Kain ZN, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Karas DE, McClain BC.
Preoperative anxiety, postoperative pain and behavioral recovery in young children undergoing surgery
Pediatrics 2006; 118: 651-8
Objectif : Des résultats précédents suggèrent que la période postopératoire est plus douloureuse, plus lente et plus compliquée chez des patients adultes qui étaient plus anxieux avant l’opération. Jusqu’à présent, aucune étude n’a été faite chez des jeunes enfants.
Méthodes : 241 enfants, âgés de 5 à 12 ans subissant adénoïdectomie ou amygdalectomie, ont participé. Avant l’opération, l’anxiété actuelle de l’enfant et du parent ainsi que leur tempérament ont été évalués. Après l’opération, la douleur et l’analgésie ont été notées toutes les 3 heures. À 24 heures, les enfants sont rentrés chez eux, et les parents ont continué à évaluer la douleur pendant 14 jours. Les scores de douleur à la maison ont été standardisés.
Résultats : La douleur évaluée par les parents est plus forte en postopératoire tant à l’hôpital le premier jour qu’à la maison les 3 jours suivants chez les enfants anxieux. Les enfants les plus anxieux ont plus d’émergence de délire au réveil, consomment plus d’antalgiques à la maison, et ont plus de troubles du comportement et du sommeil à la maison les 2 semaines suivantes.
Conclusion : L’anxiété préopératoire chez les jeunes enfants est liée à une période postopératoire plus douloureuse avec des troubles du sommeil et du comportement. Ces troubles sont retrouvés seulement les 3 premiers jours postopératoires.
Un lien entre l’anxiété avant un geste et la réussite de la sédation chez des enfants aux urgences
The association of preprocedural anxiety and the success of procedural sedation in children
Schreiber KM, Cunningham SJ, Kunkov S, Crain EF.
Am J Emerg Med 2006; 24: 397-401
Objectif : Examiner l’association entre l’anxiété ressentie avant un geste et la réussite de la sédation.
Méthodes : Aux urgences, des enfants âgés de 2 à 17 ans nécessitant une sédation avant un geste, ont été inscrits dans l’étude. La douleur, l’anxiété avant le geste (échelle de 0 à 9) et la réussite de la sédation (échelle de 0 à 10) ont été mesurés.
Résultats : 59 enfants ont participé. L’âge médian était 7 ans. Le score d’anxiété médian était de 1,0. La douleur et l’anxiété étaient faiblement corrélées (r = 0,21, p < 0,10). Le score moyen de la réussite de la sédation était de 7,8 (± 2,2). L’anxiété avant le geste et la réussite de la sédation étaient corrélées négativement (r = 0,31, p = 0,002). La sédation était réussite chez 81 % des enfants avec des scores d’anxiété bas et chez 52 % des enfants ayant un score d’anxiété haut (p = 0,02). Les enfants peu anxieux avaient presque 4 fois plus de chances d’avoir une sédation réussie. Conclusion : Cette étude suggère que l’anxiété avant un geste nécessitant une sédation influence la réussite de la sédation. Dans l’étude de Kain, l’anxiété préopératoire peut être mise en relation avec la douleur postopératoire (étude chez 241 enfants de 5 à 12 ans subissant adénoïdectomie ou amygdalectomie) : la douleur évaluée par les parents est plus forte en postopératoire tant à l’hôpital le premier jour qu’à la maison les 3 jours suivants chez les enfants anxieux. Les enfants les plus anxieux ont plus d’émergence de délire au réveil, consomment plus d’antalgiques à la maison, et ont plus de troubles du comportement et du sommeil à la maison les 2 semaines suivantes.
Administration de MEOPA pendant les gestes douloureux : enquête de satisfaction
Inhaled nitrous oxide during painful procedures: a satisfaction survey
Williams V, Riley A, Rayner R, Richardson K.
Paediatr Nurs 2006; 18(8): 31-3
Objectif : Le but de cette enquête est de démontrer que le MEOPA est utile à la diminution de l’anxiété chez les enfants lors de la réalisation d’actes douloureux répétés, à la diminution des scores de douleur et de recueillir l’opinion des parents et enfants sur les effets secondaires et leur opinion vis-à-vis du MEOPA.
Méthodes : 14 enfants, 10 ans d’âge moyen, atteints de mucoviscidose, ont été suivis pendant un an lors d’actes douloureux (pose de cathéters veineux, 24 administration de MEOPA).
Résultats : Tous les enfants sauf un ont trouvé que l’utilisation du MEOPA était efficace. Le score moyen de douleur sur une échelle de 1 à 4 était avant le geste de 3,5 ; le score moyen de douleur après le geste a été de 0,5/4.
Limites : Recueil rétrospectif sur dossier pour la période avant le geste, utilisation d’une échelle de douleur alors que les auteurs voulaient évaluer l’anxiété.
Quelques réflexions des enfants : on se sent drôle , ça n’a pas pris de temps, c’est déjà fait ? Ça me rend endormi.
Quelques réflexions des parents : c’est beaucoup mieux avec, beaucoup moins de stress pour tout le monde, très efficace, l’enfant coopère beaucoup plus.
Commentaires : Cette enquête a permis de mettre en place le MEOPA dans l’unité de pédiatrie, d’avoir moins d’enfants phobiques vis-à-vis des "aiguilles".
| Commentaire Pédiadol : Cela n’apporte rien de plus sur ce que l’on sait déjà concernant les bienfaits du MEOPA lors des soins. |
Réactions des parents d’enfants souffrant de douleur chronique
Synthèse
de 2 études publiées en 2006
Être
parent d’adolescent douloureux chronique est difficile. Les réactions peuvent
osciller entre :
- la
compassion, l’identification complète avec un encouragement aux plaintes,
une catastrophisation, des pensées négatives sur l’avenir ; - la
négligence, un déni, un rejet ; - une
attitude "médiane" d’empathie avec encouragement aux activités
de distraction et à la vie le plus normale possible et des pensées positives
sur l’avenir.
L’équipe
de Lynn Walker aux USA a cherché à mesurer l’impact de ces réactions en faisant
subir un test de douleur expérimentale (crise de douleur abdominale déclenchée
par une absorption massive d’eau "jusqu’à ce que tu te sentes plein")
chez des enfants de 8 à 16 ans souffrant de douleurs abdominales récurrentes
(n = 110) et des contrôles sains (n = 120). L’objectif
était d’évaluer l’impact du comportement parental sur les plaintes. Les parents
ont été formés à l’aide de vidéos et de tests à avoir soit une attitude attentive
(cibler l’attention de l’enfant sur les symptômes et sur son corps), soit
une attitude de distraction (faire en sorte que l’enfant se concentre sur
quelque chose d’autre), soit une attitude neutre (rien n’était demandé).
Dans le groupe "attention", il y avait de manière significative
beaucoup plus de plaintes que dans le groupe "distraction", en particulier
chez les enfants malades, et en particulier chez les filles. Les patients
malades se plaignaient plus que les enfants sains. L’effet de la distraction
était très positif pour les enfants sains, un peu moins pour les enfants malades.
Les plaintes douloureuses ont pratiquement doublé lorsque les parents étaient
attentifs, et étaient réduites de moitié lors de la distraction. Les enfants
malades ainsi que les enfants sains trouvaient que la distraction les aidait
à se sentir beaucoup mieux qu’une attitude attentive. Ceci devrait nous conduire
à encourager les parents à utiliser des techniques de distraction.
La même équipe a conduit une enquête auprès des mères de 145 enfants souffrant
de douleurs abdominales chroniques (8-18 ans) pour identifier leurs réactions
(avec le questionnaire Adult Responses to Children’s Symptoms). Trois
modes de réaction étaient distingués : protection (attention soignante,
rôle passif de l’enfant "objet de soins") ; critiques du comportement
de douleur (minimisation du problème) ; encouragement et surveillance
(entraîne l’enfant vers ses activités tout en surveillant les symptômes).
Walker
LS, Williams SE, Smith CA, Garber J, Van Slyke DA, Lipani TA.
[Attention parentale versus distraction : impact sur les plaintes
chez des enfants ayant ou non une pathologie abdominale douloureuse chronique]
Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children
with or without chronic functional abdominal pain
Pain 2006: 122; 43-52
Van Slyke DA, Walker LS.
[Réponses des mères à la douleur de l’enfant]
Mothers’ responses to children’s pain
Clin J Pain 2006; 22: 387-91
Un
traitement en ligne pour les adolescents
Synthèse
de 2 études publiées en 2006
Dans
deux études, la douleur chronique (en particulier céphalées récurrentes) est
prise en charge à l’aide d’un programme thérapeutique à consulter sur Internet
(avec contact téléphonique — ou par mel — hebdomadaire avec le
thérapeute) ou sur CD-Rom ; évaluation en particulier par les scores
quotidiens de douleur et l’impact sur la qualité de vie. Très bonne efficacité,
supérieure au traitement habituel par suivi simple en consultation, constatée
sur des séries d’une quarantaine d’enfants.
Cliquer ici pour accéder au traitement
en ligne
Hicks CL, von Baeyer CL,
Mcgrath PJ.
[Traitement psychologique en ligne pour la douleur récurrente chez l’enfant:
étude randomisée]
Online psychological treatment for pediatric recurrent pain: a randomized evaluation
J Pediatr Psychol 2006; 31:724-36
Connelly M, Rapoff MA, Thompson N, Connelly W.
["La tête dure" : étude pilote d’une prise en charge
par CD-Rom pour les céphalées récurrentes de l’enfant]
Headstrong: a pilot study of a CD-ROM intervention for recurrent pediatric headache
J Pediatr Psychol 2006; 31:737-47
Proposition de prise en charge de la fibromyalgie
Development
and evaluation of a cognitive-behavioral intervention for juvenile fibromyalgia
Degotardi
PJ, Klass ES, Rosenberg BS, Fox DG, Gallelli KA, Gottlieb BS.
J
Pediatr Psychol 2006; 31: 714-23
Cette
étude décrit la prise en charge de 67 enfants atteints de fibromyalgie par un
programme thérapeutique cognitivo-comportemental durant 8 semaines : modules
de management de la douleur, d’éducation, d’hygiène de sommeil et des activités
quotidiennes, techniques cognitives (restructuration, arrêt de la pensée), distraction,
relaxation et auto-attribution de récompense.
Réduction importante des scores de douleur, des plaintes somatiques, de l’anxiété,
de la fatigue, amélioration du sommeil et du statut fonctionnel, et diminution
de l’absentéisme scolaire.
Drépanocystose
et pseudo-addiction
Synthèse
de 3 études publiées en 2005 et 2006
Au
cours de la prise en charge antalgique des crises vaso-occlusives, si la douleur
est mal contrôlée, les patients drépanocytaires entrent fréquemment en conflit
avec l’équipe, et sont alors souvent accusés ou du moins soupçonnés d’être
toxicomanes car ils réclament une augmentation des doses de morphine et disent
qu’ils ne sont pas soulagés malgré des doses souvent importantes. Ce problème
récurrent a suscité les recherches d’une équipe londonienne, ce qui a permis
de préciser ce qu’est la "pseudo addiction", syndrome à bien distinguer
de la véritable addiction.
Rappelons les définitions de l’addiction physique : il existe une "tolérance"
(besoin d’augmenter la dose pour obtenir le même effet) et une dépendance
physique (= syndrome de sevrage à l’arrêt, prévenu ou soulagé par la
reprise de la substance). L’addiction comportementale se définit comme un
usage compulsif, sans contrôle, persistant malgré les inconvénients, avec
un désir ardent obsédant insatiable.
Selon le DSM-IV, les signes de dépendance sont :
- le
besoin d’augmenter les doses pour obtenir le même effet ; - la
survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt, prévenu ou soulagé par la reprise
de la substance ; - la
prise à dose plus forte et plus longtemps que prévu ; - un
désir et des efforts pour arrêter, sans succès ; - un
temps important passé à se procurer la substance et l’utiliser et à s’en
remettre ; - des
activités sociales et récréationnelles et le travail réduits par l’usage
de la substance ; - une
utilisation de la substance persistante malgré la connaissance et l’impact
des conséquences négatives physiques ou psychologiques liées à son usage.
Dans
le travail de Lusher et Alexander, 51 adultes drépanocytaires ont été interviewés
sur les signes de dépendance, les comportements suspects, les stratégies de
coping.
Les comportements qui font évoquer l’addiction chez les drépanocytaires sont
(d’après les soignants) :
- argumentations
et conflits avec l’équipe sur le traitement de la douleur ; - modifications
des systèmes d’administration d’analgésie par le patient ; - donner
des analgésiques à d’autres patients à l’hôpital ; - utiliser
en plus des analgésiques non prescrits ; - suspicion
et accusation de toxicomanie ou de mésusage par l’équipe ; - sortie
de l’hôpital contre avis médical ou brutalement ; - analgésiques
obtenus auprès de plusieurs médecins ; - donner
ses analgésiques à un autre patient en ville ; - utiliser
les analgésiques d’autres patients ; - utilisation
de drogues illicites pour la douleur ; - auto-injection
d’analgésiques.
Ces
comportements surviennent soit uniquement dans le contexte de la douleur (crise
vaso-occlusive ou CVO drépanocytaire), soit également hors du contexte "douleur".
Mais les comportements sont identiques dans la pseudo-addiction et l’addiction
vraie. La seule différence évidente est que dans la "pseudo-addiction",
les comportements suspects disparaissent complètement avec le traitement efficace
de la douleur et ne persistent pas dans les périodes sans douleur.
Dans cette enquête, les disputes du patient avec les soignants à propos des
antalgiques et l’utilisation d’antalgiques plus que prescrits sont corrélées
avec les comportement de douleur de la pseudo-addiction ; l’usage de drogues
illicites, l’auto-injection d’analgésiques, l’utilisation d’antalgiques prescrits
pour quelqu’un d’autre sont en faveur de la véritable toxicomanie ; les patients
avec pseudo-addiction sont ceux qui ont le plus d’hospitalisations pour CVO
et qui utilisent le plus d’antalgiques ; les patients avec pseudo-addiction
ont des stratégies de coping actives (essai de se distraire), ce qui
favorise les disputes avec les soignants (qui les accusent de ne pas avoir si
mal que ça puisqu’ils se distraient, regardent la télé, etc).
En pratique, les patients qui ont, pour faire face à leur douleur, un comportement
qui ressemble à la toxicomanie, reçoivent moins d’antalgiques ! La suspicion
de toxicomanie conduit à diminuer les niveaux de sympathie des soignants vis-à-vis
de leur patient et à prendre des décisions de traitement moins adéquates et
empathiques. C’est tout l’intérêt de connaître ce qui différentie addiction
et pseudo-addiction.
La même équipe, pour sensibiliser les soignants à cette distinction, a soumis
des vignettes cliniques à 59 personnes, en majorité IDE. La "tendance à
la toxicomanie" est estimée par les soignants surtout sur la présence de
disputes avec les soignants. Pour le même niveau de douleur, l’estimation du
besoin d’antalgiques diminue s’il existe un comportement d’addiction (vraie
ou non).
Sur le même thème douleur, emploi des morphiniques et toxicomanie, une équipe
américaine a interrogé 286 médecins de centres universitaires de la drépanocytose,
et a obtenu 109 réponses. Les médecins les plus âgés pensent que la prescription
d’opiacés joue un rôle important dans le développement de la toxicomanie. Les
médecins qui pensent que la survenue de toxicomanie doit être notre premier
souci ne pensent pas que le soulagement de la douleur doit être une priorité.
| Commentaire Pédiadol : Ces études réalisées chez des patients adultes sont tout à fait passionnantes et concernent aussi le monde de la pédiatrie, spécialement à l’adolescence. La formation dans ce domaine est indispensable pour ne pas accuser nos patients à tort et pour savoir prescrire les doses adéquates de morphiniques. |
Lusher
J, Elander J, Bevan D, Telfer P, Burton B.
[Addiction aux analgésiques et pseudo-addiction au cours d’une maladie
chronique douloureuse]
Analgesic addiction and pseudoaddiction in painful chronic illness
Clin J Pain 2006; 22: 316-24
Elander J, Marczewska M, Amos R, Thomas A, Tangayi S.
[Les facteurs impliqués dans l’opinion des soignants sur la douleur des
drépanocytaires]
Factors affecting hospital staff judgments about sickle cell disease pain
J Behav Med 2006; 29: 203-14
Labbe E, Herbert D, Haynes J.
[Attitudes des médecins et pratiques dans la prise en charge de
la douleur drépanocytaire]
Physicians’ attitude and practices in sickle cell disease pain management
J Palliat Care 2005; 21: 246-51
Reléguons
au passé la violence des soins (« brutacaïne »)
Consigning
"brutacaine" to history: a survey of pharmacological techniques to facilitate
painful procedures in children in emergency departments in the UK
Loryman
B, Davies F, Chavada G, Coats T.
Emerg
Med J 2006;
23: 838-40
Objectif :
Déterminer la proportion d’unités d’urgences au Royaume-Uni qui utilise des méthodes
pharmacologiques récentes pour prendre en charge la douleur et l’anxiété chez
des enfants : par exemple diamorphine par voie nasale, sédation avec kétamine
ou midazolam ou gel d’adrénaline-cocaïne (TAC ou LAT) pour anesthésier les plaies.
Méthodes : Questionnaire administré par e-mail, courrier
ou téléphone dans toutes les unités d’urgences au Royaume-Uni.
Résultats : 183 (70 %) unités d’urgences ont répondu. Parmi
les répondants, la sédation par kétamine est utilisée dans 27 % des cas et
la sédation par midazolam est utilisée dans 54 % des cas. 55 % des unités
utilisent la diamorphine par voie nasale comme analgésie et 41 % utilisent
au moins un des mélanges d’anesthésie locale pour anesthésier des plaies avant
de faire des points de suture.
Conclusions : À peu près la moitié des unités d’urgences
au Royaume-Uni utilise des méthodes pharmacologiques modernes pour prendre en
charge la douleur liée aux soins chez l’enfant. Il reste encore un grand travail
à faire pour améliorer la prise en charge de la douleur de l’enfant.
Fréquence
élevée de douleurs chez l’enfant polyhandicapé
Parental
report of pain and associated limitations in ambulatory children with cerebral
palsy
Tervo
RC, Symons F, Stout J, Novacheck T.
Arch
Phys Med Rehabil 2006; 87: 928-34
Cette publication retrouve une fréquence de douleur élevée chez les enfants
polyhandicapés, ce qui avait déjà été montré par plusieurs équipes (cf.
Toute la bibliographie Pédiadol jusqu’à 2004).
Ici les parents de 77 enfants de 3 à 17 ans soufrant de handicap (IMOC) répondent
à une enquête : 61 % des enfants ont eu une douleur la semaine précédente,
33 % avec un impact sur les activités quotidiennes.
Pronostic à long terme des douleurs abdominales récurrentes
Synthèse de 3 études et d’un éditorial publiés en 2005 et 2006
Dans une autre enquête [2], 5 ans plus tard, 40 % des 40 patients (7-20 ans) ont encore des douleurs abdominales récurrentes, contre 10 % dans le groupe de 82 témoins.
Quels sont les facteurs qui conduisent à la persistance des douleurs ?
Dans une autre étude de 23 enfants souffrant de douleurs abdominales récurrentes [3] : 12 mois plus tard le défaut d’amélioration est associé au refus de la prise en charge psychologique, à un manque d’analyse des facteurs émotionnels à l’œuvre et à un "shopping" médical (plus de 3 médecins consultés).
Cette étude est assortie dans la même revue d’un commentaire de C. Eccleston [4], spécialiste anglais des douleurs chroniques à l’adolescence.
| [1] | Pace F, Zuin G, Di Giacomo S, Molteni P, Casini V, Fontana M, Porro GB. [Des antécédents familiaux de syndrome de l’intestin irritable sont le principal déterminant de douleurs abdominales persistantes chez des jeunes adultes ayant souffert dans l’enfance de douleurs abdominales récurrentes] Family history of irritable bowel syndrome is the major determinant of persistent abdominal complaints in young adults with a history of pediatric recurrent abdominal pain World J Gastroenterol. 2006; 12: 3874-7 |
| [2] |
Stordal K, Nygaard EA, Bentsen BS. |
| [3] |
Lindley KJ, Glaser D, Milla PJ. |
| [4] |
Eccleston C. |
Effet de la douleur liée à la maladie sur la qualité de vie des enfants et adolescents
atteints de mucoviscidose
Effect of disease-related pain on the health-related quality of life of children and adolescents with cystic fibrosis
Palermo TM, Harrison D, Koh JL.
Clin J Pain 2006; 22: 532-7
La douleur a été souvent négligée dans la prise en charge des enfants atteints de mucoviscidose, peu d’équipes se sont intéressées à sa prise en compte. C’est pourquoi cette publication est à retenir. Quarante-six enfants ont répondu à des questionnaires sur la douleur, sa localisation, sa fréquence et son impact sur les activités quotidiennes et la qualité de vie. On s’aperçoit que la douleur ajoute bien sûr un fardeau supplémentaire, parallèle à l’intensité des signes de la maladie, et constitue un des principaux facteurs de l’altération de la qualité de vie.
Facteurs associés au délai d’obtention d’un morphinique aux urgences
Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments
Arendts G, Fry M.
J Pain 2006; 7(9): 682-6
Étude rétrospective menée
sur 3 mois dont l’objectif est de déterminer :
- le
nombre de patients nécessitant une analgésie par morphinique
IV aux urgences et ceux qui l’obtiennent en moins d’une heure ; - l’existence
ou non de facteurs prédictifs pour l’obtention du traitement
en moins d’une heure.
Cette étude a été réalisée aux urgences d’un
grand hôpital en Australie, accueillant environ 46 000 patients par
an, adultes et enfants confondus. 11 303 patients se sont présentés
aux urgences pendant la période de l’étude. Les diagnostics
ont été les suivants : douleurs thoraciques (12,9 %), douleurs
abdominales (30,6 %), douleurs urologiques (11 %), douleurs gynécologiques
(4 %) douleurs post-traumatiques (31 %), douleurs neurologiques (3,5 %),
divers (6,6 %). 17 % n’ont pas été admis, 15 %
hospitalisés en réanimation, 49 % en chirurgie ou médecine,
19 % aux lits portes.
1 044 ont reçu un morphinique, 187 avec une indication autre que
la douleur, 857 patients pour la douleur. Les patients ont été
divisés en 2 groupes : ceux recevant le traitement en moins d’une
heure, ceux en plus d’une heure. Un code (1 à 5) selon le degré
d’urgence a été attribué à chaque patient
1 = très urgent 5 = pas urgent.
La médiane du délai d’attente du traitement a été
de 53 min. Sur les 857 patients ayant reçu un morphinique, 52,6 %
l’ont obtenu en mois d’une heure.
Le délai d’obtention d’un morphinique a varié de façon
significative en fonction :
- de
l’âge : les patients très jeunes ou très âgés
ont moins de chance de recevoir un traitement en moins d’une heure ; - du
degré d’urgence : 85 % des patients ayant un code 1 et 2
ont un délai < 1 heure ; - de
l’ancienneté du médecin : les médecins seniors
prescrivent plus de morphiniques rapidement (64 %) ; - du
diagnostic : les patients "traumatisés" ont reçu
un morphinique < 1 heure (62 %) - et
le devenir du patient : 69 % sont rentrés au domicile.
Limites de l’étude : Etude rétrospective,
pas de corrélation avec les scores d’évaluation de la douleur.
Perspectives : Le problème des urgences étant
la prescription tardive d’antalgiques morphiniques ou de doses inadéquates,
ces résultats peuvent permettre de mettre en place des stratégies
de prise en charge de la douleur pour les patients admis aux urgences.
Analgésie obtenue par paracétamol et/ou kétoprofène en chirurgie orthopédique ou chirurgie du tissu mou
The analgesic efficacy of Acetaminophen, Ketoprofen, or their combination for
pediatric surgical patients having soft tissue or orthopedic procedures
Hiller A, Meretoja OA, Korpela R, Piiparinen S, Taivainen T.
Anesth Analg 2006; 102: 1365-71
L’utilisation du
paracétamol associé à AINS est une évidence dans l’analgésie postopératoire
adulte alors que chez l’enfant, il n’y a pas suffisamment de preuve d’efficacité.
Dans cette étude, 120 enfants entre 1 et 9 ans ayant subi une chirurgie orthopédique
ou une chirurgie de tissu mou (surtout urologique) ont reçu du paracétamol oral
ou rectal, ou du kétoprofène IV (Profénid® 2 mg/kg deux fois par
jour) ou les deux. Évaluation par l’échelle OPS : l’utilisation
des deux antalgiques a réduit de 30 % la consommation de morphine dans
la douleur postopératoire, en salle de réveil puis les 24 heures suivantes,
en particulier après chirurgie orthopédique. Les scores de douleur ont été
plus faibles dans le groupe bénéficiant de l’association (p < 0,05).
Effet thérapeutique de la musique chez des enfants opérés en chirurgie cardiaque
The therapeutic effects of music in children following cardiac surgery
Hatem TP, Lira PI, Mattos SS.
J Pediatr (Rio J) 2006; 82(3): 166-8
But : Étudier objectivement et subjectivement l’effet de la musique sur des enfants dans un service de réanimation cardiaque pédiatrique après chirurgie du cœur par rapport à une prise en charge standard.
Méthodes : Étude randomisée contre placebo, 79 enfants inclus, âgés de 1 jour à 16 ans, admis en réanimation chirurgicale cardiaque, suivis pendant les 24 premières heures postopératoires. Un groupe d’enfants bénéficie d’une session d’enregistrement musical à l’aide d’un casque (Les 4 saisons de Vivaldi) pendant 30 min, l’autre groupe d’enfants a un casque sur la tête mais le CD est vierge. Des mesures sont recueillies au début et en fin de session musicale : fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, température et saturation de l’oxygène, signes de douleur avec l’échelle des visages.
Résultats : Des différences statistiquement significatives ont été observées entre les deux groupes : les enfants du groupe « musique » ont des scores de douleur plus bas, une fréquence cardiaque et respiratoire plus faible.
Conclusions : Un effet bénéfique de la musique a été observé chez ces enfants atteints de cardiopathies congénitales en postopératoire. Néanmoins, des études plus approfondies s’avèrent nécessaires en analysant plus précisément les éléments musicaux (rythme, timbre, tempo, etc.).
| Commentaires : Groupes musique et non musique non comparables n = 18 versus n = 61. |
La prise en charge antalgique de l’otite est très insuffisante
Management of pain in acute otitis media in Finnish primary care
Pulkki
J, Huikko S, Rautakorpi UM, Honkanen P, Klaukka T, Makela M, Palva E,
Roine R, Sarkkinen H, Varonen H, Huovinen P.
Scand J Infect Dis 2006; 138: 265-7
Il
s’agit d’une vaste enquête du département de santé publique de Finlande sur
les maladies infectieuses : de 1998 à 2002, dans 30 centres de santé primaire,
durant la première semaine de novembre, tous les cas d’infections sont répertoriés.
Ainsi sont enregistrés en 5 ans 3 059 cas d’otites, dont 2 586 chez
des moins de 15 ans. Les prescriptions ou recommandations d’antalgiques ne concernent
que 10,4 % des cas (antalgiques ou AINS : 7,3 %, gouttes auriculaires
antalgiques : 4,4 % des cas). Les antibiotiques sont prescrits dans
94 % des cas. Ces chiffres étonnants sont en contraste avec les recommandations
internationales actuelles (cf. résumé des recommandations 2004 de l’Académie américaine
de pédiatrie), qui sont d’éviter le recours aux antibiotiques (sauf dans
des cas précis comme l’enfant de moins de 2 ans), recommandations qui ont été
validées et publiées en Finlande dès 1999.
| Commentaire PÉDIADOL : En France on ne fait pas mieux, comme en témoigne l’enquête récente sur la douleur chez 2 733 enfants souffrant d’otite, qui avaient lors de la consultation un chiffre d’EVA médian de 6/10, malgré le paracétamol reçu à la maison ; dans cette situation, la prescription antalgique des médecins a été du paracétamol dans 88 % des cas ! Cette étude (ainsi qu’une similaire pour l’enfant atteint de pharyngite), sont rapportées dans la conférence de la journée de l’Unesco 2006 sous le terme études "Gavroche"[1] (cf. article) et dans la revue Médecine & Enfance[2,3]. La politique désormais recommandée de "wait and see"[4-6] (surveillance de l’évolution vers la guérison sans antibiotiques chez les enfants de plus de 2 ans peu symptomatiques) doit bien entendu s’accompagner d’un traitement antalgique adapté pendant environ 48 h, durée habituelle de la douleur. Une association d’antalgiques est nécessaire, comportant paracétamol et AINS et/ou palier 2. Des études restent à faire pour déterminer la meilleure association. L’appoint des gouttes auriculaires contenant un anesthésique local est probablement utile[7].
|
Les
gouttes auriculaires contenant un anesthésique local sont peut-être utiles dans
le traitement antalgique de l’otite
Topical
analgesia for acute otitis media
Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C.
Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(3): CD005657
Les
auteurs ont colligé tous les articles mentionnant l’effet antalgique local d’une
substance déposée dans le conduit auditif externe, ils ont trouvé 356 publications,
mais seulement 4 essais répondaient à des critères méthodologiques stricts (étude
en double aveugle randomisée contre placebo) !
Un essai (Hoberman 1997) incluait 54 enfants (5-19 ans) qui recevaient des gouttes
auriculaires contenant un anesthésique local (benzocaïne) ou un placebo (huile
d’olive). Dans le groupe AL, la douleur diminuait à tous les temps, et cette
différence atteignait la significativité à 30 min avec une réduction de 25 %
(mesure par EVA).
Trois autres essais (Sarrell 2001 et 2003) comparaient des gouttes auriculaires
contenant un anesthésique local (améthocaïne) à des gouttes contenant des extraits
de plante chez au total 274 enfants. On notait un effet antalgique significativement
supérieur à 15 et/ou à 30 min en faveur de l’extrait de plantes.
Les auteurs concluent que les données sont insuffisantes pour aboutir à une
recommandation basée sur les preuves.
Efficacité de la réalité virtuelle comme méthode de distraction pour diminuer la douleur chez l’enfant lors de la pose d’une perfusion
Effectiveness of Virtual Reality for Pediatric Pain Distraction during IV Placement
Gold JI, Kim SH, Kant AJ, Joseph MH, Rizzo AS.
Cyberpsychol Behav 2006; 9: 207-12
Objectif : Évaluer l’efficacité
et le bien-fondé de la réalité virtuelle (VR) pour distraire les enfants par
rapport à la douleur lors d’une pose de perfusion.
Méthode : 20 enfants (12 garçons,
8 filles ; moyenne d’âge = 10,2 ans ; service de radiologie) ayant besoin d’une
perfusion pour faire une IRM ont été randomisés en deux groupes. Le groupe 1
a eu la distraction par VR (film "Street Luge" visionné en 3D au moyen
d’un casque). Le groupe 2 a eu une prise en charge habituelle (crème anesthésiante)
sans distraction. Les enfants, les parents et les soignants ont rempli des questionnaires
sur la douleur et l’anxiété de l’enfant.
Résultats : Les scores sur l’échelle des visages
étaient 4 fois plus élevés dans le groupe contrôle. Des corrélations ont été
trouvées entre différentes mesures : anxiété anticipatoire, douleur dite "affective",
niveau de douleur lors de la pose du cathéter, et niveaux de douleur liée aux
soins précédents, ce qui montre la complexité de la perception douloureuse.
Le système de réalité virtuelle "Street Luge" est efficace comme outil
de distraction, les enfants restent présents, ne se sentent pas nauséeux, et
enfants, parents et soignants expriment une satisfaction plus élevée que dans
le groupe contrôle. Cet outil a un fort potentiel pour diminuer la douleur et
l’anxiété de l’enfant lors de soins douloureux. Toutefois, une recherche plus
approfondie est nécessaire, avec des échantillons plus larges et dans d’autres
situations médicales, pour arriver à des conclusions plus fermes.
Changer
de pratiques : implanter des échelles de douleur validées
Changing
practice: implementing validated paediatric pain assessment tools
Simons J, MacDonald LM.
J
Child Health Care 2006; 10: 160-76
Cette équipe
a d’abord évalué la connaissance des infirmières
sur les échelles d’évaluation, puis trois échelles
(selon l’âge) ont été implantées dans les 10
services pédiatriques de l’hôpital. Six mois plus tard l’échelle
était employée pour 23 % des enfants, et douze mois plus
tard pour 40 % des enfants. Les infirmières ont été
de nouveau interrogées, et leur opinion sur leur utilisation de l’échelle
et le taux de véritable utilisation diffèrent sensiblement.
Cursus
de formation : compétences en communication et prise de conscience des
aspects culturels pour les soignants qui prennent en charge des patients drépanocytaires
Communication
skills and cultural awareness courses for healthcare professionals who care
for patients with sickle cell disease>
Thomas VJ, Cohn T.
J Adv Nurs 2006; 53: 480-8
Une
autre équipe [2] rapporte
l’intérêt de la formation des soignants à la communication
avec leurs patients chroniques : pour diminuer les difficultés de communication
avec les malades drépanocytaires, un programme de formation sur les barrières
à la communication, les techniques de communication et les aspects socioculturels
de la maladie est organisée (formation de trois journées, avec
vidéos et jeux de rôle). Les soignants (n = 47), en majorité
des IDE, se déclarent satisfaits et plus aptes à gérer
des situations difficiles comme la douleur, l’agressivité, le priapisme,
la grossesse.
Sédation consciente pour cystographie rétrograde
Conscious
sedation reduces distress in children undergoing voiding cystourethrography
and does not interfere with the diagnosis of vesicoureteric reflux: a randomized
controlled study
Herd DW, McAnulty KA, Keene NA, Sommerville DE.
AJR Am J Roentgenol 2006; 187(6): 1621-6
But : Le but de ce travail a été de mesurer l’efficacité
du midazolam oral utilisé de façon régulière chez
les enfants ayant une cystographie rétrograde et de démontrer
que cela ne gêne en rien la possibilité de diagnostiquer un reflux
vésico-urétral.
Méthodes : Étude randomisée en double
aveugle, incluant des enfants âgés de plus de 1 an devant avoir
une 1re cystographie. Les enfants ont reçu 30 min avant l’examen
0,5 mg/kg de midazolam en sirop ou un placebo. L’anxiété
a été mesurée avec l’échelle GDRS (Groningen
Distress Rating Scale) : hétéro-évaluation globale
de la détresse par le soignant par un score de 1 (calme) à 5 (panique).
Résultats : Il n’y a eu aucun effet secondaire
grave.139 enfants ont été randomisés, 117 ont été
jusqu’à la fin de l’évaluation. L’âge moyen
des enfants était de 3,6 ans. Dans le groupe placebo 34 enfants (61 %)
ont ressenti une anxiété intense ou très intense (score
de 3 ou 4). Dans le groupe midazolam, 16 enfants (26 %) ont ressenti le
même degré d’anxiété. Il y a eu une différence
significative sur les scores GDRS entre les 2 groupes (p < 0,001).
Un reflux a été diagnostiqué chez 16 % des enfants.
Conclusion : L’utilisation du midazolam comme sédation
consciente diminue l’anxiété des enfants et n’altère
le diagnostic de reflux.
|
Commentaires Par ailleurs, le problème vient du fait que la plupart des cystographies
|
Système
sans aiguille pour l’anesthésie locale versus crème EMLA® pour la pose de cathéters
veineux
A comparison of a needle-free injection system for local anesthesia versus EMLA
for intravenous catheter insertion in the pediatric patient
Jimenez N, Bradford H, Seidel KD, Sousa M, Lynn AM.
Anesth Analg 2006; 102(2): 411-4
La
pose de cathéters intraveineux est un geste douloureux et stressant pour
les enfants. Cette étude compare l’efficacité du système
J-Tip® versus EMLA® lors de l’insertion d’un cathéter
IV.
116 enfants âgés de 7 à 19 ans devant avoir un cathéter
veineux ont été randomisés, 57 ont reçu 0,25 de
lidocaïne avec le J-Tip® 1,8 min avant et 59 ont eu 2,5 g
d’EMLA® appliquée sur le dos des 2 mains 69 min avant le geste.
Résultats : Il existe une différence significative
sur les EVA, médiane = 0 (J-Tip®) versus 3 (EMLA®)
lors de l’insertion du cathéter, mais pas de différence significative
sur le nombre de tentatives, ni la facilité de la pose. 87 % des
patients n’ont aucune douleur au moment de l’application de lidocaïne avec
J-Tip®, 61 % ont des douleurs lors de l’ablation du Tegaderm®.
Conclusion : Le système J-Tip® n’engendre pas de
douleur, il ne nécessite pas de temps d’attente, ce qui est intéressant
pour les situations d’urgence et il a une meilleure efficacité qu’EMLA®.
Cependant le bruit du système peut gêner certains enfants (les
plus jeunes).
Soins
sous sédation-analgésie chez l’enfant
Procedural sedation and analgesia in children
Krauss
B, Green S.
Lancet 2006; 367: 766-80
Cette très bonne
revue de l’état de l’art en matière de sédation et d’analgésie pour les gestes
et actes douloureux chez l’enfant pointe deux "lacunes" françaises :
- l’absence de
recommandation consensuelle pour les actes douloureux dans les services d’urgence ; - l’absence d’utilisation
de kétamine par les non-anesthésistes. Aux Étst-Unis et dans la plupart
des pays anglo-saxons, la kétamine (IM 4 à 5 mg/kg ou IV 1 à 1,5 mg/kg)
est maintenant souvent utilisée pour réaliser des sédations profondes avec
une très bonne marge de sécurité y compris chez des enfants non à jeun.
Efficacité de la morphine et du MEOPA lors de l’ablation de drain pleural chez
les enfants
The
efficacy of morphine and Entonox analgesia during chest drain removal in children
Bruce
E, Franck L, Howard RF.
Paediatr Anaesth 2006 Mar; 16(3): 302-8
Cet
article regroupe 3 études réalisées dans le même établissement afin de décrire
la prise en charge de la douleur lors de l’ablation des drains pleuraux.
Étude
N°1 = Caractéristiques des patients, étude de prévalence de la douleur et pratiques
analgésiques
| 135 enfants non ventilés, âgés en moyenne de 5 ans ont été inclus en 6 mois. L’évaluation de la douleur a été faite lors de 95 ablations de drains, 22 évalués avec l’échelle des visages et 73 avec la FLACC. Le score moyen de douleur était de 5,3 (± 2,64). Dans l’heure précédant le retrait du drain, de la morphine (96 % des cas), du paracétamol, des AINS ont été administrés. De plus, pour 8 retraits, du MEOPA a été administré. Les scores de douleurs n’étaient pas significativement différents entre les patients qui ont reçu une analgésie ou non avant le geste. |
Étude
N°2 = Efficacité et sécurité du MEOPA lors de l’ablation des drains thoraciques
| Étude prospective, non randomisée sur 30 enfants, âgés en moyenne de 12 ans, la moitié d’entre eux ayant déjà eu l’ablation d’un drain. Administration du MEOPA 2 min avant le geste et pendant le geste pour tous les enfants. 66 % ont reçu pendant 6 heures une dose moyenne de 17 µg /kg/h de morphine, 50 % ont reçu du Voltarène® et 33 % du paracétamol. Les parents ont été présents dans 66 % des cas. La douleur a été évaluée avec l’échelle des visages, avant, pendant et après la procédure, au repos, en respiration profonde et en mouvement. Une douleur sévère > 8 a été ressentie par 10 % des enfants au repos, 13 % lors d’une respiration profonde ou de mouvements 10 min après le geste. Il n’y a pas de différence significative sur l’intensité de la douleur entre ceux qui ont reçu une analgésie avant et ceux qui n’en ont pas reçu. |
Étude N°3 = Comparaison de l’efficacité du MEOPAà celle de la
morphine lors de l’ablation des drains thoraciques
|
16
La |
Prise
en charge de la douleur lors de l’ablation des drains thoraciques : Revue de
la littérature
Chest drain removal pain and
its management: a literature review
Bruce
EA, Howard RF, Franck LS
J Clin Nurs 2006; 15(2):
145-54
14 études ont été analysées ( 2 pédiatriques, 11 adultes) 5 descriptives, 3
sur les méthodes non pharmacologiques et 6 randomisées décrivant l’utilisation
de la morphine, des anesthésiques locaux et du MEOPA. En conclusion : la morphine
seule est insuffisante pour soulager la douleur lors de l’ablation de drains
thoraciques. Dans la pratique, de nombreuses stratégies sont utilisées mais
nous manquons encore d’études sur leur efficacité respective.
Effet analgésique de l’allaitement maternel et artificiel chez le nouveau-né
Breastfeeding
or breast milk for procedural pain in neonates
Shah PS, Aliwalas LL, Shah V
Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19; 3: CD004950. Review
L’objectif
de cette revue de la littérature (1966 à février 2006) est d’évaluer l’efficacité
analgésique de l’allaitement maternel ou d’un supplément de lait artificiel
lors de procédures douloureuses en néonatologie (prélèvement sanguin).
Onze études randomisées sur l’allaitement maternel ou le lait artificiel versus placebo, solutions sucrée, tétine, portage ont été sélectionnées ; 10 études
concernent le nouveau-né à terme (n = 951) et une les nouveau-nés
prématurés (n = 66).
Les nouveau-nés du groupe allaitement maternel avaient de façon significative
une diminution de la fréquence cardiaque, de la durée des pleurs par rapport
au groupe « emmaillotage » ou tétine. Il n’existait pas de différence significative
dans la durée des pleurs entre le groupe allaitement et glucose. Le score de
douleur (PIPP) était diminué de façon significative dans le groupe allaitement versus placebo ou portage dans les bras de la maman.
Cependant, ce score n’était pas différent entre les groupes allaitement et glucose
ou pas de traitement. Le score DAN était diminué de façon significative dans
le groupe allaitement comparé au placebo, portage dans les bras de la maman ;
sans différence significative avec le groupe glucose.
Les nouveau-nés du groupe allaitement artificiel avaient une diminution significative
de la fréquence cardiaque et du score de douleur (NFCS) comparé au groupe placebo.
En revanche, ils avaient une augmentation significative de la fréquence cardiaque
et de la durée des pleurs par rapport à ceux du groupe sucrose, saccharose.
Aucune étude n’a évalué l’efficacité analgésique de l’administration répétée
du lait maternel ou artificiel ; une seule étude concerne le nouveau-né
prématuré.
En conclusion, l’allaitement maternel ou un supplément de lait
artificiel ont une efficacité analgésique lors d’un geste douloureux en néonatologie,
comparé à un placebo, au positionnement ou à l’absence d’intervention. L’administration
de glucose ou de saccharose a une efficacité comparable à l’allaitement maternel
chez le nouveau-né à terme.
Sédation-analgésie pour réduction de fracture aux urgences
pédiatriques : Revue de la littérature
Sedation
and Analgesia for Pediatric Fracture Reduction in the Emergency Department: A
Systematic Review
Migita
RT, Klein EJ, Garrison MM.
Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 46-51
Cette
méta-analyse portant sur 8 études (1 086 enfants) montre
que l’association kétamine-midazolam apparait plus efficace avec
moins d’effets indésirables que les associations fentanyl-midazolam
ou propofol-fentanyl pour la réduction de fracture aux urgences.
|
Commentaire |
Gonfler un ballon diminue la douleur de la ponction veineuse
An evaluation of efficacy of ballon inflation on venous cannulation
pain in children : a prospective, randomized, controlled study
Gupta D, Agarwal A, Dhiraaj S, Tandon M, Kumar M, Singh RS, Singh PK, Singh U.
Anesth Analg 2006 May;
102(5): 1372-5
Une équipe indienne a évalué l’efficacité
de « gonfler un ballon » pour diminuer la douleur liée à
une ponction veineuse. Cette étude prospective, avec groupe contrôle,
a inclus 75 enfants âgés de 6 à 12 ans randomisés
en 3 groupes de 25 :
- groupe
I : groupe contrôle - groupe
II : groupe distraction : les enfants devaient presser une balle en caoutchouc
avec la main du bras libre - groupe
III : les enfants devaient souffler dans un ballon pendant 20 secondes. La
pose du cathlon se faisait pendant l’expiration forcée.
Les enfants
des 3 groupes ont été piqués sur la face dorsale de la
main non dominante.
Une autoévaluation de la douleur a été réalisée
avec l’EVA et l’échelle des visages. Tous les enfants ont reçu
une prémédication par du sirop de chlorydrate de prométazine
(sédatif antihistaminique H1 : Phénergan®) à la posologie
de 0,5 mg/kg 2 heures avant le geste.
Les enfants étaient accompagnés de leur mère et leur niveau
d’anxiété à l’arrivée a été
évalué par la Yale preoperative anxiety scale (0 à 100).
Les scores d’anxiété et le profil démographique des
enfants étaient comparables pour les 3 groupes.
Les résultats montrent une incidence et des scores de
douleur significativement plus bas dans le groupe III (gonfler un ballon) :
| EVA / groupes |
I : contrôle |
II : distraction |
III : ballon |
||
| Absence de douleur |
N = 0/25 | N = 0/25 | N = 11/25 | ||
| Présence de douleur
|
N = 25/25 9/25 16/25 0/25 |
N = 25/25 20/25 5/25 0/25 |
N = 14/25 14/25 0/25 0/25 |
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Commentaires Pédiadol
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Bilan et perspectives du Neonatal Pain-Control Group
Summary proceedings from the neonatal pain-control group
Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, Buckman S, Capparelli EV, Carlo W, Hummel
P, Johnston CC, Lantos J, Tutag-Lehr V, Lynn AM, Maxwell LG, Oberlander TF,
Raju TN, Soriano SG, Taddio A, Walco GA.
Pediatrics 2006; 117: 9-22
Les progrès récents en neurobiologie et médecine clinique
ont montré que le fœtus et le nouveau-né peuvent ressentir
de la douleur aiguë, prolongée et chronique. Ils sont sensibles
aux stimuli délétères par une série de modifications
complexes d’ordre biochimique, physiologique et comportemental. Les études
ont montré que les moyens antalgiques sont bénéfiques à
court terme et vraisemblablement à long terme. Néanmoins, des
moyens antalgiques restent insuffisamment mis en place en raison de questions
scientifiques non résolues et du manque de données permettant
d’apprécier la nécessité de soulager la douleur et
de limiter ses séquelles à long terme survenant pendant la phase
critique de maturation neurologique des nouveaux-nés à terme et
prématurés. Le groupe d’experts sur la douleur néonatale,
ainsi qu’une partie du groupe de travail sur le développement de
médicaments pour le nouveau-né se sont consacrés à
cette recherche, spécifiquement dans les domaines suivants :
- prise
en charge de la douleur liée aux soins ; - mise
en place de sédation-analgésie au cours de la ventilation mécanique
; - atténuation
des réactions de douleur et d’anxiété chez le nouveau-né
en péri et postopératoire.
Dans
chacun de ces contexte, un point a été effectué sur :
- la
méthodologie des essais cliniques ; - les priorités du développement pharmacologique ;
- les
contraintes éthiques ; - les lacunes des connaissances ;
- les
besoins pour la recherche future.
Cet
article fournit un résumé des discussions et débats. Les
articles complets sur la douleur liée aux soins, la sédation-analgésie
pour les enfants ventilés, la douleur périopératoire et
les grandes lignes des études de recherches consacrées à
la douleur néonatale ont été publiés dans Clinical
Therapeutics (juin 2005).