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1/ Quelles sont les précautions
d’emploi ?

Méthémoglobinémie :

  • Phénomène exceptionnel,
    qui contre-indique l’emploi des anesthésiques locaux dans la mesure
    où ceux-ci peuvent l’aggraver
  • Signe
    clinique : cyanose réfractaire isolée (SaO2 <  92 %, ne
    s’améliorant pas avec de l’O2), teint gris ardoisé (extrémités,
    lèvres, ou généralisé)
  • Diagnostic
    positif : dosage de méthémoglobinémie (>  5 %) ; PaO2 normale
    ; sang chocolat, ne rosit pas en présence d’air
  • Traitement : injection de bleu de méthylène dilué en IVL (1 à 2 mg/kg)
  
  Déficit
en G6PD (glucose 6 phosphate-déshydrogénase) :

  • Ce n’est pas une contre-indication,
    l’AMM précise « précaution d’emploi », donc surveiller simplement
    ensuite.
  • La G6PD est une enzyme qui
    joue un rôle essentiel pour protéger la paroi de l’hématie contre
    les processus d’oxydation.
  • Déficit en GPD  : déficit enzymatique
    à l’origine d’un ictère hémolytique en période néonatale, de crises
    d’anémie hémolytique chez l’enfant, épisodes
    déclenchés par une infection, par certains aliments
    (fèves), et par certains médicaments (possiblement les anesthésiques
    locaux, mais ce n’est pas démontré). L’Afssaps ne fait pas figurer EMLA® dans la liste des médicaments à éviter par les porteurs de cette maladie.
  • Etiologie : génétique (transmission récessive liée à l’X)
  • Population concernée : surtout les garçons noirs africains et américains, blancs
    du pourtour méditerranéen et du Moyen-Orient, Asiatiques
Porphyries :
maladies exceptionnelles.		  

 

2/ Y a-t-il des effets secondaires ?

Il
existe chez le nouveau-né et le prématuré un risque
de méthémoglobinémie lié au déficit relatif des systèmes
antioxydants dans cette tranche d’âge, ce qui justifie une rigueur renforcée
dans son utilisation à cet âge : un protocole spécifique
doit être rédigé dans l’unité de néonatalogie précisant la quantité
maximale à appliquer, la pose de crème anesthésiante doit être très
clairement notée dans les cahiers de surveillance afin d’éviter une
répétition d’utilisation conduisant à dépasser la dose totale autorisée
(1 g toutes les 12 heures chez le nouveau-né à terme). Si le bébé a le teint gris, et s ‘il a reçu récemment plusieurs applications, il est conseillé de doser la méthémoglobine.
L’association à d’autres produits augmentant la méthémoglobinémie doit
faire renforcer la vigilance. Le plus courant est le métoclopramide
(Primpéran®).

 


3/ Comment appliquer la crème ou patch ?

Privilégier
la crème qui permet un contact optimal avec la peau (conseil Pédiadol).Crème : l’appliquer en couche épaisse sur une peau
saine sans l’étaler en adaptant la dose à l’âge de l’enfant (cf.
protocole). Recouvrir d’un pansement
occlusif type Tégaderm® ou de film alimentaire qui évite le décollement
douloureux du pansement. Pour éviter la dispersion de la crème anesthésiante
sous le film alimentaire, disposer la crème à l’intérieur d’un doigtier
ou d’une tétine coupés. Chez les petits ajouter une bande type Gazofix®
pour éviter qu’ils n’y touchent.

Patch : Pédiadol déconseille
de découper le patch ; l’appliquer en entier ou utiliser la crème.

 


4/ Peut-on appliquer de la crème anesthésiante aux prématurés ?

Oui, privilégier la crème.
Il n’existe pas pour l’instant d’AMM pour le prématuré, mais les équipes de néonatologie l’utilisent régulièrement et cette pratique a été validée par de nombreuses études. Les doses sont précisées dans le protocole.
L’application doit être limitée à une par jour et la durée d’application ne doit pas excéder 60 minutes. L’innocuité a été montrée à condition de respecter des conditions strictes d’utilisation.
En dessous de 30 semaines de terme, quelques cas signalés d’apparition de taches purpuriques sous la crème (guérissant sans complications) limitent l’emploi.
Le dessus de la
main est le site privilégié. Si d’avance l’abord veineux semble difficile,
certaines équipes réalisent plutôt une ponction artérielle radiale.
Afin d’obtenir une
prise en charge optimale, rappelons la nécessité d’associer la crème
anesthésiante à la succion d’une tétine et aux solutions sucrées.

 


5/ Les parents peuvent-ils appliquer la crème ou le patch ?

Oui après information préalable pour choisir correctement le site et respecter les délais d’application.

 

6/ Quelle est la durée d’efficacité après ablation du patch ou du pansement occlusif ?

1 heure après 1 heure d’application, 2 heures après 2 heures.

 


7/ La crème anesthésiante ne semble pas efficace malgré un temps de pose correct. Pourquoi ?

La ponction a dépassé la profondeur d’anesthésie de la peau.

 


8/ La crème anesthésiante fait-elle disparaître les veines ?

La crème anesthésiante provoque une vasoconstriction, aussi la veine est moins visible, mais si elle est retirée 10 min avant la ponction, la veine sera à nouveau bien visible.

 


9/ Un enfant s’agite lors d’un prélèvement ou d’une ponction, dit avoir mal malgré la crème. Pourquoi ?

  • L’application de la crème ou patch n’a qu’une efficacité d’anesthésiant local de surface ; la profondeur de la ponction peut dépasser celle de l’anesthésie.
  • Le temps de pause peut avoir été trop court.
  • Rappelons que la peur génère de la détresse, donc EMLA® semble moins efficace : tout soignant doit prendre en considération l’anxiété et/ou la peur de l’enfant.
  • Il est recommandé d’associer des méthodes de distraction.

 


10/ Crème anesthésiante et douleur des vaccins

  • La douleur des vaccinations
    est généralement faible et brève (sauf certains vaccins : Prevenar®
    en particulier).
  • Des études avec le DTCP et
    le ROR montrent une diminution des signes de douleur avec EMLA® (cf.
    Références). Aucune étude n’a été
    faite avec Prevenar®.
  • Récemment (2009), une méta-analyse de 10 essais (incluant 1 156 nourrissons et enfants) a confirmé l’efficacité d’EMLA® pour diminuer les scores de douleur.
  • La pose de crème anesthésiante
    est particulièrement indiquée chez les enfants à risques (phobie des
    soins, maladie chronique, etc.). Les méthodes de distraction sont
    toujours indiquées et prioritaires, elles sont d’efficacité
    démontrée ; l’emploi du sucre chez le tout
    petit, et la vaporisation de froid chez le grand, ont également
    été testées , ils se sont avérés
    bénfiques.

 


11/ Crème anesthésiante, BCG et IDR

  • Pour le BCG, une étude a montré
    que l’application d’EMLA® n’empêchait pas la prise du vaccin. Pourtant
    le laboratoire continue à maintenir une précaution d’emploi dans ce
    cadre (du fait de l’effet bactériostatique in vitro des anesthésiques
    locaux).
  • Il n’existe pas scientifiquement
    de réserve pour la réalisation des IDR avec EMLA® : les trois études
    disponibles ne montrent pas de différence significative dans la réponse
    cutanée ; en revanche les niveaux de douleur sont abaissés de manière
    conséquente, qui facilite la réalisation. Cependant dans l’étude
    de Dubus (chez l’adulte, IDR comparative avec ou sans application
    préalable d’EMLA®), il y a 4 cas sur 24 où
    l’IDR avec EMLA® était plus positive que sans (au
    moins 6 mm de plus), ce qui fait a généré un
    débat. Récemment (Beydon 2010), une étude chez 46 enfants n’a pas retrouvé de différence de résultat sur 44, avec un faux positif et un faux négatif par rapport au bras piqué sans EMLA®.

 


12/ L’enfant a mis de la crème dans son œil, que faire ?

Montrer rapidement l’enfant à l’ophtalmologiste
car la crème anesthésiante peut provoquer une toxicité sur les cellules
de la cornée. Du fait de l’anesthésie locale de la cornée, l’enfant peut
de plus se faire des lésions de frottement sévères.

 

Recommandations

L’infirmière qui
pose l’EMLA® doit toujours noter l’heure de pose sur le patch ou le
pansement. L’infirmière qui retire le patch ou le pansement doit entourer
avec un stylo la zone anesthésiée si le prélèvement est différé ou effectué
par une autre infirmière.

 

Pour
en savoir plus
À propos du BCG et de l’IDR :
Beydon N et al. Randomized study of the effect of topical anesthesia on tuberculin skin test reaction size in children. Pediatr Infect Dis J 2010 ; 29 (2) :180-2.
Bjorksten B et al. Delayed hypersensitivity responses in children after local cutaneous anesthesia. Acta Paed Scand 1987 ; 76 : 935-8.
Dohlwitz A et al. No negative influence of EMLA application prior to BCG vaccination. Acta Paediatr 1998 ; 87 (4) : 480.

Dubus JC et al. Intradermoréaction à la tuberculine et EMLA-patch®. Abstract du congrès de l’ERS (European Respiratory Society) 2003. European
Respiratory Journal 2003 ; 22 (suppl. 4) : 382s.

À propos des vaccinations :
Cassidy KL et al. A randomized double-blind, placebo-controlled trial of the EMLA patch for the reduction of pain associated with intramuscular injection in four to six-year-old children. Acta Paediatr 2001 ; 90 (11) : 1329-36.
Cohen Reis E et al. Vapocoolant spray is equally effective as EMLA cream in reducing immunization pain in school-aged children. Pediatrics 1997 ; 100 : e5.Halperin BA et al. Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus
influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. Pediatr Infect Dis J 2002 ; 21 : 399-405.
Halperin SA et al. Lidocaine-prilocaine patch decreases the pain associated with subcutaneous administration of measles-mumps-rubella vaccine but does not adversely affect the antibody response. J Pediatr 2000 ; 136 : 789-94.

Lindh V et al. EMLA® cream and oral glucose for immunization pain in 3-month-old infants. Pain 2003 ; 104 : 381-8.
Shah V et al. HELPinKIDS Team. Effectiveness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic review and meta-analyses. Clin Ther 2009 ; 31 Suppl 2 : S104-51.
Taddio A et al. Use of lidocaine-prilocaine cream for vaccination pain in infants. J Pediatr 1994 ; 124 (4) : 643-8.
Uhari M. An eutectic mixture of lidocaine and prilocaine for alleviating vaccination pain in infants. Pediatrics 1993 ; 92 : 719-21.