Dr Daniel Annequin
Dr Barbara Tourniaire
Dr Edith Gatbois
Centre de la migraine de l’enfant — 2006
Une maladie psychosomatique…
| Johanna, 10 ans, vient pour des épisodes de maux de tête apparus depuis l’âge de 6 ans. Elle est première de sa classe malgré une année d’avance. Les céphalées de Johanna évoluent par crises qui durent entre 4 et 12 heures. Elles sont responsables d’un absentéisme scolaire de 5 jours durant les 12 derniers mois. Durant la crise la céphalée est frontale, le caractère pulsatile est retrouvé lors des changements de position. L’activité physique augmente l’intensité de la douleur (Johanna doit s’allonger) ; des nausées sont souvent rapportées avec parfois des vomissements. Johanna craint alors beaucoup le bruit et la lumière ; lors des crises, des douleurs abdominales sont associées aux nausées ainsi que des veriges. En début de crise, Johanna est décrite « livide », les « yeux cernés ». Plus jeune, elle recherchait activement le sommeil et pouvait se réveiller en « pleine forme ». Un bilan ophtalmologique a retrouvé un très léger trouble de la convergence. Durant les vacances, Johanna fait beaucoup moins de crises sauf quand il fait très chaud ; les crises reprennent à la rentrée de septembre. Actuellement 3 à 4 gros épisodes sont observées chaque mois. Plusieurs praticiens ont été consultés pour ces céphalées. Un scanner cérébral, une radio des sinus, dix séances de rééducation d’orthoptie ont été réalisés sans effet sur les céphalées. Aucun diagnostic précis n’a été donné. Le pédiatre évoque une maladie « psychosomatique » car Marie se décrit volontiers comme « stressée » par ses performances scolaires malgré ses très bons résultats. Le paracétamol a été le seul médicament prescrit sans réelle efficacité. L’examen neurologique est strictement normal. |
Quel diagnostic portez-vous ?
Le diagnostic de migraine est typique (céphalée pulsatile, intense, avec phonophotophobie, vomissements, pâleur) ; le premier diagnostic envisagé avait été (à tort) celui de trouble visuel alors que tous les éléments sémiologiques étaient là. La migraine est fréquente chez l’enfant, elle constitue la première cause ce céphalée primaire (5 à 10 % des enfants).
Quelles sont les informations manquantes pour préciser le diagnostic ?
Pour compléter le diagnostic, il vous manque 3 types d’information :
- Il faut rechercher l’existence d’une aura ; à l’interrogatoire, on ne retrouve pas de troubles sensoriels brefs (quelques minutes), visuels (taches scintillantes, vision colorée, déformée, etc.), sensitifs (fourmillements palmaires des mains, des pieds, etc.) ni auditifs (sons, sifflement, voix, etc.). Il s’agit donc d’une migraine sans aura.
- Il faut rechercher la présence d’une céphalée de tension : en effet Johanna arrive à distinguer le « petit mal de tête » dont l’intensité ne dépasse pas 4 sur 10 et qui ne l’empêche pas de mener ses activités habituelles et la « grosse crise » qui l’oblige à s’allonger dans le noir.
Il s’agit donc d’un tableau mixte avec céphalées de tension épisodiques et migraine sans aura. Il est important que l’enfant et sa famille distinguent bien les deux car le traitement de crise ne doit être pris que pour les épisodes migraineux.
- Les antécédents familiaux de migraine doivent être recherchés même s’ils ne sont pas exigés pour porter le diagnostic. A priori, il n’existait pas de migraineux dans la famille mais la mère décrit des céphalées mensuelles en fin de cycle parfois violentes si elle oublie de prendre 1 g d’aspirine ; elle était d’ailleurs sujette aux « crises de foie » durant son enfance. Il s’agit donc en fait d’une migraine cataméniale typique ignorée par la patiente et d’une migraine infantile injustement étiquetée « crise de foie ».
Quelles sont les informations manquantes pour a prise en charge thérapeutique ?
Il faut impérativement rechercher les facteurs déclenchants : plusieurs sont retrouvés: la chaleur, le bruit, les contrariétés, la piscine. Ces informations sont précieuses car elles permettront d’éviter certaines crises.
Enfin, il est très important de recueillir les données psychosociales concernant l’enfant et sa famille : type de personnalité (anxiété, stress, perte des moyens lors des contrôles scolaires, etc.), famille (soucis de santé des proches, deuils, maladie grave, soucis d’argent, de disputes des parents, avec les frères et sœurs, etc.), pression scolaire (école, parents, etc.).
Une consommation quotidienne de 6 g d’aspirine
| Chloé, 15 ans, vient en consultation pour des céphalées récurrentes depuis l’âge de 11 ans. On note une aggravation depuis 2 ans avec trois à quatre épisodes par semaine. La douleur est cotée à 8/10, la céphalée est bilatérale et pulsatile. Chloé est obligée d’arrêter ses activités, elle s’allonge, la douleur est augmentée par l’activité physique. Il y a parfois des nausées et des vomissements. Il existe une phonophobie et parfois une photophobie, il n’y a pas de douleur abdominale associée mais souvent des vertiges et une pâleur inaugurale. Le sommeil peut être réparateur. Il existe des épisodes nocturnes ainsi que des accès matinaux. La durée des crises est de 2 à 6 heures. Il existe une aura visuelle typique à type de vision scintillante et colorée et parfois une aura auditive à type de sifflements. Ces phénomènes surviennent avant la crise mais sont rares. Un absentéisme scolaire massif est retrouvé plus de 40 jours durant les 12 derniers mois. On retrouve également d’autres épisodes de céphalée non migraineuse à peu près 18 par mois et qui sont cotés à 5/10. Il existe des antécédents migraineux chez la mère, la grand-mère maternelle et une tante paternelle. Il est à noter que la maman ne pensait pas être migraineuse. Parmi les facteurs déclenchants on retrouve les stimulations sensorielles, les odeurs, les transports, la concentration scolaire, les contrariétés, le stress, le manque de sommeil. Chloé signale de grosses difficultés d’endormissement, elle nous dit passer régulièrement des « nuits blanches ». Un bilan complet a déjà été pratiqué, associant examen ophtalmologique, scanner, IRM cérébral, EEG ; aucune anomalie n’a été trouvée. A l’interrogatoire on retrouve une consommation médicamenteuse considérable puisque Chloé depuis 6 mois prend entre 4 et 6 g d’aspirine chaque jour. Chloé présente également de gros troubles de l’endormissement. Sa mère s’inquiète de sa perte de poids récente (3 kg en 4 mois). L’interrogatoire (sans la mère) ne retrouve pas d’humeur triste, pas « d’idées noires », Chloé exprime peu d’émotions, elle apparaît comme une adolescente sur laquelle « tout glisse ». |
Quel est votre diagnostic ?
Chloé présente une céphalée chronique quotidienne (CCQ), une maladie migraineuse avec aura visuelle et également un abus médicamenteux.
Il est très important d’identifier chacun de ces trois éléments car la CCQ et l’abus médicamenteux sont trop souvent méconnus et banalisés.
L’association de la CCQ, des troubles massifs du sommeil et de la perte de poids peut évoquer aussi un épisode dépressif masqué par une plainte uniquement somatique.
Quelle est votre stratégie thérapeutique ?
Face à cette patiente et sa famille qui ont beaucoup de mal à aborder la dimension psychologique des céphalées, on s’appuiera sur la consommation médicamenteuse majeure pour alerter la famille sur la gravité du cas de Chloé. Il faut impérativement et rapidement sevrer la patiente de ses médicaments. Une tentative de sevrage ambulatoire sera un échec malgré l’amitriptyline augmentée progressivement jusqu’à 20 gouttes/jour et un début d’apprentissage de la relaxation. Il faudra finalement deux hospitalisations dans un service de médecine de l’adolescent et une psychothérapie intensive pour que Chloé « décroche » de ses médicaments.
Souvent l’hospitalisation (environ une semaine) est nécessaire pour réaliser un sevrage complet, elle permet une rupture avec l’environnement, la mise en place d’une psychothérapie. L’expérience montre que si la problématique psychologique n’est pas réellement abordée, toute tentative de sevrage est illusoire.
Il faut prévenir l’adolescent et sa famille que cette période est difficile, elle comporte fréquemment des céphalées de rebond, des troubles digestifs (nausées, vomissements), une hyperesthésie sensorielle, des troubles du sommeil, une exacerbation de l’anxiété avec irritabilité.
| Les CCQ constituent un ensemble hétérogène défini par la présence de céphalées plus de 15 jours par mois et plus de 4 heures par jour en l’absence de traitement, depuis plus de 3 mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique. Il s’agit le plus souvent d’une céphalée initialement épisodique – migraine ou céphalée de tension – qui évolue vers une céphalée chronique, sous l’influence notamment d’un abus médicamenteux et de facteurs psychopathologiques . Les CCQ sont une entité nosologique insuffisamment connue des professionnels de santé et du grand public. Cette méconnaissance induit une insuffisance de diagnostic, qui expose les patients à une prise en charge inadaptée (grade C). La méconnaissance du rôle de l’abus médicamenteux dans la genèse des CCQ fait obstacle à leur prévention efficace et facilite leur apparition. Les CCQ sont à l’origine d’un handicap important pour le patient, handicap majoré en cas d’abus médicamenteux associé (grade C). Le retentissement socio-économique est lié notamment aux dépenses médicales. La prise en charge comporte un sevrage en cas d’abus médicamenteux, associé à l’information et à l’éducation du patient concernant sa pathologie. La prévalence des CCQ en France est tout à fait considérable (3 % chez l’adulte de plus de 15 ans). Cette prévalence est trois fois plus élevée chez les femmes. |
Une pression scolaire importante
| Hugo âgé de 11 ans (35 kg) présente depuis 2 ans des céphalées récurrentes. A l’interrogatoire, on retrouve une grand-mère maternelle migraineuse et un père migraineux dont la sémiologie a été longtemps confondue avec une « sinusite chronique ». On note, chaque mois, entre 2 et 3 crises d’intensité sévère (9/10) avec une céphalée bilatérale pulsatile, des nausées, parfois des vomissements, une photophobie et parfois une phonophobie. L’enfant pleure, il est obligé d’arrêter son activité habituelle, il doit s’allonger. La douleur est augmentée par l’activité physique. Des douleurs abdominales et des vertiges sont souvent associés. On retrouve une pâleur inaugurale, les yeux sont « cernés », le sommeil n’est plus réparateur ; la durée des crises est longue de l’ordre de 24 à 72 heures. Il existe une aura visuelle typique à type de scotome scintillant accompagnée parfois d’une aura sensitive avec fourmillement des mains et des pieds (très souvent de localisation palmaire). Hugo décrit également une céphalée beaucoup moins intense (4/10) 10 jours par mois. Lors des vacances scolaires, Hugo ne présente aucune crise. Il existe un absentéisme scolaire de l’ordre de 20 jours par an, lié aux céphalées. Les facteurs déclenchants sont : la chaleur, la lumière intense, le bruit, certaines odeurs, les chocs sur la tête (judo), le manque de sommeil. Trois scanners cérébraux dont un centré sur les sinus n’ont pas montré d’anomalie. En traitement de crise, la prise orale d’un dérivé de l’ergot de seigle caféine apparaît peu efficace, par contre l’aspirine semble plus utile. Hugo est en 6e dans un établissement réputé pour l’encadrement des élèves et son excellent taux de réussite au bac. En fin de consultation, Hugo nous livre de gros soucis scolaires notamment en mathématiques. Depuis le deuxième trimestre, sa « moyenne » a chuté, le professeur de mathématiques lui « met la pression » pour qu’il se ressaisisse. A deux reprises, il a mis en doute, devant toute la classe, la réalité de ses crises. Ses parents lui ont interdit l’accès à l’ordinateur pour sanctionner ses mauvais résultats. Hugo jusqu’à présent était considéré comme un très bon élève ; il continue à travailler beaucoup même si les « petits maux de tête » limitent ses capacités de concentration. Il décrit sa hantise de « manquer » les cours (pour une crise de migraine) et de « bloquer » lors des contrôles scolaires. Depuis 3 mois, il dort très peu, il lui faut 1 à 2 heures au minimum pour s’endormir. Hugo pleure à l’évocation de ses difficultés. |
Quel est votre diagnostic et votre stratégie thérapeutique ?
Il s’agit d’un tableau mixte : migraine avec aura sensitive et visuelle et céphalée de tension.
Pour les crises migraineuses, le traitement de crise comportera : ibuprofène 400mg à prendre très rapidement, si ce traitement s’avère inefficace (en 30 ou 40 min), nous prescrivons du sumatriptan 10 mg par voie nasale ; on peut également en cas de vomissements rapides substituer l’ibuprofène par du diclofénac 50 mg en suppositoire.
Le facteur déclenchant majeur est la pression scolaire. La première étape consiste à faire identifier par Hugo et sa famille, la « spirale infernale » mise en place : plus la pression est forte, plus Hugo perd ses moyens. Certains enfants migraineux et particulièrement anxieux échouent régulièrement lors des contrôles scolaires malgré de très bonnes capacités intellectuelles, et un travail continu. Des phénomènes de stress aigu (panique) inhibent temporairement leurs performances mnésiques et cognitives et peuvent déclencher d’authentiques crises de migraine. L’identification de ces facteurs de stress permet à l’enfant et à sa famille de mieux comprendre l’enchaînement des évènements et ainsi de pouvoir en modifier certains : limiter la pression des parents, des enseignants. Parfois un certificat décrivant la sévérité du tableau et les facteurs de stress associés peut être nécessaire. L’apprentissage des techniques de relaxation est alors souvent favorablement accueilli ; un soutien psychothérapeutique peut aussi être proposé. Parfois le changement d’établissement scolaire doit être évoqué avec l’enfant et sa famille.
| Amélie, 12 ans, 40 kg, consulte accompagnée de ses parents pour des maux de tête intenses évoluant depuis plus d’un an. Elle n’a pas d’antécédent médical notable. Ses maux de tête sont apparus en début d’année scolaire de 6e. Initialement rares, ces épisodes sont actuellement de plus en plus fréquents, responsables d’un absentéisme scolaire. La douleur est rapportée comme intense, évaluée à 10/10 sur l’échelle des visages ; elle est le plus souvent localisée au niveau des tempes, uni ou bilatérale, accompagnée de nausées et parfois de vomissements. Amélie devient alors très pâle, ses yeux sont cernés, elle doit s’isoler dans le calme et le noir. Elle appréhende de plus en plus ces épisodes qu’elle « sent venir ». Les crises sont précédées d’images colorées scintillantes descendantes un peu comme « une pluie de feu d’artifice » pendant 10 à 15 minutes puis survient alors la douleur pulsatile, envahissante. Plus rarement, à cette douleur s’associent « la voix de sa mère qui l’appelle ». Amélie n’en avait jamais parlé auparavant par peur d’être « prise pour une folle ». Malgré les nombreuses absences à l’école, elle garde un très bon niveau scolaire. Elle se décrit comme timide, émotive et exigeante. Le paracétamol est sans efficacité; Amélie se couche et s’endort jusqu’à la fin de la crise qui peut parfois durer 2 jours. Au cours de la consultation le père se souvient de plusieurs épisodes à l’adolescence où il a eu de terribles maux de tête avec sifflements et faiblesse du bras gauche. Sa mère était souvent alitée pour « crise de foie ». L’examen clinique comprenant la prise de tension artérielle, l’analyse des paires crâniennes, de l’équilibre et des réflexes ostéo-tendineux, est normal. |
Quel diagnostic posez-vous ?
Le diagnostic est celui de migraine avec auras visuelle et auditive.
L’aura auditive est fréquente : à notre consultation sur les 970 enfants qui ont consulté sur une période de 17 mois, le diagnostic de migraine a été porté chez 95 % des enfants selon les critères de l’International Headache Society (IHS). Une aura auditive a été retrouvée chez 27 % des enfants. 81 de ces enfants ont décrit une hallucination auditive à type de « voix qui les appelait » (la mère de l’enfant en général). Ce type d’aura survient pendant la céphalée dans 50 % des cas et avant la céphalée dans 28 % des cas. Dans 18 % des cas, les voix étaient associées à d’autres perceptions auditives (sifflement, bourdonnement, etc.). Dans la majorité des cas ce type spécifique d’aura a été découvert lors de la consultation. Les enfants rapportent peu spontanément ce type de phénomène. Un enfant avait été amené en consultation de psychiatrie pour une suspicion de psychose.
Les hallucinations auditives à type de voix doivent être recherchées systématiquement chez tout enfant migraineux. Ce sont des auras auditives non exceptionnelles qui peuvent faire égarer la démarche diagnostique vers une épilepsie ou une psychose.
Quel traitement proposez-vous ?
Le traitement de crise de première intention consiste en de l’ibuprofène 10 mg/kg/prise (soit 400 mg) à prendre dès l’apparition de l’aura visuelle. Le plus souvent cette prise précoce permet de soulager rapidement la crise, voire de l’éviter. Si la douleur reste intense au bout de 30 minutes, un traitement de « rattrapage » est proposé avec un spray nasal de sumatriptan 10 mg dans une narine ; il faut rappeler que le produit ne doit pas être inhalé mais il doit rester au contact de la muqueuse nasale en pressant la narine. Ce traitement de deuxième intention doit être prescrit dès la première consultation. Les triptans sont des médicaments vasoconstricteurs agonistes de la sérotonine ; l’autorisation de mise sur le marché (AMM) précise que le médicament peut être donné à partir de 12 ans ; dans d’autres pays ce produit est utilisé chez les enfants plus jeunes, nous l’utilisons fréquemment à partir de 30 kg. Ce ne sont pas des traitements de première intention car souvent si l’AINS donné en première ligne a été pris précocement, le soulagement est rapide sans recours au triptan. La tolérance de ces médicaments est en général très bonne chez l’enfant, il faut prévenir l’enfant de la possibilité de survenue de myalgies, des sensations d’oppression thoracique, etc. Le traitement de fond proposé est l’apprentissage des méthodes de relaxation ou d’auto-hypnose.
On remettra à Amélie un agenda où elle devra lors de chaque céphalée noter la date, la durée, les facteurs déclenchants, les traitements pris et leur efficacité.
Lors de la deuxième consultation, trois mois plus tard, l’agenda d’Amélie montre 20 prises d’ibuprofène. Pourtant, elle dit aller mieux. Elle a commencé l’apprentissage de la relaxation. Que faites-vous ?
La première étape consiste à bien analyser avec Amélie et ses parents les épisodes de céphalées. On s’apercevra alors qu’Amélie a en fait un tableau mixte de migraines et de céphalées de tension dont elle n’avait pas parlé lors de la première consultation. Elle a bien retenu qu’il fallait prendre l’ibuprofène très rapidement en début de crises et l’a donc pris régulièrement pour toute céphalée débutante. Les explications permettront de limiter les prises d’ibuprofène aux migraines (identifiées souvent facilement grâce à la survenue d’une aura). Les céphalées de tension (« petits maux de tête ») disparaissent spontanément, elles ne doivent pas donner lieu à une prise médicamenteuse qui est le plus souvent inefficace. Ce message est essentiel à faire passer pour éviter le risque de survenue d’une céphalée chronique par abus médicamenteux.
Dans un premier temps, l’ibuprofène et l’Imigrane® sont maintenus.
Un mois plus tard, Amélie a bien compris et a utilisé l’ibuprofène lors de 4 crises, le produit a été efficace à 3 reprises, le sumatriptan l’a soulagée rapidement pour la 4e crise ne répondant pas à l’ibuprofène. Que faites-vous ?
Un autre AINS peut être proposé per os (kétoprophène, diclofénac ou autre). Le sumatriptan, qui a montré son efficacité, peut être pris si la céphalée est d’emblée très intense. Une autre possibilité est l’association d’emblée d’un AINS à du paracétamol.
Le sumatriptan nasal est le seul triptan ayant une AMM chez l’enfant de 12 ans. En cas d’échec, à partir d’environ 40 kg, d’autres triptans (naratriptan, zolmitriptan, eletriptan, etc.) peuvent être prescrits (malgré un seuil de 18 ans sur l’AMM) par des professionnels familiers de la migraine.