La douleur de l'enfant

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Un audit douleur en réanimation pédiatrique

Extrait des actes du colloque UNESCO 2001 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Dr E. Fournier-Charrière - Unité Douleur
N. Desjardins, B. Edda-Messi - Unité Douleur
Pr D. Devictor, Dr A.P. Wasier, Dr C. Baujard - Réanimation Pédiatrique
Dr M. Frank, Dr D.T. Nguyen - Epidémiologie et Santé Publique
Hôpital Bicêtre, 94270 Le Kremlin Bicêtre 


La prise en charge de la douleur en réanimation pédiatrique est un objectif essentiel. Dans ce but il est utile d’objectiver régulièrement l’état des lieux en réalisant des enquêtes sous la forme d’audit. En réanimation pédiatrique, la prise en charge antalgique s’est développée depuis une douzaine d’années à la suite des travaux d’Anand (1-3), quand il a été démontré que l’absence d’analgésie aggravait le pronostic du nouveau-né en réanimation. La certitude que le nouveau-né perçoit la douleur et doit désormais bénéficier d’un traitement antalgique approprié dans toutes les situations potentiellement algogènes est désormais acquise par les soignants de réanimation (4,5). Les conséquences d’évènements stressants et douloureux à la période néonatale commencent à être identifiées (6). Parallèlement l’intérêt pour les mesures de confort, la prise en compte de la souffrance psychologique et l’accueil des parents se sont accrus ces dix dernières années. Cependant une relative insuffisance de traitement persiste en réanimation tant des adultes que des enfants et des nouveau-nés, de nombreuses enquêtes récentes le montrent encore, même si la prise en charge s’améliore nettement au fil des années (7-11). Nous avons voulu apprécier l’état actuel de notre prise en charge antalgique pour tous les enfants hospitalisés en réanimation pédiatrique polyvalente à l’hôpital Bicêtre, dans une perspective de qualité de soins telle qu’elle a déjà été décrite (12).

BUTS DE L’ETUDE

  • Evaluer l’actuelle prise en charge de la douleur en réanimation pédiatrique.
  • Mettre en place si nécessaire des mesures correctrices : formation, protocoles de traitement, protocoles d’évaluation.
  • Reconduire le relevé l’année suivante en choisissant des indicateurs faciles à suivre :
    • % d’enfants dont la douleur est évaluée
    • % d’enfants avec EVA* <30 d’après l’infirmière
    • % d’emploi d’EMLA pour les prélèvements du jour
    • % d’emploi de saccharose pour les soins douloureux du jour chez les nouveau-nés.
      *EVA = échelle visuelle analogique

METHODES
Etude prospective transversale sous la forme d’un audit un jour donné répété plusieurs fois. Inclusion de tous les enfants de la naissance à 18 ans hospitalisés en réanimation pédiatrique.

1- Critère d’évaluation principal
Existence d’une évaluation remplie au chevet de l’enfant (à l’aide d’échelles appropriées) :

  • échelle visuelle analogue ou échelle de visages chez l’enfant de plus de 4 ans,
  • échelles comportementales : OPS ou CHEOPS ou DEGR ou échelle spécifique pour le malade sédaté
  • échelle EDIN chez le nouveau-né.

2- Critères d’évaluation secondaires
Parallèlement, sont relevés :

  • les traitements antalgiques et sédatifs prescrits,
  • la mention des critères d’adaptation de la posologie en fonction de la douleur
  • la mention de douleur ou non dans le dossier de soins.
  • l’emploi de la crème EMLA pour les prélèvements artériels ou veineux du jour
  • l’emploi du saccharose pour les soins douloureux du jour chez les nouveau-nés
  • les échanges à propos de la douleur entre l’interne et l’infirmière
  • la prescription de la surveillance de la douleur
  • l’évaluation de la douleur de l’enfant le jour de l’enquête par EVA attribuée par l’infirmière, l’interne et le chef de clinique

Après 50 malades, un bilan est fait de manière à proposer si nécessaire ensuite des standards de qualité sur la prise en charge de la douleur.

ANALYSE
L’analyse des données a été réalisée à l’aide des logiciels EPI INFO version 6 et SAS version 8.1 par le service de statistiques et épidémiologie du Pr Spira (Dr Nguyen et Dr Frank). Les coefficients Kappas ont été calculés afin d’évaluer la concordance entre les réponses des différents intervenants.

CONTEXTE
Entre dix et vingt enfants sont hospitalisés quotidiennement en réanimation pédiatrique dans le service du Pr Devictor à Bicêtre ; il s’agit de nouveau-nés ou d’enfants plus grands de tous âges, dans un contexte médical, chirurgical ou traumatique. A Bicêtre les enfants sont bien sûr pris en charge par l’équipe du service de réanimation ; l’équipe de l’Unité Douleur est parfois appelée, en particulier pour les poses et le suivi des pompes PCA et pour des cas de douleur neuropathique. Sous l’impulsion du chef de service, l’équipe soignante de ce service a été sensibilisée et formée à la prise en charge de la douleur de l’enfant les années précédentes grâce essentiellement à l’action d’une infirmière référente (ND) et d’une chef de clinique (CB) ; des échelles de douleur validées et adaptées aux malades hospitalisés ont été sélectionnées et implantées : EVA, EDIN, OPS : ainsi les infirmières utilisent couramment des échelles d’évaluation de la douleur pour les enfants du service. Enfin un travail pour l’élaboration d’une échelle adaptée aux enfants ventilés profondément sédatés ou comateux est en cours, dans la mesure où aucune échelle validée n’est disponible pour cette situation (sélection d’items pertinents à partir des échelles EDIN, OPS, San Salvadour, et COMFORT) (13). Les enfants opérés ou ayant une pathologie douloureuse sont sous antalgiques ; les enfants ventilés bénéficient tous d’une sédation associant le plus souvent morphinique et benzodiazépine, ce qui est habituel aujourd’hui dans la majorité des services de réanimation, même s’il n’y a pas consensus sur les doses et les produits (14-17) ; la prescription de curare est devenue exceptionnelle et est toujours associée à un sédation analgésie profonde, contrairement à ce qui se faisait dans les années 80 (18-20).

C’est à la demande du chef de service, dans un objectif de qualité de soins que l’audit a été réalisé pour la première fois en octobre 2000 et ce travail de suivi entrepris.

REALISATION
Le relevé des données de l’audit est assuré par l’équipe de l’Unité Douleur. Les feuilles de surveillance et de prescription et le dossier de soins sont consultés pour relever les médicaments analgésiques ainsi que le suivi de la douleur par l’infirmière. L’infirmière du jour, l’interne et le chef de clinique sont interrogés.

POPULATION
Nous présentons ici des résultats concernant 50 premiers malades en octobre 2000 et 53 malades en octobre 2001. Les âges des enfants sont comparables : environ 40% de nouveau-nés de moins de un mois, environ 40% d’enfants de 1 mois à 3 ans et environ 20% d’enfants de plus de 3 ans. 



DIAGNOSTICS
Les diagnostics sont globalement comparables en 2000 et 2001 ; en voici le détail :

En 2000 En 2001
NN opéré du thorax (cardiopathie, atrésie de l’œsophage) 9 8
Souffrance Fœtale Aiguë 5 4
Détresse respiratoire du NN 5 6
Prématurité “simple” 4 2
Maladie métabolique (NN) 2 0
NN en post-opératoire digestif ou entérocolite 2 7
Malformation vasculaire hépatique 0 1
Transplantation Hépatique 6 5
SDRA (détresse respiratoire aiguë) 2 0
Bronchiolite/asthme 5 2
Convulsion 1 2
Défaillance multiviscérale ou choc 1 0
Méningite ou encéphalite 1 6
Hémorragie digestive 2 0
Neuroblastome, lymphome 3 1
Traumatisme thorax, rate, AVP, TC 1 5
Drépanocytose 1 2
Diabète, insuffisance hépato-cellulaire 0 2


En 2000, 7 enfants de la cohorte sont comateux ou profondément sédatés, en 2001 : 5.
En 2000 comme en 2001, 40% des enfants sont placés sous ventilation artificielle.
Au total donc les 2 populations sont comparables.

RESULTATS
Présence d’une échelle d’évaluation au chevet de l’enfant
En 2000 : 45 enfants sur 50 (90%)
En 2001 : 47 sur 53 (89%)

Les enfants n’ayant pas d’échelle de douleur à leur chevet sont en général arrivés dans les dernières heures ; malgré l’absence d’échelle d’évaluation, les enfants qui en avaient manifestement besoin recevaient un traitement antalgique ; cependant presque tous ceux là auraient eu le temps en fait d’être évalués.

La cotation de la douleur les dernières 24 heures, en détaillant la dernière nuit et la dernière matinée a été analysée : en 2000, 43 des 45 échelles (95%) étaient remplies au moins une fois dans les dernières 24 heures, 15 (33%) n’étaient pas remplies la dernière nuit et 12
(27%) n’étaient pas remplies la dernière matinée. En 2001, 45 des 47 échelles (96%) étaient remplies au moins une fois dans les dernières 24 heures, 12 (25%) n’étaient pas remplies la dernière nuit et 7 (15%) n’étaient pas remplies la dernière matinée.

Il s’agit des échelles suivantes :

2000 2001
EDIN 30 29
OPS 7 6
CHEOPS 1
Echelle pour malade « sédaté » 2 8
EVA ou ENS ou visages 5 4



En majorité, l’échelle choisie est adaptée à l’âge et la situation de l’enfant. L’échelle choisie par la soignante n’est pas adaptée à l’âge et à la situation de l’enfant dans 7 cas sur 45 (15,5%) en 2000 et dans 2 cas sur 47 (4,3%) en 2001 : il s’agit de nouveau-nés opérés évalués par l’échelle OPS au lieu de l’échelle EDIN, d’un enfant dans un tableau d’atonie psychomotrice d’une douleur prolongée évalué par l’échelle OPS (échelle de la douleur aiguë post-opératoire) et d’un enfant inconscient pour lequel aurait du être choisie l’échelle pour malade comateux en cours d’élaboration dans le service. Des transmissions ciblées sur la douleur sont parfois notées dans le dossier de soins, surtout (mais non systématiquement) si la douleur est au premier plan ou mal contrôlée.

Prescription de la surveillance de la douleur
En 2000, la surveillance de la douleur n’était jamais prescrite par l’interne dans la liste des constantes à surveiller régulièrement, en 2001 elle l’est dans 44 cas (85% des enfants).

Prescriptions antalgiques
En 2000, 27 enfants sur 50 (54%) reçoivent 1 à 3 antalgiques, en 2001, 44 sur les 53 (83%). Voici la liste des antalgiques employés :

En 2000 En 2001
Paracétamol oral ou rectal 2 11
Prodafalgan® 10 15
Codenfan® 0 3
Nalbuphine 8 7
Fentanyl et dérivés 10 10
Morphine IV continue 2 3
Morphine PCA 1 2
Spasmolytique 1 2



La prescription antalgique est “systématique” dans 18 cas sur 28 prescriptions en 2000 (64%), et dans 33 cas sur 45 en 2001 (73%). Dans les autres cas la prescription est “si douleur” en 2000, sans préciser de critères alors qu’en 2001 la prescription est assortie d’un critère de score de douleur dans 17 cas (avec seulement 7 sans précision) : exemple
Nubain si EDIN > 5 -S’il s’agit d’une prescription plutôt de sédation et non d’analgésie (5 cas en 2000, 3 cas en 2001), essentiellement lors de la ventilation mécanique, les morphiniques sont associés aux benzodiazépines, et exceptionnellement à un curare (2 cas en 2000, 1 cas en 2001).

EVA attribuée par les soignants
On a demandé à l’infirmière qui prenait soin de l’enfant ce jour là, à l’interne et au chef de clinique d’attribuer à l’enfant un score d’EVA ; en 2001 on a distingué 2 scores : au repos et lors de la mobilisation alors qu’en 2000 le score était global, ce qui rend la comparaison difficile. Jusqu’à 25 sur 100, on considère que l’enfant n’est pas douloureux, entre 26 et 49 la douleur est modérée, de 50 à 100 la douleur est intense. Certains enfants sont décrits comme “ inévaluables ” : la profondeur de la perturbation de la conscience (coma profond, sédation profonde) rend la détection des signes de douleur impossible. 

La distinction entre douleur au repos et douleur à la mobilisation apporte des renseignements plus pertinents, et reflète mieux la situation réelle de l’enfant. En 2001 la plupart des enfants sont estimés globalement confortables au repos (50 enfants sur 53 avec une EVA <25 d’après l’infirmière) ; c’est la douleur à la mobilisation qui pose problème : 22 enfants sont douloureux à la mobilisation d’après l’infirmière, 23 d’après l’interne, 12 d’après le chef de clinique.

La concordance entre les 3 évaluateurs est en général insuffisante : les coefficients Kappa sont situés entre 0.23 et 0.61 en 2001 alors qu’ils étaient situés entre 0.13 et 0.46 en 2000 (le coefficient kappa est considéré comme excellent s’il est >0.81, comme bon entre 0.61 et 0.80, comme moyen entre 0.41 et 0.6 comme médiocre entre 0.21 et 0.4). Par exemple, en 2001, pour les 50 enfants considérés comme non douloureux au repos par l’infirmière, 36 sont également considérés comme non douloureux à la fois par l’interne et le chef de clinique, pour les autres il y a discordance d’avis. Il apparaît pourtant évident pour tous que c’est généralement l’opinion de l’infirmière qui reflète le mieux l’état de l’enfant.

Enfin quelques enfants sont considérés comme “inévaluables” : mais seulement 1 en 2001 d’après l’infirmière, contre 4 pour l’interne et 8 pour le chef de clinique . Chez ces enfants aucun signe de douleur ne “transparaît”, à cause de la profondeur de la perturbation de la conscience, soit du fait de la maladie soit du fait des médicaments de sédation nécessaires.

Enfant inévaluable d’après l’infirmière Enfant inévaluable d’après l’interne Enfant inévaluable d’après le chef de clinique
En 2000 4 2 7
En 2001 au repos 1 4 8
En 2001 A la mobilisation 1 3 7

 

Communication entre infirmière et interne sur la douleur de l’enfant
A la question : “l’interne a-t-il parlé de la douleur avec vous avant de prescrire les antalgiques ?” 41,5% des infirmières ont répondu oui en 2001 (22 cas sur 53), contre 32,6% en 2000 (16 sur 50). L’interne a dit qu’il avait regardé l’échelle de douleur remplie par l’infirmière dans 21% des cas en 2000 (10 cas sur 45) et dans 31% (16 cas sur 47) en 2001. L’interne connaît l’échelle de douleur utilisée pour l’enfant dans 78% des cas (35 cas sur 47) en 2001 contre 22% (11 cas sur 45) en 2000.

Prise de sang ou pose de perfusion et leur prévention antalgique
En 2001, 12 enfants ont subi une prise de sang ou une pose de perfusion la matinée de l’enquête : 7 avec EMLA“, 8 avec administration de saccharose ; le score d’EVA attribué par l’infirmière pour ce geste varie de 0 à 50/100, avec 8 cas <25/100. En 2000, 8 abords veineux avaient été réalisés, dont seulement 2 avec EMLA“ (très peu utilisée dans le service à cette période), et aucun avec saccharose (non utilisé en 2000). Les raisons invoquées pour le non emploi de l’EMLA“ actuellement sont avant tout l’”urgence ” du geste (pas toujours fondée en réalité) ou parfois un simple oubli !

Soins douloureux, (hormis l’accès veineux), et leur prévention antalgique
La matinée de l’enquête, 29 enfants sur 53 (55%) en 2001, et 24 (48%) en 2000 ont subi un soin douloureux autre qu’une prise de sang (veineux ou artériel) ou une pose de perfusion. Les soins enregistrés sont très variés :

  • microprélèvement pour « Dextro » (sur les orteils, jamais au talon dans ce service)
  • ablation de drain pleural ou abdominal
  • ablation de cathéter central
  • extubation
  • pose d’une voie artérielle
  • intubation
  • aspiration trachéale
  • kinésithérapie
  • radiographie etc...

Cependant lors de l’interview de l’infirmière concernant les soins douloureux, bien des “Dextros” et de nombreuses aspirations trachéales n’ont pas été signalés, avec cependant plus d’attention portée à ces gestes en 2001 qu’en 2000. L’EVA attribuée par l’infirmière pour ce soin (question posée uniquement en 2001) est très variable, entre 0 et 25 dans 14 cas, avec le score le plus élevé à 80. Une technique de prévention de la douleur a été mise en œuvre dans 15 cas sur 29 en 2001 (52%), contre 10 cas sur 24 en 2000 (42%) : si l’enfant est sous morphinique, un “bolus” est administré (de la valeur de la dose horaire), il peut s’agir aussi d’anesthésie générale, sinon il peut s’agir d’administration de sucrose en 2001 (non utilisé en 2000). En général, les “Dextro” et les aspirations trachéales ne bénéficient encore d’aucune prévention de la douleur, faute tout simplement d’y penser, faute aussi de moyen simple (après la période néo-natale où le saccharose est efficace). Cependant les infirmières disent aussi qu’elles ont parlé à l’enfant, qu’elles l’ont caliné, qu’elles lui ont donné une tétine.

ANALYSE ET DISCUSSION 

  • Globalement dès l’année 2000, les résultats de l’audit témoignaient d’une prise en charge de la douleur déjà bien développée, avec en particulier une évaluation quasi systématique et pluri journalière de la douleur chez les enfants hospitalisés dans le service de réanimation pédiatrique polyvalente. Cependant l’appréciation de la douleur par les 3 principaux intervenants n’était pas concordante et l’interne (prescripteur des antalgiques) parlait très peu avec l’infirmière de la douleur de l’enfant avant d’écrire la prescription. Enfin nombre de soins considérés comme peu “agressifs” étaient réalisés sans analgésie. L’intérêt de la crème EMLA“ même si l’enfant reçoit une analgésie par voie générale n’était pas connu.
  • Ces résultats ont été communiqués lors d’une réunion à l’équipe médicale et paramédicale, ce qui a sans doute entraîné une satisfaction devant les acquis et une mobilisation devant les insuffisances. Lors du changement d’internes, les nouveaux internes ont été mis au courant de l’exigence de qualité du service dans ce domaine particulier. L’infirmière de l’équipe douleur leur a présenté et expliqué les échelles de douleur choisies et utilisées dans le service de réanimation. Il a été décidé d’inclure systématiquement dans les prescriptions la surveillance de la douleur, au même titre que la surveillance des paramètres vitaux. La prescription d’antalgique « si douleur » a été tout à fait déconseillée et un critère d’administration selon le score de douleur a été choisi. Enfin l’utilisation de l’EMLA“ a été encouragée et un protocole pour l’emploi du saccharose a été implanté. L’équipe douleur et une des chefs de clinique (APW) ont travaillé ensemble sur ce projet.
  • Une année plus tard, on constate que tous les paramètres étudiés sont améliorés : les échelles de douleur sont mieux remplies, plus régulièrement. La communication entre l’interne et l’infirmière s’est très notablement améliorée, les internes connaissent désormais les échelles de douleur, demandent la surveillance de la douleur, font des prescriptions antalgiques systématiques et adaptent leur prescription antalgique “ de recours ” selon un score prédéfini. Plus d’antalgiques sont prescrits. La plupart des soins sont désormais réalisés avec une prévention de la douleur, l’EMLA“ est de plus en plus utilisée et l’emploi du saccharose a bien débuté.
  • Cependant il reste des points faibles : quelques oublis dans l’évaluation ; l’absence d’échelle adaptée à la douleur prolongée ; des avis qui diffèrent entre les principaux intervenants de l’enfant, une communication encore insuffisamment développée entre médecins et infirmières au sujet de la douleur de l’enfant ; enfin nombre de soins sont encore réalisés sans que l’on se pose la question de l’utilisation d’un quelconque moyen antalgique : par exemple l’aspiration trachéale, le “ Dextro ”. Le problème de l’analgésie lors des soins douloureux en réanimation fait l’objet de nombreuses publications actuellement (21-25) : on s’aperçoit que la difficulté est importante et encore loin d’être résolue.Cependant plusieurs textes de recommandations, basés sur les critères de l’Evidence Based Medicine sont maintenant disponibles (26-28). Cependant prendre de nouvelles habitudes de prescription rencontre toujours des obstacles (29) même si la « bonne volonté » et une éthique du soin sont là (30-31).

CONCLUSION
L’audit présenté ici témoigne d’une prise en charge réelle de la douleur en réanimation pédiatrique polyvalente dans notre hôpital. La douleur, considérée au départ comme le domaine réservé à l’infirmière, est maintenant de plus en plus souvent discutée en équipe. La démarche qualité commencée va continuer avec la décision de réunir l’équipe, de détecter les besoins en formation tant des médecins que des infirmières et de répéter ces mesures régulièrement. L’objectif est que chaque enfant soit confortable au repos- et bien sûr ce ne sont pas les antalgiques seuls qui y contribuent-, que les douleurs de la mobilisation (toilette, radiographie, examen...) soient réduites au minimum, que les trois intervenants autour de l’enfant travaillent de concert dans ce but et que pour chaque soin la question soit soulevée : quel moyen antalgique vais je employer ? 

BIBLIOGRAPHIE


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Etude en double aveugle : 8 enfants prématurés ont reçu une anesthésie légère avec protoxyde d’azote et curare ; 8 autres ont reçu le même protocole avec du fentanyl (10microg/kg) lors de la cure chirurgicale de la persistance du canal artériel. Le groupe sans fentanyl a développé une réaction majeure de stress post- opératoire avec élévation massive des taux plasmatiques de : adrénaline, noradrénaline, glucagon, aldostérone, corticostérone.., glucose, lactate, pyruvate. Le catabolisme protidique était majoré aux 2ème et 3ème jours post-opératoires. Les complications post-opératoires ont été plus rares dans le groupe avec fentanyl.
2) ANAND K.J.S., PHIL D., HICKEY P.R. N.Engl.J.Med. 1992 ; 326 : 1-9 : Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery.
Etude randomisée en chirurgie cardiaque majeure. Groupe S : 30 nouveau-nés bénéficient d’une analgésie profonde peropératoire (sufentanyl) puis d’une perfusion continue de fentanyl ou de sufentanyl pendant 24 heures. Groupe M : 15 nouveau-nés reçoivent de manière intermittente de la morphine en per et post- opératoire. Le groupe M présente en peropératoire beaucoup plus d’hyperglycémie sévère, d’acidose lactique que le groupe S. Les indicateurs métaboliques de réaction au stress sont tous plus élevés dans le groupe M en post-opératoire. Les complications cliniques (infection, troubles de l’hémostase, acidose métabolique) sont toujours moins élevées dans le groupe S. Pas de décès dans le groupe S contre 4 dans le groupe M.
3) ANAND K.J.S., McINTOSH N., LAGERCRANTZ H., PELAUSA E., YOUNG T.E., VASA R.
Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 1999 ; 153 : 331-338 : Analgesia and sedation in preterm neonates who require
ventilatory support : results of the NOPAIN trial
67 nouveau-nés prématurés (24 à 32 semaines) ventilés sont inclus dans une étude randomisée multicentrique en double aveugle et reçoivent soit morphine (M) 10 à 30 microg/kg/h, soit midazolam (MDZ) 20 à 60 microg/kg/h, soit placebo pendant la durée de leur ventilation. Résultats : 1 décès dans le groupe MDZ, 2 dans le groupe placebo, aucun dans le groupe M. pas d’hémorragie intraventriculaire de grade 3 ou 4 dans le groupe M, 5 dans le groupe MDZ, 3 dans le groupe placebo. Une essai plus large est en cours pour déterminer si la morphine protège le nouveau-né prématuré ventilé des complications neurologiques.
4) ANAND K.J.S., HICKEY P.R. N.Engl.J.Med. 1987 ; 317 : 1321-1329 : Pain and its effect in the human neonate and fetus.
Description de la mise en place anatomique de la douleur et de la physiologie des voies de la douleur chez le foetus. Le prématuré est capable de perception douloureuse. les modifications physiologiques et comportementales sont énumérées. La mémorisation douloureuse chez le nouveau-né est abordée. Article historique qui a fait connaître la douleur du nouveau-né.
5) DE LIMA J., LLOYD-THOMAS A.R., HOWARD R.F., SUMNER E., QUINN T.M. Br.Med.J. 1996 ; 313 : 787 : Infant and neonatal pain : anesthetists’ perceptions and prescribing patterns
Enquête 8 ans après la précédente (Purcell-Jones and al, 1988, 33, 181-187) auprès de 107 anesthésistes pédiatriques : plus aucun ne pense que nourrissons et nouveau-nés ne perçoivent pas la douleur (versus 13% et 7% en 1988) ; 91 et 92% prescrivent des opiacés après une chirurgie majeure (versus 10 et 18% en 1988) pour les nourrissons et les nouveau-nés respectivement, les autres utilisant une anesthésie locale ou loco-régionale ; pour la chrirugie mineure, 99% utilisent une anesthésie locale (versus 27% en 1988).
6) PORTER F.L., GRUNAU R.E., ANAND K.J.S. Dev.Behav.Pediatr. 1999 ; 20 : 253-261 : Long-term effects of pain in infants
Revue de la littérature : à partir d’études animales et humaines, il apparaît clairement que la survenue d’événements stressants et/ou douloureux en période néonatale modifie les réponses physiologiques, hormonales, psychologiques et comportementales des enfants lors d’épisodes ultérieurs
7) FRANCK L.S. J.Obstet.Gynecol.Neonatal Nurs. 1987 ; : 387-393 : A national survey of the assessment and treatment of pain and agitation in the neonatal intensive care unit.
76 infirmières de 76 centres de réanimation néonatale (sur 143) ont répondu à un questionnaire. Une grande disparité apparaît dans les critères d’évaluation de la douleur et dans les thérapeutiques employées. L’agitation est reconnue comme un problème dans 72 unités. Dans 60 cas, les antalgiques sont sous-utilisés. Pour la douleur provoquée par les gestes et les soins, la couverture antalgique est peu utilisée
8) SPARSHOTT M. Nurs.Times 1989 ; 85 : 39-42 : Minimising discomfort of sick newborns.
Enquête réalisée auprès de 286 unités de nouveau-nés en Angleterre et en Irlande. De grandes différences apparaissent sur les moyens employés pour limiter le stress des enfants. Les moyens de lutte contre la douleur sont aussi sous-utilisés. 11% des unités utilisent un moyen antalgique pour effectuer une ponction lombaire, 46% pour la pose d’un drain thoracique, 6 unités pour l’intubation, 1 unité pour l’aspiration naso- pharyngée. Les principaux antalgiques utilisés sont la morphine (47%), le paracétamol (39%), la diamorphine (17%) et le fentanyl (0,07%). Le manque d’expérience des nouvelles infirmières ainsi que les conflits au sein des équipes constituent des facteurs aggravants dans la prise en charge de la douleur
9) ANNEQUIN D., CANAOUI P., CLOUP C. In Journées Parisiennes de Pédiatrie, Paris, Flammarion Médecine Sciences, 1991:89-94 : Enquête multicentrique sur la douleur en réanimation pédiatrique
Etude française sur la douleur réalisée auprès du personnel soignant (46% d’infirmières, 27% de médecins) de 24 unités de réanimation pédiatrique. Les résultats obtenus sont très proches de ceux des études anglosaxonnes à savoir : évaluation variable selon les gestes, les catégories professionnelles, le sexe des soignants ; -absence de formation d’où difficultés à repérer la douleur ; -très grande divergence dans les traitements et surtout les posologies ; -insatisfaction des soignants. Pour le même geste invasif, l’évaluation des médecins est toujours inférieure à celle des infirmières, et l’évaluation concernant le nouveau-né est toujours inférieure à celle du nourrisson, elle-même inférieure à celle du grand enfant.
10) McLAUGHLIN C.R., HULL J.G., EDWARDS W.H., CRAMER C.P., DEWEY W.L. J.Pain Symptom Manage. 1993 ; 8 : 7-16 : Neonatal pain : a comprehensive survey of attitudes and practices.
352 (sur 976) néonatologistes ont répondu à un questionnaire sur leurs attitudes et pratiques face à la douleur du nouveau-né. La quasi totalité pense que le nouveau-né et même le prématuré perçoivent la douleur. Alors que plus de 75% utilisent une analgésie peropératoire quels que soient l’âge ou le geste chirurgical, l’analgésie postopératoire n’est prescrite que par 50% d’entre eux, lors de chirurgie majeure, et 40% lors de chirurgie mineure
11) SUN X., WEISSMAN C. Heart Lung 1994 ; 23 : 169-176 : The use of analgesics and sedatives in critically ill patients : physicians’ orders versus medications administered.
Etude sur 150 patients adultes admis en soins intensifs : pour la morphine, l’administration est inférieure à la prescription. Les médecins établissent des protocoles qui ne sont pas suivis scrupuleusement, une éducation des médecins et des infirmières s’impose
12) LARUE F., CARLIER A.M., WYSOCKI M., HERMAN B. in : Actualités en kinésithérapie de
réanimation, Paris, FRA, Arnette Blackwell, 1997:113-118 : Utilisation d’un plan d’assurance qualité
pour la prise en charge de la douleur en réanimation
L’équipe d’une consultation d’évaluation et de traitement de la douleur relate son expérience de mise en place d’un plan d’assurance qualité douleur en réanimation adulte : - bref historique de l’évaluation de la qualité qui s’est d’abord développée dans les années 1960/70 aux Etats-Unis puis en France (années 80), - exposé de la méthodologie (standards d’assurance-qualité de l’American Pain Society, audits réguliers), - résultats (qui ont fait apparaître 3 besoins principaux : évaluation de la douleur, rédaction de protocoles, aide à la prise en charge des douleurs complexes) par conséquent, élaboration d’un calendrier d’action avec des objectifs immédiats et permanents, - nouvel audit sur la situation actuelle. Evidemment, la mise en place et le succès de cette démarche impose des moyens spécifiques et donc l’implication des directions hospitalières.
13) VANDIJK M., DEBOER J.B., KOOT H.M., TIBBOEL D., PASSCHIER J., DUIVENVOORDEN H.J.
Pain 2000 ; 84 : 367-377 : The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain
instrument in 0 to 3-year-old infants
L’échelle COMFORT a été créée pour évaluer l’état de confort/détresse des enfants ventilés en unité de soins intensifs (ses items sont similaires à ceux des échelles de douleur : 9 items = vigilance, anxiété, respiration, pleurs, mouvements des extrémités, grimace, pression artérielle et fréquence respiratoire). Etude de la pertinence de cette échelle pour la douleur post-opératoire chez des nouveau-nés et des enfants de moins de 3 ans.
14) COLDITZ P.B. J.Pediatr.Child Hlth. 1991 ; 27 : 64-66 : The use of analgesia in medical patients in neonatal intensive care unit, in Australia : results of a questionnaire.
Enquête dans 16 services de neonatalogie et de soins intensifs australiens : 1) votre unité a-t-elle comme objectif d’administrer une perfusion continue d’opiacés à chaque enfant nécessitant une ventilation assistée ? 2) ce type de perfusion est-il employé chez chaque enfant le nécessitant ? 3) les enfants en ventilation assistée reçoivent-ils une sédation non opiacée ? Le taux de réponse a été de 100 %. Même si la réponse fut négative pour les deux premières questions, une majorité d’enfants bénéficient d’une perfusion continue d’opiacés pendant la ventilation artificielle. Un cas d’utilisation de curare sans analgésique a été rapporté.
15) MARX C.M., ROSENBERG D.I., AMBUEL B., HAMLETT K.W., BLUMER J.L. Pediatrics 1993 ; 91 : 369-378 : Pediatric intensive care sedation : survey of fellowship training programs.
Un questionnaire a été envoyé à 45 directeurs de soins intensifs pédiatriques (centres formateurs) en mars 89 : 34 réponses (75, 6%). Les buts principaux de la sédation étaient de diminuer l’inconfort et d’éviter des extubations. Les médicaments les plus utilisés étaient les morphiniques (morphine ou fentanyl), le chloral, puis les benzodiazépines. L’efficacité était supérieure pour les morphiniques. L’adaptation des « doses » se faisait surtout sur l’impression clinique. La recherche d’une efficacité semblait le problème le plus rencontré.
16) THOLL D.A., WAGER M.S., SAJOUS C.H., MYEZRS T.F. Am.J.Hosp.Pharm. 1994 ; 51 : 2801-2803 : Morphine use and adverse effects in a neonatal intensive care unit.
Etude systématique des prescriptions de morphine chez 99 enfants durant 6 mois (soit 360 jours de morphine). Les indications sont : agitation (43%), analgésie post-opératoire (33%), analgésie- sédation avant geste invasif (21%). Amélioration des conditions de prescription à la suite de cette étude.
17) KAHN D.J., RICHARDSON D.K., GRAY J.E., BEDNAREK F., RUBIN L.P., SHAH B., FRANTZ
I.D., PURSLEY D.M. Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 1998 ; 152 : 844-851 : Variation among neonatal
intensive care units in narcotic administration
Enquête auprès de 6 services de réanimation néonatale : comparaison des prescriptions morphiniques à J1, J3 et J14 pour 1171 nouveau-nés de moins de 1500 gr, en dehors de toute situation douloureuse aiguë (drain, chirurgie). Résultats : 14% des prématurés ont un morphinique à J1 (19,5% si l’on ne considère que les enfants en ventilation assistée) ; les prescriptions sont d’autant plus fréquentes que le prématuré est de plus petit poids, qu’il a un plus grand score de gravité (ces 2 facteurs étant liés) et qu’il est au début de son hospitalisation. La comparaison des 6 centres montre une variation de 1 à 28 des prescriptions.
18) KOH T.H.H. Lancet 1987 ; 1 : 1090-1090 : Analgesia and anaesthesia in newborn babies and infants.
En 1984, en Grande-Bretagne, 8% des unités de soins intensifs de nouveau-nés procuraient une sédation aux enfants ventilés contre 25% dans les autres pays alors que 75% des unités de Grande-Bretagne utilisaient un curare pour ventiler ces mêmes enfants
19) MATTHEWS A.J. Pediatr.Anaesth. 1993 ; 3 : 107-115 : An audit of sedation, analgesia and muscle relaxation in paediatric intensive care in the United Kingdom.
Un questionnaire sur les pratiques concernant la sédation, l’analgésie, la curarisation a été rempli par 16 sur 18 responsables d’unités de soins intensifs. 4 cas cliniques étaient proposés : épiglottite, traumatisme cranien, pneumopathie d’inhalation, nouveau-né ventilé. Dispersion des réponses, pas de consensus sur les doses, les associations, la nature des produits utilisés. Utilisation d’un morphinique (essentiellement morphine et fentanyl). Dans les 4 cas, jamais d’utilisation de curare seul. Le midazolam est le produit sédatif le plus utilisé
20) FERNANDEZ C.V., REES E.P. Can.Med.Assoc.J. 1994 ; 150 : 499-504 : Pain management in Canadian level 3 neonatal intensive care units.
Enquête faite au Canada en 1992 sur la douleur post-opératoire auprès de 26 centres de soins intensifs. Utilisation des morphiniques dans 93% des services de chirurgie cardiaque et 67% des services de chirurgie majeure. Un seul centre utilise la curarisation seule. 22% des centres utilisent des morphiniques pour les entérocolites non opérées.
21) BAUCHNER H., MAY A., COATES E. J.Pediatr. 1992 ; 121 : 647-649 : Use of analgesic agents for invasive medical procedures in pediatric and neonatal intensive care units.
Enquête faite aux USA et au Canada sur l’utilisation d’analgésiques lors des gestes invasifs en réanimation pédiatrique et néonatale. L’analgésie est utilisée plus souvent en réanimation pédiatrique qu’en réanimation néonatale, pour les gestes suivants : cathétérisme artériel, ponction de moelle, cathétérisme veineux central, intubation, ponction lombaire, paracentèse. Les médicaments employés le plus sont : xylocaïne, morphine, fentanyl ; puis midazolam, ketamine, diazépam. Les techniques comportementales sont employées en réanimation pédiatrique
22) SOUTHALL D.P., CRONIN B.C., HARTMANN H., HARRISON-SEWELL C., SAMUELS M.P. Br.Med.J. 1993 ; 306 : 1512-1513 : Invasive procedures in children receiving intensive care.
Enregistrement pendant 6 mois des gestes invasifs chez les enfants hospitalisés plus de 3 jours dans un service de réanimation. Les observations de 55 enfants sur 96 ont pu être réalisées sur les 181 gestes enregistrés (ponction cutanée, pose de cathéter, de drains, intubation, petite chirurgie, pansements majeurs), 28% ont été pratiqués sans couverture antalgique ou sédation, 49% des gestes ont provoqué des réactions défavorables chez l’enfant. Une analyse des dossiers a montré que chez ces 55 patients, 318 autres gestes avaient été pratiqués sans avoir donné lieu à un enregistrement. Cette publication a suscité un débat (Br. Med. J., 1993, 307, 198-199)
23) BARKER D.P., RUTTER N. Arch.Dis.Child. 1995 ; 72 : F47-F48 : Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions.
De nombreuses techniques invasives douloureuses ou angoissantes sont exécutées chez des enfants admis dans un service de soins intensifs neonatal. Plus de 3000 gestes ont été répertoriés chez 54 nouveaux-nés. Les plus courants : microprélévements 56%, aspirations trachéales 26% et pose de cathéters veineux 8%
24) JOHNSTON C.C., COLLINGE J.M., HENDERSON S.J., ANAND K.J.S. Clin.J.Pain 1997 ; 13 : 308-312 : A cross-sectional survey of pain and pharmacological analgesia in canadian neonatal intensive care units
Enquête par questionnaires, réalisée auprès de 38 services de néonatologie (14 réponses sur 38) sur les gestes douloureux réalisés sur une semaine, leur fréquence et les moyens antalgiques ou sédatifs utilisés. Au total, 239 nouveau-nés à terme ou prématurés ont été considérés dans l’enquête ; 74 ont subi une intervention chirurgicale pendant ou juste avant la semaine d’enquête : 51 ont reçu une anesthésie ou une analgésie liée soit au geste chirurgical, soit à un autre geste douloureux, soit pour une autre raison (agitation par exemple). 2134 gestes douloureux ont été pratiqués : 17 fois une analgésie spécifique a été utilisée et 129 fois une analgésie non spécifique.
25) SABRINE N., SINHA S. Lancet 2000 ; 355 : 932-933 : Pain in neonates
Enquête de 80 unités de néonatologie au Royaume-Uni. La question porte sur la prévention de la douleur liée aux soins. 93% n’utilisent jamais de méthode d’analgésie pour la ponction veineuse ou la pose de perfusion. 89% n’utilisent jamais de méthode d’analgésie pour la pose d’une artère périphérique, 79% pour la pose d’une voie centrale, 73% pour la ponction lombaire et 8% pour la pose d’un drain thoracique.
26) ANAND K.J.S. Research and clinical forum 1999 ; 20 : 1-82 : Pain and pain management during infancy
Compte-rendu de la conférence d’experts sur la douleur du nouveau-né d’avril 1998 à Nice : effets à long terme de la douleur, évaluation, prise en charge de la douleur iatrogène, utilisation des anesthésiques locaux et perspectives futures.
27) AM.ACAD.PEDIATRICS Pediatrics 2000 ; 105 : 454-461 : La prévention et la prise en charge de la
douleur et du stress chez le nouveau-né (Prevention and management of pain and stress in the
neonate)
Recommandations de l’American Academy of Pediatrics visant à sensibiliser les professionnels à la douleur du nouveau-né, à leur fournir les assises physiologiques de la douleur néonatale, à la prise en charge de la douleur et du stress. Une traduction française de ces recommandations est disponible sur l’écran d’accueil du site : www.pediadol.org
28) ANAND K.J.S Arch Pediatr Adol Med 2001 ; 155 : 173-180 Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn.
Recommandations sur l’évaluation, la prise en charge de la douleur iatrogène, l’utilisation des anesthésiques locaux pour le nouveau-né en réanimation.
29) GAUVAIN-PIQUARD A.. In : Cook J., Tursz A. in “L’enfant et la douleur, famille et soignants”, Paris, Ed. Syros, 185, 1998:105-113 : La décision de traiter un enfant pour sa douleur
Le médecin peu habitué à la prise en charge de la douleur chez l’enfant doit franchir plusieurs obstacles : reconnaissance de la douleur au milieu des signes de la maladie causale ; évaluation de l’intensité ; mise en relation avec la cause ; décision de choisir un traitement antalgique ; recours à la morphine si besoin. Cette démarche complexe au plan cognitif peut être compromise par les émotions plus ou moins conscientes du médecin.
30) WALCO G.A., CASSIDY R.C., SCHECHTER N.L. N.Engl.J.Med. 1994 ; 331 : 541-544 : Pain, hurt, and harm : the ethics of pain control in infants and children.
31) Cassidy RC, Walco GA. Pediatric pain : ethical issues and ethical management. Children’s Care 1996,
25 : 253-264.
L’insuffisance de traitement de la douleur chez l’enfant et le nourrisson relève : a) de justifications révisionnistes consistant en une mise en doute de la réalité de la souffrance de l’enfant ou de son impact ; b) de considérations excessives vis-à-vis des risques thérapeutiques ; c) de justifications morales à la souffrance, considérée comme fortifiant le caractère. Les auteurs proposent 3 questions-test : 1) la douleur est-elle utile ? 2) la douleur est-elle nécessaire ? 3) est-ce que la douleur est au niveau le plus bas possible ?


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