La douleur de l'enfant

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Spécificités de la douleur postopératoire chez l’enfant

Livret inter-CLUD de l’interne — AP-HP 2013

MÀJ : 17 avril 2014
Objectif : prévenir et traiter la douleur postopératoire.

Préalable : connaître la douleur habituellement ressentie après la chirurgie prévue, les moyens antalgiques recommandés, et les protocoles disponibles (sites de la SFAR et de l’ADARPEF).

L’information et la préparation de l’enfant et de sa famille sont indispensables : un enfant correctement informé et préparé à une chirurgie ou un soin est moins anxieux et ses besoins antalgiques diminuent. La qualité relationnelle entre enfants, parents et soignants contribue au succès des stratégies antalgiques.

Échanges d’informations en consultation de chirurgie, d’anesthésie, puis à l’arrivée dans le service de chirurgie : Information et préparation :

  • sur le déroulement du séjour et des soins : utiliser le jeu et parfois la démonstration sur une poupée dédiée ;
  • sur la douleur et ses traitements, sur les moments difficiles prévisibles mais aussi les moyens d’y remédier (cf. fiches Sparadrap sur la PCA, la morphine, etc.) ;
  • sur l’endormissement de l’AG : cf. fiche Sparadrap sur l’anesthésie avec le choix de la méthode d’induction (IV ou masque) : si possible faire choisir l’enfant ;
  • sur les moyens d’évaluation : l’enfant peut mieux comprendre et choisir son outil d’auto-évaluation (échelle de visages ou EVA ou EN) en amont, à distance de l’intervention.

Cette information s’appuie sur les protocoles d’analgésie postopératoire et les outils d’évaluation définis et utilisés dans la structure.
Les parents et l’enfant doivent être interrogés pour donner des informations sur les expériences antérieures, sur le comportement habituel et les meilleurs moyens pour rassurer.

Présence des parents
La présence des parents auprès de l’enfant durant l’hospitalisation est capitale : les parents sont pour les enfants le garant de leur sécurité ; les accueillir implique une réflexion de l’équipe.
Réfléchir aux possibilités de présence : jusqu’à la salle d’opération et le début de l’induction, puis en SSPI, et dans le service d’hospitalisation, notamment la nuit.

Évaluer très régulièrement avec les échelles recommandées validées (cf. Évaluation) :

  • entre 0 et 6 voire 7 ans : échelle comportementale : FLACC ou EVENDOL, selon le choix du service ;
  • entre 4 et 6 ans : une auto-évaluation peut déjà être proposée en complément (échelle de visages) ;
  • à partir de 6 ans : auto-évaluation : échelle de visages FPS-R (la plus facile chez l’enfant fatigué), ou EVA pédiatrique, ou EN (échelle numérique 0-10, à partir de 8 ans).

Durant les premières heures postopératoires, certains enfants ne seront pas en mesure d’utiliser une échelle d’auto-évaluation : il sera alors nécessaire d’utiliser transitoirement une échelle d’hétéro-évaluation :

  • en cas d’handicap cognitif : échelle comportementale : FLACC modifiée ou GED-DI ;
  • en réanimation chez l’enfant ventilé sédaté : échelle comportementale COMFORT Behavior (mesure douleur et/ou excès de sédation.

Évaluer au repos (en dehors de tout stimulus algogène ou anxiogène), et à la mobilisation (toilette, kiné, radio, déglutition) pour adapter la prescription à la douleur de la mobilisation. L’évaluation avant d’autoriser la sortie de SSPI doit comporter les deux temps : repos et mobilisation.

Moyens non médicamenteux
L’anxiété majore la douleur postopératoire : utiliser les moyens non médicamenteux : distraction, parfois suggestions hypnotiques, relaxation.
Veiller à l’installation : confortable et en sécurité.

Soins douloureux
Une réflexion sur l’organisation et l’analgésie des soins est fondamentale : la réduction de la fréquence de certains examens qui ne doivent pas être systématiques (bilans sanguins, etc.), de certaines pratiques (diminution des adhésifs, etc.), l’utilisation de moyens alternatifs non invasifs, l’anticipation, ainsi que la mise en place de protocoles (MEOPA, crème anesthésiante, sucre pour les bébés), et des moyens non médicamenteux de distraction et hypnose, sont des éléments décisifs pour obtenir un contrôle optimal de la douleur des soins.

Recommandations de prescription des antalgiques

  • L’administration doit être systématique, anticipée, et non “à la demande” (Grade C).
  • Si la douleur est présente en préopératoire, l’analgésie adaptée doit être mise en œuvre rapidement.
  • Associer les antalgiques permet de réduire les doses de morphinique, donc de limiter les effets indésirables et d’améliorer la qualité de l’analgésie (analgésie dite balancée ou multimodale).
  • Il faut toujours prévoir une prescription anticipée de recours, si la douleur est insuffisamment soulagée, si l’enfant continue à se plaindre, en se référant à des critères précis (et non pas "si douleur"). Ex. : si EVA = 4, si EVENDOL > 5, si FLACC = 4, donner en plus… Si l’enfant n’est pas soulagé et si tous les antalgiques prescrits ont été donnés, l’infirmière doit appeler le médecin pour modifier la prescription.
  • La stratégie d’analgésie postopératoire multimodale (incluant l’analgésie locorégionale et systémique) et les modalités de surveillance sont établies dès la consultation pré-anesthésique (Grade C). Le site de la chirurgie est l’élément principal de prédiction de l’intensité et de la durée de la douleur postopératoire. La surveillance de la qualité de l’analgésie à l’aide de scores adaptés à l’âge est indispensable (Grade C).
  • En chirurgie ambulatoire, l’enfant doit quitter l’hôpital une fois soulagé, avec une ordonnance d’antalgiques, et en possession d’un numéro de téléphone pour appeler si la douleur est insuffisamment contrôlée.


L’analgésie locorégionale est toujours à privilégier quand elle est possible (Grade A).
Les techniques d’ALR améliorent la qualité de l’analgésie postopératoire. Elles sont proposées et expliquées lors de la consultation d’anesthésie (cf. recommandations de l’ADARPEF et de la SFAR).

  • Si l’ALR est utilisée en postopératoire, prévoir une analgésie systémique de recours en cas d’échec de l’ALR, ou en complément si le bloc sensitif ne couvre pas la totalité de la région concernée.
  • Lorsqu’on utilise les techniques d’ALR en injection unique, il faut anticiper le "retour" de la douleur, avec une prescription adaptée, en particulier en chirurgie ambulatoire (Grade C).
  • L’utilisation de techniques d’ALR avec cathéter permet la poursuite de l’analgésie postopératoire via l’administration continue d’anesthésiques locaux (analgésie péridurale, blocs périphériques). Elle nécessite l’utilisation de protocoles de prescription définissant des dilutions standardisées, et la surveillance spécifique, comportant la liste des signes devant faire évoquer un surdosage et les modalités de recours à l’antidote des anesthésiques locaux (Intralipide®).
  • Il est recommandé d’utiliser la ropivacaïne et la lévobupivacaïne (Grade B) (la bupivacaïne n’est plus utilisée en raison du risque plus élevé de toxicité cardiaque).
  • La morphine par voie périmédullaire entraîne une analgésie de longue durée. Le risque de dépression respiratoire impose une surveillance respiratoire prolongée et interdit son utilisation en ambulatoire.
  • La clonidine par voie périmédullaire prolonge l’action des anesthésiques locaux. L’effet sur l’allongement de la durée d’action des blocs périphériques reste controversé comme chez l’adulte.
  • Les blocs périphériques doivent être préférés aux blocs centraux, car associés à un meilleur rapport bénéfice/risque (Grade B). Quelques situations (cf. site de l’ADARPEF) :
    • chirurgie du canal péritonéo-vaginal : l’ALR améliore la qualité de l’analgésie, réduit la consommation d’antalgiques systémiques et favorise une sortie précoce ;
    • circoncision : le bloc pénien demeure la technique de choix ;
    • chirurgie orthopédique : les blocs périphériques doivent être privilégiés ;
    • chirurgie du fémur : les blocs fémoral et iliofascial sont indiqués et sont faciles à mettre en œuvre.

L’ALR continue avec cathéter périnerveux et diffuseur élastomérique, quand elle est indiquée, améliore le confort et l’autonomie psotopératoire.

  • L’infiltration cicatricielle d’anesthésique local a montré son efficacité essentiellement après cure de hernie inguinale (Grade B). L’instillation continue est en cours d’évaluation chez l’enfant.


Antalgiques postopératoires
Quelques particularités à retenir :

  • Paracétamol : quasi toujours associé ; dès que la voie orale est utilisable, il n’y a pas lieu d’utiliser la voie IV. La voie rectale ne doit plus être utilisée compte tenu de sa biodisponibilité faible et imprévisible (Grade A).
  • Les AINS réduisent la consommation de morphine et donc l’incidence de ses effets indésirables. L’épargne morphinique est le plus souvent supérieure à celle obtenue avec le paracétamol. Pour des douleurs de moyenne à forte intensité, l’association AINS-paracétamol est recommandée dans le cadre d’une stratégie analgésique multimodale. La toxicité rénale est rare, néanmoins, toute prescription doit être précédée de la correction des états de déshydratation et d’hypovolémie. Le risque d’ulcération gastrique est modéré si le traitement est court. L’utilisation d’AINS n’est pas recommandée chez l’enfant atteint de varicelle. Le kétoprofène IV est efficace dans de nombreux types de chirurgie (Grade A) et peut être utilisé hors AMM dès l’âge de 1 an (Grade C). L’acide niflumique par voie rectale n’est pas recommandé du fait d’une très faible biodisponibilité. Le diclofénac rectal peut être utilisé en raison d’un profil pharmacocinétique plus favorable (Grade C).
  • La codéine n’est plus recommandée avant l’âge de 12 ans ni en postopératoire de l’amygdalectomie (recommandations ANSM 2013).
  • La nalbuphine peut être administrée en IV discontinue ou continue sans surveillance respiratoire particulière (Grade B). La voie rectale est une alternative possible en l’absence d’accès veineux mais est associée à une biodisponibilité très variable (Grade C). L’effet plafond en limite l’efficacité et elle est insuffisante après chirurgie majeure (Grade C).
  • La place du tramadol n’est pas encore clairement définie mais pourrait s’avérer une alternative intéressante. Son intérêt réside dans sa forme galénique orale (Grade C), mais l’IV n’a pas d’AMM en France chez l’enfant. Son efficacité connaît une variabilité influencée par un polymorphisme génétique(cytochrome P450).
  • Morphine : en l’absence d’ALR, le recours à la morphine est recommandé après chirurgie associée à une douleur postopératoire intense (Grade A). L’administration IV est toujours précédée d’une titration en salle de réveil (Grade C). Dès qu’elle est possible, la voie orale est une excellente alternative à la voie IV ; elle n’impose pas de surveillance respiratoire supplémentaire (Grade B). La voie sous-cutanée, douloureuse, n’a pas sa place en pédiatrie (Grade C).
    Dès que le niveau de compréhension le permet, l’analgésie auto-contrôlée (PCA) est la technique de choix (cf. protocoles de prescription et de surveillance). Les modalités d’administration et de surveillance sont identiques à celles de l’adulte (Grade C).
    Avant l’âge de la maitrise de la PCA, l’utilisation des pompes contrôlées par l’infirmière (NCA) est possible moyennant une formation et un protocole spécifique (ne jamais faire de bolus quand l’enfant dort).
    Il est préférable que la surveillance des enfants de moins de 6 mois sous morphine soit conduite en unité de surveillance continue (Grade C).
    L’administration IV continue est utilisable en secteur d’hospitalisation, à la stricte condition que des procédures écrites établissent les modalités d’administration, de surveillance et la conduite à tenir en cas de surdosage suspecté ou avéré.
    Les effets indésirables peuvent être traités par de faibles doses de naloxone (Grade B).
  • Kétamine : en début d’intervention elle pourrait prévenir l’hyperalgésie postopératoire pour les chirurgies lourdes ; elle est utilisée également à petite dose en IVC avec la morphine. Le bénéfice est controversé chez l’enfant.


Situation courante : l’amygdalectomie
La morphine doit être utilisée en salle de réveil en titration  ; au domicile, les antalgiques doivent être donnés systématiquement pendant plusieurs jours, en excluant la codéine : selon les équipes, utilisation de l’ibuprofène et/ou de tramadol, associés au paracétamol (cf. sites de la SFAR, de l’ADARPEF et de la SFORL).

Références
Afssaps Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. Recommandations de bonne pratique, 2009
SFAR
ADARPEF

Auteurs
Pour le groupe Pédiadol : Dr Elisabeth Fournier-Charrière (consultation de la douleur de l’enfant, CHU Bicêtre), Nadège Maunoury (infirmière ressource douleur, CHU Necker), Dr Frédérique Lassauge (DAR et consultation de la douleur de l’enfant, CHU Besançon), d’après les recommandations AFSSAPS 2009. Avec la collaboration des Dr Brigitte Charron (DAR et consultation de la douleur de l’enfant, CHU Necker), Pascal Delmon (DAR et consultation de la douleur de l’enfant, CHU Rouen), Catherine Baujard (DAR, CHU Bicêtre), et Pr Corinne Lejus (DAR, CHU Nantes), Pr Isabelle Constant (DAR hôpital Trousseau).


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