Succès de l’utilisation du MEOPA au cours des cystographies rétrogrades

Katia Bolitt, Sylvia Garrido – CHU Bicêtre – Service de Radio pédiatrie
du Dr D. Pariente – 78, rue du Général Leclerc – 94275 Le Kremlin Bicêtre cedex

Dans l’hôpital une commission douleur s’est mise en place avec la nomination dans chaque service d’un ou plusieurs référents, cette commission se réunit mensuellement permettant des échanges inter service afin de soumettre les problèmes rencontrés par chacun.
Dans notre service, un référent médecin et un référent manipulateur, ont été nommés afin de travailler en collaboration.
Nous avons listé les examens susceptibles d’être douloureux pour l’enfant et avec le concours de la commission douleur, nous avons déterminé les moyens antalgiques nécessaires et nous avons mis en place des protocoles.
Notamment le protocole du MEOPA pour les cystographies rétrogrades, protocole que nous avons évalué par la suite, ce qui fait l’objet de ce travail.

LES DIFFÉRENTS MOYENS ANTALGIQUES QUE NOUS UTILISONS
LE MEOPA
Qu’est-ce que le MEOPA : c’est un mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote à 50 %, c’est un gaz analgésique avec un effet anxiolytique et euphorisant, qui entraîne une sédation consciente.
Ce gaz peut être administré par le personnel para médical compétent après une formation qui a été réalisée dans notre service.
Cette formation et la mise en place du protocole nous permet d’être conforme à notre décret de compétence pour l’utilisation de ce produit (voir décret en annexe 1).
Nous utilisons ce gaz principalement pour les cystographies rétrogrades et les ponctions sous échographie.
Actuellement, nous le proposons aux enfants à partir de 2 ans car la surveillance de l’enfant se fait par contact verbal.

LA CRÈME EMLA®
Pour les examens nécessitant une ponction veineuse : UIV, TDM ET IRM.

Pour les enfants hospitalisés, la crème est posée dans le service d’hospitalisation,

pour les « externes », ils sont convoqués 1 heure avant l’heure du rendez vous.

LA TÉTINE DE SIROP DE FRAISE : POUR LES NOURRISSONS
L’apport de sucre chez les tout petits entraîne une sécrétion d’endorphine à effet antalgique.

XYLOCAINE® EN GEL
Pour la mise place de la sonde urinaire chez le garçon.

NUBAIN®
Pour les urgences s’il s’agit de suspicion de fracture déplacée, l’enfant arrive en radio avec une perfusion de Nubain® de façon à diminuer la douleur lors des manipulations dans le poste de radio.

L’UTILISATION DU MEOPA AU COURS DES CYSTOGRAPHIES RÉTROGRADES
Suite à la mise en place du protocole (voir ci dessous et annexe 2), nous avons mené au sein du service une enquête de satisfaction sur une période de 1 an, selon un questionnaire établi avec l’aide de la commission douleur.
Ce questionnaire (voir annexe 3) a été rempli par l’équipe soignante en interrogeant les parents et les enfants en fin d’examen.
Le ressenti du personnel était également pris en compte.

PROTOCOLE DE CYSTOGRAPHIE RÉTROGRADE
La cystographie étudie le fonctionnement de la vessie et permet le diagnostic d’un reflux des urines dans les reins ou d’une malformation de l’urétre.

Accueil de l’enfant avec ses parents.

Explication de l’examen (si anxiété de l’enfant nous proposons le MEOPA).

Explication de l’utilisation du MEOPA.
Nous favorisons l’auto administration en fonction des enfants après explication de la méthode L’enfant doit être calme pour une meilleure efficacité d’où l’importance d’une bonne compréhension.

L’enfant respire le gaz pendant 3 à 5 mn avant le début du geste douloureux.

Pose de la sonde vésicale par le radiologue.

Arrêt du MEOPA.

Plusieurs remplissages sont réalisés.

Prise des clichés pré mictionnel, per mictionnel et post mictionnel.

Ablation de la sonde.

Fin de l ‘examen avec remise d’un diplôme de courage à l’enfant.

LES RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE
72 questionnaires ont été exploitables, après cystographie sous MEOPA.
L’âge des enfants était :

pour 44 % de 2 à 5 ans,

pour 43 % de 6 à 10 ans,

pour 12 % de 11 à 18 ans.

Le comportement des enfants pendant l’examen était calme pour 80 % d’entre eux, agité pour 8 % et avec pleurs et cris pour 3 % : ces enfants avaient entre 2 et 6 ans et acceptaient difficilement le masque.
Dans 95 % des examens effectués, les parents étaient présents dans la salle d’examen apportant leur contribution à la bonne réussite de l’examen

75 % d’entre eux sont satisfaits du déroulement de l’examen sous MEOPA,

76 % des enfants également.

À la fin de chaque examen, nous avons interrogé les enfants pour qu’ils évaluent eux même leur douleur à l’aide de l’échelle visuelle analogique ou de l’échelle des visages.

51 % d’entre eux ont estimé leur douleur entre 0 et 3,

11 % entre 4 et 6,

aucun n’a estimé sa douleur au dessus de 6,

36 % d’entre eux n’ont pas répondu ou la question ne leur pas été posée.

Nous avons eu peu d’effets indésirables :

2 cas de céphalée,

1 cas de vomissement.

Pour ces cas, l’inhalation a été interrompue.
L’utilisation de cette méthode nous a permis de lutter contre l’angoisse et la peur des enfants : ils sont plus coopérants, ils se rendent compte que l’on est plus à l’écoute de ce qu’ils peuvent ressentir et qu’on les laisse s’exprimer.
Les examens se passent dans un climat plus calme, il n’y a presque plus besoin de moyen de contention.
Les médecins procèdent à la mise en place de la sonde avec plus de tranquillité et n’ont plus le stress de faire mal.

Il y a moins de personnes dans la salle d’examen et le fait que l’enfant ne voie que ses parents et seulement 1 ou 2 personnes en blouse blanche autour de lui a pour effet de le rassurer davantage.
Cela favorise la réussite de l’examen aussi bien sur le plan qualité radiologique que sur le plan psychologique pour l’enfant.

EN CONCLUSION
Le fait d’agir sur la douleur et l’angoisse de l’enfant, nous a permis :

d’avoir des enfants moins traumatisés par l’examen (car sans douleur) donc moins d’appréhension ensuite pour affronter d’autres examens de même type,

d’améliorer la qualité de l’examen et donc de limiter la dose de rayonnement par une prise de clichés minimale,

de travailler dans un climat plus détendu pour tout le personnel médical et paramédical donc d’améliorer les conditions de travail.

BIBLIOGRAPHIE
P. SCHMIT, M.J. SFEZ. Prise en charge des manifestations anxieuses et douloureuses en uroradiologie pédiatrique. J. Radiol. 1997 ; 78: 367-372.

DÉCRET N° 97-1057 DU 19 NOVEMBRE RELATIF AUX ACTES PROFESSIONNELS ET À L’EXERCICE DE LA PROFESSION DE MANIPULATEUR D’ÉLECTRORADIOLOGIE MÉDICALE
Le premier ministre,
Sur le rapport du ministre de l’emploi et de la solidarité.
Vu le code de la santé publique, notamment les articles L.372, L.504-16 et L. 510-10 ;
Vu le décret n° 84-710 du 17 juillet 1984 modifié fixant les catégories de personnes habilitées à effectuer certains
actes d’électroradiologie médicale ;
Vu l’avis de l’Académie national de médecine en date du 11 mars 1997 ;

Le conseil d’État (section sociale) entendu.
Décrète :

Art. 1er – Le manipulateur d’électroradiologie médicale contribue, dans les conditions définies aux articles ci-dessous, à la réalisation :

Des examens nécessaires à l’établissement d’un diagnostic qui révèlent des techniques d’électroradiologie médicale soit des techniques d’imagerie médicale ou d’exploration ionisants ou non ou d’autres agents physiques.

Des traitements mettant en œuvre des rayonnements ionisants ou non ou d’autres agents physiques.

Art. 2 – Sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement, Le manipulateur d’électroradiologie médicale est habilité à accomplir les actes suivants :

Dans le domaine de l’imagerie médicale :
a) Préparation du matériel de ponction, de cathétérisme, d’injection, d’exploration et du matériel médico-chirurgical.
b) Mise sous forme appropriée à leur administration des substances. Y compris des composés radioactifs nécessaires à l’obtention d’une image.
c) Administration orale, rectale, en injections intramusculaires. Sous cutanées et dans le veines superficielles ou dans les montages d’accès vasculaires implantables des substances, y compris des composés radioactifs nécessaires à l’obtention d’une image :
d) Mesure et vérification de l’activité des composés radioactifs.
e) Réalisation de prélèvements de sang veineux et capillaire en vue du dosage par radio analyse ou par d’autres techniques.
f) Réglage et déclenchement des appareils.
g) Recueil de l’image ou du signal. sauf en échographie.
h) traitement de l’image ou du signal.
i) Aide à l’exécution par le médecin des actes d’échographies.
j) Préparation, déclenchement et surveillances des systèmes d’injection automatique.
k) Calcul des dose de produits radioactifs à visée diagnostiques ou thérapeutiques.
l) Aide opératoire.

Dans le domaine de la radiothérapie :
a) Confection des moyens de contention et des caches.
b) Acquisition des données anatomiques des zones à traite.
c) Réglage du simulateur et de l’appareil de traitement.
d) Mise en place des modificateurs des faisceaux.
e) Application des procédures de contrôle des champs d’irradiation et de la dosimétrie.
f) Affichage du temps de traitements.
g) Déclenchement de l’irradiation.
h) Préparation et contrôle du matériel vecteur et radioactif en curiethérapie.
i) Mise à jour de la fiche d’irradiation et de traitement.
j) Participation aux procédures relatives à la dosimétrie et à la préparation des traitements.
k) Acquisition des paramètres d’irradiation, repérage cutané, réalisation des clichés de centrage.
l) Assistance du médecin dans la pose du matériel vecteur et radioactifs en curiethérapie.

Dans le domaine de l’électrologie :
a) Enregistrement des signaux électrophysiologiques.
b) En électrothérapie et selon les indications de la fiche de traitement, réglage et déclenchement des appareils, surveillance de l’application du traitement.
c) Dans le domaine des explorations fonctionnelles, enregistrement des signaux et des images au cours des épreuves d’effort ou lors de l’emploi de modificateur de comportement.

Art. 3 – En outre, dans le cadre de l’exécution des actes mentionnés à l’article 2 ci-dessus, le manipulateur d’électroradiologie médicale :

a) Participe à l’accueil du patient et l’informe du déroulement de l’examen ou du traitement.
b) Participe à l’identification des besoins somatiques du patient en rapport avec les techniques utilisées.
c) Met en place le patient, conformément aux exigences de la technique utilisée, en tenant comte de son état clinique.
d) Participe à la surveillance clinique du patient au cours des investigations et traitements et à la continuité des soins.
e) Participe à l’exécution des soins nécessités par l’acte réalisé.
f) Accomplit, en cas d’urgence, les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention du médecin.
g) Participe à la transmission écrite de toutes les informations relatives au déroulement des examens et traitements.
h) Participe à l’application des règles relatives à la gestion des stocks et des déchets, y compris radioactifs.
i) S’assure du bon fonctionnement du matériel qui lui est confié et en assure l’entretient courant.
j) Participe à l’application des règles d’hygiène et de radioprotection, tant en ce qui concerne le patient
que son environnement.
k) Participe à l’élaboration des programmes d’assurance de la qualité et à l’application des protocoles de contrôle de qualité.

Art. 4 – La prescription médicale mentionnée au second alinéa de l’article L 504-13 du code de la santé publique peut faire référence à des protocoles préalablement établis, datés et signés par le médecin sous la responsabilité duquel exerce le manipulateur d’électroradiologie médicale.

Art. 5 – Le manipulateur d’électroradiologie médicale adapte sa pratique professionnelle à l’évolution des sciences et des techniques. Dans l’exercice de son activité, il tient compte des caractéristiques psychologiques et sociales de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie.

Art. 6 – Selon les secteurs d’activité où il exerce et les besoins rencontrés, le manipulateur d’électroradiologie médicale propose et organise différentes actions, notamment d’éducation, de recherche, de prévention, de dépistage, de formation et d’encadrement ou il participe. Ces actions concernent en particulier :

a) La formation initiale et continue des manipulateurs d’électroradiologie médicale et d’autres professionnels.
b) La collaboration, en particulier avec les membres de autres professions sanitaires et sociales, à la réalisation d’interventions coordonnées, y compris en matière de prévention.
c) La recherche dans son domaine professionnel, notamment en ce qui concerne l’hygiène, la sécurité, la radioprotection et l’assurance de la qualité. Il participe également à les actions de secours, de médecine de catastrophe et d’aide humanitaire.

Art. 7 – Le décret du 17 juillet 1984 susvisé est modifié ainsi qu’il suit :

Les articles 1er, 2 et 3 sont abrogés.

À l’article 2.1, les mots : « énumérés à l’article 1^er» sont remplacés par les mots : « mentionnés par le décret n° 97.1057 du 19 novembre relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale », les mots : « ressortissants d’un État membre des Communautés européennes » sont remplacés par les mots : « ressortissants d’un État membre de la communauté européenne ou d’un autre État partie à l’accord sur l’espace économique européenne », les mots « dans la communauté » sont remplacés par les mots : « dans la communauté ou dans un autre Etat partie à l’accord sur l’espace économique européenne », et les mots : « Etat membre » sont remplacés par les mots : « État membre ou partie ».

Aux articles 2.2 et 2.3, les mots : « mentionnée au d) de l’article 2 » sont remplacés par les mots : « mentionnée au 4° de l’article L.504-14 du code de la santé publique ».

Art. 8 – Le ministre de l’emploi et de la solidarité et le secrétaire d’État à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au journal officiel de la République Française.

Fait à Paris, le 19 novembre 1997
Lionel JOSPIN
Par le Premier ministre :
Le ministre de l’emploi et de la solidarité,
Martine AUBRY
Le secrétaire d’État à la santé,
Bernard KOUCHNER

MODE OPÉRATOIRE :
UTILISATION DU MEOPA DANS LE SERVICE DE RADIO PÉDIATRIE

OBJET
Diminuer le seuil douloureux et l’angoisse chez l’enfant au cours d’un acte radiologique.

DÉFINITION
Le MEOPA ou Kalinox est un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote, utilisé en raison de ses propriétés : analgésique, sédative, anxiolytique, euphorisante.

DOMAINE D’APPLICATION
Tous les soins douloureux et/ou désagréables pour l’enfant :

Ponctions veineuses,
Ponctions vésicales,
Mobilisation d’enfant ayant une fracture simple

sondange vésical
ponction de kyste ou abcès
sutures

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCES

Recommandations : unité douleur du CHU kremlin Bicêtre

Rapport de l’académie nationale de médecine de mars 2001 : « les avancées dans l e domaine de la douleur et de leur traitement chez l’adulte et l’enfant »Louis Anquier et Michel Arthur

Fiche information sparadrap

DOMAINE DE RESPONSABILITÉ :
Ensemble des personnels médicaux et paramédicaux : médecins, cadres, manipulateurs (cf ; décret 97/1059 du 19 novembre relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale art. 5).

MATÉRIEL

1 bouteille de Kalinox 170 bars.

1 débitmètre installé sur la bouteille de Kalinox.

1 kit raccord et ballon adapté à l’age de l’enfant (pour mémoire : en moyenne à chaque aspiration : 10 ml/kg de poids de l’enfant).

1 filtre à usage unique.

1 masque à usage unique , adapté à l’enfant.

TECHNIQUE
7.1 : obligation : remplir une prescription médicale.
7.2 : indication : cf domaine d’application.
7.3 : contre indication : hypertension intracrânienne, emphysème, distension gazeuse abdominale, altération de l’état de conscience, pneumothorax, embolie pulmonaire, fracture des os de la face.
7.4 : effets indésirables : ils sont rares et parfaitement réversibles en quelques minutes après l’arrêt de l’inhalation : vertiges, nausées, vomissements, céphalées.
7.5 : limites : enfants agités non coopérant, enfant moins de 3 ans : taux de succès divisé par 2.
7.5 : vérifications et préparation du matériel.
7.6 : déroulement de l’utilisation du MEOPA.

TECHNIQUE

Expliquer à l’enfant et à ses parents le déroulement du geste et l’effet du meopa.

Décrire précisément les différentes phases lié au soin et au meopa.

Présenter le matériel progressivement de façon ludique, faire manipuler le masque et le sifflet puis essayer l’ensemble du matériel en faisant participer les parents.

Utilisation du MEOPA
Ouvrir la bouteille et régler le manomètre pour que le ballon soit gonflé (en général 6 ou 7 l/mn). Inhalation continue sans fuite de 3 mn avant de commencer l’acte.

Surveillance pendant l’inhalation
Garder le contact verbal avec l’enfant. Éliminer les risques de chutes. Surveiller état de conscience et état clinique. Interrompre l’inhalation si effet indésirables.

Surveillance après inhalation
Disparition de l’effet du Meopa dans les 5 à 6 mn qui suivent l’arrêt de l’inhalation. Évaluation de la douleur. Remplir fiche de suivi kit ballon. Fermer la bouteille. Vérifier la quantité restante de méopa (changer la bouteille si besoin). Ranger le matériel.

LE QUESTIONNAIRE

EXAMEN RÉALISÉ : ………………………..

PRÉPARATION AVANT INHALATION

Explication à l’enfant et à l’accomagnant	oui	non
Compréhension par l’enfant	oui	non
Aptitude à l’auto-administration	oui	non

PENDANT INHALATION

Auto-administration	oui	non
Coopération pour inhalation	oui	non
Présence de l’accompagnant	oui	non

Comportement : calme -agitation -pleurs -grimace -hilarité -rêves

Utilisation de moyens de contention

oui

non

ÉVALUATION DE LA DOULEUR
Utilisation de l’EVA ou échelle des visages : 0 à 10 ou 1 à 5.
Indice de satisfaction de l’enfant et des parents.
Appréciation de la douleur des observateurs : absente -modérée -forte.

Effets indésirables :

oui

non

SERVICE DE RADIO-PÉDIATRIE DR PARIENTE
PRESCRIPTION MÉDICALE
Pour l’utilisation du M.E.O.P.A.

IDENTITÉ DE L’ENFANT
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
N° de séjour :
N° de radiap :
(ou étiquette de l’enfant)
Service prescripteur

ACTE RÉALISÉ