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Utilisation de l’EMLA et du sucre chez les prématurés de moins de 32 semaines

Extrait des actes du colloque UNESCO 2001 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Elisabeth Gourrier - Service de Néonatologie - CH de Meaux

L’EMLA n’a à ce jour l’AMM que chez les nouveau-nés à terme, cependant de nombreux services ont l’expérience de son utilisation chez les prématurés. Parallèlement l’utilisation du sucre à visée analgésique s’est répandu depuis quelques années en néonatologie. L’usage de ces deux techniques peut-il concerner les grands prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée (SA) ? C’est à cette question que nous allons tenter de répondre par une revue de la littérature et un questionnaire adressé à des centres néonataux français. 

DONNEES DE LA LITTERATURE
Pour l’EMLA comme pour le sucre, peu d’études ont inclus des prématurés de terme inférieur à 32 SA. 

EMLA :
Les quelques publications existantes ont montré une bonne tolérance de l’EMLA chez ces prématurés. Une étude de Taddio et al en 1995 (1) incluaient des prématurés à partir de 30 SA, le terme moyen de leur 30 nouveau-nés étant de 32,4 SA. Ils concluaient à la bonne tolérance, notamment sur la méthémoglobinémie, d’une application unique de 0,5g pendant 1H. Acharya et al ont publié en 1998 (2) une étude sur 19 prématurés de 26 à 33 SA à qui était appliqué 0,5ml d’EMLA pendant 1H. Aucune toxicité n’a été notée. Les méthémoglobinémies 8 heures après l’application étaient supérieures à celle mesurées après placebo mais restaient dans des valeurs physiologiques pour le terme. En 1996 l’équipe de Pontoise (3) a rapporté son expérience d’utilisation de l’EMLA chez 500 nouveau-nés sur 2 ans : 120 étaient des prématurés de moins de 32 SA qui totalisaient 577 applications. Parmi ces grands prématurés 65 avaient eu une première application avant J7 avec un total de 104 applications d’EMLA dans la première semaine de vie dans cette population. La seule complication observée a été une réaction purpurique sur le site d’application chez 4 de ces prématurés qui avaient eu de l’EMLA dans les 3 premiers jours de vie. 

Sucre :
Sur les 13 publications recensées par Stevens et al en 1997 (4), 3 incluaient des prématurés de moins de 32 SA (depuis cette date, aucune nouvelle publication n’a concerné cette population) : Johnston et al proposaient 0,05ml de sucrose à 24%, Abad et al 2ml de sucrose à 12% ou à 24%, Bucher et al 2ml de sucrose à 50%. Ces auteurs n’avaient pas observé de complications particulières chez les grands prématurés mais ceci après une seule administration. Il n’y a pas eu d’étude comparative de l’efficacité analgésique du sucre en fonction du terme. 

ENQUETE AUPRES DE 26 SERVICES DE REANIMATION NEONATALE :
Un questionnaire a été adressé à 26 services accueillant de façon habituelle des prématurés de moins de 32 SA (centres de niveau III) : 23 réponses ont été obtenues (88%). 7 centres n’utilisent pas l’EMLA avant 32 SA (30% des répondants) dont 3 n’utilisent jamais l’EMLA chez les nouveau-nés quelque soit le terme. 6 centres n’utilisent pas le sucre, ni avant 32 SA, ni pour les autres nouveau-nés (26%), 1 centre ne l’utilise qu’à partir de 35-36 SA. 11 centres utilisent EMLA et sucre chez les moins de 32 SA (48%), 8 utilisent l’un ou l’autre (4 l’EMLA, 4 le sucre) (35%). Un centre n’a répondu par erreur qu’à la moitié du questionnaire : l’EMLA y est utilisé, la réponse n’est pas fournie pour le sucre. 

EMLA :
Il n’y a pas de terme minimal d’utilisation dans 5 centres. L’application d’EMLA est limitée aux plus de 28SA dans 4 centres, aux plus de 30SA dans 7. L’EMLA est utilisée dès le 1er er jour de vie par 5 équipes, à partir de 2 à 3 jours par 2 équipes, de 5 jours par 1 équipe, de 7 à 8 jours par 2 équipes. Son emploi est réservé à la pose de cathéters centraux (KTC) épicutanéocaves dans 2 services, habituellement entre J1 et J4. Un centre n’a pas fourni de réponse à cette question. 12 centres sur 16 utilisent la crème (75%), 3 des patchs. La réponse n’est pas renseignée dans un questionnaire. La quantité de crème appliquée est variable : 0,25g (2 services), 0,5g (3 services), 1g (1 service), 1/2 tube (1 service). Elle est parfois imprécise : “une noisette” (3 réponses), “une lentille” (1 réponse), “très peu” (1 réponse). Les 3 services qui utilisent les patchs appliquent 1/4 de patch. Le nombre de sites et d’applications quotidiens sont toujours réglementés : limités à 1 dans 12 centres ou 2 dans 3 centres. 

Les complications relevées sont rares et essentiellement cutanées : 2 équipes signalent des réactions purpuriques, 1 centre rapporte 2 cas de nécroses cutanées à 31 SA, un 3ème service précise avoir eu initialement des complications liées à l’Opsite et ne plus avoir observé de problème cutané depuis l’emploi de films alimentaires non adhésifs. Deux équipes ont eu chacune un cas d’hyperméthémoglobinémie significative d’évolution rapidement favorable. Une des équipes qui n’utilise l’EMLA que pour les poses de KTC pratique un dosage systématique de la méthémoglobinémie 8 heures après : aucun taux pathologique n’a été noté sur plus de 400 prélèvements. Dans un autre centre, une méthémoglobinémie est dosée systématiquement lorsqu’un gaz du sang est nécessaire : aucune complication n’y a non plus été enregistrée. 

Sucre :
Il n’y a pas de terme minimal d’utilisation dans 8 centres (53%). L’administration de sucre est limitée aux plus de 28SA dans 3 centres, aux plus de 30SA dans 3 centres. La réponse n’est pas renseignée dans un questionnaire. Le sucre est utilisée dès le 1er jour de vie par 12 équipes (80%), à partir de J3 par 1 équipe, à partir de J7 par 1 équipe, lorsque l’alimentation a été débutée dans 1 centre. Le type et la concentration du sucre utilisé est variable : glucose à 30% (6 services), préparation en pharmacie hospitalière de saccharose à 50% (2 services) ou 60% (1 service), sirop de sucre de canne du commerce (5 services). Trois équipes utilisant le G30 n’en administrent que 0,3 à 0,5ml mais 2 équipes donnent 1ml et 1 équipe “quelques ml”. Pour le saccharose à forte concentration les quantités proposées sont faibles : 0,1 à 0,3ml le plus souvent, 1 à 2 gouttes dans un centre. 11 centres ne signalent aucune complication (73%). Pour les 4 autres les préoccupations paraissent différentes selon le sucre utilisé : troubles de déglutition pour 2 équipes donnant du G30, dont 1 cas d’inhalation avec une quantité proposée de 1ml ; apnées/bradycardies avec les solutions très concentrées de saccharose (citées par 2 équipes). 

CONCLUSION :
87% des 23 centres participant à l’enquête font bénéficier les prématurés de moins de 32 SA de l’EMLA et/ou du sucre. Les complications observées sont très rares et peu sévères : problèmes cutanés pour l’EMLA, troubles de déglutition et apnées/bradycardies lors de l’administration de sucre. 

L’expérience cumulée de ces services et les quelques données de la littérature disponibles sont rassurants et devraient inciter d’autres unités à s’engager dans des protocoles d’utilisation de l’EMLA et de sucre pour les grands prématurés. 

Nous manquons cependant de données sur l’efficacité de ces traitements dans cette population. Par ailleurs les protocoles proposés sont très divers surtout en ce qui concerne l’administration de sucre : du G30 à des sirops de sucre de concentration en saccharose de plus de 70-75%, de 1 à 2 gouttes à 1ml voire plus. Il est souhaitable que des équipes s’emploient à répondre à ces questions par des études objectives. 

Remerciements aux équipes ayant participé à l’enquête :
CHU d’Amiens, CH de la Côte Basque Bayonne, CHU de Bordeaux, Hôpital Antoine Béclère Clamart, CH Intercommunal de Créteil, Centre Mère Enfant Le Parc Colmar, CHU Jeanne de Flandre Lille, Hôpital Debrousse Lyon, Hôpital Edouard Herriot Lyon, CH Lyon-Sud, CHU La Timone Marseilles, Hôpital Antoine Grégoire Montreuil, CHU de Nantes, Institut de Puériculture de Paris, Hôpital Necker-Enfants Malades Paris, Hôpital Port-Royal Paris, Hôpital St Vincent de Paul Paris, CH de Pau, CH de Poissy, CH René Dubos Pontoise, CHU Pontchaillou Rennes, CHU de Rouen, CHU Hautepierre Strasbourg.

BIBLIOGRAPHIE

1) Taddio A, Shennan AT, Stevens B, Leeder S, Koren G. Safety of lidocaine-prilocaine cream in the treatment of preterm neonates. J Pediatr 127 : 1002-5. 1995
2) Acharya AB, Bustani PC, Phillips JD, Taub NA, Beatrie RM : Randomised controlled trial of eutectic mixture of local anaesthetics cream for venopuncture in healthy preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal 78 : F138-F142. 1998
3) Gourrier E, Karoubi P, El Hanache A, Merbouche S, Mouchnino G, Leraillez J : Use of EMLA cream in a Department of Neonatology. Pain 68 : 431-4. 1996
4) Stevens B, Taddio A, Ohlsson A et Einarson T : The efficacy of sucrose for relieving procedural pain in neonates, a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 86 : 837-42. 1997


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