Dr C. Devoldere, Dr N. Vaides, Dr Van Den Abbeele, A. Lion, M. Maziere
Centre hospitalier d’Abbeville

 

INTRODUCTION
L’hôpital d’Abbeville est un hôpital général de 840 lits.

Les enfants sont accueillis au Service d’Accueil d’Urgences pour la chirurgie et peuvent être hospitalisés dans les différents services de chirurgie orthopédique, viscérale, urologique et ORL. Ils sont pris en charge d’emblée pour les pathologies médicales au sein du service de pédiatrie qu’ils soient ou non hospitalisés.

HISTORIQUE
L’arrivée en 1994 du chef de service de pédiatrie/néonatologie et du cadre de pédiatrie en 1995 impulsent une nouvelle dynamique de travail.

Les travaux de rénovation au sein du service facilitent une réflexion sur la prise en charge de l’enfant menée parallèlement avec toute l’équipe de pédiatrie-néonatologie.
La prise en charge de la douleur de l’enfant devient une priorité de service.

Il en découle une réorganisation des soins, un changement dans les pratiques professionnelles, une modification importante de la relation avec les enfants et les parents.

ÉVOLUTION ET ORGANISATION
AU SEIN DU SERVICE
Réorganisation des soins

  • Accueil spécifique de l’enfant et de sa famille au regard des chiffres de passages qui ont triplé en 10 ans.
  • Mise en place d’un binôme « infirmière ou puéricultrice/auxiliaire de puériculture » à l’accueil.
  • Application d’Emla systématique en dehors des urgences vitales impliquant le respect d’un temps d’attente pour réaliser le bilan sanguin.
  • Temps d’observation à prévoir avec respect du rythme de vie et de la compréhension de l’enfant.
  • Réflexion autour des « petits moyens » pour éviter ou soulager la douleur.

En maternité

  • Utilisation du saccharose pour prélever les guthries qui sont réalisés lors d’un bilan sanguin/EMLA depuis AMM.

En néonatologie

  • Utilisation du saccharose et de l’Emla.
  • Installer en cocon.
  • Limiter les stimulations sonores et/ou visuelles.
  • Application d’hydro colloïdes (film) pour protéger la peau d’un contact direct (électrodes, sondes…).

En pédiatrie

  • Éviter de poser un cathlon au pli du coude.
  • Pas de contention lors des perfusions.

Changement des pratiques professionnelles
Introduction de l’évaluation de la douleur et élaboration de grilles avant de faire le choix d’outils spécifiques :

 

  • Nouveau-né/maternité : échelle EDIN,
  • Pédiatrie : POCIS -EVA -échelle des visages -jetons,
  • Apport du dessin pour le diagnostic étiologique,
  • Procédure d’utilisation des échelles d’évaluation

Mise en place de protocoles spécifiques pour certains soins ou examens en fonction des pathologies et de l’évaluation en référence aux textes.
Présence possible des parents lors des soins s’ils le souhaitent.

Information et formation spécifique des soignants
Une première journée douleur de l’enfant à l’hôpital d’Abbeville a eu lieu le 21 septembre 1999. Depuis cette date, 7 journées de formation ont eu lieu. La 7e le 7 novembre 2003.

Une IDE référente douleur a suivi un DU douleur de l’enfant en 2000.

Le Chef de service a obtenu en 2002 une capacité d’évaluation et traitement de la douleur.

Les films sur la douleur de l’enfant ont été visionnés par les équipes et sont prévus dans la formation des nouveaux arrivants.

Un classeur douleur a été mis en place dans chaque service incluant les textes législatifs, les protocoles, les procédures et de la documentation.

Information enfants et familles
Écrite

 

  • Un livret d’accueil a été réalisé avec une information sur la prise en charge de la douleur de l’enfant dés 1997.
  • Un panneau d’affichage a été mis en place mentionnant les modalités sur cette prise en charge de la douleur.
  • Utilisation de panneaux édités par Sparadrap ainsi que les livrets spécifiques « je vais être opéré », « j’aime pas les piqûres » etc.
  • Présentation du film sur MEOPA aux enfants en âge de le visionner et aux parents.

Orale : dés l’arrivée de l’enfant, information à l’enfant et aux parents

  • Évaluation.
  • Prise en charge (moyens).
  • Traitement et modalité.
  • Distribution du feuillet spécifique « douleur de l’enfant ».

Conséquences
Relationnelles (enfants/parents/soignants)
Cette prise en charge facilite les soins et limite la tension, voire l’agressivité rencontrées parfois aux urgences lors de l’arrivée.
Les enfants ne pleurent plus lors des soins mais parfois par peur et méconnaissance du milieu hospitalier. Les jeunes patients suivis pour une pathologie chronique ont un meilleur ressenti de l’hôpital. Les parents sont plus impliqués, plus présents lors des soins et souvent plus détendus car la prise en charge de la douleur de leur enfant est leur principale priorité.

Pour le personnel : démarche préventive
L’équipe soignante a souhaité s’investir dans un domaine de prévention et présenter un projet prix Castor 2001 : « kit brossage des dents pour un beau sourire » la pathologie dentaire est source de douleur importante consécutive à un manque d’hygiène pour de nombreux enfants. Ainsi le prix a permis de fournir à chaque enfant : dentifrice + brosse + gobelet, le tout accompagné d’une éducation adaptée.

AU SEIN DE L’HÔPITAL
Information

  • Lors de journées « portes ouvertes » en pédiatrie-néonatologie en 2000 et 2001 au cours d’un atelier spécifique « la prise en charge de la douleur de l’enfant » animée par une infirmière et un pédiatre.
  • Présentation aux services qui le souhaitent de l’utilisation du MEOPA. Les services d’urgences et d’ORL ont, au décours, utilisé le MEOPA en pratique quotidienne.

Formation du personnel

  • Participation du personnel soignant pour tous les services de l’établissement accueillant des enfants à la journée de formation « la douleur de l’enfant à l’hôpital d’Abbeville ».
  • Réunion d’information dans tous les secteurs de chirurgie sur l’évaluation et la prise en charge de la douleur de l’enfant en post opératoire.

Rôle du CLUD

  • Le Chef de service pédiatrie/néonatologie déjà membre actif du CLUD devient présidente en septembre 2000.
  • Un référent paramédical et médical par service participe aux réunions trimestrielles.
  • Mise en place d’un « classeur douleur » dans chaque service de l’établissement.

Implication de la Direction de l’hôpital d’Abbeville

  • Le budget a été attribué pour le matériel concernant le MEOPA, les films et pour l’achat de pompes à Morphine en 2003.
  • Des interventions ponctuelles ont eu lieu à la CSSI et auprès des Chefs de service pour présenter la prise en charge de la douleur de l’enfant.

À L’EXTÉRIEUR DE L’HÔPITAL

  • Intervention de professionnels du secteur mère enfant dans les écoles paramédicales ainsi qu’à la Faculté de médecine.
  • Participation du personnel du Conseil Général (Médecins et Infirmières PMI) aux journées de formation « la douleur de l’enfant à l’hôpital d’Abbeville ».
  • Auprès des infirmières et médecins libéraux lors des journées portes ouvertes et par courrier (ex. : information de l’ouverture d’une consultation douleur et migraine de l’enfant en 2002).

ÉTAT ACTUEL
SECTEUR MÈRE/ENFANT
Points positifs

  • Quel que soit l’âge et la pathologie de l’enfant, la prise en charge de la douleur est anticipée par le médecin ou l’infirmière.
  • L’intensité est évaluée à l’aide des échelles adaptées à l’âge de l’enfant.
  • Les protocoles et procédures validés sont appliqués.
  • Souci constant d’un personnel sensibilisé et formé.
  • Réflexe MEOPA, EMLA pour les soins douloureux.
  • Présence des parents lors des soins.
  • Soins regroupés pour respecter le rythme de l’enfant et lui permettre de fréquenter la salle de jeux. Aucun soin n’est effectué en salle de jeux.
  • Pompe PCA : tous les pédiatres et toutes les infirmières ont bénéficié d’une formation. Adhésion du personnel à l’utilisation de ces pompes.
  • Mise à disposition d’une gamme de produits et médicaments mieux adaptée aux enfants depuis quelques années.
  • Commandes négociées avec la pharmacie.

Difficultés rencontrées

  • Des évaluations ou réévaluations sont parfois oubliées d’où la nécessité de faire régulièrement des « injections de rappel « sur la prise en charge de la douleur adaptée à l’âge de l’enfant.
  • Turn-over du personnel soignant (mutation, départ à la retraite, congés formation).
  • Atteindre un même niveau de formation pour tous.
  • Diversité des pathologies et des tranches d’âge des enfants accueillis.

SECTEUR SERVICE D’ACCUEIL URGENCES
Points positifs

  • Meilleure prise de conscience et reconnaissance de la douleur de l’enfant depuis 3 ans au sein du service.
  • Participation aux journées de formations.
  • Antalgique systématique en traumatologie avant diagnostic précis.
  • Information sur le MEOPA → utilisation protocoles.
  • EMLA systématique.
  • Protocoles pédiatriques utilisés.
  • Participation du SMUR à l’action TAMALOU.

Difficultés rencontrées

  • Turn-over du personnel soignant → Formations à renouveler de façon continue.
  • Difficultés à recevoir des enfants en service d’adultes.
  • Gestion des flux.
  • Évaluation douleur pas toujours réalisée.
  • Réévaluation après traitement souvent oubliée.

RADIOLOGIE
Points positifs

  • Traumatologie : contention rapide à visée antalgique.
  • Utilisation de l’EMLA.
  • Si acte invasif, l’enfant est hospitalisé en hôpital de jour pour que la prise en charge de la douleur soit optimale.
  • Les enfants sont attendus (créneaux réservés), ce qui permet une meilleure gestion de la prévention et de la prise en charge de la douleur.
  • Participation au CLUD et aux journées de formation.

Difficultés rencontrées

  • Pas d’espace spécifique réservé aux enfants (attente, aménagement, table, informations).
  • La présence des parents n’est pas organisée lors de certains examens.

EN CHIRURGIE
Points positifs
Parmi la lourde tâche de certains services qui accueillent non seulement les pathologies chirurgicales mais aussi les pathologies au stade terminal notamment ORL ou viscéral, le personnel soignant apprécie de prendre en charge des enfants pour une chirurgie sans gravité.

  • Participation aux réunions d’information sur l’évaluation de la douleur.
  • Utilisation de l’échelle EVA pour les plus de 6 ans.
  • Mise à disposition des enfants et des parents des livrets sparadrap.
  • La prise de conscience et la reconnaissance de la douleur même dans des situations négligées auparavant comme la mise en traction.
  • Une évaluation subjective de l’intensité qui nécessite cependant une évaluation vers des critères d’objectivité.
  • Des prescriptions systématiques de certaines pathologies et une sollicitation de l’équipe pédiatrique en cas de soulagement insuffisant.

Difficultés rencontrées

  • En dehors de l’échelle EVA, les autres échelles ne sont pas encore utilisées.
  • L’échelle des visages nécessite des démarches pour un achat en nombre suffisant pour le personnel.
  • L’hétéro évaluation est disponible mais non utilisée faute de temps.
  • Démotivation des équipes si les médecins ne tiennent pas compte de l’évaluation pour la prescription d’antalgiques.

AU BLOC OPÉRATOIRE
Points positifs

  • Prescriptions systématiques (protocoles de référence/SFAR).
  • Nubain plus facilement utilisé depuis quelques années.
  • Participation au CLUD et aux journées de formation.
  • Le Chef de service du département anesthésie est vice président du CLUD.

Difficultés rencontrées

  • Les recommandations ANAES restent difficilement appliquées, notamment au niveau des paliers.
  • La morphine n’est pas prescrite chez l’enfant.
  • L’utilisation des pompes n’est pas une pratique courante chez l’enfant malgré les réunions d’information du personnel soignant.

CONCLUSION
À Abbeville, le problème principal réside comme cela a déjà été mentionné dans l’évaluation de la douleur surtout intense se manifestant par une atonie psycho motrice et dans l’accueil d’enfants au sein des services d’adultes ne permettant pas malgré leur motivation de répondre aux besoins spécifiques de l’enfant.

En dehors du secteur mère enfant, la prescription médicale demeure une difficulté.

Face à l’enfant douloureux, le chirurgien doit -il prescrire alors qu’il n’a pas bénéficié d’une formation pour la prise en charge de la douleur spécifique à l’enfant.

Est-ce le rôle de l’anesthésiste après la période post opératoire immédiate ?

Qui doit prescrire et que prescrire pour le retour au domicile ?
Au sein du secteur mère enfant, la prise en charge de la douleur physique est devenue une évidence. Les textes et les moyens d’y remédier existent et sont appliqués.

Les équipes sont sensibilisées à la douleur psychique et morale dont les manifestations sont souvent somatisées source de consultation médicale fréquente.

Une évaluation pertinente, individualisée basée sur une bonne connaissance de l’enfant, permet de limiter des prescriptions d’examens dont le résultat est souvent négatif et qui aggravent cette souffrance.

La volonté politique au travers des textes législatifs, l’arsenal thérapeutique disponible, les communications fréquentes lors des colloques, formations, ou dans les revues professionnelles, la demande des parents contribuent à favoriser une « culture douleur de l’enfant à l’hôpital »

Dans les établissements, la prise en charge de la douleur au quotidien est le travail de tous : direction générale, CME, CSSI, chefs de service, direction des soins, CLUD, praticiens, cadres.
Tous ces éléments ont permis une évolution considérable en 10 ans même s’il reste du chemin à parcourir.

 

BIBLIOGRAPHIE
Circulaire DGS/DH 94 n° 3 du 7 janvier 1994 relative à l’organisation des soins et la prise en charge des douleurs chroniques.
Prise en charge de la douleur post opératoire chez l’adulte et l’enfant -conférence de consensus -décembre 1997.
Circulaire DGS/DH n° 98/586 relative à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés du 22 septembre 1998.
Circulaire DGS/SO2/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluri disciplinaires médicales et soignantes dans les établissements de santé et institutions médico sociales.
Plan de lutte contre la douleur : mise en œuvre des ordonnances protégées dans les établissements de santé : 8 avril 1999.
Recommandation ANAES mars 2000 : Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans.
Circulaire DHOS/E 2 n° 2002 -266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé.
Guide pour la mise en place d’un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé de
mai 2002.

Association pour la diffusion des données sur le traitement de la douleur de l’enfant. Hôpital d’enfants Armand
Trousseau -75012 PARIS -www.pediadol.org
CD-Rom « la douleur de l’enfant, la reconnaître, l’évaluer, la traiter » -2000, Pédiadol/Association ATDE
Association Sparadrap -48 rue de la Plaine -75020 PARIS -www.sparadrap.org

CENTRE HOSPITALIER 43, rue de l’Isle -80142 ABBEVILLE CEDEX Tél. : 03 22 25 52 68
[email protected]
C. DEVOLDERE : Chef de service
N. VAIDES : Pédiatre
D. VAN DEN ABBEELE : Puéricultrice Cadre supérieur Secteur mère enfant
A. LION : Puéricultrice Cadre Pédiatrie
M. MAZIERE : Puéricultrice Cadre Néonatologie