La douleur de l'enfant

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EVENDOL : élaboration et validation de l’échelle

MÀJ : 13 mars 2008

ELABORATION ET VALIDATION DE L’ECHELLE EVENDOL,
UNE ECHELLE COMPORTEMENTALE DE DOULEUR
POUR L’ENFANT DE MOINS DE 6 ANS AUX URGENCES PEDIATRIQUES

Situation du problème : la prise en charge de la douleur est désormais un impératif pour des soins de qualité aux urgences pédiatriques. Dans cet objectif, repérer et quantifier l’intensité de la douleur sont des préalables indispensables à la prescription d’antalgiques. L’évaluation de la douleur chez le petit enfant de moins de 6 ans repose sur l’analyse du comportement de douleur, car l’auto évaluation ne devient fiable qu’entre 4 et 6 ans. De nombreuses échelles de douleur ont été élaborées et validées pour le nouveau-né, le nourrisson ou le petit enfant, pour la douleur aiguë post opératoire, ou pour une douleur prolongée, ou pour une douleur aiguë d’un soin. Ces scores se réfèrent surtout aux pleurs à l’agitation et la grimace pour ceux qui évaluent la douleur aiguë, à l’immobilité et aux positions antalgiques pour ceux qui évaluent la douleur prolongée. Aucune de ces échelles n’est adaptée à la situation des urgences pédiatriques : aucun score comportemental n’a été ni élaboré ni validé ni recommandé par l’ANAES pour cette situation. L’analyse de la littérature montre un réel « vide » dans ce domaine.
Aux urgences pédiatriques, stress et douleur sont difficiles à dissocier et la décision d’administration d’antalgiques dépend de l’analyse des soignants ; or cette analyse est principalement subjective, et dépend du niveau d’expérience, de connaissances et d’attention du soignant.
De quoi les soignants (infirmières et médecins) ont-ils besoin aux urgences pédiatriques ? D’un score pour sortir de la subjectivité, définir des seuils de traitement, obtenir l’adhésion de tous, suivre l’évolution après administration d’antalgiques  ; d’un outil simple, facile à comprendre, vite lu et facile à remplir.

Elaboration de l’échelle :
cinq experts en douleur de l’enfant (de Bicêtre, Trousseau, Montpellier, Besançon, et du Centre National de Ressource contre la Douleur) se sont réunis avec des médecins et des infirmières de quatre unités d’urgences pédiatriques pour choisir les items adaptés à la situation d’urgence de cette nouvelle échelle. Les infirmières ont été interviewées et les items des échelles déjà disponibles ont été analysés de manière exhaustive de manière à ne pas passer à côté d’une caractéristique sémiologique.
Il a été décidé de retenir

  • des items correspondant à la douleur aiguë : plaintes, grimace, mouvements et crispations
  • et des items correspondant à la douleur prolongée : postureset immobilité, défaut d’interaction avec l’environnement et de consolabilité

Les items des variables physiologiques (FC, PA, FR, teint) n’ont pas été retenus car non spécifiques. Le libellé de chaque item a été discuté longuement pour le rendre simple et intelligible.

Nom de l’échelle : le score est appelé EVENDOL  : Evaluation Enfant DOuLeur.

Méthodologie d’évaluation de la douleur aux urgences avec l’échelle : le score comprend 5 items cotés chacun en tenant compte à la fois de la permanence du signe et de son intensité pendant le temps d’observation, de 0 (normal) à 3 (signe fort ou quasi permanent). L’échelle doit être utilisée à deux temps : dès l’arrivée, au « repos », si possible en dehors de toute situation algogène ou anxiogène, au mieux pendant le temps en salle d’attente, puis lors de l’examen ou à la mobilisation de la zone douloureuse pendant l’accueil de l’IAO. Si un antalgique est administré, l’échelle est de nouveau remplie pour vérifier l’efficacité.

Test de la validité d’apparence (facilité d’emploi) : la faisabilité de la pré-échelle a été testée. Plusieurs libellés et plusieurs présentations ont été proposés. Les infirmières interrogées (une trentaine) en ont sélectionné une qu’elles trouvent très compréhensible et facile d’emploi.

Méthodologie de validation de l’échelle
Le protocole de validation visait à évaluer les qualités métrologiques de l’instrument (sensibilité, fiabilité), sa structure dimensionnelle et sa validité, et nécessitait l’inclusion de 200 enfants de moins de 6 ans consultant aux urgences, en excluant les situations de détresse vitale et de handicap, ainsi que les familles comprenant mal le français. L’accord des parents était recueilli. L’échelle a été remplie par l’infirmière et par le chercheur, au repos et à l’examen, à l’arrivée, puis après antalgique si celui-ci était administré. L’avis de l’infirmière et des parents et du chercheur sur le niveau de douleur (EVA attribuée), ainsi que le niveau de fatigue et de peur, étaient recueillis. D’autres échelles ont été remplies (CHEOPS, TPPPS, FLACC, EDIN, et FPS-R pour les enfants de plus de 4 ans). Trente-huit enfants ont été filmés afin d’établir la fiabilité et la reproductibilité de l’échelle.

Résultats
297 enfants de la naissance à 6 ans ont été inclus. Les scores EVENDOL varient entre 0 et 15.
La validité de "construit" est attestée :

  • par comparaison des scores avant et après nalbuphine : les scores passent au repos de 8,14 à 3,62 (p < 0,0001), et lors de la mobilisation de 11,87 à 6,65 (p = 0,0011) ;
  • par comparaison des scores EVA attribués par les infirmières et/ou le chercheur avec les scores EVENDOL : les corrélations se situent entre 0,79 et 0,92 aux différents temps (p < 0,0001) ;
  • par comparaison des scores d’auto-évaluation donnés par les enfants entre 4 et 6 ans avec l’échelle FPS-R et les scores EVENDOL  : les corrélations sont entre 0,64 et 0,7 aux différents temps de cotation ;
  • par comparaison des scores d’autres échelles (EDIN, CHEOPS, FLACC, TPPPS) avec les scores EVENDOL : les corrélations sont toutes supérieures à 0,7 ;
  • par comparaison avec les niveaux d’anxiété, d’asthénie et de faim avec les scores EVENDOL : les corrélations sont faibles (entre 0,15 et 0,34) ; EVENDOL discrimine donc bien entre douleur et anxiété, fatigue ou faim.

La validité de contenu et la consistance interne sont appréciées par le coefficient de Cronbach qui se situe entre 0,83 et 0,92 aux différents temps. L’échelle est unidimensionnelle.

La fiabilité inter-juges est appréciée en comparant les scores EVENDOL des infirmières avec les scores EVENDOL du chercheur : la corrélation se situe entre 0,87 et 0,98, avec un kappa pondéré entre 0,7 et 0,9 selon les temps. De plus un groupe de six infirmières a coté avec EVENDOL, sur vidéo, les 38 enfants filmés. Résultats des corrélations en attente (février 2008).

Le seuil de traitement a été fixé à 4/15, c’est le score médian des enfants qui ont une EVA attribuée entre 3 et 4 sur 10.


Conclusion : EVENDOl, nouveau score à 5 items pour mesurer la douleur des petits enfants aux urgences pédiatriques, a d’excellents critères de validité.
Il est facile et rapide d’emploi, permet de discriminer entre douleur et anxiété ou fatigue, et permet de suivre l’efficacité des antalgiques. Son utilisation large est recommandée.

Auteurs
Dr Elisabeth Fournier-Charrière, Unité Douleur, Hôpital Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 94275 Le Kremlin Bicêtre, elisabeth.fournier-charriere@bct.aphp.fr
Florence Reiter, (chercheur), Unité Douleur, Hôpital Bicêtre
Dr Frédérique Lassauge, Département d’anesthésie pédiatrique, CHU St Jacques, Besançon
Dr Barbara Tourniaire, Bénédicte lombart (CSI), Unité Douleur, Hôpital Trousseau, AP-HP, Paris
Pr Bruno Falissard, service d’épidémiologie et statistiques, Hôpital Paul Brousse, Villejuif
Dr Alexia Letierce et Dr Christelle Descot, Unité de recherche clinique, Hôpital Bicêtre
Dr Christine Ricard, Unité Douleur Enfant, CHU Lapeyronie, Montpellier
Dr Ricardo Carbajal, Patricia Cimerman (IDE de recherche clinique), CNRD, Hôpital Trousseau, AP-HP, Paris
Pascale Turquin (IDE), Service d’accueil des urgences pédiatriques, Hôpital Bicêtre



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