Le développement des prélèvements pharyngés PCR-COVID concerne aussi les enfants !

Le diagnostic positif d’une infection en cours à Coronavirus repose, pour l’instant selon les recommandations, sur le prélèvement dans le nasopharynx permettant la détection par PCR de l’ADN viral du SARS-COV-2. Ce prélèvement est effectué chez les enfants à partir de 6 mois et en l’absence de rhinite associée. Chez le nourrisson de moins de 6 mois et/ou en cas de rhinite associée, une aspiration des sécrétions peut être réalisée à la place du prélèvement du nasopharynx.

La formation des équipes dans ce domaine mérite beaucoup d’attention. Pour les prélèvements profonds naso pharyngés, on peut estimer qu’il existe un risque significatif de provoquer des épisodes de douleur et de détresse intenses, lorsque ce type de gestes est réalisé par un professionnel peu familier avec les soins pédiatriques,  aboutissant à une contention majeure.

Plusieurs questions se posent, notamment celle de la meilleure technique de prélèvement nasal, mais aussi la pertinence de ce type de bilan.

On sait que le prélèvement profond naso pharyngé majore largement la douleur, ce type de prélèvement apparait 4 fois plus douloureux que le prélèvement nasal simple [1]. Le prélèvement nasal simple apparait également nettement moins douloureux que l’aspiration naso pharyngée [2] mais cette étude trouve des performances diagnostiques plus faibles pour certains types de virus [2]. Dans l’étude faite aux urgences de Melbourne, 79 % des enfants de moins de 4 ans nécessitent une contention forte pour la pose d’une sonde naso gastrique [3]. Ceci fait redouter une détresse majeure pour ce prélèvement !

Il apparait que le prélèvement naso-pharyngé puisse être remplacé par un prélèvement salivaire beaucoup moins douloureux [4, 5]. Récemment, les résultats d’une étude publiée dans le New England Journal of Medicine [6] montre qu’il est détecté davantage de copies ARN du virus dans la salive que dans le prélèvement nasopharyngé, notamment dans les 10 premiers jours de l’infection. La sensibilité est jugée comparable. Selon les auteurs, l’auto-prélèvement de la salive est possible  et simplifierait encore la réalisation du test.

Aux USA, le 7 mai, la FDA a autorisé les prélèvements salivaires à domicile [7]. Le prélèvement effectué par le patient lui-même apparait également aussi fiable [8]

En attendant l’arrivée prochaine (?) du test salivaire en France, le kit fourni aux équipes pour le prélèvement naso-pharyngé semble inadapté à l’enfant, l’écouvillon est trop gros, il est rigide et fragile, il risque de se casser.

Tous ces éléments doivent nous inciter à former spécifiquement les équipes de prélèvement et à actualiser/préciser nos recommandations.

Ainsi,  quelques rappels de bonnes pratiques simples sont nécessaires :

  • Préparer le patient et ses parents : bien expliquer à l’enfant et à ses parents comment va se dérouler le prélèvement, avec un langage adapté, ne pas lui mentir en disant que « ça ne fera pas mal », mais rester honnête sur le fait que ce geste n’est pas agréable mais qu’il va être rapidement fait, ce qui réduira l’inconfort. C’est désagréable mais ça ne doit pas faire mal. Il peut y avoir un larmoiement, c’est tout à fait normal. Il est nécessaire de lui demander de se moucher si besoin.
  • proposer une méthode de distraction qui peut être assurée par un des parents ou un soignant : raconter une histoire, dévier son attention, faire regarder une vidéo ou un jeu sur le portable d’un parent, l’aider à respirer normalement…
  • utiliser un matériel adapté :
    • des cotons tiges fins, de taille adaptée à la pédiatrie

    • mesure de la distance nécessaire (mesure bouche-os zygomatique)
  • avoir la bonne technique :
    • enfant installé sur les genoux d’un des parents, tête face au préleveur,
    • les parents lui tiennent tranquillement les mains,
    • la tête est légèrement inclinée en arrière par le préleveur qui pose délicatement une main sur le front, de l’autre main il tient le coton tige pour le prélèvement
    • le préleveur se tient légèrement sur le côté du patient
    • au moment du prélèvement, positionner le masque chirurgical du patient sous son nez en couvrant sa bouche
  • Il reste possible d’utiliser le MEOPA si le geste reste impossible malgré ces bonnes pratiques.

La formation à ce prélèvement est essentielle car permettra d’avoir une technique optimale, un geste sûr, précis et rapide, garanties d’un geste réussi pour British Columbiatous ! Des formations par simulation sur mannequin peuvent être proposées afin de s’entrainer et d’acquérir cette technique rapide et efficace.

Une vidéo réalisée par le BC Children’s Hospital (Bristish Columbia) explique comment se déroule le prélèvement nasopharyngé à l’enfant et ses parents:

 https://www.youtube.com/watch?v=AhC6_JXagxE

Néanmoins, en  visionnant attentivement cette vidéo, on s’aperçoit que la profondeur optimale mesurée avant le test apparait 2 fois plus courte quand l’écouvillon est utilisé! Autrement dit le prélèvement reste nasal et non nasopharyngé comme recommandé.

 

 

Pr Daniel Annequin, Centre de la douleur Hôpital Trousseau Président du Groupe Pediadol

Dr Sophie Dugué, Centre de la douleur Hôpital Trousseau, membre du Groupe Pédiadol

REFERENCES

1. Ipp, M., et al., Rapid painless diagnosis of viral respiratory infection. Arch Dis Child, 2002. 86(5): p. 372-3.

2. Macfarlane, P., et al., RSV testing in bronchiolitis: which nasal sampling method is best? Arch Dis Child, 2005. 90(6): p. 634-5.

3. Crellin, D., et al., Procedural restraint use in preverbal and early-verbal children. Pediatr Emerg Care, 2011. 27(7): p. 622-7.

4. Azzi, L., et al., Saliva is a reliable tool to detect SARS-CoV-2. J Infect, 2020.

5. Pasomsub, E., et al., Saliva sample as a non-invasive specimen for the diagnosis of coronavirus disease 2019: a cross-sectional study. Clin Microbiol Infect, 2020.

6.Wyllie AL, et al. Saliva or Nasopharyngeal Swab Specimens for Detection of SARS-CoV-2. Correspondance. New England Journal of Medicine, 2020; publication en ligne le 28 août. 

 7. FDA Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes First Diagnostic Test Using At-Home Collection of Saliva Specimens. 2020.

 8. Tu, Y.P., et al., Swabs Collected by Patients or Health Care Workers for SARS-CoV-2 Testing. N Engl J Med, 2020.