Comment mieux identifier la douleur chez le nouveau-né ?

Si l’on accepte d’emblée que la définition de la qualité et de l’intensité de la douleur se mesure uniquement par une auto-évaluation, il est certain que toute population incapable de verbaliser présente un net désavantage. Tous les êtres humains possèdent un moyen de communiquer avec leur entourage qui leur est propre et cela demeure la mission et la responsabilité des professionnels de la santé de le découvrir et de le comprendre. Ceci peut être une tâche ardue comme c’est le cas chez les nouveau-nés. Toutefois, plusieurs études ont décrit les diverses réactions douloureuses chez cette population, nous sommes donc aujourd’hui plus en mesure d’interpréter ces signaux douloureux.

Les nouveau-nés ont essentiellement deux façons de communiquer avec leur entourage : une réponse physiologique et comportementale, toutefois chez les nouveau-nés très prématurés ces réponses sont plus difficiles à distinguer. Dans le cadre de cet exposé, la réponse physiologique consiste en des mesures liées au système de surveillance électronique tandis que la réponse comportementale est celle qui peut être observée directement par les intervenants de la santé. Jusqu’à ce jour, les recherches ont porté sur les réactions de douleur aiguës où le stimulus était bien défini. Ces recherches initiales seront présentées en mettant l’accent sur les facteurs pouvant venir confondre l’évaluation de la douleur et ce, surtout chez les nouveau-nés prématurés. Nous verrons également les quelques outils utiles dans l’évaluation de la douleur répétée en tenant compte des stimuli douloureux moins évidents. Pour terminer, un certain algorythme permettant un processus décisionnel clinique sera présenté.

REACTIONS PHYSIOLOGIQUES DE DOULEUR AIGUE
La réaction physiologique de douleur chez les nouveau-nés la plus utilisée est possiblement le rythme cardiaque. L’étendue de l’augmentation du rythme cardiaque varie, toutefois on parle d’une augmentation de 10 battements/minute jusqu’à 20-25 battements/minute (33;54). Cependant, ce ne sont pas toutes les études qui ont rapporté une augmentation du rythme cardiaque. Moins fréquemment (43) on rapporte également une diminution du rythme cardiaque (bradycardie) comme réaction à la douleur aiguë chez les nouveau-nés prématurés. Certains bébés ne démontrent pas ou très peu de réactions d’augmentation ou de diminution du rythme cardiaque (38). À cet effet, il semble que le rythme cardiaque ne soit pas un indicateur très fiable de la douleur aiguë chez les nouveau-nés malgré son utilisation très fréquente. De plus, les changements du rythme cardiaque peuvent être liés à d’autres facteurs que la douleur. En effet, durant une intubation (46), en plus de la douleur causée par cette procédure, les tissus viscéraux sont stimulés ce qui peut influencer le rythme cardiaque également. Les autres variables cardiovasculaires utilisées pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés sont la variabilité du rythme cardiaque qui augmente durant la ponction capillaire au talon (42;44) ou durant la compression du talon. Il y a également le tonus vagal qui est un indicateur plus précis de la réponse cardiaque et respiratoire du système nerveux sympathique vis-à-vis un stimulus douloureux. Le tonus vagal diminue lors de la ponction capillaire (42), la circoncision (48) et l’injection (45). La saturation d’oxygène transcutanée peut être un indicateur mais il n’est pas beaucoup utilisé dans les recherches, mais lorsque la saturation d’oxygène est mesurée, elle diminue. Lors de stimuli douloureux aigus, certains auteurs décrivent une diminution de la saturation d’oxygène jusqu’à un niveau de 80% chez les nouveau-nés à terme (8) et chez les nouveau-nés prématurés (39;54). Ces études ne mentionnent pas toutefois si le débit d’oxygène transmis au nouveau-né est ajusté en réaction à la baisse de la saturation d’oxygène, les effets de cette douleur aiguë peuvent donc être plus grands que l’on peut croire.

On mesure la conductibilité de la peau par la transpiration de la paume de la main ou de la plante des pieds. Cette réaction est provoquée par la stimulation du système nerveux sympathique et est donc un indicateur d’excitation et de stress (22;32). Certains auteurs, Harpin et Rutter (29), ont démontré que cet indicateur n’était pas très fiable chez les bébés nés avant 37 semaines de gestation à cause de l’immaturité de leurs glandes sudoripares, toutefois, Storm, en utilisant une technologie différente des auteurs précédents, a découvert que les changements dans la sueur de la paume de la main était une réaction à la douleur chez les nouveau-nés prématurés (56). N’étant pas très utile cliniquement, cette mesure peut être une réponse “émotionnelle” à la douleur chez les prématurés.

La pression intracrânienne ou la circulation cérébrale peut être mesurée à l’aide de capteurs placés sur la fontanelle antérieure du bébé (58). La pression intracrânienne (Intracranial Pressure; ICP) est une mesure indirecte de la circulation cérébrale (Cerebral Blood Flow; CBF). Ces mesures n’ont pas été utilisées très souvent comme indicateur de la réaction à la douleur. On rapporte une augmentation de la pression intracrânienne lors d’intubation (50), d’aspirations des sécrétions (16) ou de ponctions capillaires au talon (50). Plusieurs facteurs peuvent influencer ces mesures comme les pleurs (10) ou même l’ouverture des portes de l’isolette (21). Ces mesures requièrent aussi de l’équipement habituellement non disponible dans les soins intensifs.

Le réflexe cutané de flexion est surtout utilisé pour mesurer la sensibilité cutanée du système nerveux périphérique, toutefois, les blessures cutanées (3) abaissent le seuil du réflexe cutané de flexion et cette mesure devient importante comme réaction à la douleur. Par exemple, chez les nouveau-nés ayant subi de multiples ponctions capillaires au talon, le seuil du réflexe cutané de flexion remonte si on utilise un analgésique topique sur la région de la peau endommagée (17). On a également augmenté le seuil du réflexe cutané de flexion avec l’utilisation d’analgésiques opiacés lorsque l’on a stimulé la peau près d’une plaie chirurgicale (4). Étant au départ une mesure d’hypersensibilité, les changements apportés au seuil du réflexe cutané de flexion lors de l’utilisation d’analgésiques en font une mesure intéressante pour la douleur périphérique localisée. Il faudrait effectuer plus de recherches pouvant lier le réflexe cutané de flexion à d’autres indicateurs de douleur, comme les grimaces du visage qui semblent être des indicateurs fiables de réactions à la douleur. Si on arrive à établir que le réflexe cutané de flexion peut être une mesure sensible et fiable de réaction à la douleur, les nouveau-nés qui ne montrent pas de réaction claire vis-à-vis la douleur pourraient bénéficier de l’utilisation de cette mesure.

LES COMPORTEMENTS EN REPONSE AUX PROCEDURES THERAPEUTIQUES DOULOUREUSES
Ces comportements liés à la douleur se traduisent dans tout le corps; cordes vocales, visage, le corps et ses extrémités. Les comportements qui ont été étudiés en particulier sont les pleurs, les mouvements du corps et les grimaces du visage. L’importance des pleurs a été souvent utilisée comme une mesure de la douleur en croyant que plus il y a de pleurs, plus l’intensité de la douleur est grande (1;6;9;23;31;57). Les chercheurs qui ont analysé les caractéristiques sonores des pleurs ont établi que les pleurs de douleur ont des fréquences plus élevées (26;47) que les pleurs de faim, de frustration ou de surprise (19;20) (34). Cependant, les résultats de recherche sur les pleurs ne sont pas toujours homogènes (8;8;26;35;55;55), et il semble que cette discordance associée au besoin d’équipement élaboré en fait une mesure peu pratique à utiliser pour déterminer la douleur. On peut affirmer ici que la quantité des pleurs mais non pas ses caractéristiques reflète la douleur aiguë chez le bébé et il ne faut pas oublier qu’un grand nombre de nouveau-nés très prématurés ou très malades n’arrivent pas à pleurer.

Les mouvements du corps qui sont des variables moins utilisées, se rapportent au tonus des membres ou aux mouvements extrêmes des membres (12;13;18). Grunau et al (24) ont comparé les mouvements du corps de nouveau-nés prématurés lorsque ceux-ci faisaient face à différents soins comme les changements de couche ou l’aspiration des sécrétions. Elle a remarqué que seulement l’extension des jambes et les doigts étendus pouvaient être des mouvements spécifiques de douleur et que le corps qui se crispe ou se tortille peut se produire spontanément ou lors de procédures bénignes. De nos jours, dans les unités de soins intensifs en néonatalogie, nous pratiquons les soins liés au développement de l’enfant (developmental care) ce qui empêche l’utilisation de ces mesures parce que les nouveau-nés prématurés sont emmitouflés, cependant ces mesures pourraient être utilisées chez les bébés plus âgés.

Les grimaces du visage liées à la douleur ont été décrites par Darwin au siècle dernier (14). La description originale de Darwin mentionnait une bouche ouverte, le front plissé et les yeux fermées. Cette description est encore utilisée de nos jours dans le système de code du visage (Neonatal Facial Coding System) (25). Ce système de codes (NFCS) décrivant la douleur aiguë chez les nouveau-nés, est la mesure la plus utilisée et qui obtient également une validité élevée. Cette mesure présente 10 mouvements du visage : froncement des sourcils (brow bulge), serrement des yeux (eye squeeze), froncement du sillon naso-labial (naso-labial furrow), lèvres ouvertes (open lips), élargissement horizontal et vertical de la bouche (horizontal and vertical mouth stretch), langue tendue (taut tongue), frémissement du menton (chin quiver), pincement des lèvres (lip purse), protrusion de la langue (tongue protrusion). Le pincement des lèvres et la protrusion de la langue ne sont pas considérés comme indicateurs de douleur et l’ouverture des lèvres ne distingue pas la douleur d’autres situations non douloureuses (33;51;53), toutefois certains chercheurs affirment que l’ouverture des lèvres fait partie du faciès exprimant la douleur (26;52). Chez les nouveau-nés très prématurés qui n’ont pas une musculature très développée du visage ou qui sont intubés, certains mouvements du visage ne sont pas visibles, cependant trois grimaces; froncement des sourcils, serrement des yeux et froncement du sillon naso-labial à elles seules arrivent à distinguer les situations douloureuses et non douloureuses (33;53).

LES FACTEURS QUI AFFECTENT LES REACTIONS A LA DOULEUR AIGUE
L’âge de gestation est sûrement le facteur le plus cohérent affectant les réactions à la douleur; les plus jeunes démontrant moins de réactions (13;37;40;49). Ce facteur fait partie d’une des mesures combinées, le PIPP (53). Étant donné que le développement moteur des prématurés est plus lent que le développement sensoriel, il devient évident que ceux-ci peuvent ressentir de la douleur et ne pas avoir la capacité motrice pour le démontrer. On doit aussi prendre en compte d’autres facteurs pouvant affecter les réactions à la douleur comme le nombre de procédures douloureuses et de manipulations que le bébé subit et les traitements concomitants (interventions pharmacologiques). En effet, dans une étude constituée de deux groupes de bébés âgés de 32 semaines après conception mais ayant différents âges post-natals de 4 jours ou 4 semaines, on a découvert que plus le bébé a subi de procédures douloureuses moins il démontre de comportements douloureux (36). Également, chez un groupe de prématurés âgés de 32 semaines après conception, ceux qui n’avaient pas reçu d’analgésiques opiacés (morphine) ont démontré moins de réactions à la douleur (27). Une autre étude identifiant les facteurs affectant les réactions à la douleur a établi que plus le temps est court depuis la dernière procédure douloureuse moins les prématurés montrent qu’ils ont mal (38). Il semblerait que les prématurés s’épuisent et ne puissent plus montrer qu’ils ont mal dû au stress des procédures thérapeutiques douloureuses et le peu de temps de repos entre celles-ci. Ce phénomène peut bien s’expliquer avec la théorie du développement synergique de Als démontrant que l’énergie utilisée pour répondre au stress de l’unité des soins intensifs épuise les réserves nécessaires pour le maintien de l’homéostasie et de la croissance et du développement (2).

Malgré le fait que la sévérité de la maladie ne semble pas être un facteur pouvant changer les réactions à la douleur, ces prématurés n’ont pas fait l’objet de beaucoup d’études car ils en sont souvent exclus à cause de leur grande instabilité. Ce même argument de l’épuisement devrait s’appliquer à ces nouveau-nés prématurés très malades quant au nombre et au moment des procédures thérapeutiques douloureuses subis.

QUEL EST LE MEILLEUR INSTRUMENT POUR MESURER LA DOULEUR ?
Les cliniciens et les chercheurs font face à une difficulté importante lorsqu’ils veulent évaluer la douleur car en réponse à des stimuli douloureux, les paramètres physiologiques et comportementaux ne co-varient pas toujours de la même façon (33;53) (28). Cette difficulté est encore plus marquée lorsqu’on cherche à évaluer une intervention visant à soulager la douleur. Par exemple, si les grimaces du visage diminuent mais que le rythme cardiaque reste le même, comment peut-on évaluer l’efficacité de cette intervention ? Selon le nombre de paramètres que l’on mesure, on peut faire face à une combinaison d’augmentation, de diminution ou à aucun changement, car les prématurés peuvent seulement avoir l’énergie ou la maturité nécessaire pour réagir à certains de ces paramètres. Toutefois, en ce qui a trait à la réaction d’analgésie, c’est-à-dire la mesure de douleur perçue opposée à une douleur non traitée versus l’absence de douleur, il semble que les paramètres comportementaux sont plus sensibles (41). Les paramètres comportementaux semblent aussi plus en mesure de discriminer les bébés avec ou sans coliques (7). Le fondement de l’argumentation de Barr (5) se rattache au concept “avertissement sincère” tiré de la théorie de l’évolution en biologie afin de démontrer que les comportements liés à la douleur sont des signaux aux personnes procurant les soins et qui sont plus faciles à interpréter pour eux que les paramètres physiologiques “cachés”. De tous les temps, les nouveau-nés ont eu à signifier leur inconfort ou leur douleur à leur entourage et ce, bien avant que l’on se décide à compter leurs battements cardiaques ou que l’on invente les moniteurs cardiaques. Toutefois, il demeure que la population importante pour les chercheurs et les cliniciens est constituée des nouveau-nés prématurés qui sont malades et soignés dans les unités intensives en néonalogie. Ceux-ci sont d’une part plus exposés à des procédures thérapeutiques douloureuses et d’autre part ils sont branchés à des moniteurs qui transmettent les différentes variables physiologiques, il devient donc ici important d’utiliser des instruments de mesure plus performants c’est-à-dire les mesures qui combinent des variables physiologiques et comportementales, les mesures combinées que nous verrons plus tard.

LA DOULEUR CONTINUELLE OU NON PROVOQUEE PAR LES PROCEDURES THERAPEUTIQUES
Il semble clair qu’il est possible de mesurer la douleur aiguë ponctuelle causée par des procédures thérapeutiques même dans des conditions difficiles, le vrai défi qui se présente pour les cliniciens est d’évaluer la douleur continuelle chez les prématurés. Deux nouveaux instruments de mesure sont disponibles : le N-PASS (30) et le EDIN (15). Des tests psychométriques sont présentement en cours pour le N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale), c’est pourquoi la fidélité et la validité de cet instrument ne sont pas encore connues. Cet instrument présente 5 niveaux de score de -2 à +2. Les dimensions “douleur et agitation” ressemblent à des mesures de douleur aiguë tandis qu’ils ont 2 niveaux négatifs qui représentent la sédation. Ils tiennent compte de l’âge du bébé et s’il reçoit des opiacés de manière continue. Cette mesure propose un score qui requiert des analgésiques et un score idéal de sédation. L’observation en temps (minutes, secondes) du bébé que requiert cette mesure n’est pas spécifié, donc peut varier selon le temps d’observation. Cette mesure a besoin de plus de validation, toutefois elle présente une utilité clinique intéressante. La mesure EDIN (Échelle de Douleur, Inconfort du Nouveau-Né)(15) a déjà subi des tests psychométriques de fidélité et validité. Ce qui rend cette mesure intéressante est le fait que l’on prenne en compte l’épuisement du bébé lorsqu’il a subi des niveaux élevés de stress douloureux. Cet aspect est unique à cette mesure. La littérature sur cet instrument ne fait pas état du nombre de bébés qui se retrouve dans la catégorie “épuisé” ou “stressé” et il serait peut-être important pour les auteurs d’établir cette catégorie comme spécifique à la douleur. On rapporte que seulement deux infirmières observaient les bébés, il serait important de savoir si la fidélité de l’instrument demeure élevé si on a plusieurs observateurs. Cette mesure discrimine clairement les bébés qui reçoivent ou non des analgésiques. Il serait important que les unités de soins intensifs en néonatalogie utilise cette mesure et transmettent cette information aux auteurs afin qu’ils puissent confirmer les propriétés psychométriques et l’utilité clinique de cette mesure.

Les mesures combinées. On appelle mesures combinées les mesures multidimensionnelles qui allient des variables physiologiques et comportementales. Certaines de ces mesures sont décrites dans le tableau ci-dessous et ne mentionnent que celles qui ont subi le plus de tests de validation.
 
Tableau 1. Échelles combinées et propriétés psychométriques