Bibliographie vaccination

Cette étude montre que le sucrose à 75 % est un moyen efficace
de diminuer la douleur et la détresse engendrées par les
vaccinations chez les nourrissons de 16 à 19 mois.

Application de chaleur pour la vaccination des nouveau-nés
Gray L, Lang CW, Porges SW.
Warmth is analgesic in healthy newborns
Pain 2012 ; 153 (5) : 960-6

L’objectif de cette étude était de tester l’efficacité du réchauffement sur la douleur provoquée par la vaccination contre l’hépatite B de nouveau-nés à terme, et de le comparer aux moyens habituellement utilisés : les solutions sucrées et la succion d’une tétine.
Méthodologie : 47 nouveau-nés ont été répartis en trois groupes : réchauffement (n = 14), succion d’une tétine (n = 15) ou 1 mL de sucrose 25 % (n = 15) ; 3 enfants ont été exclus du fait de problèmes techniques de mesure de la fréquence cardiaque. Les pleurs, les grimaces et la fréquence cardiaques étaient mesurés avant, pendant (10 secondes) et après la vaccination avec une vidéo. Tout son audible a été considéré comme un pleur quelle que soit son intensité. Le nombre de 15 enfants par groupe a été calculé pour montrer une différence entre les pleurs et les grimaces. Aucun enfant n’avait reçu d’autre vaccination mais tous avaient reçu une injection de vitamine K en IM à la naissance. L’injection du vaccin contre l’hépatite B a été faite pour tous les enfants par un seul médecin sur la jambe opposée à celle de la vitamine K. Les enfants du groupe réchauffement ont été placés sous un système de réchauffement avec seulement leur couche, les autres ont été laissés dans leur berceau avec un chapeau, une chemise et leur couche. Avant de débuter la procédure, une période de calme pour chaque enfant était attendue.
Résultats : Le temps passé à pleurer a été plus court dans le groupe réchauffement. 25 % des enfants de ce groupe n’ont pas pleuré du tout dans la période de récupération après la vaccination (contre 0 % dans le groupe sucrose et 5 % dans le groupe tétine). Le temps passé avec des grimaces a été significativement plus court dans le groupe réchauffement. La fréquence cardiaque et les variations d’amplitude respiratoire n’ont pas été significativement différentes lors de la période post-vaccination selon les groupes. La température rectale n’a pas différé entre les groupes (environ 36,6 °C).
Discussion et conclusion : Le réchauffement semble être un moyen au moins aussi efficace voire plus, que les moyens habituels utilisés en néonatalogie pour les soins douloureux (solutions sucrées, succion de la tétine). Les modèles animaux laissent penser que l’effet analgésique du sucrose provient en grande partie de la sécrétion d’opioïdes endogènes même si les études chez l’homme sont moins formelles. L’effet du réchauffement pourrait sans doute être plutôt comparable à celui du peau à peau par la stimulation des fibres descendantes inhibitrices.

• pour les nourrissons : de vacciner pendant la tétée au sein (grade A), ou après
  prise de solution sucrée (grade A) ;
• pour la technique d’injection : d’utiliser le vaccin le moins douloureux si plusieurs
  identiques sont commercialisés (ex Priorix^®) (grade A), de ne pas placer l’enfant en
  position couchée (grade E), d’injecter rapidement sans aspiration (grade B), d’injecter le
  vaccin le plus douloureux en dernier (grade B), de frotter la peau à côté du site
  d’injection pendant et après chez les enfants de plus de 4 ans (grade B), d’encourager
  les parents à utiliser une crème anesthésiante (grade A), d’encourager les parents à
  distraire ou coacher l’enfant (grade B), de distraire l’enfant (grade B), ou de
  l’encourager à se distraire seul pour les enfants de plus de 3 ans (grade B), de faire
  respirer ou souffler lentement, profondément (grade B), de combiner les méthodes non
  pharmacologiques psychologiques (au plan cognitif et comportemental) (grade B), et de
  ne pas dire « cela ne fera pas mal » (grade D).

Il n’est pas recommandé, compte tenu d’un niveau de preuve insuffisant (grade I) : d’utiliser
une méthode de refroidissement de la peau, de pratiquer deux injections simultanément, de
choisir plutôt la voie IM ou SC pour les vaccins qui peuvent être injectés par les deux voies,
d’administrer préventivement paracétamol ou ibuprofène.

Vaccinations et solutions sucrées

Les nourrissons peuvent recevoir pendant leurs deux premières années de vie jusqu’à 24 injections vaccinales, et parfois plusieurs injections lors d’une même consultation. Malgré les
bénéfices de la vaccination, de nombreux parents ont des difficultés à adhérer au schéma vaccinal
notamment en raison de la douleur provoquée par ces vaccinations.
Deux études randomisées, contrôlées, en double aveugle, contre placebo ont été réalisées afin
d’évaluer l’efficacité des solutions sucrées pour les vaccinations.
Dans ces 2 études, les enfants recevaient 2 mL de saccharose 24 % ou d’eau stérile 2 min avant la
1re injection vaccinale, associée à une succion non nutritive (tétine) maintenue pendant toute la
durée de la vaccination. La douleur était évaluée par une échelle composite validée (UWCH Pain
scale) évaluant le cri, l’expression faciale, le comportement, les mouvements du corps et le
sommeil (sommeil exclu pour cette étude). Les vaccins injectés étaient successivement le vaccin
combiné diphtérie-tétanos-poliomyélite-hépatite B-coqueluche, puis le vaccin anti-Haemophilus
influenza, puis le vaccin heptavalent contre le pneumocoque. Les enfants étaient assis sur les
genoux de leurs parents qui leur tenaient les mains sur la ligne médiane.
Dans la première étude, cent enfants étaient inclus une seule fois pour recevoir, à 2 mois ou à 4 mois, la solution sucrée ou le placebo. L’évaluation de la douleur avait lieu à l’état basal (5 min
avant la 1^re injection, au moment de chaque injection, et 2 min après la dernière injection). 38 enfants ont reçu du saccharose (17 à 2 mois – 21 à 4 mois) et 45 du reçu le placebo (25 et 20
respectivement). 17 ont été exclus de l’étude. Les deux groupes étaient comparables (sexe,
âge gestationnel, poids de naissance, voie d’accouchement). Les enfants ayant reçu du saccharose
avaient des scores de douleur significativement plus bas que ceux du groupe contrôle et ce à
chaque injection. Le score de douleur s’élevait plus rapidement dans le groupe contrôle que dans
le groupe saccharose. Le score de douleur augmentait à chaque injection pour être maximal dans
les 2 groupes à la 3^e injection (1/5-3/5, 2,5/5-4,5/5 et 3,8/5-4,8/5 respectivement). Le retour à l’état
basal était plus rapide dans le groupe saccharose que dans le groupe contrôle (score à 0,59/5 versus 2,9/5 2 min après la dernière injection).
Dans la deuxième étude réalisée par les mêmes auteurs, 40 enfants étaient inclus. Un tirage au
sort était effectué : 20 enfants recevaient la solution sucrée à 2 et 4 mois, 20 recevaient de l’eau à 2
et 4 mois. Tous avaient une succion non nutritive. La douleur était évaluée à l’état basal. Deux
minutes après l’administration de la solution sucrée ou du placebo les 3 vaccins étaient injectés
puis une nouvelle évaluation était réalisée. Enfin, 3 min après la dernière injection (soit 5 min
après l’administration de la solution sucrée ou du placebo), une dernière évaluation était réalisée.
Résultats : les scores de douleur étaient comparables, et élevés, dans les 2 groupes au moment des
injections (4,54 et 4,39/5 respectivement). En revanche, les enfants ayant reçu du saccharose
avaient un retour à l’état basal plus rapide que ceux du groupe placebo (0,27 versus 3,02/5
respectivement). Dans le groupe « saccharose », bien que non significatif, les scores de douleur
étaient légèrement supérieurs à 4 mois comparés à 2 mois (diminution de l’effet antalgique ?).
Dans le groupe « placebo », les scores de douleur étaient légèrement inférieurs à 4 mois qu’à 2 mois (maturation des voies de contrôle inhibitrices descendantes ?). Il n’y avait aucune différence
entre le sexe, les enfants allaités ou non, l’expérience douloureuse antérieure, ou l’analgésie
antérieure. 13 % (5/40) des enfants ont présenté un effet indésirable bénin (toux ou fausse route
résolutive en moins de 10 s), sans différence entre le saccharose ou l’eau stérile.
Hatfield LA, Gusic ME, Dyer AM, Polomano RC. Analgesic properties of oral sucrose during routine
immunizations at 2 and 4 months of age. Pediatrics 2008 ; 121 : e327-34
Hatfield LA. Sucrose decreases infant biobehavioral pain response to immunizations: a randomized
controlled trial. J Nurs Scholarsh 2008 ; 40 (3) : 219-25

Une revue récente de la littérature a analysé les résultats de 14 études randomisées contrôlées
(1 674 injections vaccinales), de l’effet antalgique du sucre chez les nourrissons de 1 à 12 mois (sur
695 études retrouvées). Un volume de 2 mL était le plus souvent administré, 2 min avant
l’injection. Les concentrations utilisées varient de 12 à 75 % pour le saccharose et de 30 à 50 %
pour le glucose. Au vu des résultats disponibles à ce jour, le saccharose et le glucose permettent
de diminuer principalement la proportion, la durée et l’incidence du cri lors d’une vaccination
chez des enfants âgés de 1 à 12 mois. Les concentrations plus importantes (30 à 50 %) semblent
plus efficaces que les concentrations habituellement utilisées chez le nouveau-né (12 à 24 %).
Les auteurs de cette revue de la littérature concluent que le saccharose et le glucose diminuent de
façon modérée l’incidence et la durée du cri lors d’une vaccination. L’efficacité des solutions
sucrées est moindre chez le nourrisson que chez le nouveau-né. Aucune recommandation sur le
volume et la concentration à administrer n’est possible. Peu d’études ont inclus des nourrissons
de plus de 6 mois.
Harrison D, Stevens B, Bueno M et al. Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12
months of age: a systematic review. Arch Did Child 2010 ; 95 : 406-13

Une autre étude randomisée, californienne, a analysé l’effet d’une technique de distraction
multiple : elle a inclus 41 enfants de 4 à 6 ans qui recevaient 3 injections vaccinales lors de la
même séance (DT coqueluche, puis Polio en IM dans un bras, puis rougeole oreillons rubéole en
SC dans l’autre bras). Le groupe étudié (contre un groupe contrôle standard) recevait une
analgésie par application de froid (vaporisation de gaz réfrigérant chlorure d’éthyle), avec des
paroles suggérant le froid et la diminution des sensations, puis il lui était montré qu’il sentait
moins quelque chose de pointu dans la région refroidie (avec un objet en plastique), puis il était
demandé à l’enfant de se concentrer sur les sensations provoquées par un objet vibreur qui
descendait sur son bras opposé avec un trajet fantaisiste, tout en le fixant des yeux, et en disant
« coude » quand l’objet atteignait son coude (ce qui coïncidait avec la piqûre) ; la procédure se
répétait à chaque bras. La douleur était mesurée par l’échelle FLACC et par l’échelle de visages
FPS-R par l’enfant et le parent. Les scores étaient très bas dans le groupe froid + distraction, avec
une médiane du score FPS-R à 0 (contre 8 dans le groupe contrôle), une médiane du score FLACC
à 1 contre 7, et des différences très significatives retrouvées même entre le score après les 2 premières injections dans le 1^er bras et la suivante dans le 2^e bras.
Berberich FR, Landman Z. Reducing immunization discomfort in 4- to 6-year-old children: a randomized
clinical trial. Pediatrics 2009 ; 124 (2) : e203-9

Une autre étude a testé l’efficacité d’un effort de toux, exécuté sur commande par l’enfant
pendant la piqûre (l’infirmière disait à l’enfant de tousser fort une première fois puis lui
demandait un deuxième accès et piquait à ce moment-là). L’étude, randomisée contrôlée non
aveugle, a inclus 68 enfants de 4-5 ans et de 11-13 ans, qui recevaient 2 vaccinations à la suite,
l’une avec cette méthode, l’autre (groupe contrôle) sans instruction particulière. Les scores d’EVA
par l’enfant et les scores d’EVA attribués par le parent et l’infirmière montraient une tendance vers
la baisse dans le groupe toux, mais les différences n’étaient pas significatives (EVA moyenne 37 versus 42). L’ordre des injections n’avait pas d’effet. La plupart des enfants et des parents
pensaient que cette stratégie aide.
Wallace DP, Allen KD, Lacroix AE, Pitner SL. The « cough trick »: a brief strategy to manage pediatric pain
from immunization injections. Pediatrics 2010 ; 125 (2) : e367-73

Cette synthèse des moyens non pharmacologiques (dits « psychologiques »)
disponibles pour diminuer la douleur de la vaccination, parue fin 2009, a analysé 20 études randomisées contrôlées incluant au total 1 380 nourrissons ou enfants de un mois à 11 ans.
Les méthodes utilisées étaient :

• les exercices de respiration (en soufflant des bulles de savon,
  ou non) : 4 études) : efficace ;
• la suggestion verbale d’analgésie (2 études) : pas d’efficacité ;
• la
  distraction assurée par l’enfant seul (vidéo ou musique ou histoire via des écouteurs) : efficace
  (réduit le score d’auto-évaluation de la douleur) ;
• la distraction conduite par l’infirmière (4 études) : efficace aussi (réduisait le score de détresse mesuré par l’observateur, l’infirmière et le
  parent) ;
• la distraction conduite par le parent (4 études) : efficace à un moindre degré (réduisait
  seulement la détresse mesurée par l’observateur, pas les autres mesures) ;
• le coaching par le
  parent (méthodes variées) (3 études) : peu efficace (réduisait seulement la détresse mesurée par
  l’observateur, pas les autres mesures) ;
• et des interventions combinées cognitivocomportementales
  (4 études) : efficaces sur toutes les mesures (auto et hétéro-évaluation par
  les différents intervenants).

Carbajal R, Biran V, Lenclen R, et al.
EMLA Cream and Nitrous Oxide to alleviate pain induced by Palivizumab (Synagis®) intramuscular injections in infants and young children
Pediatrics 2008 ; 121 (6) : e1591-8

Objectif  : Le palivizumab (Synagis^®) est recommandé pour la prévention des infections graves des voies respiratoires basses causées par le virus respiratoire syncytial chez les nourrissons à haut risque. Ces injections sont très douloureuses, et actuellement l’utilisation d’analgésiques n’est pas systématique. L’objectif de cette étude était de comparer l’efficacité de l’EMLA^® à celle du mélange protoxyde d’azote/oxygène (MEOPA), utilisé seul ou associé à l’EMLA^®, pour soulager la douleur lors des injections de palivizumab.
Méthodes  : Cette étude multicentrique randomisée en double aveugle incluait des enfants de moins de 24 mois. Chaque enfant recevait aléatoirement, pendant les 3 premières injections mensuelles, 3 combinaisons analgésiques différentes :

1. EMLA^® : application de crème EMLA^® + inhalation d’air ;
2. protoxyde d’azote/oxygène : inhalation d’un mélange équimolaire (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène plus application d’une crème placebo ;
3. protoxyde d’azote/oxygène plus EMLA^® : inhalation d’un mélange équimolaire (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène plus application de crème EMLA^®. Chaque enfant était son propre témoin. L’évaluation de la douleur liée à l’injection était réalisée sur enregistrements vidéo avec l’échelle MBPS (Modified Behavioral Pain Scale) en 2 temps : pendant l’injection et après l’injection (les 30 premières secondes après le retrait de l’aiguille). Les scores de douleur sur l’échelle MBPS dans la durée (période d’injection et post-injection) et selon les traitements ont été comparés par une analyse de variance en mesures répétées.

Résultats  : 55 enfants ont été inclus. Les moyennes (± DS) de scores de douleur selon l’échelle MBPS pour l’EMLA^®, le MEOPA et le MEOPA + EMLA^® ont été, respectivement : 9,3 ± 1, 8,8 ± 1,2 et 8,2 ± 1,8 lors de l’injection et 7,8 ± 1,7, 7,4 ± 1,9 et 6,9 ± 2,4 en post-injection. L’analyse en mesures répétées montre qu’il existe un effet temps et un effet traitement en faveur du groupe MEOPA + EMLA^®.
Conclusions  : Lors des injections intramusculaires de Synagis^®, l’administration de MEOPA aux nourrissons et aux jeunes enfants permet de diminuer la douleur. L’association MEOPA et crème EMLA^® est plus efficace que la crème EMLA^® ou le MEOPA utilisés séparément.

La douleur engendrée par les vaccinations est un problème courant en pédiatrie générale qui pose de nombreuses interrogations auprès de pédiatres. Plusieurs études ont été publiées comparant la douleur provoquée par le vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole des deux laboratoires pharmaceutiques concurrents : le Priorix^® de GSK et le ROR Vax^® de Aventis-Pasteur-Mérieux. Les études publiées, résumées ci-dessous, sont en faveur du Priorix^®. Il faut néanmoins souligner que :

• seules les deux premières études ont évalué la douleur à partir d’échelles validées et ont une méthologie correcte ;
• toutes ces études ont été financées ou co-pilotées par le laboratoire du Priorix^®.

Wood C, Baeyer CL, Bourrillon A, et al.
Self-assessment of immediate post-vaccination pain after two different MMR vaccines administered as a second dose in 4- to 6-year-old children
Vaccine 2004 ; 23 (2) : 127-31
Étude réalisée au cabinet de 28 pédiatres français. 623 enfants âgés de 4 à 6 ans ont étérandomisés pour recevoir une 2^e dose du vaccin Rougeole-oreillons-rubéole, soit avec le Priorix^® (n = 309), soit avec le ROR Vax^® (n = 311). L’injection était faite dans la partie supérieure du bras par voie sous-cutanée. Les enfants et leurs parents ne connaissaient pas le vaccin injecté. L’échelle FPS révisée (Face Pain Scale) était présentée aux enfants et aux parents (ces derniers ignorant les réponses des enfants), avant et dans les 5 minutes qui suivaient l’injection. Les parents notaient également les réactions locales survenant dans les 4 jours (douleur, rougeur et gonflement), ainsi que les signes généraux dans les 43 jours suivant l’injection. Les enfants qui ne rapportaient aucune douleur immédiatement après l’injection étaient 3,7 fois plus nombreux dans le groupe Priorix^® vs ROR Vax^®. 9 % des enfants du groupe Priorix^® avaient une FPS = 6 , contre 30,9 % de ceux du groupe ROR Vax^®. Il existait une bonne corrélation entre le score FPS des parents et des enfants. Dans les 4 jours qui suivaient l’injection, la douleur locale était moindre dans le groupe Priorix^® vs ROR Vax^® (21,3 vs 32,7 %). Il n’y avait pas de différence en ce qui concerne les autres réactions locales et les réactions générales.

Ipp M, Cohen E, Goldbach M, et al.
Effect of choice of measles-mumps-rubella vaccine on immediate vaccination pain in infants
Arch Pediatr Adolesc Med 2004 ; 158 (4) : 323-6
49 enfants âgés de 1 an recevaient leur 1^re injection du vaccin Rougeole-oreillons-rubéole : 26 le Priorix^® et 23 le ROR Vax^®. Il s’agissait d’une étude randomisée en double aveugle. Le vaccin était injecté par voie sous-cutanée au niveau de la partie supérieure du bras. Les seringues et les aiguilles étaient les mêmes pour les 2 groupes. La douleur était évaluée par EVA par les parents et le pédiatre, l’échelle MBPS, la présence de pleurs et la latence du premier cri. Les scores étaient moindres dans le groupe Priorix^® vs ROR Vax^®. La différence n’était pas statistiquement significative pour la présence des pleurs et la latence du premier cri. Une explication possible à cette moindre douleur immédiate est le pH plus acide du ROR Vax^® (6,2-6,6) comparé à celui de ROR Vax^® (7,2-7,6).

Gatchalian S, Cordero-Yap L, Lu-Fong M, et al.
A randomized comparative trial in order to assess the reactogenicity and immunogenicity of a new measles mumps rubella (MMR) vaccine when given as a first dose at 12-24 months of age
Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999 ; 30 (3) : 511-7
Étude concernant 700 enfants de 12 à 24 mois. Moins de rougeur et de gonflement avec le Priorix^®. Il n’y avait pas de différence pour les autres réactions locales ou les réactions générales.

Usonis V, Bakasenas V, Kaufhold A, et al.
Reactogenicity and immunogenicity of a new live attenuated combined measles, mumps and rubella vaccine in healthy children
Pediatr Infect Dis J 1999 ; 18 (1) : 42-8
Étude financée par GSK. 4 702 enfants âgés de 9 à 24 mois. 8 études dans 6 pays : 4 études en simple aveugle et 4 en double aveugle. 3 264 enfants recevaient le ROR Vax^®, 1 074 le Priorix^®. L’injection se faisait en sous-cutané dans la partie supérieure du bras. La douleur au moment de l’injection ou juste après, et dans les 4 jours qui suivaient, était moindre chez les enfants qui avaient reçu le Priorix^® vs ceux du groupe ROR Vax^® (idem pour rougeur et gonflement). Aucune échelle n’a été utilisée pour l’évaluation de la douleur.

Lee CY, Tang RB, Huang FY, et al.
A new measles mumps rubella (MMR) vaccine: a randomized comparative trial for assessing the reactogenicity and immunogenicity of three consecutive production lots and comparison with a widely used MMR vaccine in measles primed children
Int J Infect Dis 2002 ; 6 (3) : 202-9
Étude financée par GSK. 500 enfants âgés de 12 à 18 mois recevaient une 1^re injection du vaccin Rougeole-oreillons-rubéole (par voie sous-cutanée dans la région deltoïdienne). 3 groupes de 125 enfants recevaient le Priorix^® (3 lots différents), un 4^e groupe de 12  enfants recevait le ROR Vax^®. Les réactions locales (douleur à la pression, rougeur et gonflement) étaient notées par les parents le jour de l’injection et les 3 jours suivants. Les réactions générales étaient également surveillées (de J0 à J41). Les enfants qui avaient reçu le ROR Vax^® avaient plus souvent une douleur à la pression exercée par un doigt (15,8 vs 5,5 %), le gonflement local était également plus fréquent. Les réactions générales et les séroconversions étaient superposables.

Crovari P, Gabutti G, Giammanco G, et al.
Reactogenicity and immunogenicity of a new combined measles-mumps-rubella vaccine: results of a multicentre trial. The Cooperative Group for the Study of MMR vaccines
Vaccine 2000 ; 18 (25) : 2796-803
1 779 enfants âgés de 12 à 27 mois. Réactions locales identiques. Fièvre plus basse dans le groupe ROR Vax^®. Étude en simple aveugle.

Peters JWB, Koot HM, Passchier J.
Major surgery within the first 3 months of life and subsequent biobehavioral pain responses to immunization at later age: a case comparison study
Pediatrics 2003 ; 111 : 129-135

Étude comparant 2 groupes de 50 jeunes enfants au cours d’une vaccination (un groupe index et un groupe témoin) : le groupe index a subi au cours des 3 premiers mois de vie une intervention chirurgicale majeure, et a alors participé à une étude évaluant l’efficacité de l’administration préventive de morphine sur l’analgésie postopératoire.
Les témoins étaient indemnes de ce passé.
La réponse à la douleur a été enregistrée lors des vaccinations de routine à 14 mois (ROR) et à 45 mois (DTCoq).
L’évaluation de la douleur reposait sur l’expression faciale (échelle Maximum Discriminative Facial Movement Coding System), le rythme cardiaque (HR) et la concentration salivaire en cortisol.
Les expériences hospitalières négatives suivantes étaient comptabilisées : le nombre d’opérations nécessitant l’administration de morphine en postopératoire, le score cumulatif des interventions thérapeutiques (TISS), et la durée d’hospitalisation en soins intensifs ou la durée totale d’hospitalisation.
Résultats : Aucune différence entre les 2 groupes pour la mesure de la douleur éprouvée lors de la vaccination, en ce qui concerne l’expression faciale de la douleur, de la colère ou de la tristesse, ni au niveau du rythme cardiaque ou de la concentration salivaire en cortisol. L’analyse détaillée des enfants du groupe index a révélé que lors du ROR à 14 mois, le nombre d’expériences hospitalières négatives était corrélé positivement avec l’expression faciale et négativement avec le rythme cardiaque. Toutefois cet effet n’était pas retrouvé à 45 mois lors de la vaccination DTCoq.
Conclusion : Dans le groupe ayant subi une chirurgie néonatale avec morphine à dose adaptée, la réponse à la douleur de la vaccination ne différait pas du groupe témoin. Néanmoins dans le groupe opéré, le nombre d’expériences hospitalières était corrélé avec la réponse faciale à la douleur lors de la vaccination à 14 mois. Cette sensibilisation n’était pas retrouvée à 45 mois.