Plusieurs tableaux cliniques sont à repérer, aux urgences, en consultation, en hospitalisation, en sachant qu’ils peuvent se succéder.
La douleur aiguë
Elle se reconnaît facilement (pleurs et cris, agitation) mais peut être confondue avec la peur, la protestation. Instaurer une relation non anxiogène en parlant calmement, en restant un peu à distance initialement, en proposant un jouet à l’enfant installé dans les bras de ses parents, permet de distinguer entre peur et douleur. Les gestes de protection, les positions antalgiques, les crispations, la grimace -visible même en dehors des pleurs, le visage reste comme froncé- et le refus de jouer ou communiquer permettent d’identifier la douleur. Les échelles d’évaluation qui enregistrent la douleur aiguë (comme EVENDOL, FLACC, DAN) permettent de confirmer l’impression clinique.
La douleur installée ou prolongée : l’atonie ou inertie psychomotrice
Elle se manifeste par un comportement appelé atonie ou inertie psychomotrice qui fait suite à une douleur aiguë intense : en quelques heures, l’enfant arrête de pleurer et devient « trop » calme, silencieux, immobile, plus ou moins lointain voire prostré, il ne s’intéresse plus à son environnement, son visage n’exprime plus grand chose. On parle alors trop facilement de tristesse, d’apathie. Ce comportement de douleur a d’abord été décrit en oncologie, on parlait alors de « douleur chronique » mais en fait le terme de douleur installée ou prolongée est plus pertinent. L’atonie s’installe a minima dès que la douleur persiste, d’autant plus facilement que l’enfant est jeune et la douleur intense, aboutissant parfois à un tableau de retrait impressionnant. Les signes corporels (manque de mouvements, immobilité, postures anormales, attitudes antalgiques, raideurs, crispations) et le défaut de communication et d’expression du visage permettent d’affirmer le diagnostic de douleur ; les échelles d’évaluation qui enregistrent la douleur prolongée (comme EVENDOL, DEGR, HEDEN, EDIN) permettent une évaluation précise. Si le doute persiste, un test thérapeutique par un antalgique est indiqué.
La douleur chronique
Considérée longtemps comme une douleur durant plus de 3 mois, elle est maintenant souvent qualifiée de « douleur persistant au-delà de la durée attendue » par rapport à la cause ou au point de départ initial. Il s’agit de céphalée chronique (souvent quotidienne), de douleurs abdominales récurrentes, de douleurs musculo-squelettiques (dorso-lombalgies, syndrome douloureux régional complexe comme l’algodystrophie, douleurs péri-articulaires multiples…), douleurs post-opératoires chronicisées… Les facteurs psychosociaux jouent souvent un rôle majeur dans cette douleur et doivent être recherchés : conflits, chagrins, événements de vie, soucis, contexte familial, scolaire, entourage…, anxiété, dépression… La douleur chronique a une expression comportementale souvent différente, moins marquée ; le retentissement sur la vie quotidienne (activités, école, vie sociale) doit être apprécié en plus de l’intensité et des signes habituels de douleur. Les problématiques de la douleur chronique ne sont pas traitées sur ce site.
Mai 2019