Bénédicte LOMBART; Infirmière, Cadre Supérieur de santé, Docteure en philosophie pratique & Ethique Médicale APHP  Sorbonne Université

Laboratoire LIPHA – EA 7373 – UPEC- Paris Est- Ecole Ethique de la Salpêtrière Membre de l’association PEDIADOL

Décembre 2019

Extrait de l’article complet : « Réalité virtuelle : pas d’écran à la relation ».

Contexte général du recours aux moyens non médicamenteux pour réduire la douleur

Comme en témoigne le succès des journées Pediadol, de nombreux professionnels de pédiatrie ont de longue date le souci de la prévention et du traitement de la douleur de l’enfant. Un souci professionnel légitime car la maladie, la chirurgie ainsi que les soins exposent les enfants (Stevens et al. 2011) ainsi que les nouveaux nés (Carbajal et al. 2008; Courtois et al. 2016) hospitalisés à la douleur.  Les procédures médicales génèrent de la douleur et peuvent être source d’anxiété. La perception de la douleur n‘est pas un simple phénomène sensoriel, les composantes cognitives et émotionnelles interviennent pour en moduler la perception. La capacité à mettre à distance, ou encore à « relativiser » la douleur n’est pas à la portée du jeune enfant. Il n’est pas encore en capacité de donner du sens aux soins, ce qui renforce la détresse, qui elle-même renforce la perception douloureuse (Noel et al. 2012). L’influence de la détresse et de l’anxiété est aujourd’hui prouvée dans la modulation de la perception de la douleur (Rhudy et Meagher 2001; 2003; 2000; Rainville 2002). On connait également les conséquences des expériences négatives des soins. Une mauvaise gestion de la douleur procédurale laisse des traces mnésiques chez l’enfant et influence les expériences douloureuses suivantes (Badali et al. 2000; Koutantji et al. 1999; Noel et al. 2015; Fournier-Charrière 2014). La peur peut également déclencher de l’agitation qui engendrera potentiellement de la contrainte physique (Brenner 2013; 2007; Crellin et al. 2011; B. Lombart et al. 2013) aux conséquences délétères sur les enfants, leurs parents (McGrath et Huff 2003) ainsi que sur les soignants (Bray et al. 2017; Bray, Carter, et Snodin 2016; Brenner et al. 2014; Kangasniemi, Papinaho, et Korhonen 2014; Kirwan et Coyne 2017; Bénédicte Lombart et al. 2019).  Le recours à des moyens de prévention pharmacologiques adaptés est donc recommandé (Lee et al. 2014; Crocker et al. 2012) et correspond au devoir éthique des professionnels de répondre au droit fondamental que chaque humain a d’être soulagé de sa douleur comme le rappelle Brennan .

Ainsi, de même qu’il est indispensable d’avoir recours à une analgésie médicamenteuse adaptée, il est incontournable de reconnaître l’anxiété liée aux soins et à la maladie (Duff et al. 2012; Uman et al. 2013).  Ces facteurs de détresse doivent être prévenus ou traités, c’est pourquoi information, préparation, installation, confort, dans un contexte de bienveillance, d’attention à ce que vit l’enfant, sont aussi indispensables que les mesures antalgiques, dont elles vont d’ailleurs conditionner le succès. Ce constat correspond aux aspirations des professionnels qui souhaitent désormais proposer aux enfants une prise en soin plus globale qui ne soit pas uniquement centrée sur l’analgésie médicamenteuse (Thrane 2013; Cotton et al. 2013; Landier et Tse 2010; Liem 2019; Pope et Legler 2019; Wright, Adams, et Vohra 2013). La prévention et le soulagement de la douleur provoquée par les soins exigent donc une réponse multimodale (Tourniaire, Fournier Charrière, et Groupe Pediadol 2015) alliant des moyens pharmacologiques (Baxter 2013) et interventions psychocorporelles.

De nombreuses interventions non pharmacologiques sont désormais disponibles et utilisées lors de soins auprès des enfants pour réduire douleur et anxiété comme le montre la littérature (Oliveira et Linhares 2015; Agoston et Sieberg 2016; Pillai Riddell et al. 2015). Les principales méthodes non pharmacologiques utilisées pour réduire la douleur et l’anxiété en pédiatrie (Pillai Riddell et al. 2015; Jibb et al. 2015) sont la distraction de l’attention, l’hypnoanalgésie, la musique, les contre stimulations sensorielles telles que le massage ou l’utilisation du Buzzy©. C’est au cœur de cette constellation de moyens qu’apparait depuis quelques années la Réalité Virtuelle.

Arrêtons-nous quelques instants sur la définition ainsi que sur les modalités d’action de la distraction à visée analgésique en pédiatrie. En effet ces précisions fournissent de précieux points de repères pour comprendre ce qui se produit lors du recours à la distraction par la Réalité Virtuelle.

Focus sur la distraction

 

Définition & mode d’action de la distraction

Le terme distraction fournit déjà, par son étymologie, des informations qui aident à comprendre son intérêt lors des soins. En effet le mot “distraction” est emprunté au latin classique distratio, -onis et signifie “déchirement, séparation”. La notion de séparation entre le sujet de préoccupation et l’attrait de la pensée pour un nouveau sujet est importante à souligner car cela correspond exactement au but de notre accompagnement qui est de dissocier (c’est-à-dire séparer) la pensée de l’enfant de ce qui lui fait peur ou mal. La distraction de l’enfant consiste à le rendre inattentif à ce qui lui fait peur ou qui le gêne en focalisant ses pensées sur ce qui lui plaît, ce qui est agréable, ludique ou captivant. La distraction de l’enfant lors d’une procédure médicale vise à le dissocier de la réalité du soin en investissant son univers d’enfant grâce à des sollicitations sensorielles concrètes, variées, attrayantes et interactives (LOMBART 2015).

Des exemples de moyens de distraction

Il existe de nombreux moyens de distraire l’attention d’un soin. On peut citer pour exemple l’utilisation des bulles de savon.  L’impact des bulles de savon proposées en salle d’attente  sur la douleur et l’anxiété de l’enfant qui doit recevoir un examen médical aux urgences a même été mis en évidence dans une étude pilote publiée en mars 2019 (Longobardi et al. 2019). Une autre étude a comparé l’utilisation du Buzzy© avec les bulles de savon versus soins courants sur des enfants de 3 à 6 ans nécessitant un prélèvement veineux. Les scores de douleur étaient significativement plus bas pour les groupes Buzzy© et Bulles de savon en comparaison au groupe témoin auquel aucune modalité de distraction n’était proposée (Binay et al. 2019). D’autres moyens simples peuvent être efficaces comme le suggère une modeste étude (30 sujets dont 15 dans chacun des groupe) qui porte sur l’utilisation d’un kaléidoscope. Les 15 enfants âgés entre 4 et 6 ans à qui il était proposé de regarder dans un kaléidoscope durant la pose de voie veineuse avaient des scores de douleur (FLACC et Echelle des Visages) significativement plus bas (p<0.05) que le groupe témoin (Kunjumon et Upendrababu 2018). Un autre article de 2014 présente une étude réalisée auprès de 188 enfants (âge moyen, 8,8 ± 1,5 ans). Cette étude interroge l’intérêt du kaléidoscope en le comparant à l’utilisation de petites cartes de distraction (on y trouve des activités ludiques, questions et jeux à faire avec l’enfant pendant le soin) versus groupe témoin (réalisation des soins standards sans distraction spécifique) (Canbulat, Inal, et Sönmezer 2014). Les niveaux de douleur des enfants présentaient des différences significatives entre les groupes (p = 0,005). Le groupe des cartes de distraction (2,41 ± 2,49) et le groupe du kaléidoscope (3,10 ± 2,16) présentaient des niveaux de douleur inférieurs à ceux du groupe témoin (4,44 ± 3,64), l’impact maximal revenant au  groupe des cartes de distraction. On peut faire l’hypothèse que l’interactivité que réclament les cartes de distraction explique la supériorité de leur efficacité en comparaison avec une technique moins interactive.

Comparer l’efficacité des moyens de distraction entre eux

Il s’agit effectivement de repérer ce qui est efficace pour distraire l’enfant de sa douleur. D’autres travaux comparent les techniques de distraction entre elles. C’est le cas de l’étude d’Innan &al. menée sur 180 enfants âgés être 6 et 10 ans ayant à subir une ponction veineuse (Inan et Inal 2019). Il s’agissait de comparer l’utilisation du dessin animé, à celle des jeux vidéo ou encore aux interactions verbales du parent pour distraire son enfant à la dispensation du soin réalisé de façon standard sans distraction spécifique. La différence entre les groupes selon les niveaux d’anxiété et les scores de douleur pendant la ponction veineuse était statistiquement significative (P<0,05). Le niveau le plus bas d’anxiété et de perception de la douleur a été signalé dans le groupe jeux vidéo. Les scores observés tant dans le groupe Dessins Animés que dans le groupe Interaction avec le Parent étaient significativement plus faibles que dans le groupe témoin (P<0,05).

Les incontournables de la distraction

Les méthodes de distraction ont en commun d’offrir une focalisation sensorielle (toucher, audition, vision…) qui vient faire concurrence à la perception nociceptive désagréable tout en transformant l’expérience émotionnelle et cognitive de la personne. L’enfant devient acteur là où il pourrait se trouver démuni et passif face aux soins douloureux et anxiogènes. Ces techniques s’appuient sur la compétence propre à l’enfant pour faire face à la situation de douleur et d’anxiété.  Le jeune enfant (moins de 4 ans) a besoin qu’on l’aide à focaliser concrètement son attention, grâce à des éléments attractifs qui viennent soutenir l’interaction et les échanges avec lui. La distraction du jeune enfant réclame donc une anticipation. Il s’agit de disposer d’objets et de jeux variés, colorés, lumineux, attractifs qui captent puis soutiennent l’attention. Il s’agit de concurrencer les sensations et les émotions négatives qui peuvent être déclenchées par la situation de soin.  Plus l’enfant grandit et plus on pourra s’appuyer sur sa capacité abstractive et accéder à un discours métaphorique. Il pourra se dissocier de l’univers du soin grâce à son imaginaire. Ces procédés s’apparentent alors à un processus hypnotique.

 

 

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