M. Hennequin1, V. Collado1, D. Faulks1, S. Koscielny2, P. Onody3
1– Unité Fonctionnelle de Soins Spécifiques, Service d’Odontologie, CHU Clermont-Ferrand, GEDIDO, E.A. Université d’Auvergne
2– Institut Gustave Roussy, Paris
3– Air Liquide Santé International, Paris

Bien que les administrations de protoxyde d’azote et d’oxygène au cours des soins dentaires aient fait l’objet de très nombreuses publications [1, 3, 4, 9, 10], rares sont les études qui ont évalué les effets générés chez des patients présentant des troubles cognitifs. Les dispositifs et protocoles développés en Europe du Nord et aux Etats-Unis pour l’administration en soins dentaires sont peu adaptés à ce type de patients qui sont initialement peu coopérants et essentiellement ventilateurs buccaux. De ce fait, certaines publications rapportent que ces patients ne peuvent pas relever des conditions d’administration pour les soins dentaires [3, 8, 11].

En France la situation est sensiblement différente puisque les indications d’administration du mélange équimolaire N2O/O2 pour les soins dentaires ciblent spécifiquement les personnes présentant des troubles cognitifs [5, 7], ainsi que les enfants d’âge préscolaire et les patients qui présentent une anxiété liée aux soins dentaires. Deux études permettent d’évaluer les effets immédiats et à distance de ces administrations.

EFFICACITÉ IMMÉDIATE
Une étude prospective multicentrique [6], conduite dans le respect des « bonnes pratiques en recherche clinique » sur une période de 1 an, vise à évaluer l’efficacité et la tolérance d’un mélange équimoléculaire de protoxyde d’azote et d’oxygène (Kalinox®). Cette étude permet d’analyser 605 administrations réalisées au cours des soins dentaires pour 348 patients vivant, travaillant ou suivant une scolarisation dans un milieu protégé et/ou médicalisé. Parmi ces patients, 60 % avaient moins de 15 ans. Les critères d’inclusion impliquaient que les patients soient référés dans les centres investigateurs, par les médecins ou les dentistes des familles ou des établissements après au moins un échec de soins à l’état vigile. Les pathologies principales relevées pour ces patients étaient essentiellement : des troubles de la personnalité (autisme et psychose), une trisomie 21, des syndromes ou maladies rares associant une déficience mentale, des retards psychomoteurs et déficiences mentales sans étiologie connue, et des troubles neurologiques acquis ainsi que quelques cas de pathologies démentielles liées au vieillissement.

Parmi les 605 administrations réalisées, l’inhalation du mélange gazeux a permis la réalisation d’un soin dentaire dans 91 % des cas. La durée moyenne d’administration nécessaire à la réalisation de l’acte est de 23 min (écart-type : 0,6). Une anesthésie locale a été réalisée dans 45 % des cas. Des extractions ont pu être réalisées dans 23 % des cas, des soins conservateurs impliquant l’usage des instruments rotatifs (turbine et fraises) dans 34 % des cas, des détartrages dans 18 % des cas et des examens bucco-dentaires dans 15 % des cas. Le niveau de coopération des patients a été évalué en appliquant, pendant chaque session de soin, une échelle descriptive du comportement (échelle de Venham [12]), lors des 5 étapes suivantes : à T0-x : lors du premier contact avec le patient, dans la salle de soins, ou dans la salle d’attente, à T0 : lors de l’application du masque sur le visage ; à T1 à la fin de l’induction , au moins 3 minutes après l’application du masque ; à T2 : lors de la réalisation de l’anesthésie locale ; et à T3 : pendant la réalisation de l’acte. Le niveau de coopération des patients est significativement amélioré entre le moment où le masque est appliqué et le moment où l’acte est réalisé (test, p < 0,0001). Aucun effet indésirable majeur n’est survenu alors que des nausées ou des vomissements ont été relevés pour 5 % des sessions. Pour les soins dentaires l’inhalation d’un mélange équimoléculaire de N2O/O2 représente donc une alternative à l’anesthésie générale ou à l’absence de soins pour les enfants et adultes présentant des troubles cognitifs.

EFFICACITÉ REMANENTE
Compte tenu du développement des administrations, il est désormais nécessaire de s’interroger sur les effets, pour le patient, des répétitions des séances de soins sous inhalation de N2O/O2. En particulier aucune étude ne permet de prévoir si l’opposition initiale de ces patients est aggravée au cours des réitérations, ou si, au contraire, ils peuvent bénéficier de l’effet éducatif de la technique et s’ils pourront un jour être soignés à l’état vigile sans sédation. Une étude monocentrique récente [2], conduite sur une période de 2 ans et dans les mêmes conditions que l’étude précédente, permet d’évaluer les effets des répétitions réalisées au cours de soins dentaires pour 229 patients présentant des troubles cognitifs. Parmi 441 administrations de Kalinox®, 119 sessions correspondent à des premières expériences de sédation (PE), alors que 322 sont des réitérations (R). Pour l’ensemble des sessions répétées, le taux de succès est significativement augmenté (PE : 89 % vs R: 97 %, p < 0,001) et la coopération des patients est également améliorée de manière significative entre T0 et T3 pour chaque groupe PE et R. De plus, les comportements des patients en début et en fin d’induction, et au moment de l’inhalation sont améliorés au cours des répétitions (figure 1). Enfin, le taux d’effets indésirables reste inchangé lors des répétitions de soins sous sédation. Ainsi, on peut attribuer aux séances de soins dentaires sous inhalation du mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène des effets rémanents bénéfiques, thérapeutiques de l’anxiété situationnelle et qui permettent pour une grande majorité de ces patients de devenir des acteurs de leurs soins.

Figure 1 : Comparaison des scores de Venham6 pour les premières expériences de sédation (PE) et les sessions répétées (R)


CONDITIONS AU DÉVELOPPEMENT DE LA SÉDATION PAR INHALATION D’UN MÉLANGE DE N2O/O2
L’accès aux soins dentaires pour les enfants présentant des troubles du développement et les adultes présentant des troubles cognitifs peut donc dépendre des possibilités d’administration du mélange équimoléculaire N2O/O2. Il est donc souhaitable que les sites d’administration se multiplient. Cependant la sédation par inhalation d’un mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène reste une intervention d’ordre pharmacologique, psychologique et psychosocial qui se base tant sur les effets pharmacologiques du mélange gazeux que sur l’aide cognitivo-comportementale apportée par le soignant. Le mélange doit donc être administré en tenant compte des difficultés comportementales du patient et son efficacité n’est pas dissociable de la qualité de la relation soignant-soigné. Ainsi, l’efficacité et la tolérance de la technique sont hautement dépendantes de la compétence de l’opérateur à accompagner verbalement le patient pendant toute la durée du soin. L’enfant, ou l’adulte, doit être informé, dans les limites de sa compréhension, et selon les modes de communication qui lui sont adaptés du but de l’inhalation du mélange gazeux et de ses effets secondaires. En particulier les enfants sourds, pour lesquels il est difficile de maintenir un contact pendant toute la durée du soin dentaire, doivent faire l’objet de préparations très spécifiques. De ce fait, la formation des professionnels susceptibles d’administrer le mélange gazeux ne doit pas se limiter aux indications relatives à l’installation du matériel, mais doit inclure l’enseignement des techniques cognitivo-comportementales adaptées aux situations de stress.

Ces observations engagent également à une réflexion autour d’éventuelles indications pour certains soins corporels courants, qui ne sont pas toujours réalisés du fait de l’absence de coopération de ces patients (couper les ongles, les cheveux, laver les oreilles, etc.), lors des manipulations de patients algiques ou encore lors des prélèvements biologiques et des examens en dermatologie, en ORL ou en gynécologie.

RÉFÉRENCES

[1] TI. Berge. Acceptance and side effects of nitrous oxide oxygen sedation for oral surgical procedures. Acta Odontol Scand 1999 ; 57 : 201-206.
[2] V. Collado, P. Onody, D. Faulks, S. Koscielny, M. Hennequin. Effets des administrations réitérées d’un mélange équimolaire N2O/O2 (KALINOX®) au cours des soins dentaires. Les Cahiers de l’ADF, sous presse.
[3] RS. Garrison, SR. Holliday, DP. Kretzschmar. Nitrous oxide sedation. In: Management of pain and anxiety in the dental office Eds Dionne R.A., Phero J.C., Becker D.E. WB Saunders company. pp 209-23, 2002.
[4] AL. Hallonsten, G. Koch, U. Schroder. Nitrous oxide-oxygen sedation in dental care. Community Dent Oral Epidemiol 1983 ; 11 : 347-55.
[5] M. Hennequin, D. Faulks. Utilisation du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote au cours des urgences dentaires. Urgence Pratique 2002 ; 54 : 41-43.
[6] M. Hennequin, M.-C. Manière, S. Albecker-Grappe, D. Faulks, A. Berthet, C. Tardieu, D. Droz, M. Wolikow, S. Koscielny, P. Onody. The use of a prefixed 50 % N2O/50%O2 mixture as a drug for sedation in patients with special needs: a prospective multicentric trial. J Clinical Psychopharm, Sous presse.
[7] M. Hennequin, M.-C. Manière, A. Berthet, C. Tardieu, M. Lemaire, P. Onody. Cadre médico-légal des indications de sédation par inhalation du mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote en Odontologie. L’Information Dentaire 2002 ; 25 : 1727-1735.
[8] I. Holroyd, GJ. Roberts. Inhalation sedation with nitrous oxide: a review. Dent Update 2000 ; 27 : 141-6.
[9] H. Langa. Relative analgesia in dental practice 2nd edition, Saunders W.B.: Philadelphia, London, Toronto, 1976.
[10] SF. Malamed, CL. Quinn. Sedation: a guide to patient management. 3rd Edition Mosby: Saint Louis, 1995.
[11] DJ. Stach. Nitrous oxide sedation: understanding the benefits and the risks. Am J Dent 1995;8: 47-50.
[12] JSJ. Veerkamp, RJM. Gruythuysen, WE. Van Amerongen, J. Hoosgraten. Dental treatment of fearful children using nitrous oxide. Part 3: Anxiety during sequential visits. J Dent Child 1993 ; 60: 175-81.