L’essentiel

  • La douleur est fréquemment observée dans les troubles « somatoformes ».
  • L’origine psychogène de certaines douleurs est réelle.
  • L’influence des facteurs psychologiques est particulièrement importante dans les douleurs chroniques.
  • L’atonie (ou inertie) psychomotrice peut être difficile à distinguer d’un syndrome dépressif.
Le concept relativement récent (apparu ces 20 dernières années) de « douleur maladie » regroupe chez l’adulte des tableaux particulièrement invalidants où les comportements douloureux apparaissent auto-entretenus sans relation avec la lésion initiale (lombalgie…). Ces tableaux sont par contre exceptionnels chez l’enfant ; durant l’adolescence, des syndromes proches, précurseurs, moins sévères peuvent être observés ; le rôle du médecin et du professionnel de santé est ici capital pour les identifier et en prévenir la pérennisation mais aussi la iatrogénisation…
Lorsque le bilan somatique est normal

  • Face à un enfant qui présente des douleurs récurrentes sans cause organique décelable, il est courant d’appliquer des qualificatifs à type de : somatisation, maladie fonctionnelle, hystérie, simulation, douleur psychogène, douleur sine materia…
  • Ces termes sont souvent employés sans distinction pour décrire des tableaux très divers ; ils sont souvent perçus par le patient et sa famille comme disqualifiants voire insultants (« ce n’est rien ») ; ils peuvent induire un renforcement du symptôme qui n’a pas été reconnu et un nomadisme médical.
  • Les principales localisations rencontrées concernent l’abdomen, la tête, le rachis, les membres (souvent inférieurs). Il ne s’agit pas d’une simulation 
  • Le diagnostic d’hystérie est souvent surestimé, des traits de personnalité ne constituent pas un diagnostic ; la suspicion qui entoure ces patients les exclut du système de soin. Le risque iatrogène est majeur pour ces patients. Leur souffrance est réelle. La crainte de la simulation (exceptionnelle) nuit à la crédibilité de la plainte de l’enfant.
  • Face à une douleur chronique qui résiste a tous les traitements, le médecin qui n’a pas été formé à une approche spécifique du douloureux chronique est tenté de répéter les bilans. La non réponse du patient engendre rapidement une agressivité mutuelle.
  • L’adolescent dépressif peut présenter des épisodes douloureux isolés. Mais une douleur chronique non soulagée, non prise au sérieux, peut a contrario provoquer un tableau dépressif.

Psyche versus soma

Face à ces douleurs rebelles, ces douleurs à bilan normal, il est banal de voir s’affronter les tenants du "tout somatique"  aux partisans du "tout psychologique" ; chacun dans son argumentaire apporte ses "histoires de chasse".
Cas cliniques

  • Benjamin, 4 ans, présente une asthénie et une tristesse qui ont conduit au tableau de dépression alors qu’il s’agissait de douleurs osseuses liées à un neuroblastome.
  • Julie, 10 ans, pour des douleurs abdominales récurrentes, a subi en l’espace de 1 an, 2 fibroscopies, une hospitalisation de 8 jours, un scanner, de multiples bilans sanguins, une cœlioscopie avec appendicectomie, elle a en outre reçu de manière continue des associations médicamenteuses d’antispasmodiques et d’antireflux. Un apprentissage de la relaxation a permis de faire cesser les crises en quelques semaines.
À notre consultation, nous rencontrons aussi bien des patients faussement "psychiatrisés" : des migraineux typiques qui n’ont "bénéficié"  que de psychothérapie pour leur "douleur symptôme", mais aussi des enfants et des parents qui recherchent désespérément une étiquette organique à des troubles psycho-familiaux.
La compréhension de ces phénomènes passe par une meilleure connaissance de l’intrication entre psychisme et douleur.
Intrication du psychisme et de la douleur

La définition de la douleur rappelle la nature mixte et indissociable unissant émotion et sensation. La variabilité très fréquemment rencontrée chez les adultes et les enfants concernant l’expression et la perception de la douleur face à la même stimulation nociceptive est beaucoup liée à des facteurs psychologiques ; ce type de constatation engendre des positions de déni (cet enfant qui hurle pour une simple prise de sang n’a pas vraiment mal car le précédent a subi le même prélèvement sans réagir…).

Abaissement du seuil de perception de la douleur

Expérimentalement, le seuil de perception de la douleur peut s’étudier en appliquant un stimulus physique (froid, chaud, pression) d’intensité variable. L’application d’une plaque chaude de température croissante sur la paume de la main induit d’abord chez le sujet la sensation de chaleur puis une sensation de douleur (à partir de 48 °C). Ce seuil peut diminuer ; le même stimulus qui habituellement n’est pas perçu comme douloureux va se transformer en événement douloureux sous l’influence de différents facteurs.

Niveau de l’humeur, émotions

Les éléments dépressifs sont tout à fait capables de rendre douloureux des stimulations considérées généralement comme seulement désagréables. La relation forte existe dans l’autre sens où une douleur non soulagée, non reconnue peut rendre le patient dépressif et amplifier les phénomènes douloureux. Les émotions (contrariété, excitation d’une fête d’anniversaire) sont parfaitement capables de provoquer une authentique crise de migraine. Le piège, ici, consiste à confondre cause et facteur déclenchant et de penser que la migraine est une "maladie psychologique’.

Anxiété, stress, peur

L’absence de compréhension (les enfants de moins de 4 ans ont du mal à comprendre le sens de la douleur provoquée par les soins) est un facteur très important. Plus un enfant a peur, plus la douleur risque d’être majorée. Certaines circonstances à l’hôpital (les urgences, la solitude nocturne, le départ des parents) majorent l’anxiété et l’expression de la douleur.

Antécédents douloureux

La répétition de gestes douloureux induit des phénomènes cognitifs de conditionnement eux-mêmes responsables d’une majoration de l’anxiété d’anticipation. Des phénomènes de sensibilisation des neurones médullaires qui peuvent devenir hyper excitables en cas de stimulations répétées expliquent également ce renforcement de la perception douloureuse.

Effet placebo et environnement

La libération d’endorphines liée à l’effet placebo est maintenant bien connue, l’effet inverse (nocebo) où l’état du patient s’aggrave peut également expliquer certaines évolutions défavorables.

Distraction, jeu

La distraction de l’enfant peut puissamment diminuer sa perception de la douleur. La réalisation de pansements chez des enfants brûlés a pu se réaliser beaucoup plus facilement quand l’enfant restait concentré sur un jeu vidéo présenté en réalité virtuelle. Pour des douleurs intenses, les moyens médicamenteux (MEOPA, morphine…) doivent bien entendu être associés.

Stimulations sensorielles

Les contre-stimulations sensorielles sont également capables de modifier la perception de la douleur : les nouveau-nés présentent des scores de douleur significativement abaissés (lors d’un prélèvement veineux) quand ils sont en contact le ventre maternel ("peau à peau"), lorsqu’ils tètent de le sein de leur mère, ou après administration orale de solution de saccharose.
La demande parentale excessive
Parfois la demande parentale est forte, allant parfois même jusqu’à l’exagération voire la construction. Parfois la frontière est difficile à tracer entre une mère particulièrement angoissée qui interprète de manière catastrophique tout changement de l’état de son enfant, une mère inquiète qui assiste impuissante à la souffrance de son enfant et une mère qui a une appétence médicale équivoque, pathologique (syndrome de Münchhausen by proxy).
Douleur et dépression

La douleur prolongée peut être source de dépression (sentiment d’abandon, tristesse, perte de l’estime de soi). La dépression peut se manifester par des douleurs telles que céphalées, douleurs abdominales… La douleur peut être confondue avec la dépression chez le nourrisson et le petit enfant car l’atonie psychomotrice comporte des signes de repli.
Le seul critère discriminant entre douleur et dépression est corporel : attitudes antalgiques, raideur, perte de l’ajustement postural. Le contexte, l’histoire de la maladie, l’histoire de l’enfant lui-même et de sa famille participent au diagnostic différentiel.
Recommandations

  • Ne pas négliger la douleur «  cachée »  sous des manifestations dépressives.
  • Distinguer un enfant déprimé d’un enfant douloureux est souvent difficile : se fier aux attitudes corporelles et au contexte.
  • Si le doute persiste, un test thérapeutique par les antalgiques majeurs est conseillé. S’il s’agit de dépression, les antalgiques ne peuvent transformer le tableau et s’il s’agit de douleur, les interactions et la mobilité réapparaissent très vite.
  • Demander l’aide du «  psy »  pour affirmer le diagnostic de dépression et la prendre en charge.
Prise en charge

La formation médicale ne prépare pas le médecin à écouter, prendre en charge un patient qui heurte les modèles appris à l’université. Toute une série de malentendus se mettent en place. Le recours à une consultation "douleur"  peut très souvent grâce à une approche multidisciplinaire dénouer des situations souvent très complexes. Des conseils simples doivent être rappelés : ne jamais dire "il n’y a rien"  (ce type de phrase néglige ce que perçoit l’enfant et incite les parents à poursuivre leur quête étiologique), mais "il n’y a rien d’inquiétant".
Recommandation
Pour éviter les erreurs diagnostiques et les excès d’investigations paracliniques, mener conjointement dès la première consultation l’évaluation psychologique et l’investigation somatique.
Comme pour toute douleur chronique, il faut donner des échéances tenables, l’objectif « douleur à zéro » est à proscrire. Les représentations sociales peuvent influer. Un écoute longue, sans préjugé, est indispensable car ces patients ont souvent un parcours médical impressionnant. Il faut savoir écouter les griefs des patients et des familles contre les prises en charge précédentes car beaucoup de ces malades peuvent être considérés raisonnablement comme des « loupés du système ».
Les pièges
La méconnaissance de certaines pathologies douloureuses peut donner lieu à des interprétations erronées et catastrophiques pour l’enfant et sa famille. La migraine, l’algodystrophie, certaines douleurs neurogènes en sont les principaux exemples.

Rôle du « psy »

Le « psy » (psychologue ou psychiatre selon les situations) contribue :

  • au diagnostic en proposant ou en éliminant une pathologie psychiatrique ;
  • au diagnostic et au traitement lorsqu’il existe une intrication psychologique et organique. Dans ce type de douleur , la reconnaissance de l’anorganicité du trouble évite une «  surenchère »  médicale ;
  • à l’évaluation et à l’orientation thérapeutique des conséquences psychologiques de la douleur tant pour l’enfant que pour la famille ;
  • à la prise en charge : utilisation de psychotropes, entretiens psychothérapiques de l’enfant et sa famille…

La spécificité du travail est d’inclure la dynamique familiale dans laquelle s’inscrit l’enfant :

  • les mouvements émotionnels intrafamiliaux et leurs interactions ;
  • les représentations parentales de la maladie mais aussi de l’enfant ;
  • la place assignée à l’enfant, son mandat transgénérationnel.

Le « psy » participe aussi à la lutte contre le déni de la douleur et au soutien des équipes soignantes confrontées à des situations pénibles.

Présentation du « psy » à l’enfant et à ses parents

Comment envoyer au « psy »

  • La phobie des « psy » diminue mais reste très présente chez beaucoup d’enfants et de parents. Il faut bien souvent désamorcer ces craintes en expliquant d’emblée que la consultation « psy » ne signifie pas qu’il y a maladie mentale. Les « psys » sont des professionnels qui savent démêler les difficultés et aider l’enfant à y voir plus clair, à mieux comprendre l’ensemble les soucis qui l’assaillent.
  • Le recours au « psy » est souvent indispensable ; l’utilisation de tests projectifs peut apporter un éclairage original sur les traits de personnalité et le mode d’organisation psychique.
  • Le succès de la prise en charge dépend en grande partie de la relation de confiance qui lie le praticien, l’enfant et le « psy ».
La dimension psychologique peut représenter un facteur de vulnérabilité ou de maintien de la douleur, ou en être un déterminant essentiel ou un modulateur. Expliquer cette étroite intrication à l’enfant et à sa famille souligne bien qu’on n’est pas dans le cadre d’une maladie mentale, et favorise leur adhésion.
Quelques références

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