B. Tourniaire1, N. Fiez1, V. Forin2
1 Unité d’analgésie pédiatrique
2 Rééducation fonctionnelle Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, Paris
L’ostéogénèse imparfaite (OI), maladie des os de verre, est une maladie génétique liée à des mutations des gènes du collagène I, soit transmises, soit survenant “de novo”. Il existe de très nombreuses mutations, conduisant à des formes de gravité variable, voire à un caractère individuel ou familial de gravité. Actuellement cinq formes principales sont identifiées (types I, II, III, IV et V) et d’autres sont en cours de description. Cette maladie a porté de nombreux noms différents : maladie de Lobstein, maladie de Porak et Durante, maladie des hommes de verre, maladie des sclérotiques bleues. Tous les organes dans lesquels le tissu de soutien principal est le collagène I vont pouvoir être atteints, et donc principalement l’os, la dentine, les sclérotiques et les ligaments (1).
L’ostéogénèse imparfaite est en premier lieu caractérisée par une fragilité osseuse qui va entraîner des fractures plus ou moins nombreuses. Au minimum, une ostéopénie anormale est observée, au maximum, des fractures anténatales nombreuses existent avec parfois un décès en période néonatale ; entre ces deux extrêmes, les fractures sont plus ou moins nombreuses avec dans les formes graves des déformations parfois majeures. Cette pathologie provoque des douleurs aiguës répétées lors des fractures et parfois des douleurs chroniques liées aux déformations. Pourtant, malgré une littérature très riche sur cette maladie dans les domaines de la chirurgie orthopédique (2), de la réadaptation fonctionnelle (3-4), de la rhumatologie (5) et de la génétique, la douleur n’est pas abordée ; les patients atteints de cette maladie reçoivent peu ou pas d’antalgique. Depuis moins de cinq ans, un traitement par les biphosphonates (inhibiteurs de la résorption osseuse ostéoclastique utilisés dans les hypercalcémies, maladie de Paget…) est proposé aux enfants selon la gravité de la maladie. Ce traitement a considérablement amélioré leur qualité de vie (diminution du nombre de fractures, apprentissage ou reprise de la marche…) (2-6-7). Des protocoles de recherche clinique et d’évaluation sont en cours.
EN PRATIQUE
A l’hôpital d’enfants Armand-Trousseau, le Dr Forin, médecin rééducateur suit une cohorte de 70 enfants porteurs d’une Ostéogénèse Imparfaite. 43 bénéficient du traitement par biphosphonate (pamidronate) administré par cures de trois jours en intraveineux, tous les deux à trois mois. Nous suivons régulièrement les enfants et leurs familles pour évaluer les bénéfices antalgiques. Nous évaluons la douleur initiale avant la mise en route du traitement et son évolution. Nous prescrivons des antalgiques à utiliser au domicile lors des fractures et un traitement antalgique de fond si nécessaire.
METHODE
Les enfants et leur famille sont vus une première fois lors de la consultation initiale (avant le début du traitement par pamidronate) ou au cours de leur hospitalisation pour une cure. Nous revoyons ensuite les enfants lors des hospitalisations successives.
Les données recueillies sont l’âge de la première fracture, le nombre total de fractures, une évaluation de l’intensité de la douleur lors des fractures passées, la durée des douleurs après les fractures, les antalgiques reçus dans le centre de référence lors des différentes fractures et leur efficacité,l’existence de douleurs “de fond” en dehors des fractures ou de douleurs à l’effort, leur localisation et leur intensité. L’évaluation est faite par l’enfant lui-même (auto-évaluation) s’il a plus de six ans, par la famille (hétéro-évaluation) pour les enfants de moins de quatre ans, ou au moyen des deux méthodes entre quatre et six ans). Les douleurs aiguës des fractures sont évaluées avec l’échelle EVA1 (par l’enfant ou ses parents). L’évaluation des douleurs chroniques est réalisée, pour les moins de six ans, par une évaluation des pleurs, du sommeil, de l’appétit, des mouvements. Les enfants de plus de six ans évaluent ces douleurs chroniques avec une EVA. Par ailleurs il est demandé aux familles de tenir un “agenda de la douleur”. Un niveau moyen de douleur pour la journée, les événements douloureux intercurrents et leur traitement éventuel sont notés. Pour les enfants de moins de un an, l’échelle EDIN2 a été proposée aux parents.
RESULTATS
1- Description de la population
Nous avons suivi 34 enfants, âgés de 2 mois à 15 ans 1/2, dont 14 enfants de quatre ans ou moins et 20 enfants de plus de 6 ans. Une première consultation a été réalisée avant ou pendant la première cure de pamidronate pour huit d’entre eux, et après la cinquième cure pour huit autres.
2- Age de la première fracture
La première fracture avait eu lieu en intra-utéro pour trois d’entre eux, dans les six premiers mois de vie pour 21 d’entre eux.
3- Nombre de fractures
Pour deux enfants, le nombre de fractures était supérieur à 300. Pour les autres enfants, 2 à 50 fractures étaient rapportées, avec une moyenne de 14 fractures par enfant.
4- Evaluation de la douleur aiguë des fractures
Parmi les 20 enfants de plus de 6 ans, 10 ont pu donner une note de manière rétrospective sur L’EVA. Ces évaluations montrent des douleurs intenses à très intenses, entre 5 et 10/10, avec une moyenne à 7,7/10. Les parents de 11 des 14 enfants de moins de 4 ans ont été interviewés. Tous pensent que les douleurs des fractures sont intenses et portent eux-mêmes le diagnostic d’après l’intensité et la tonalité des cris. Selon eux, ces cris sont très distincts des cris d’autres situations (chute sans fracture, colère…). Ils rapportent également quelques fractures accompagnées de peu de cris mais avec immobilité complète de l’enfant.
5- Evaluation des douleurs chroniques
Seize des 20 enfants de plus de 6 ans ont décrit des douleurs chroniques, quotidiennes, survenant uniquement à l’effort pour 2 d’entre eux mais aussi au repos pour les autres. Les sites les plus fréquents sont le dos (10 fois) et les anciens traits de fracture sur les membres (6 fois). L’intensité de ces douleurs est évaluée sur l’EVA entre 2 et 7/10 avec une moyenne de 3,7/10. Ces douleurs entraînent une restriction de l’activité physique avec un périmètre de marche plus ou moins réduit. Les cures de pamidronate ont permis une diminution de ces douleurs pour une majorité d’enfants. Parmi les 11 parents d’enfants de moins de 4 ans, seuls deux d’entre eux ont signalé une absence de douleurs chroniques, avec des enfants souriants, actifs, avant l’instauration du traitement. Tous les autres parents ont constaté des pleurs fréquents aux mobilisations, des mouvements rares et raides. Pour deux mamans, il a été très difficile d’évoquer cette période et nous n’avons pu obtenir que peu de renseignements sur cette période. Pour tous les enfants traités dès les premiers mois de vie, le comportement de l’enfant s’est modifié complètement, le plus souvent de manière spectaculaire dès les premiers jours ou semaines, avec une disparition des douleurs quotidiennes de mobilisation, les parents signalent l’apparition des premiers sourires, du jeu, des premiers mouvements spontanés de l’enfant, de la marche.
6- Traitements antalgiques reçus lors des fractures, avant notre consultation
Pour 21 enfants, les familles connaissaient les antalgiques reçus au domicile et à l’hôpital au moment des fractures : six enfants n’avaient jamais eu aucun antalgique autre que le paracétamol, pour cinq autres un traitement par codéine (Codenfan) a été administré mais est toujours resté très peu efficace. De la nalbuphine avait été utilisée pour sept enfants à l’hôpital avec une meilleure activité antalgique, mais jugée insuffisante par quatre d’entre eux. Enfin, sept enfants ont reçu de la morphine, trois après réduction de fracture et deux en période néonatale. Pour les 3 plus grands, la morphine a été administrée dans les heures qui ont suivi la fracture, avec une bonne efficacité pour deux enfants, le troisième gardant des douleurs à la mobilisation. Nous ne connaissons pas les doses de morphine reçues. Les familles des deux nouveau-nés nous ont signalé des “pauses respiratoires” sous morphine ayant conduit à l’interruption du traitement et à un relais par nalbuphine et par codéine dans le deuxième cas. Ces informations seront à confirmer. Néanmoins, ces antalgiques ne suffisaient pas à soulager la douleur des enfants (persistance de pleurs quasi permanents).
7- Traitements antalgiques reçus pour les douleurs chroniques
Parmi les 25 enfants présentant des douleurs chroniques, 19 ne recevaient aucun antalgique, un seul enfant refusant d’en prendre. Pour les autres, aucun antalgique de fond n’avait jamais été proposé. Deux enfants prenaient régulièrement du paracétamol sans efficacité nette, un autre a pris de l’ibuprofène 3 fois par jour pendant un an avec une efficacité certaine : nette diminution de la douleur, augmentation des capacités physiques. Quatre enfants ont été traités par codéine épisodiquement mais avec une bonne action antalgique.
| Evaluation douleur réalisée (n enfants) | Traitements reçus pour les douleurs : nombre d’enfants | ||
| Douleurs lors des fractures : | EVA moyenne (n=10) : 7,7/10 (5-10) | Paracétamol : 6 Codéine : 5 | Nalbuphine 7 Morphine : 5 |
| Douleurs chroniques n=25 : | EVA moyenne (n=11) : 3,7/10 (2-7) | Aucun : 19 Paracétamol : 2 | Ibuprofène (1 an) : 1 Codéine : 4 |
8- Traitements antalgiques prescrits lors de notre consultation
Pour les fractures
La prise en charge idéale lors d’une fracture consisterait à administrer rapidement un morphinique en intraveineux avec une “titration” de morphine : injection d’une première dose de 0,1mg/kg puis 0,025mg/kg toutes les 5min jusqu’à l’obtention d’une analgésie correcte. Selon la localisation de la fracture, une anesthésie loco-régionale peut être rapidement proposée. Mais, dans l’attente de ce mode de prise en charge, notre objectif est de fournir aux familles de la morphine à domicile. Elle doit être administrée en cas de fracture, avant toute mobilisation et avant le transport à l’hôpital, ces manœuvres étant source de douleurs importantes. Ce type de prescriptions n’a été fait que si l’un des 2 parents étaient présents pendant la cure et capables de gérer ces médicaments au domicile. La mise à disposition de ce type d’antalgiques à domicile nécessite des explications précises aux parents et à l’enfant sur la morphine. Il est important, hormis l’ordonnance précisant bien les doses initiales et le mode d’administration, d’enseigner aux familles ce qu’il faut faire si la douleur persiste, à quelle fréquence les antalgiques peuvent être pris, comment adapter la posologie mais aussi d’aborder avec eux leurs craintes vis-à-vis de la morphine. Très souvent ces craintes n’ont pas été exprimées spontanément mais sont apparues lorsque nous avons nous-mêmes abordé le sujet.
Au domicile, dans l’urgence, la morphine orale doit être donnée le plus rapidement possible : titration 0,5 mg/kg puis 0,2 mg/kg toutes les 30 min jusqu’à ce que la douleur soit contrôlée, puis des doses de 0,2 mg/kg toutes les quatre heures pendant toute la durée des douleurs. Les médicaments utilisés sont l’Actiskenan®, le Sevredol® ou la morphine solution pour les plus petits, qui sont des morphine à libération rapide. Cette dose doit être diminuée de moitié ou du tiers pour les bébés de moins de trois mois. La poursuite du traitement antalgique dépend des conditions de vie de l’enfant, du type de fracture et du mode de prise en charge (hospitalisation ou non, traitement chirurgical ou non). Un schéma d’adaptation des doses est remis à chaque famille pour les prises suivantes avec au départ en moyenne 1 à 1,5 mg/kg/jour.
Au total, nous avons délivré une ordonnance de morphine à quinze familles. Des réticences ou craintes importantes vis-à-vis de la morphine ont été avancées par six familles, toujours dans des atteintes sévères de la maladie. La peur principale était de devoir utiliser souvent la morphine et qu’une “accoutumance” se crée. Jusqu’à ce jour, deux de ces familles ont malgré tout utilisé la morphine à domicile lors de la fracture suivante, non pas immédiatement mais dans les heures qui ont suivi l’immobilisation, avec une très bonne efficacité antalgique. Les autres familles ont manifesté un grand soulagement à l’idée d’avoir un antalgique efficace à domicile.
Pour les douleurs chroniques
Le choix d’instaurer un traitement antalgique pour les douleurs “chroniques” a été laissé aux enfants de plus de six ans et à l’appréciation des parents pour les plus petits. Une ordonnance comportant des antalgiques de palier 1 et 2 leur a été donnée avec les posologies minimum et maximum, les associations possibles, les fréquences et délais d’administration. Des agendas de la douleur nous permettent, lors de consultations suivantes, d’adapter ces thérapeutiques. Dans ce contexte, l’apprentissage de moyens non pharmacologiques telles que la relaxation est très utile (pour les enfants à partir de six ans), avec la difficulté de trouver actuellement en France des personnes formées à ces méthodes.
DISCUSSION
La moitié des enfants étaient hospitalisés sans leurs parents. Ceci n’a pas permis une évaluation complète de la douleur de fond ni la délivrance d’une ordonnance d’antalgiques puissants. Pour 50% des enfants, notre premier entretien a eu lieu après la troisième cure de pamidromate, alors que les douleurs avaient très nettement diminué, voire disparu. Notre intervention à ce moment-là a parfois été délicate, leur désir étant de nous expliquer leurs progrès, plutôt que de revenir sur les douleurs passées. Souvent, lors d’une deuxième visite, le dialogue devient plus facile et le recueil d’information se complète. Nous avons constaté ces difficultés à exprimer leurs douleurs surtout dans les formes graves, anciennes, dans lesquelles des fractures très nombreuses avaient eu lieu, sans prise en charge antalgique, avec un déni des douleurs par les soignants “arrête tes chichis”, “ça ne fait pas mal”, “tu n’as pas si mal que ça”...
Cependant, la majorité des enfants décrit de manière très précise l’ensemble des douleurs qu’ils ressentent. Certains enfants méconnaissent sans doute leur état douloureux chronique. L’exemple de l’un d’eux l’illustre parfaitement : pour cet enfant, le diagnostic est porté à l’âge de six ans après deux fractures très rapprochées. Dans les semaines qui suivent la première cure de biphosphonate, son activité physique s’améliore considérablement pour à nouveau se détériorer quelques semaines plus tard, un peu avant la deuxième cure prévue. L’enfant signale alors des douleurs diffuses, du dos, des membres et précise que ce sont les douleurs qu’il avait en permanence avant le début du traitement. Auparavant, cet enfant n’avait jamais évoqué de douleurs mais parlait de “fatigue”. Ce n’est que lorsqu’elles ont pour la première fois disparu qu’il a pu prendre conscience de leur existence.
A l’inverse, avant le début du traitement par biphosphonates, des enfants présentent des états douloureux chroniques majeures. Une enfant ayant eu plus de 300 fractures dans les six premières années de sa vie relate : “les cures de pamidronate ont complètement changé ma vie : auparavant, mon cerveau n’était qu’un petit pois, car je n’étais que de la douleur et ne pouvais penser à rien ; depuis les cures, mon cerveau grandit petit à petit”.
Conclusion et perspectives
L’ostéogénèse imparfaite est une pathologie douloureuse et la prise en charge de la douleur doit faire partie intégrante du traitement de cette maladie. Or très peu d’enfants porteurs reçoivent à ce jour des traitements antalgiques adaptés. C’est pourquoi nous souhaitons “autonomiser” les familles avec des prescriptions antalgiques anticipées en cas de fracture. La mise en pratique et l’efficacité de ces prescriptions seront évaluées en continu. L’évaluation, sur le plan antalgique, du traitement par les biphosphonates se poursuit dans cette étude mais l’énorme majorité des enfants signalent une très nette amélioration de la douleur sous traitement et une diminution du nombre de fractures.
BIBLIOGRAPHIE
| 1) | Verhaeghe P. : L’ostéogénèse imparfaite, maladie des os de verre. Editions Frison-Roche Paris, 2ème éd., 1999 |
| 2) | Fassier F. : ostéogénèse imparfaite de l’enfant. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Conférences d’enseignement 1999, 235-252 |
| 3) | Engelbert RH, Pruijs HE, Beemer FA, Helders PJ : Osteogenesis Imperfecta in childhood :treatment strategies. Arch Phys Med Rehabil 1998 ; 79(12) : 1590-1594 |
| 4) | Engelbert RH, Uiterwaal CS, Gulmans VA, Pruijs HE, Helders PJ : Osteogenesis Imperfecta: profiles of motor development as assessed by a postal questionnaire. Eur J Pediatr 2000; 159(8): 615-620 |
| 5) | Quel traitement médical pour l’ostéogénèse imparfaite de l’adulte ? Revue de Rhumatologie (ed fr) 1997, 64 (5), 303-306 |
| 6) | Glorieux FH. : Biphosphonate therapy for severe osteogenesis imperfecta. J Pediatr Endocrinol Metab 2000 sep; 13 suppl 2: 989-992 |
| 7) | Antoniazzi F, Mottes M, Fraschini P, Brunelli PC, Tato L. : Osteogenesis Imperfecta: practical treatment guidelines. Paediatr Drugs 2000; 2(6): 465-488 |
1 Echelle visuelle analogique
2 Echelle douleur inconfort du nouveau-né : hétéro-évaluation sur des critères comportementaux, utilisée dans les douleurs chroniques du nouveau-né du nourrisson