La douleur de l'enfant

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Utilisation de la morphine aux urgences pédiatriques : apport d’un protocole de service

Extrait des actes du colloque UNESCO 2004 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Y. Meymat*, L. Pesdespan**, P. Pillet**, S. Gremillon***, M.-L. Azougalhi***
Hôpital des Enfants, Centre Hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux
*Praticien Hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation IV,
** Praticiens Hospitaliers, Service des Urgences Pédiatriques,
*** Puéricultrices, Service des Urgences Pédiatriques

La prise en charge de la douleur aux Urgences Pédiatriques obéit à la même problématique que dans les autres services d’enfants. Il existe malheureusement toujours des barrières à la mise en œuvre des traitements comme le rappelle un éditorial encore assez récent de Pediatrics : « les enfants (surtout les nourrissons) ne ressentent pas la douleur comme les adultes » ;« les méthodes d’évaluation sont insuffisantes » ;« ilexiste une mauvaise compréhension sur la manière de conceptualiser et de quantifier une expérience subjective » ; « il y a un manque de connaissances dans les traitements disponibles » ;« il y aurait des effets adverses des traitements antalgiques (dépression respiratoire, addiction...) » [1].
Aux urgences, il faudrait ajouter à ces obstacles la perte de temps dans la prise en charge du syndrome douloureux (admission, examen par un « junior », explorations complémentaires éventuelles avant examen par un « senior » et mise en place d’un traitement « que l’on souhaiterait plus vite actif »).
Des enfants porteurs de nombreuses pathologies douloureuses, tant médicales que chirurgicales sont susceptibles d’être admis aux urgences. La douleur peut s’inscrire dans des contextes aigus très différents [2] :

  • la douleur « symptôme d’accompagnement » (traumatologie, brûlures, drépanocytose, otites...) doit être traitée d’emblée,
  • la douleur « maître symptôme », utile au diagnostic (syndromes douloureux abdominaux...) a été classiquement respectée ou seulement atténuée. Cette notion doit être révisée, des travaux ayant en effet montré que la sédation d’une douleur abdominale chez l’adulte [3, 4] comme chez l’enfant [5] ne remettait jamais en cause ni le diagnostic, ni son délai,
  • la douleur « liée aux soins » (examen radiologique d’un enfant fracturé, mobilisations, pansements, sutures...) doit être prévenue.

L’évaluation et la prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant de 1 mois à 15 ans a fait récemment l’objet de recommandations de l’ANAES [6]. Ces recommandations précisent les indications et les différentes AMM des thérapeutiques utilisables chez l’enfant.
On peut dégager un certain nombre de principes :

  1. Appréciation rapide de la douleur dès l’arrivée aux urgences (voire dans la voiture ou l’ambulance) par le médecin ou l’infirmier(e) (score, échelle visuelle analogique...).
  2. Application d’un traitement de niveau à priori adapté en privilégiant les techniques les moins invasives possibles et l’anesthésie locorégionale si elle est indiquée.
  3. Réévaluation de la douleur dans un deuxième temps, toujours avec les mêmes outils que pour l’évaluation initiale pour adaptation éventuelle du traitement.
  4. Prévention antalgique pour tout geste aggravant une douleur existante ou pouvant en générer.
  5. Prise en charge « psychologique ». Toutes les explications nécessaires doivent être données à l’enfant et ses parents. La douleur ne doit pas être niée, ni minimisée. La présence des parents lors des soins doit être privilégiée [7, 8].

Le problème crucial de la prise en charge des phénomènes douloureux dans un service d’urgence est celui d’une perte de temps liée à la possible (et fréquente) non-disponibilité du médecin par qui passe obligatoirement actuellement le processus de diagnostic et de prescription.

Pour privilégier la prise en charge la plus précoce possible de la douleur de l’enfant aux urgences, des protocoles de soins peuvent être élaborés pour permettre aux infirmiers de mettre en place des traitements antalgiques sans prescriptions et sans délais.

La mise en place de ces protocoles résulte du plan Kouchner et s’appuie sur la circulaire DGS-DH-DAS n° 99-84 du 11 février 1999 [9]. Celle-ci autorise les infirmiers à utiliser certains antalgiques, conformément aux dispositions de l’article 8 du décret de compétence n° 93-345 du 15 mars 1993. Ces dispositions ont été reprises dans les articles 2 et 7 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier [10].

Dans le cadre des Urgences Médico-Chirurgicales Pédiatriques de l’Hôpital Pellegrin au CHU de Bordeaux, un protocole a été élaboré pour permettre l’administration de morphine dès l’admission, à des enfants présentant des douleurs évaluées comme moyennes ou sévères.

  1. Une première étude prospective a permis de familiariser l’équipe soignante des Urgences avec l’utilisation de la morphine [11]. Entre août 1999 et octobre 2000, 40 enfants âgés de 6 mois à 15 ans (29 de plus de 5 ans et 11 de moins de 5 ans), présentant des fractures des membres, ont été traités par administration de chlorhydrate de morphine. L’antalgique était administré en bolus intra-veineux de 100 µg.kg-1 suivi d’une administration continue lente de 20 µg.kg-1.h-1 à l’aide d’infuseurs mécaniques (de type Baxter®) dès l’arrivée, après évaluation et prescription médicale. Cette étude a montré l’utilité et la faisabilité de protocoles intraveineux de morphine, sans risque majeur, aux Urgences Pédiatriques. Chez les plus de 5 ans, la douleur a été contrôlée de manière satisfaisante dans 58 % des cas, 1 heure après le début du traitement. Cependant, les puéricultrices avaient besoin d’un délai moyen d’une demi-heure pour la préparation du protocole et seulement 52 % des enfants ont été pris en charge en moins de 15 minutes (35 % entre 16 et 30 minutes) ; il fallait donc, dans le meilleur des cas, 90 à 105 minutes pour contrôler la douleur de manière satisfaisante.
  2. La nécessité est apparue de raccourcir les délais de prise en charge. Pour ce faire, nous avons privilégié l’évaluation par l’infirmière d’accueil et l’utilisation d’une forme orale de morphine ayant l’AMM à partir de 6 mois (sulfate de morphine Actiskénan®) administrée à l’enfant, sans préparation, par l’infirmière elle-même sans prescription médicale, au titre de la réglementation sur les protocoles de service pour administration d’antalgiques [9, 10].
  3. Le sulfate de morphine n’existant pas en gélules dosées à moins de 5 mg, le service des Urgences a bénéficié du concours du service de Pharmacie du CHU de Bordeaux pour disposer d’un re-conditionnement en gélules de 1 et 2 mg.
    Pour évaluer ce nouveau protocole, une étude prospective a été menée pendant les 3 premiers mois de 2001 [12, 13, 14]. Elle a concerné 122 enfants de 6 mois à 15 ans, admis pour un traumatisme isolé et divisés en 2 groupes (Groupe I comportant 101 enfants de plus de 5 ans et Groupe II comportant 21 enfants de moins de 5 ans). L’évaluation de la douleur a été réalisée par l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) pour les sujets de plus de 5 ans (Groupe I). La difficulté d’évaluation chez les sujets de moins de 5 ans (Groupe II) en situation d’urgence a conduit à choisir une échelle d’hétéro évaluation (dérivée de l’Objective Pain Scale, de la Children Hospital of Eastern Ontario Pain Scale et de l’échelle Douleur Enfant Gustave-Roussy) comportant 9 critères cotés de 0 à 3 (tableau 1) [15].
    Une EVA supérieure à 30 mm, 3 critères de niveau 1, ou 2 critères de niveau 2, ou 1 critère de niveau 3 sur l’échelle d’hétéro évaluation impliquait l’administration orale de 200 µg.kg-1 de sulfate de morphine dès l’arrivée et avant tout soin. Une réévaluation de la douleur était effectuée à 45 minutes puis à 120 minutes. Les effets secondaires étaient notés.
    Les résultats de l’étude sont résumés dans le tableau 2.
Tableau 1 : échelle d’hétéro évaluation utilisée chez l’enfant < 5 ans [15]
 
0
1
2
3
1 - Pleurs et cris Absence Pleurs Gémissements Épuisé, s’arrête de pleurer
2 - Sociabilité Contact normal Contact difficile Contact impossible Désintérêt affectif
3 - Expression du visage Détendu et expressif Grimace de douleur Menton tremblant Visage prostré, inexpressif
4 - Position antalgique Pas de position antalgique Évite une position S’installe dans une position antalgique Cherche en vain une position antalgique
5 - Mobilisation Se mobilise sans douleur Mobilisation possible avec précaution Mobilisation impossible Évite spontanément toute mobilisation
6 - Tonus postural Adaptation posturale Maintenu à l’effort Inadapté Hyper ou hypotonie
7 - Mobilité spontanée Normale Agitation ; retour au calme possible Agitation sans retour au calme possible Rejet en arrière ou immobilité
8 - Réaction à l’examen clinique Se laisse faire Demande des précautions d’examen Réticence, retient la main, blocage respiratoire Examen impossible
9 - Localisation des zones douloureuses Pas de zone douloureuse Description impossible du siège Désigne la zone par geste ou parole Description précise du siège de douleur


Tableau 2 : résultats de l’étude
Groupe I (> 5 ans)
Groupe II (< 5 ans)
Patients (total = 122) 101 patients
âge moyen : 11,1 ans (5-15 ans)
60 garçons (59,4 %)
41 filles (40,6 %)
21 patients
âge moyen : 2,6 ans (1-4,5 ans)
8 filles (38,1 %)
Circonstances cliniques (intensité douloureuse non dépendantede la lésion en cause) Fractures déplacées
Fractures non déplacées
Entorses
Luxations
Brûlures
Plaies ou contusions
Traumatisme crânien
Douleur abdominale
16
27
12
4
2
36
2
2

5


7
7
1
1
Effets secondaires Nausées
Vomissements
Vertige
Somnolence
1
2
1
1
0
Pourcentage d’efficacité 91,3 %
Test de Wilcoxon (p = 0,00001)
100 %
Test de Wilcoxon (p = 0,0001)
Délais de prise en charge Dans les 5 minutes : 92 = 91 %
Entre 5 et 10 minutes : 9
Dans les 5 minutes : 21 = 100 %

Cette étude a permis de montrer que le sulfate de morphine, administré par voie orale à l’accueil des urgences par une puéricultrice, après évaluation rapide de la douleur, permet une prise en charge précoce et dans 90 % des cas, une diminution dans de brefs délais des scores de douleur après dose unique. Il y a peu d’effets secondaires, toujours minimes, aucun effet secondaire grave.

La puéricultrice d’accueil a un rôle essentiel car la délégation de soins a pu permettre de réduire le délai de prise en charge thérapeutique de la douleur aiguë traumatique modérée ou sévère à moins de 5 minutes dans la plupart des cas. De plus, cette prise en charge rapide, bien que nous ne puissions pas le démontrer formellement, a été un facteur primordial à l’établissement d’une relation de confiance entre familles, enfants et soignants.

Ce travail a débouché sur la mise en place d’une procédure de prescriptions protocolisées, appliquée, depuis, quotidiennement et avec satisfaction par des infirmières dans le service des Urgences Pédiatriques du CHU de Bordeaux.

Pour conclure, des progrès certains ont été réalisés dans la prise en charge de la douleur de l’enfant aux Urgences. Bien que la pharmacopée pédiatrique soit plus réduite que celle destinée à l’adulte, tous les moyens existent pour soulager l’enfant en phase aiguë. Il reste cependant à résoudre des problèmes d’organisation, sources de perte de temps et de délais inacceptables de soulagement. L’incitation à rédiger des procédures de service peut amener une solution à ces difficultés.

BIBLIOGRAPHIE

[1] American Academy of Pediatrics. American Pain Society. The Assessment and Management of Acute Pain in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics 2001 ; 108 : 793-7.
[2] E. Fournier-Charrière. Analgésie aux urgences pédiatriques. mt pédiatrie 1999 ;2 : 381-94.
[3] A.R. Attard et al. Safety of early pain relief for acute abdominal pain. Br Med J 1992 ; 305 : 554-6.
[4] ANDEM. Appendicite : recommandations et références médicales. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 50-70.
[5] M.K. Kim, R.T. Strait, T.T. Sato, H.M. Hennes. A randomized clinical trial of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad. Emerg. Med. 2002 ;9 : 281-7.
[6] ANAES. Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. Disponible sur le site web de Pédiadol à l’adresse suivante :
http///www.pediadol.org/actualites/Doulenf.pdf
[7] R. Carbajal, L. Bonin, N. Simon, T. Karam, A. Brière. Présence des parents lors des gestes agressifs aux urgences. 7e journée « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? » Paris UNESCO, 3 décembre 1999. Texte disponible sur le site web de Pédiadol à l’adresse suivante : http///www.pediadol.org/
[8] F. Galland, R. Carbajal, D. Cohen-Salmon. Soins douloureux en pédiatrie : avec ou sans les parents ? Vidéo SPARADRAP, Paris, 2000.
[9] Circulaire DGS/DH/DAS 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales. Texte disponible sur le site web :
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/6-reglementa/611-circ9984.htm
[10] Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. Texte disponible sur le site web :
http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDejorf?numjo=MESP0220026D
Journal Officiel n° 40 du 16 février 2002, page 3040.
[11] B. Audo. La morphine aux Urgences Pédiatriques : problème ou solution ? À propos de 40 patients. Thèse Médecine, Bordeaux, n° 3, 2001.
[12] N. Ferreira. Prise en charge de la douleur aiguë traumatique de l’enfant par l’Actiskénan, à l’accueil des urgences pédiatrique du CHU de Bordeaux. Étude prospective de 122 patients. Thèse Médecine, Bordeaux, 2001, n° 80.
[13] L. Pedespan, N. Ferreira, Y. Meymat, P. Pillet, B. Llanas. Prise en charge de la douleur de l’enfant à l’accueil des urgences. Congrès National de la Société française de Pédiatrie, Paris, 16-19 mai 2001, Arch Pediatr 2001 ; 8 suppl 2 : C27.
[14] Y. Meymat, L. Pedespan, N. Ferreira, P. Pillet, B. Llanas. Prise en charge sur protocole de la douleur de l’enfant aux Urgences par antalgique de palier 3. Poster, Société d’Etude et de Traitement de la Douleur, Lyon, 21-23 novembre 2002. Douleur 2002 ; 3 hors série 1 : P-005.
[15] N. Lecuyer, P. Parizot. Évaluation de la douleur dans les services d’urgence. In : Dommergues J.-P., Fournier-Charrière E, eds. Douleur et Urgences chez l’enfant. Paris : Arnette-Blackwell, 1995 : 11-16.


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