 enfants de 3 à 17 ans.
L’analyse des résultats a permis, grâce à la méthodologie des échantillonnages, d’estimer la
prévalence de la douleur et les facteurs associés, en population générale. Un échantillonnage de
167 villes représentatives de la population allemande a été constitué. Des échantillonnages
d’enfants ont été faits par âge, sexe, à partir de registres locaux de population. L’échantillonnage
comportait alors 17 641 enfants. Le taux de réponse a été de 66,6 %, correspondant à 14 836 enfants.
Pour la douleur, les questions étaient : « as-tu eu des douleurs ? » (pour les enfants à partir de
11 ans), « votre enfant a-t-il eu des douleurs ? » (entre 3 et 10 ans), dans les 3 mois précédents,
quelle était la localisation de ces douleurs, leur fréquence, la douleur la plus pénible (en cas de
localisations multiples) et ses caractéristiques ? L’existence de consultations médicales était
recherchée. Enfin, en cas de céphalées et de douleurs abdominales, l’utilisation d’antalgiques était
demandée.
Résultats : Plus de 90 % des parents ont répondu que l’état de santé de leur enfant était bon ou
excellent. La prévalence de l’utilisation d’antalgiques a été de 8,9 % en général la semaine
précédant le questionnaire, et de 17,5 % pour ceux qui présentaient des douleurs. Le paracétamol,
l’aspirine et l’ibuprofène étaient les antalgiques les plus utilisés (2/3 des antalgiques au total), et
ont permis une amélioration importante (60,3 %) ou partielle (28,6 %) mais 7 % ont déclaré une
insuffisance d’efficacité. La grande majorité a été utilisée en automédication (67 %), pour une
courte durée dans 92 % des cas (une semaine), et pour la douleur (85 %). L’ibuprofène avait été
prescrit dans un peu moins de la moitié des cas, le paracétamol dans plus d’un tiers des cas mais
l’aspirine pour seulement 6 %. Les topiques concernaient 22,2 % de tous antalgiques utilisés. Des
liens significatifs ont été retrouvés avec le sexe féminin, l’âge, une santé moins bonne et des
douleurs récurrentes, sans association avec le milieu socio-économique familial.
Parmi les 16 % d’enfants qui présentent des douleurs au moins une fois/semaine, la moitié a
consulté pour ce motif, et 377 utilisaient des antalgiques. Parmi les enfants présentant des
céphalées et des douleurs abdominales, 37,2 et 54,3 % ont consulté un médecin, et 25,4 et
8,6 % utilisaient des antalgiques respectivement. L’intensité des douleurs était significativement
plus élevée chez les consommateurs réguliers d’antalgiques.
En conclusion, la prévalence de l’utilisation des antalgiques chez l’enfant est faible en Allemagne,
malgré une prévalence importante des douleurs dans cette population.
| Commentaire Pédiadol : Cette grande étude épidémiologique a permis de montrer que les consommations d’antalgiques restent faibles au regard des douleurs éprouvées. Faut-il s’en plaindre ou s’en féliciter ? Les auteurs pensent que la douleur est sous-traitée ! |
En matière d’évaluation : au Canada
Stevens BJ, Harrison D, Rashotte J et al. ; CIHR Team in Children’s Pain
Pain assessment and intensity in
hospitalized children in Canada
J Pain 2012 19 ; 13 (9) : 857-65
Où en sommes-nous dans les hôpitaux pédiatriques pour la mesure de la douleur ? Une grande
enquête a été réalisée dans 32 services de 8 hôpitaux pédiatriques canadiens (en excluant les
urgences et la pédopsychiatrie, et les séjours de moins de 24 heures). Dans chaque service, les
dossiers de 120 enfants de 0 à 18 ans (30 par semaine, pendant 4 semaines consécutives) étaient
revus pour relever tout ce qui concernait l’évaluation de la douleur des dernières 24 heures. Les
dossiers de 3 822 enfants ont été analysés : 44,1 % venaient de service de pédiatrie médicale, 31 %
étaient en soins intensifs (6,5 % étaient ventilés), 25 % étaient en chirurgie (4 % avaient été opérés
la veille).
La douleur était notée (avec ou sans score) au moins une fois chez 68,4 % des enfants sur les
dernières 24 heures, et chez 56 % plus d’une fois (en moyenne 3,3 fois par enfant) ; mais un score
d’évaluation n’était employé que dans 42 % des cas, et l’échelle choisie n’était validée et
appropriée pour l’âge que dans 28,1 % des dossiers, surtout chez les adolescents. Les scores les
plus employés étaient l’échelle numérique et la FLACC ; l’échelle employée était inappropriée
pour l’âge chez 5,4 % (emploi inadéquat de l’échelle numérique) et un score non validé était
régulièrement retrouvé ; l’évaluation était meilleure chez les enfants ventilés, et dans les services
de chirurgie.
Pour les enfants évalués avec un score validé, la douleur était à un niveau faible (1 à 3/10) chez
25 %, moyen (4 à 6/10) chez 22 %, et sévère (7 à 10/10) chez 11 % (42 % avec un score à 0). Les
enfants en réanimation avaient le plus de gestes de soin douloureux et recevaient le plus
d’analgésiques.
Concernant les notes écrites dans le dossier, la douleur était mentionnée dans 39,7 % des cas, sous
la forme de quelques mots le plus souvent brefs, surtout si l’enfant avait mal.
En discutant leurs résultats, les auteurs soulignent que dans 2/3 des cas la douleur est mentionnée
dans le dossier, mais que l’utilisation de scores validés appropriés est insuffisante.
Stevens BJ, Abbott LK, Yamada J et al. ; CIHR Team in Children’s Pain
Epidemiology and management of painful procedures in children in Canadian hospitals
CMAJ 2011 19 ; 183 (7) : E403-10. Epub 2011 Apr 4
| À retenir : seuls un tiers des enfants reçoivent un antalgique spécifiquement avant un soin ! |
Méthodologie : Entre octobre 2007 et avril 2008, les données de tous les enfants de moins de 18 ans admis dans 32 services de 8 hôpitaux pédiatriques universitaires canadiens ont été revues. Cent-vint dossiers étaient tirés au sort par unité : 30 dossiers de 4 périodes différentes entre octobre 2007 et avril 2008. Les gestes douloureux (avec effraction cutanée ou non, comme par exemple des mobilisations, aspirations) ont été relevés, ainsi que les traitements antalgiques des 24 heures précédentes. Un investigateur du Canadian Institute of Health Research relevait les données avec une infirmière de recherche clinique.
Résultats : 3 822 enfants ont été inclus. 2987 (78 %) ont eu au moins un geste douloureux ; un total de 18 929 gestes a été colligé (en moyenne 6,3 gestes par enfant en ayant eu, médiane 3, DS 7, nombre de gestes : 1 à 50). La moitié des enfants avaient de 0 à 3 ans. 78 % de ces enfants ont reçu un antalgique dans les 24 heures précédentes : 84,8 % de médicaments antalgiques, 26,1 % de moyens physiques, 25 % de méthodes psychologiques et 32,3 % de combinaisons de plusieurs de ces moyens. Dans seulement 28,3 % des cas, ces interventions antalgiques avaient été réalisées spécifiquement pour un soin douloureux. Les services de soins intensifs réalisent le plus grand nombre de soins douloureux et de traitements antalgiques. Les enfants qui ont eu le plus de soins douloureux ont reçu plus de traitements antalgiques médicamenteux spécifiquement pour les soins (15 % pour ceux qui ont eu 1 à 3 soins, 30 % pour 4 à 6 soins, et 42 % pour 7 soins ou plus), plus de traitements physiques mais moins d’interventions psychologiques. Les services qui avaient un accès à une unité de la douleur prescrivaient moins souvent d’antalgiques.
Les auteurs soulignent la nécessité de prêter attention à ces soins, de les limiter en nombre et d’avoir des protocoles antalgiques adaptés et conformes aux recommandations avec des moyens à la fois médicamenteux, physiques et psychologiques.
| Commentaire Pédiadol : Le défaut d’évaluation de la douleur et les difficultés d’implanter l’usage d’un score validé et approprié sont partagés partout ! Les hôpitaux canadiens ont eu le courage de publier leurs résultats de ce gigantesque audit de dossiers, l’an dernier sur la prise en charge de la douleur des gestes de soin, et cette année sur l’évaluation. Une étude nationale française serait bienvenue ! |
Barbi E, Massaro M, Badina L.
Measuring pain in children with cognitive impairment and cerebral palsy: a
multiregional survey in the use of specific pain scales
Pediatr Emerg Care 2011 ; 27 (12) : 1216Une publication cette année témoigne du défaut d’évaluation de la douleur aux urgences chez les
enfants avec handicap cognitif et paralysie d’origine cérébrale. Il s’agit de l’initiative d’une équipe
d’un SAU pédiatrique en Italie. Ils ont contacté par téléphone le médecin de garde l’après-midi,
dans les 56 SAU pédiatriques du nord de l’Italie (hôpitaux de tous niveaux y compris 4 CHU) ; 55
ont répondu à la question de savoir comment la douleur des enfants avec handicap cognitif et
paralysie d’origine cérébrale était mesurée, et avec quel outil spécifique (FLACC modifiée ou
NCCPC ou San Salvadour). Un seul service utilisait une échelle d’évaluation, il s’agissait de
l’échelle San Salvadour. Pour les auteurs, l’absence d’utilisation d’un outil d’évaluation pénalise
gravement ces enfants.
| Commentaire Pédiadol : La marge de progression est majeure ! Une enquête vient d’être réalisée par Pédiadol, résultats attendus dans quelques mois. Il reste que conseiller d’utiliser une échelle spécifique de certaines situations aux urgences est assez irréaliste. Ce serait l’intérêt de valider EVENDOL pour l’enfant souffrant de handicap. |
Utilisation de la contention lors des soins douloureux chez les enfants de moins de 4 ans
Crellin D, Babl FE, Sullivan TP et al.
Procedural restraint use in preverbal and early-verbal children
Pediatr Emerg Care 2011 ; 27 (7) : 622-7
124 enfants aux urgences de l’Hôpital d’enfants de Melbourne.
Enregistrement vidéo pour évaluer le type de contention et le degré de force utilisé lors de quatre types de soin :
- pose de perfusions (PP),
- pose de sonde gastrique (SG),
- pose d’une masque d’inhalation (albutérol) (MI),
- pose d’un capteur d’oxymetre (CO).
Les techniques de distraction (vidéo, TV…) sont utilisées dans 76 % des PP.
Les parents sont présents dans 93 % des cas.
La contention est utilisée dans 71 % des cas :
- 100 % des SG et PP,
- 62 % des MI,
- et 18% des CO.
Le degré de force (coté de 1 à 4) :
- 79 % des SG comportaient un niveau 2 et 4,
- 48 % des PP comportaient un niveau 2 et 4 (malgré l’utilisation de crème anesthésiante chez 99 % des enfants),
- 11 % de l’ensemble des actes comportaient un niveau 4.
| Commentaire Pédiadol : Cette étude confirme l’audit réalisé à l’hôpital Trousseau en 2009, les enfants hospitalisés sont régulièrement exposés à des niveaux de contention majeurs. Il est indispensable que des audits réguliers soient réalisés sur l’utilisation de la contention lors des soins pour améliorer les pratiques. |
Perception et évaluation de la douleur par les infirmières en soins intensifs néonatals
Pölkki T, Korhonen A, Laukkala H et al.
Nurses’ attitudes and perceptions of pain assessment in neonatal
intensive care
Scand J Caring Sci 2010 ; 24 (1) : 49-55
Les connaissances sur la perception de la douleur par les prématurés ont progressé, mais y a-t-il
des progrès en pratique ? Le but de cette enquête finlandaise est de décrire les attitudes des
infirmières et leurs perceptions de l’évaluation de la douleur des prématurés (28 à 32 semaines
d’âge conceptionnel) dans les unités de soins intensifs néonataux, et de chercher si des facteurs
démographiques influencent ces perceptions. La population était composée de 257 infirmiers
finlandais (256 femmes) (âge 23 à 61 ans, moyenne 38), de cinq hôpitaux universitaires, taux de
réponse 71 %. Les participants travaillaient dans des unités de soins intensifs ou des services de
néonatalogie, avec une moyenne d’ancienneté de 12 ans (1 mois à 39 ans). 61 % des soignants
avaient des enfants eux-mêmes, 40 % des expériences d’hospitalisation de leur propre enfant,
10 % avaient eu un enfant né prématuré.
Résultats : 75 % ont déclaré que l’évaluation de la douleur néonatale était importante, 3 % ont
déclaré que non. Soixante-quinze pour cent ont estimé que la formation à l’évaluation de la douleur néonatale était une
condition préalable à une gestion de haute qualité de la douleur de l’enfant prématuré.
Cependant plus de la moitié (60 %) considèrent qu’ils peuvent évaluer de façon fiable la douleur sans
utiliser d’échelle d’évaluation. Beaucoup d’infirmières travaillant depuis 5 à 10 ans en unité des
soins intensifs néonataux considèrent que les échelles ne sont pas nécessaires pour l’évaluation de
la douleur des prématurés. La quasi-totalité des infirmières (96 %) a convenu que le système
nerveux des prématurés était suffisamment mature pour leur permettre de ressentir la douleur
(autant que celui des bébés) mais qu’ils ne pouvaient pas aussi bien l’exprimer. Toutefois, un
quart ne savait pas que le ressenti douloureux pouvait être plus important chez le prématuré que
le nouveau-né à terme.
La plupart considèrent que l’expression de la douleur dépend de nombreux facteurs comme le
stress (faim, froid), la santé de l’enfant, son âge et son stade de développement, mais pas les plus
jeunes infirmières (moins de 2 ans d’expérience). Ce sont les infirmières ayant le niveau
d’éducation le plus élevé qui considèrent que les prématurés sont assez matures pour ressentir la
douleur et que leur expression de la douleur est soumise à différents facteurs en même temps.
L’âge des infirmières n’a pas eu d’impact sur les déclarations. Le nombre d’années d’expérience
n’était pas un facteur de meilleure connaissance de la douleur de l’enfant prématuré.
Les auteurs de l’étude proposent l’amélioration de la qualité des soins infirmiers par
l’enseignement spécifique de méthodes pratiques sur l’évaluation et la prise en charge de la
douleur des enfants prématurés. Enfin ils proposent de compléter ces résultats par une étude
d’observation des actions infirmières relatives à l’évaluation de la douleur des prématurés.
| Commentaire Pédiadol : Ces résultats sont décevants pour un pays connu comme pionnier sur la prise en charge de la douleur du nouveau-né ! Cependant d’autres auteurs d’autres pays ont trouvé des données similaires : Jacob et Puntillo aux États-Unis (1999) ont déjà montré que la prise en charge de la douleur des enfants par les infirmières n’était pas basée sur une évaluation systématique de la douleur ; une autre étude finlandaise (Halimaa, 2001) montre que la moitié des soignants ne dispose pas d’un avis sur la douleur des prématurés. Une enquête américaine dans 10 unités de soins intensifs néonataux (Taylor, 2006) indique que les connaissances sur l’évaluation de la douleur postopératoire des nouveau-nés sont extrêmement variables. L’étude de Twycross en Angleterre (2007) montre que peu d’infirmières utilisent l’évaluation de la douleur de manière régulière. Reyes (2003), dans une unité de soins intensifs néonataux à Seattle, a montré que même si les infirmières croient en l’importance de l’évaluation de la douleur de l’enfant pour traiter la douleur de manière efficace chez les nourrissons, l’étude des dossiers de soins montre peu d’utilisation des outils d’évaluation de la douleur. Qu’en est-il en France ? Progrès à suivre… |
Analgésie aux urgences pédiatriques
Hawkes C, Kelleher G, Hourihane J.
Paediatric analgesia in an Emergency Department
Ir Med J 2008 ; 101 (4) : 106-9 Cette publication analyse l’évolution de l’administration du traitement antalgique chez
des enfants arrivant aux urgences à l’hôpital de Cork (Irlande) pour fracture « majeure ». Deux
audits successifs sont réalisés avant et après implantation d’un protocole antalgique. Avant : chez
95 enfants, aucun n’est évalué, 55 % reçoivent une analgésie dans un délai médian de 54 minutes.
Après, chez 145 enfants, 19 % sont évalués, 61 % reçoivent un antalgique avec un délai médian de
7 minutes.
Analgésie aux urgences pédiatriques
Izsak E, Moore JL, Stringfellow K et al.
Prehospital pain assessment in pediatric trauma
Prehosp Emerg Care2008 ; 12 (2) : 182-6
Cette étude concerne la prise en charge préhospitalière relevée rétrospectivement sur 696
dossiers d’enfants blessés transportés de 2002 à 2004 dans l’Ohio. La douleur était notée dans
64 % des cas. L’emploi d’un outil d’évaluation validé a été retouvé une seule fois ! Quatre-vingt-cinq pour cent des
enfants notés comme douloureux n’ont pas reçu de traitement antalgique durant le transport.
| Commentaire Pédiadol : La marge de progression reste importante ! |
Évaluation systématique des erreurs survenant lors de la préparation de
médicaments injectables en intraveineux
Parshuram CS, To T, Seto W et al.
Systematic evaluation of errors occuring during the preparation of
intravenous medication
CMAJ 2008 ; 178 (1) : 42‐8. Cent dix-huit soignants volontaires ont participé à une enquête pour évaluer les
erreurs de préparation de la morphine en intraveineux (20 médecins anesthésistes, 81 infirmiers,
17 pharmaciens et techniciens de pharmacie). Ils ont été d’abord observés en conditions
expérimentales, hors d’un service hospitalier, puis dans leurs services. Ils devaient calculer des
volumes, arrondir des chiffres pour trouver les graduations correspondantes, mélanger des
volumes et préparer des perfusions de morphine à des concentrations variables, à partir
d’ampoules à 2 et 10 mg/mL.
Les résultats sont les suivants :
- dans les calculs : des erreurs ont été retrouvées dans 4,9 % des calculs de volumes,
2,5 % des recherches de graduations, et 1,6 % des calculs de mélanges de volumes. Les
soignants de plus de 10 ans d’exercice professionnel ont fait plus d’erreurs dans les calculs
de graduations ; aucune autre différence n’a été notée selon les caractéristiques
professionnelles. Lorsqu’une calculatrice a été utilisée (82,5 % des cas), les erreurs ont
diminué, mais de manière non significative ; - dans les préparations de perfusions de morphine, 34,7 % d’erreurs ont été retrouvées.
Les erreurs étaient plus nombreuses lorsqu’il avait fallu préparer une faible concentration à
partir d’ampoules à 10 mg/mL. Les erreurs de préparation qui ont conduit à une
concentration de morphine supérieure de 10 % à celle qui était prévue sont survenues le
plus souvent lorsque le soignant n’avait pas préparé de perfusion depuis plus d’une
semaine, était un professionnel avec plusieurs années d’expérience et si le préparateur était
médecin anesthésiste. Les erreurs les plus importantes sont survenues lorsque le soignant
qui préparait avait peu dormi les 24 heures précédentes. Les soignants ont sous-estimé leur
taux d’erreurs ; - quand les soignants sont observés pendant la préparation d’une perfusion dans leurs
services dans les conditions habituelles de travail : les erreurs ont diminué de moitié.
En conclusion les erreurs de préparation sont fréquentes, surtout lorsque de faibles dilutions sont
demandées à partir d’ampoules de morphine avec une concentration élevée (10 mg/mL). Les
nouveau-nés sont donc particulièrement exposés ; il faut privilégier les ampoules à faible
concentration et réaliser des protocoles de perfusion avec une concentration standard. Le retard
de sommeil et le manque d’habitude pour préparer ce type de perfusion augmentent le risque
d’erreur.
Les erreurs médicamenteuses concernant l’analgésie par PCA
Hicks RW, Sikirica V, Nelson W et al.
Medication errors involving patient-controlled analgesia
Am J Health Syst Pharm 2008 ; 65 : 429‐40.
Une analyse rétrospective des erreurs de PCA a été réalisée d’après une banque de données
américaine d’erreurs volontairement déclarées entre 2000 et 2005. Durant ces 5 ans, 919 241
erreurs médicamenteuses ont été enregistrées, émanant de 801 services, dont 1 % (9 571)
concernaient la PCA. Parmi elles, 624 ont entraîné des dommages, soit 6,5 % des patients. Toutes
les phases du processus de préparation, administration peuvent être concernées, mais la majorité
surviennent lors de l’administration. Trente-huit pour cent correspondent à une erreur de dose,
17,4 % à un oubli et 17,3 % à une erreur de médicament. Principalement, ces erreurs étaient
« humaines », liées surtout à la distraction (37,8 %) et au manque d’expérience (26,3 %), suivies
d’erreurs liées au matériel (19,5 %) ou à des médicaments portant des noms similaires ou ayant
des emballages identiques. Très souvent, la prescription était incomplète, ou double, ou
contradictoire, ou n’avait pas été réajustée à l’état du patient.
| Commentaire Pédiadol : Des études bien inquiétantes… nous recommandons au prescripteur de préciser dans le détail le nombre d’ampoules à diluer et le nombre de mL de sérum physiologique à employer, en ne laissant aucune règle de trois à calculer, et de faire vérifier ses calculs par un autre soignant. La sécurité est d’utiliser un protocole uniformisé dans le service, où 1 mL = 1 mg de morphine (et si nécessaire un deuxième protocole avec dilution plus importante pour les bébés de moins de 1 an). |
Utilisation préhospitalière des antalgiques à la maison ou en route vers l’hôpital chez les enfants avec lésion traumatique des membres
Rogovik AL, Goldman RD.
Prehospital use of analgesics at home or en route to the hospital in children with extremity injuries
Am J Emerg Med 2007 ; 25 : 400-5
L’insuffisance de traitement antalgique en préhospitalier est la règle.
Dans une enquête canadienne, l’analgésie préhospitalière de 310 enfants âgés de 3 à 18 ans, amenés pour fracture d’un membre ou lésion traumatique des tissus mous est décrite (étude prospective observationnelle). L’EVA moyenne est à 4/10 (sans différence significative selon fracture ou non), avec 24 % ayant une douleur sévère (EVA > 7/10). 73 % bénéficient d’immobilisation ou d’application de glace ; 37 % ont reçu un antalgique (paracétamol 18,7 % ; ibuprofène 16,1 % ; opioïdes 3,2 %), sans différence selon fracture ou non, en moyenne 105 minutes après l’accident. 65 % des enfants avec une douleur moyenne à sévère (EVA > 3) n’ont pas reçu d’antalgique. L’impact de ces mesures physiques ou médicamenteuses sur la douleur à l’arrivée est nul.
| Commentaire Pédiadol : Les parents devraient être informés sur les traitements antalgiques à administrer en urgence. |
Reléguons au passé la violence des soins (« brutacaïne »)
Loryman B, Davies F, Chavada G, Coats T.
Consigning « brutacaine » to history: a survey of pharmacological techniques to facilitate painful procedures
in children in emergency departments in the UK
Emerg Med J 2006 ; 23 : 838-40
Objectif : Déterminer la proportion d’unités d’urgences
au Royaume-Uni qui utilise des méthodes pharmacologiques récentes pour prendre
en charge la douleur et l’anxiété chez des enfants : par exemple diamorphine
par voie nasale, sédation avec kétamine ou midazolam ou gel d’adrénaline-cocaïne
(TAC ou LAT) pour anesthésier les plaies.
Méthodes : Questionnaire administré par e-mail, courrier
ou téléphone dans toutes les unités d’urgences au Royaume-Uni.
Résultats : 183 (70 %) unités d’urgences ont répondu.
Parmi les répondants, la sédation par kétamine est utilisée dans 27 % des
cas et la sédation par midazolam est utilisée dans 54 % des cas. 55 % des
unités utilisent la diamorphine par voie nasale comme analgésie et 41 %
utilisent au moins un des mélanges d’anesthésie locale pour anesthésier des
plaies avant de faire des points de suture.
Conclusions : À peu près la moitié des unités d’urgences
au Royaume-Uni utilise des méthodes pharmacologiques modernes pour prendre en
charge la douleur liée aux soins chez l’enfant. Il reste encore un grand travail
à faire pour améliorer la prise en charge de la douleur de l’enfant.
La prise en charge antalgique de l’otite est très insuffisante
Pulkki J, Huikko S, Rautakorpi UM, Honkanen P, Klaukka T, Makela M, Palva E,
Roine R, Sarkkinen H, Varonen H, Huovinen P.
Management of pain in acute otitis media in Finnish primary care
Scand J Infect Dis 2006 ; 38 : 265-7
Il
s’agit d’une vaste enquête du département de santé publique de Finlande sur
les maladies infectieuses : de 1998 à 2002, dans 30 centres de santé primaire,
durant la première semaine de novembre, tous les cas d’infections sont répertoriés.
Ainsi sont enregistrés en 5 ans 3 059 cas d’otites, dont 2 586 chez
des moins de 15 ans. Les prescriptions ou recommandations d’antalgiques ne concernent
que 10,4 % des cas (antalgiques ou AINS : 7,3 %, gouttes auriculaires
antalgiques : 4,4 % des cas). Les antibiotiques sont prescrits dans
94 % des cas. Ces chiffres étonnants sont en contraste avec les recommandations
internationales actuelles (cf. résumé des recommandations 2004 de l’Académie américaine
de pédiatrie), qui sont d’éviter le recours aux antibiotiques (sauf dans
des cas précis comme l’enfant de moins de 2 ans), recommandations qui ont été
validées et publiées en Finlande dès 1999.
|
Commentaire
Pédiadol : En France on ne fait pas mieux, comme en témoigne l’enquête récente sur la douleur chez 2 733 enfants souffrant d’otite, qui avaient lors de la consultation un chiffre d’EVA médian de 6/10, malgré le paracétamol reçu à la maison ; dans cette situation, la prescription antalgique des médecins a été du paracétamol dans 88 % des cas ! Cette étude (ainsi qu’une similaire pour l’enfant atteint de pharyngite), sont rapportées dans la conférence de la journée de l’Unesco 2006 sous le terme études « Gavroche »[1] (cf. article) et dans la revue Médecine & Enfance[2,3]. La politique désormais recommandée de « wait and see »[4-6] (surveillance de l’évolution vers la guérison sans antibiotiques chez les enfants de plus de 2 ans peu symptomatiques) doit bien entendu s’accompagner d’un traitement antalgique adapté pendant environ 48 h, durée habituelle de la douleur. Une association d’antalgiques est nécessaire, comportant paracétamol et AINS et/ou palier 2. Des études restent à faire pour déterminer la meilleure association. L’appoint des gouttes auriculaires contenant un anesthésique local est probablement utile[7].
|
Prise en charge insuffisante de la douleur préhospitalière
Résumé de 3 études publiées en 2005 et 2006
Plusieurs
enquêtes rapportent une insuffisance de diagnostic et de traitement antalgique
préhospitalier lors du transport en particulier des accidentés.
Dans une enquête anglosaxonne [1], 155 paramédicaux ont répondu à une enquête sur
leurs attitudes vis-à-vis des patients brûlés, traumatisés ou souffrant de douleur
thoracique. La prescription réelle de morphine est très inférieure à leurs estimations
(ce qu’ils disent faire). Les enfants reçoivent nettement moins de morphine
que les adultes pour la même situation. Pourtant 82 % disent connaître
un protocole antalgique adapté à l’adulte et à l’enfant. La douleur est notée
chez seulement 4 % des enfants contre 67 % des adultes.
Dans une autre étude rétrospective [2] portant sur 33 enfants (brûlure ou fracture)
en transport médicalisé, seulement 22 % ont reçu une analgésie en préhospitalier
et 79 % à l’arrivée aux urgences.
Dans une autre étude australienne [3], chez 45 enfants transportés pour fracture
de jambe ou brûlure, les enfants de moins de 5 ans (n = 10) ne reçevaient
aucune analgésie versus 51 % chez les 5-15 ans (n = 35).
À leur arrivée aux urgences, 70 % des moins de 5 ans nécessitaient
une analgésie morphinique IV versus 54 % des plus âgés.
[1] Hennes H, Kim
MK, Pirrallo RG. Prehospital pain management: a comparison of providers’ perceptions
and practices). Prehosp Emerg Care 2005 ; 9 : 32-9.
[2] Swor R, McEachin CM, Seguin D, Grall KH. Prehospital pain management in
children suffering traumatic injury). Prehosp Emerg Care 2005 ; 9 : 40-3.
[3] Watkins N. Paediatric prehospital analgesia in Auckland. Emerg Med Australas 2006 ; 18 : 51-6.
| Commentaire Pédiadol : Il y a du travail à faire ! |
Lacunes dans la prise en charge de la douleur aux urgences
Résumé de 3 éudes publiées en 2005 Aux
urgences, une équipe a évalué 533 enfants de 4 à 18 ans venant pour douleur
[1]. L’EVA moyenne à l’arrivée était de 5,2, et au départ de 4,1. Pour 22 %
la douleur avait augmenté, et pour 26 % la douleur était identique. 39 %
ont reçu un antalgique et la prescription de sortie comportait un antalgique
dans 11 % des cas. Une semaine plus tard, 104 ont été recontactés, 5 %
avaient encore une douleur > 4/10.
L’équipe de Probst [2], qui a déjà publié sur la douleur aux urgences, a fait une enquête
dans 123 hôpitaux de l’Illinois et revu les dossiers de 933 enfants admis pour
fracture de membre. Les services disaient évaluer la douleur dans 92 %
des cas, mais seuls 59 % des dossiers comportaient cette évaluation. La
prescription d’opioïdes était associée à l’âge plus élevé de l’enfant, à la
localisation géographique, à la dimension du SAU. La diminution de la douleur
était associée avec la prescription d’antalgique, avec des soins de support,
et avec des formations annuelles des IDE aux besoins de l’enfant.
Dans une enquête postale auprès des urgentistes et des chirurgiens pédiatriques de
19 hôpitaux pédiatriques américains [3], la question de l’analgésie employée
pour la réduction de la hernie inguinale étranglée est posée. Sur 253 réponses,
185 utilisent une analgésie ou une sédation, mais il n’y a pas de consensus
sur le médicament ni sur la dose ni sur la voie d’administration.
[1]
Johnston CC, Bournaki MC, Gagnon AJ, Pepler CJ, Bourgault P. Self-reported pain
intensity and associated distress in children aged 4-18 years on admission,
discharge, and one-week follow up to emergency department. Pediatr Emerg
Care 2005 ; 21 : 342-6.
[2] Probst BD, Lyons E, Leonard D, Esposito TJ. Factors affecting emergency
department assessment and management of pain in children. Pediatr Emerg
Care 2005 ; 21 : 298-305.
[3] Goldman RD, Balasubramanian S, Wales P, Mace S E. Pediatric surgeons and
pediatric emergency physicians’ attitudes towards analgesia and sedation for
incarcerated inguinal hernia reduction). J Pain 2005 ; 6 : 650-5.
Douleur aiguë de l’enfant dans l’aide médicale d’urgence, évaluation des pratiques
Galinski M, Pommerie F, Ruscev M, Hubert G, Srij M, Lapostolle F, Adnet F.
La Presse Médicale 2005 ; 34 (16) : 1126-8
Objectif : Évaluer les pratiques des médecins des Services mobiles d’urgence et de réanimation (Smur) en France concernant la prise en charge des douleurs aiguës sévères (DAS) de l’enfant.
Méthodes : Une enquête a été réalisée à l’aide d’un questionnaire téléphonique adressé aux médecins transporteurs de tous les Smurs (n = 360). Ce questionnaire évaluait : les modalités d’évaluation de la douleur, la définition d’une DAS, les objectifs thérapeutiques, les modalités du traitement entrepris, la nature des morphiniques disponibles, la présence d’un protocole local d’analgésie et un avis sur les recommandations nationales.
Résultats : 359 Smur ont répondu au questionnaire. Huit pour cent des médecins savaient correctement définir une DAS et 10 % connaissaient les objectifs thérapeutiques. La morphine était utilisée de première intention par 47 % des médecins. Les posologies et les délais recommandés étaient suivis respectivement dans 7 et 13 % des cas. La morphine était disponible dans 93 % des cas. Quarante-neuf pour cent des médecins ne connaissaient pas les recommandations et 63 % n’avaient aucun protocole antalgique local.
Conclusion : Un déficit de connaissance concernant la prise en charge des douleurs aiguës sévères de l’enfant a été mis en évidence. Un travail de formation est indispensable pour améliorer la prise en charge de la douleur en préhospitalier.
Le phénomène douleur du nouveau-né en maternité
Charpentier A, Drecourt-Mester J, Renault-Tinelle N, Blondeau L.
Douleurs 2005 ; 6 : 374-82
Enquête postale dans 348 maternités françaises, sur la prise en charge de la douleur du nouveau-né en maternité
Taux de réponse : 52 %.
Sept questions principales :
- avez-vous des protocoles anti-douleur : oui 72 %, dont 33 % de validés, 19 % en cours de validation, 48 % non validés
- protocoles pour l’enfant né par forceps : évaluation de la douleur : 18 %, paracétamol 54 %
- protocoles pour la glycémie capillaire : solution sucrée 49 %
- protocoles pour le Guthrie : solution sucrée 49 %
- protocoles pour la PL : EMLA® 38 %, solution sucrée 30 %
- protocole pour bilan sanguin : solution sucrée 43 %, EMLA® 19 %
- protocole pour section du frein de la langue : solution sucrée 22 % mais se fait de moins en moins
Enquête complétée avec des entretiens semi-directifs auprès de 100 parents, à propos de la douleur principalement des soins et des moyens de la prévenir. Les parents mettent l’accent sur l’importance de la relation au bébé, sur l’information aux parents, sur la douceur et l’attention nécessaires, et sur l’intérêt des massages et des paroles et gestes de réconfort pour calmer l’enfant.
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Commentaire Pédiadol : Cette enquête déclarative montre l’hétérogénéité des pratiques antalgiques : la moitié des maternités seulement disent utiliser des solutions sucrées, la crème EMLA® est très insuffisamment utilisée.
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Comment se passent les prélèvements sanguins des nouveau-nés aujourd’hui dans les maternités françaises ?
Mémoire de Johanna BONIAKOWSKI pour l’obtention du diplôme d’État de sage-femme (mai 2005)
Prise en charge non médicamenteuse de la douleur lors des prélèvements sanguins chez le nouveau-né à terme
L’objectif de cette étude d’observation prospective, comparative non randomisée a été d’évaluer les pratiques de prise en charge non pharmacologique de la douleur induite par les prélèvements sanguins chez le nouveau-né dans quatre maternités françaises (CHU province et paris, CHG région parisienne). Le but principal était de déterminer le niveau de la douleur évalué à l’aide de l’échelle comportementale DAN (échelle validée pour cet examen : score de 0 à 10). Deux cent cinquante-neuf nouveau-nés à terme ont été inclus entre les mois de juillet et novembre 2004. Neuf modalités différentes de prise en charge analgésique observées lors de la réalisation des prélèvements ont pu être regroupées en six groupes :
- groupe 1 : prélèvement sanguin capillaire sans solution sucrée ni de succion non nutritive (n = 43)
- groupe 2 : prélèvement sanguin veineux sans solution sucrée ni de succion non nutritive (n = 40)
- groupe 3 : prélèvement sanguin veineux + 2 mL d’une solution de glucose à 30 % + succion (n = 59)
- groupe 4 : prélèvement sanguin veineux +2 mL de saccharose à 25 % + (n = 46)
- groupe 5 : prélèvement sanguin capillaire + 1 mL de saccharose à 25 % + succion (n = 45)
- groupe 6 : prélèvement capillaire au sein maternel, réflexe d’éjection initié. (n = 10)
Plusieurs différences cliniquement et statistiquement significatives sont constatées lors de l’analyse des résultats :
- l’effet analgésique évident des solutions sucrées associées à la succion non nutritive (score médian pour les prélèvement veineux à 1 avec solution sucrée versus 6 sans, et pour les prélèvements capillaires à 2 versus 10)
- l’obtention de scores de douleur plus élevés lors de la réalisation des prélèvements capillaires par rapport aux prélèvements veineux avec une différence de médianes entre les deux modalités de 4 points (6 versus 10)
- scores de douleur très bas lors des prélèvements capillaires réalisés chez l’enfant en cours d’allaitement (1 versus 10 sans solution sucrée ou succion)
- l’égale efficacité du glucose à 30 % + succion et du saccharose à 25 % + succion
- l’importance des scores de douleurs lors des prélèvements sanguins, capillaires et veineux, réalisés sans analgésie (médiane à 10 pour les capillaires, à 6 en veineux)
- encore 34 % de nouveau-nés subit des prélèvements sans analgésie en CHU
En conclusion : l’utilisation de techniques non pharmacologiques telles que l’administration orale des solutions sucrées, la succion non nutritive ou l’allaitement au sein maternel durant un prélèvement sanguin conduit à un soulagement quasi total de la douleur des nouveau-nés. Cette technique simple, non coûteuse, et efficace n’est pas assez utilisée.
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Commentaire Pédiadol : En plus des mesures non pharmacologiques, le prélèvement sanguin veineux, moins douloureux, est à privilégier. Cependant, cette étude montre qu’avec une prise de solution sucrée associée à la succion ou l’allaitement, la douleur est faible également en prélèvement capillaire.
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Comparaison des évaluations de la douleur induite par la réalisation d’un prélèvement sanguin chez le nouveau-né en utilisant 5 modalités différentes de prise en charge de la douleur
