La douleur de l'enfant

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Sélection 2005

Sédation modérée ou anesthésie générale pour les ponctions en oncologie pédiatrique ?
Painful procedures in children with cancer : comparison of moderate sedation and general anesthesia for lumbar puncture and bone marrow aspiration
Iannalfi A, Bernini G, Caprilli S, Lippi A, Tucci F, Messeri A.
P Pediatr Blood Cancer 2005 ; 45 : 933-8


Une équipe a comparé la sédation "modérée" effectuée par des médecins non anesthésistes (MEOPA + midazolam ± techniques non pharmacologiques) à l’anesthésie générale au cours de 60 ponctions effectuées en oncologie pédiatrique chez 31 enfants.
Deux cas de sédation insuffisante dans le groupe sédation modérée ont été observés. Il n’y a pas eu de différence en ce qui concerne les effets indésirables et les signes de détresse (mesure par l’échelle de détresse PBCL  : Procedure Behavior Check List) ; le temps de récupération a bien sûr été augmenté en cas d’AG (117 contre 43 min), ainsi que le coût. Les techniques non pharmacologiques ont été perçues très positivement par les enfants et leurs parents. La préférence allait donc à la sédation "modérée".



Comparaison de méthodes de distraction sur l’anxiété de l’enfant lors d’une ponction veineuse
Transdermal fentanyl in the management of children with chronic severe pain : results from an international study
Finkel JC, Finley A, Greco C, Weisman SJ, Zeltzer L.
Cancer 2005 ; 104 : 2847-57

La douleur sévère d’origine cancéreuse est habituellement prise en charge par un morphinique puissant (selon les pays morphine, ou oxycodone, ou hydromorphone). Le fentanyl transdermique (Durogésic®) a été testé (à l’instigation du laboratoire) sous une nouvelle posologie adaptée aux enfants : patch délivrant 12 µg/heure, ce qui est équivalent à 25 à 30 mg de morphine orale par jour.
Cette étude multicentrique internationale a inclus 173 enfants de 2 à 16 ans souffrant de douleur cancéreuse - ou non cancéreuse - pendant 15 jours (et 130 ont poursuivi le traitement 2 mois). Le but était de tester la tolérance et la sécurité du produit chez l’enfant. Les scores de douleur ont diminué pendant l’étude et l’activité de jeu a augmenté ainsi que la qualité de vie. Le traitement a été relativement bien toléré dans cette population d’enfants gravement malades.

Commentaires PÉDIADOL :

  • Cette étude regroupe des patients très hétérogènes : 2/3 de pathologies malignes et 1/3 de douleurs chroniques d’origine non précisée ; il s’agit par ailleurs d’une étude descriptive ouverte. Ces deux éléments rendent l’interprétation des résultats difficile.
  • L’Affsaps vient d’autoriser l’emploi du Durogésic® 12 en France pour la douleur cancéreuse chez l’enfant de plus de 3 ans. La surveillance et le signalement d’effets indésirables graves éventuels (déjà rapportés dans d’autres études) restent d’actualité. Ce produit est déjà utilisé chez l’enfant depuis plusieurs années (hors AMM), pour des douleurs prolongées ou chroniques sévères et relativement stables, en général d’origine cancéreuse.
  • Rappel  : le Durogésic® ne doit être utilisé qu’en deuxième intention lorsque la douleur est bien équilibrée et la dose de morphine nécessaire bien connue (Cf. Conseils d’emploi).

La qualité de vie d’enfants porteurs de maladies chroniques est perçue différemment par les parents et les pédiatres
A difference in perception of quality of life in chronically ill children was found between parents and pediatricians
Janse AJ, Uiterwaal CS, Gemke RJ, Kimpen JL, Sinnema G.
J Clin Epidemiol 2005 ; 58(5) : 495-502

Quatre centres ont participé à cette étude entre juillet 1999 et janvier 2002. Les pathologies suivantes ont été retenues : leucémie aiguë lymphoblastique (LAA) nouvellement diagnostiquée, arthrite juvénile idiopathique idiopathique, asthme (pour ces deux pathologies les enfants étaient inclus lors de la consultation de diagnostic), mucoviscidose. L’âge d’inclusion était de 1 à 17 ans sauf pour l’asthme où l’âge minimal demandé était de 4 ans.
La qualité de vie a été évaluée par le questionnaire HUI3 (Health Utility Index), un questionnaire de 42 questions, rempli par le pédiatre après la consultation, et par l’un des parents lors d’une interview réalisée par un investigateur. Ce questionnaire comporte 8 variables principales (des variables objectives : la vision, l’audition, le langage, la mobilité, la dextérité, et des variables subjectives : l’émotion, la cognition, les douleurs), notées de "normale" à "sévèrement atteinte", d’après le comportement de l’enfant les 4 semaines précédentes. Les différences de réponse entre les parents et les soignants ont été analysées. Le groupe mucoviscidose était considéré comme le groupe de référence parce qu’il existe a priori moins de plaintes aiguës chez ces patients et que les pédiatres les connaissent bien.

Résultats

  • 279 enfants ont été inclus, d’un âge moyen de 8 ans et demi (134 garçons et 145 filles), avec 47 LAA, 50 asthme, 140 mucoviscidose, 43 arthrite idiopathique juvénile.
  • 37 pédiatres remplissaient le questionnaire HUI3 pour leurs patients.
  • Globalement, dans 66 % des cas, une différence a été retrouvée entre les réponses du pédiatre et celle du parent. Cette différence apparaissait dépendante de la maladie, avec plus de différences notes dans le LAA, l’asthme et l’arthrite idiopathique que dans la mucoviscidose.
  • Les variables subjectives ont fait l’objet de beaucoup plus de réponses différentes que les variables objectives. Pour l’audition, la vision et la dextérité, 94 à 99 % des réponses étaient identiques, alors que pour la mobilité, le langage et la cognition, le taux était à 78 % et diminuait à 55 % pour l’humeur et 27 % pour la douleur.
  • Les différences étaient 8 fois plus importantes pour les enfants de 1 à 5 ans que pour ceux de 6 à 17 ans.
  • Plus les parents notaient une atteinte sévère, plus les différences étaient importantes entre leur réponse et celle du pédiatre, et ce phénomène se retrouvait sur l’item douleur.
  • Dans 64 % des cas (178 fois) les pédiatres ont évalué la douleur moins élevée que les parents, ils l’ont évaluée comme les parents dans 75 cas (27 %) et plus forte dans 26 cas (9 %).
  • Les pédiatres ont noté plus de troubles de l’humeur que les parents.

Commentaire des auteurs : des différences étaient bien sûr attendues, particulièrement dans le domaine des variables subjectives  ; mais dans d’autres études préalables, les différences observées étaient moindres. Dans cette étude, les différences étaient particulièrement élevées pour l’humeur et la douleur. Une des explications est peut-être que cette étude était réalisée alors que le diagnostic venait d’être posé, sauf pour les enfants atteints de mucoviscidose, les pédiatres connaissent alors peu leurs patients.


Comparaison de méthodes de distraction sur l’anxiété de l’enfant lors d’une ponction veineuse
A comparison of distraction strategies for venipuncture distress in children
MacLaren JE, Cohen LL.

J Pediatr Psychol 2005 Jul-Aug ; 30(5) : 387-96

Objectif  : Comparer l’efficacité de deux méthodes de distraction, une avec participation active de l’enfant lors de la distraction et la seconde avec participation passive, avec un groupe contrôle, sur la diminution de l’anxiété de l’enfant lors de la ponction veineuse.
Méthode : 88 enfants de 1 à 7 ans devant avoir une ponction veineuse ont été randomisés en 3 groupes :

  • Distraction à l’aide d’un jouet interactif (jouet adapté à l’âge : pour les plus jeunes robot avec boutons, pour les plus âgés ordinateur portable avec choix entre différents jeux)
  • Distraction "passive" : l’enfant choisit et regarde un dessin animé qu’il commente avec les soignants/parents
  • Groupe contrôle : déroulement habituel du soin mais les méthodes de distractions sont évitées

L’anxiété a été évaluée par le parent, l’infirmière , par un observateur avec le score OSBD modifié (enregistrement vidéo) et l’enfant lui-même (à partir de 4 ans) avec une échelle de 5 visages.
Le fonctionnement de la distraction, les interactions avec l’enfant ont été évalués avec une grille d’observation (enregistrement vidéo).
Résultats : les enfants du groupe distraction "passive" sont moins anxieux que les enfants du groupe distraction interactive et du groupe contrôle, mais il n’y a pas de différence entre les deux derniers groupes. Les enfants qui ont eu le plus d’interactions avec l’entourage ont eu les scores d’anxiété les plus bas. Les enfants ayant eu une distraction interactive sont plus distraits que le groupe contrôle.
Conclusion : Bien que la littérature suggère la supériorité de la distraction interactive sur la distraction passive, les résultats de cette étude mettent en évidence que la distraction passive est plus efficace lors de la réalisation d’une ponction veineuse chez l’enfant. Il est possible que l’anxiété de l’enfant interfère avec la capacité de distraction de la personne qui fait le soin.

Commentaire Pédiadol : ce qui fonctionne le mieux pour diminuer l’anxiété de l’enfant est d’arriver à focaliser son attention. Statistiquement, regarder un dessin animé a été plus efficace que "jouer" dans cette étude. Il est dommage que la douleur n’ait pas été évaluée.


La cystographie rétrograde est-elle le meilleur moyen pour diagnostiquer le reflux vésico-urétéral ?

Imaging for vesicoureteral reflux - Is there a better way ?
Jack S. Elder
The Journal of urology 2005 ; 174 : 7-8
Editorial

Dans cet éditorial, Jack S Elder (urologue pédiatrique) souligne l’aspect douloureux et traumatisant de la cystographie rétrograde chez l’enfant. Il est essentiel de bien peser les indications de cet examen et d’utiliser des moyens antalgiques (MEOPA, midazolam, hypnose, etc.).
Aux Etats-Unis 50 000 enfants sont diagnostiqués tous les ans avec un reflux vésico-urétéral. Le reflux est une anomalie congénitale qui augmente le risque de pyélonéphrite.
L’examen standard pour diagnostiquer le reflux est la cystographie rétrograde (CG). Cet examen est extrêmement traumatisant en raison du sondage urinaire, de la position sur la table d’examen, du remplissage et de l’évacuation douloureuse de la vessie. De plus, les dysuries post-examen sont fréquentes.
Il existe plusieurs solutions alternatives à nos méthodes traditionnelles pour le suivi de ces enfants et pour réaliser cet examen :

Lidocaïne
Gerard et al. ont récemment montré que l’instillation de lubrifiant de lidocaïne dans l’urètre avant la cystographie rétrograde a réduit l’anxiété de manière significative.

Midazolam et protoxyde d’azote
Depuis 1990 le midazolam oral ou nasal est utilisé. Le médicament prend 10 à 20 minutes pour prendre effet. Cette alternative a eu un impact positif significatif sur l’expérience des enfants subissant cet examen (Elder et Longenecker).
Keidan et al. ont récemment décrit l’utilisation du MEOPA pour la cystographie rétrograde et l’ont comparé au midazolam.

Auto-hypnose
Butler et al. ont récemment rapporté les résultats d’un essai clinique randomisé chez des enfants âgés de plus de 4 ans et ont constaté que l’hypnose a réduit la détresse, facilité la réalisation de l’examen et en a réduit la durée.

Réduction de la fréquence de l’examen
Il est nécessaire de bien déterminer l’utilité de l’examen en fonction du type de gravité du reflux et dans des situations choisies (Bisignani et Decter, Lavine et al., Smellie et al.).
Les recommandations en urologie pédiatrique encouragent donc le développement d’une technique non invasive pour diagnostiquer le reflux. Dans l’attente de cette technique il est préconisé de réaliser l’examen de manière la moins traumatisante possible.


Sédation pour cystographie rétrograde : efficacité et sécurité du midazolam oral versus MEOPA
Sedation during voiding cystourethrography : comparison of the efficacy and safety of using oral midazolam and continuous flow nitrous oxide
Keidan I, Zaslansky R, Weinberg M, Ben Shlush A, Jacobson JM, Augarten A, Mor Y.
J Urol 2005 ; 174 : 1598-1600

Chez 47 enfants de plus de 3 ans, le MEOPA procure une sédation équivalente à celle obtenue avec midazolam oral (0,5 mg/kg) pour la réalisation de cystographie rétrograde. On observe moins de recours à la contention, et une plus rapide réversibilité avec le MEOPA.

Examen de l’oreille facilité grâce à l’inhalation de MEOPA
Nitrous oxide-oxygen inhalation for outpatient otologic examination and minor procedures performed on the uncooperative child
Fishman G, Botzer E, Marouani N, DeRowe A.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005 ; 69 : 501-4

83 % des enfants (sur une série de 24 enfants de plus de 2 ans refusant l’examen de l’oreille) ont pu être examinés correctement grâce à une inhalation d’oxygène et de protoxyde d’azote.



AINS et amygdalectomie : quels risques ?
Revue de la Cohrane Library, 2005
La rigueur méthodologique de la Collaboration Cochrane en fait LA référence pour ses études systématiques qu’elle publie dans la Cochrane Library.

Après les 3 méta-analyses publiées sur le sujet en 2003 (cf. infra), la Collaboration Cochrane nous livre, en avril 2005, les résultats de sa revue sur le risque hémorragique des AINS lors de l’amygdalectomie de l’enfant.


Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les saignements périopératoires lors de l’amygdalectomie chez l’enfant
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy.
Cardwell M, Siviter G, Smith A.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18 ; (2) : CD003591


Les critères de recherche sont : études contrôlées randomisées, quelle que soit la langue de publication, concernant l’enfant (jusqu’à 16 ans), opéré d’une (adéno)amygdalectomie, recevant en pré, per ou postopératoire un AINS autre que l’aspirine ou un anti Cox2, quelle que soit la voie d’administration.

Sur 61 études initialement sélectionnées, 13 études (955 enfants) vont satisfaire aux critères d’inclusion. 11 sont en double aveugle (placebo ou antalgique autre qu’un AINS).
Certaines de ces études sont retenues malgré des biais possibles : les techniques chirurgicales ne sont pas souvent précisées, les chirurgiens sont parfois différents dans une même étude...
Du fait du nombre insuffisant de données, il n’a pas été possible de faire une analyse en sous-groupe en ce qui concerne le type d’AINS (excepté pour le kétorolac qui n’est plus disponible en France), la voie d’administration, ou le temps d’administration (pré, per ou postopératoire).

Les résultats principaux :

  • les AINS n’augmentent pas le risque de ré-intervention pour hémorragie. 13 études, 955 enfants. Peto odds ratio 1,46 (95%IC 0,49-4,40) ;
  • les hémorragies ne nécessitant pas de ré-intervention chirurgicale ne sont pas statistiquement plus fréquentes dans le groupe AINS. 7 études, 471 enfants. Peto odds ratio 1,23 (95%IC 0,44-3,43) ;
  • les enfants recevant des AINS ont moins de nausées et de vomissements. 10 études, 837 enfants. Odds ratio 0,40 (95%IC 0,23-0,72).

Les saignements nécessitant une reprise chirurgicale sont rares chez l’enfant. Les auteurs de cette étude reconnaissent que les échantillons sont trop faibles pour mettre en évidence une différence réellement significative, étant donné la rareté de cette complication.
Ces auteurs concluent néanmoins qu’il n’y a aucune évidence à se passer des AINS pour les amygdalectomies de l’enfant.



Kétamine intraveineuse pour les gestes invasifs en hémato-oncologie : efficacité et effets secondaires
Intravenous kétamine sedation for painful oncology procedures
Eva D, Turnham L, Barbour K, Kobe J, Wilson L, Vandebeek C, Montgomery CJ, Rogers P.
Pediatric anesthesia 2005 ; 15:131-8

L’objectif de cette étude est de déterminer l’efficacité et les effets secondaires de la kétamine administrée par un non-anesthésiste pour des gestes invasifs en hémato-oncologie. 119 sédations réalisées pour des gestes invasifs (73 % PL, 13 % myélogramme, 13 % PL+ myélogramme) chez 58 enfants âgés en moyenne de 5 ans (1-13) ont été étudiées. L’efficacité de l’analgésie et de la sédation, la durée du geste, le temps de récupération et la survenue d’effets indésirables ont été notés. Pour chaque enfant, en présence de ses parents, une titration de kétamine débutant à 1 mg/kg (maxi 75 mg) en IVL de 60 secondes suivie de doses répétées de à 0,5 mg/kg (maxi 35 mg) toutes les 30 secondes durant 2 à 4 minutes jusqu’à la sédation avec un maximum de 2 mg/kg. L’efficacité est de 100 % avec des doses moyennes de kétamine de 1,3 mg/kg. La moyenne des EVA est à 0 (0-3). La durée moyenne du geste est de 6,6 minutes et le temps de récupération est de 11 minutes en moyenne (9,9 min à 1 mg/kg, 16,1 min à 1,5 mg/kg et 22,6 min à 2 mg/kg). Les principaux effets secondaires sont 2 cas d’hypoxie avec SaO2 < 94 % (1,7 %), 55 % ont eu une HTA à 5 minutes transitoire. A domicile 3,3 % des enfants ont rapportés des cauchemars, 10,8  % des vomissements et 4,2 % des troubles du comportement.

Les auteurs concluent que la kétamine IV jusqu’à 2 mg/kg est une sédation efficace pour la prise en charge des gestes invasifs en oncologie, utilisable de manière sécurisée en monothérapie et dans le cadre d’un protocole.



Effets de petites doses de naloxone en perfusion sur la douleur, les effets indésirables de la morphine (PCA) chez l’enfant - Etude prospective randomisée contrôlée
The effects of a small-dose naloxone infusion on opioid-induced side effects and analgesia in children and adolescents treated with intravenous patient-controlled analgesia : A double-blind, prospective, randomized, controlled study
Maxwell LG, Kaufmann SC, Bitzer S, Jackson EV, McGready J, Kostbyerly S, Kozlowski L, Rothman SK, Yaster M.
Anesth Analg 2005 ; 100 : 953-958

Cette étude prospective, contrôlée en double aveugle a inclus 46 patients (âge moyen 14 ± 2,5 années ; poids : 53 ± 17 kg) après chirurgie orthopédique lourde (50 % de cure de scoliose). Dès le démarrage de la morphine IV par pompe PCA : dose de charge de 100 µg/kg (ou plus), débit de base de 20 µg/kg/h, bolus de 20 µg/kg/h. Période réfractaire de 8 min, sans dépasser 5 bolus par heure. Une perfusion additionnelle a été ajoutée : 2 groupes ont été tirés au sort soit sérum physiologique (n = 26), soit naloxone 0,25 µg/kg/h (n = 20).Une diminution significative du prurit (77 % 20 % ; p < 0,05) et des nausées (70 % 35% ; p < 0,05) a été retrouvé dans le groupe naloxone. Les scores de douleur n’ont pas varié.

Morphine topique dans le traitement des ulcères douloureux
Topical morphine in the treatment of painful ulcers
Porzio G, Aielli F, Verna L, Cannita K, Marchetti P, Ficorella C.
J Pain Symptom Manage 2005 Oct ; 30(4) : 304-5


Cette étude sur 5 patients présentant des ulcères douloureux d’origine cancéreuse ou non, à localisation diverse mesurés > 5 sur ENS a montré l’efficacité de l’application dans le pansement de 10 mg de sulfate de morphine. Tous les scores ont été < 5 après 24 h de traitement.
J1 : 6 8 7 9 9
J7 : 0 1 1 1 2

Commentaires : Pas de randomisation, petit nombre de patients.


Morphine appliquée directement dans le pansement sur des ulcères douloureux
Morphine in intrasite gel applied topically to painful ulcers
Zeppetella G, Ribeiro MD.
J Pain Symptom Manage 2005 Feb ; 29(2) : 118-9

Les résultats de cette étude randomisée en cross over (2 jours morphine, 2 jours placebo) sur 21 patients montrent de façon significative l’efficacité de 10 mg de sulfate de morphine dans 8 g de gel intrasite (pansement). Le score moyen de douleur sur ENS était de 6,6 ± 1,6 en pré-traitement, 2,8 ± 1,3 quand les patients avaient de la morphine et 5,5 ±  1,9 quand ils recevaient le placebo.

Commentaires : Des études complémentaires randomisées sur un plus grand nombre de patients s’avèrent nécessaires.


Gestes des unités pédiatriques facilités grâce à l’administration sûre et efficace du protoxyde d’azote
Nitrous oxide inhalation is a safe and effective way to facilitate procedures in paediatric outpatient departments
Ekbom K, Jakobsson J, Marcus C.
Arch Dis Child 2005 Oct ; 90(10) : 1073-6

L’équipe réalise des bilans endocriniens et de nombreuses hospitalisations sont annulées à la dernière minute du fait des craintes relatives aux abords veineux.
70 enfants âgés de 6 à 18 ans ont été inclus dans cette étude et répartis en 2 groupes :
  • 50 enfants considérés comme « difficiles pour la pose d’un cathéter veineux » (enfants obèses ou veines inapparentes...)
  • et 20 enfants considérés comme anxieux et /ou subissant des gestes douloureux à répétition.

Dans chaque groupe : randomisation avec soit traitement conventionnel (crème EMLA® 1 h avant la pose du cathéter veineux pour test de tolérance au glucose) soit crème EMLA® + PROTOXYDE D’AZOTE.

Groupe « enfants difficiles »
Nombre de tentatives plus bas
dans le groupe EMLA®+ PROTOXYDE D’AZOTE
Groupe « enfants anxieux »
EMLA® EMLA® + PROTOXYDE D’AZOTE EMLA® EMLA® + PROTOXYDE D’AZOTE
Score moyen EVA
(extrêmes)
5
(2-10)
2
(1-4)
5
(1-10)
1
(1-6)
Satisfaction des parents 3/5 5/5 3/5 5/5
Satisfaction des enfants 2/5 5/5 2/5 4/5


Impact de l’étude : diminution des désistements des hospitalisations programmées.

Conclusion : Cette étude confirme l’efficacité du protoxyde d’azote dans la réduction de la douleur lors de la pose de cathéter veineux, permettant aussi de réduire le nombre d’annulations d’hospitalisation dues à l’anxiété des gestes.



Un outil fiable d’évaluation de la douleur en soins intensifs de néonatologie
A reliable pain assessment tool for clinical assessment in the neonatal intensive care unit
Spence K, Gillies D, Harrison D, Johnston L, Nagy S.

JOGNN 2005 ; 34(1) : 80-86

L’objectif de cette étude prospective incluant 144 nouveau-nés (65 prématurés, 79 à terme) est de tester une grille d’évaluation de la douleur (PAT : Pain Assessment Tool) dans 2 unités de soins intensifs de néonatologie. Cette grille comporte 10 paramètres physiologiques et comportementaux (posture, pleurs, endormissement, expression faciale, coloration, respiration, fréquence cardiaque, pression artérielle, SaO2, perception de la douleur par l’infirmière), cotés de 0 à 2 ; les scores minimum et maximum variant de 0 à 20. Un score compris entre 5 et 10 traduit l’inconfort du nouveau-né et nécessite l’utilisation d’une tétine, d’une solution sucrée, le repositionnement du nouveau-né, un score supérieur à 10 nécessite l’augmentation des doses d’antalgiques. Il existe une forte corrélation entre le PAT et le CRIES score (r = 0,76) ; le coefficient de corrélation entre les 2 est significatif (p < 0,01).
Le PAT score est une grille d’évaluation de la douleur fiable, validée, facilement utilisable pour tous les nouveau-nés en unité de soins intensifs.



Une intervention chirurgicale dans les 3 premiers mois de vie induit-elle une sensibilisation ultérieure à la douleur ?

Does neonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood ?
Peters JW, Schouw R, Anand KJ, van Dijk M, Duivenvoorden HJ, Tibboel D.
Department of Pediatric Surgery, Erasmus MC-Sophia, P.O. Box 2060, 3000 CB Rotterdam, The Netherlands

Pain 2005 ; 114 : 444-454


Cette étude en cross-over, incluant 164 enfants (0-3 ans), a 2 objectifs : savoir si une intervention chirurgicale dans les 3 premiers mois de vie induit une sensibilisation à la douleur lors de futures interventions et si une deuxième intervention dans le même dermatome ou un autre dermatome entraîne des différences de sensibilité douloureuse. Les enfants sont répartis en 3 groupes : 129 dans le groupe I (ou groupe contrôle) ayant une intervention chirurgicale ; 13 dans le groupe II ayant une 2e intervention chirurgicale dans un dermatome différent par rapport à la 1re ; 22 dans le groupe III, ayant une 2e intervention dans le même dermatome. Les enfants du groupe III ont une augmentation des besoins peropératoires en fentanyl, des scores de douleur (Comfort, VAS), des concentrations plasmatiques de norépinéphrine, des doses de morphine par rapport aux enfants du groupe I. En revanche, les enfants du groupe II ont seulement une augmentation significative des besoins en antalgiques en postopératoire et des concentrations plasmatiques de norépinéphrine par rapport au groupe I. Ces différences préliminaires peuvent s’expliquer par la survenue de modifications spinales et supraspinales après une intervention chirurgicale en période néonatale. Cette étude montre qu’une intervention chirurgicale en période néonatale entraîne une hypersensibilité douloureuse prolongée dans la zone de l’intervention chirurgicale.


Effets analgésiques des opiacés chez le nouveau-né à terme ou prématuré ventilé
Opioids for neonates receiving mechanical ventilation
The Cochrane Library, 2005
Bellu R, de Waal KA, Zanini R


Les objectifs de cette revue de la Cochrane sont de déterminer les effets de la morphine comparée à un placebo, un analgésique non opiacé ou un sédatif sur la douleur, la durée de la ventilation mécanique, la mortalité, la croissance et le développement neurologique du nouveau-né à terme ou prématuré ventilé.
Treize études randomisées, contrôlées, incluant 1505 enfants ont été sélectionnées. Les enfants recevant de la morphine ont un score de douleur (échelle PIPP : Premature Infant Pain Profile) diminué par rapport au groupe contrôle. Une hétérogénéité d’évaluation de la douleur concerne toutes les études de façon significative, en particulier les grands prématurés. Les méta-analyses de la mortalité, la durée de ventilation mécanique, le devenir neuroloA ?gique à court et à long terme ne montrent pas de différence significative. Les grands prématurés recevant de la morphine ont une acquisition de l’autonomie alimentaire plus longue que le groupe contrôle (différence de 2,10 jours ; 95 % intervalle de confiance 0,35 à 3,85). Dans la seule étude comparant la morphine à un sédatif, les scores douloureux sont identiques, mais la morphine a moins d’effets secondaires.
Les auteurs concluent que la morphine doit être utilisée de façon sélective, en fonction des résultats des scores douloureux et de l’évaluation clinique.
D’autres études sont nécessaires pour recommander en routine l’analgésie par la morphine chez les nouveau-nés ventilés.


Point de vue des parents sur la prise en charge de la douleur de leur enfant en soins intensifs de néonatologie
Parents’ views about infant pain in Neonatal Intensive Care
Franck L, Allen A, Cox S, Winter I.
Clin J Pain 2005 ; 21 : 133-9


L’objectif de cette étude est de décrire les perceptions et les sentiments des parents à propos de l’expérience douloureuse de leur enfant et des soins douloureux en soins intensifs de néonatologie.
Il s’agit d’une étude descriptive, en cross-over qui a eu lieu dans 9 unités de néonatologie en Angleterre (196 parents) et 2 unités de néonatologie aux Etats-Unis (61 parents). Au total, 257 parents de nouveau-nés prématurés et à terme hospitalisés ont participé à cette étude en complétant un questionnaire en 3 parties après le 2e jour d’hospitalisation de leur enfant et après avoir vu leur enfant au moins une fois dans l’unité de néonatologie.
Les parents rapportent que les gestes médicaux représentent la source de douleur la plus importante pour leur enfant, 64 % souhaitent avoir plus d’information et 85 % être plus impliqués dans la prise en charge de la douleur de leur enfant. Ils sont affectés émotionnellement et s’inquiètent de leur relation à long terme avec leur enfant.
Cette étude confirme la nécessité d’aider les parents dans la connaissance de la prise en charge de la douleur de leur enfant, leur implication dans les soins douloureux pour ainsi réduire leur détresse psychologique face à la douleur de leur enfant.


Le phénomène douleur du nouveau-né en maternité
Charpentier A, Drecourt-Mester J, Renault-Tinelle N, Blondeau L.
Douleurs 2005 ; 6 : 374-382


Enquête postale dans 348 maternités françaises, sur la prise en charge de la douleur du nouveau-né en maternité
Taux de réponse : 52 %
Sept questions principales :
  • avez-vous des protocoles anti-douleur : oui 72 %, dont 33 % de validés, 19 % en cours de validation, 48 % non validés
  • protocoles pour l’enfant né par forceps : évaluation de la douleur : 18 %, paracétamol 54 %
  • protocoles pour la glycémie capillaire : solution sucrée 49 %
  • protocoles pour le Guthrie : solution sucrée 49 %
  • protocoles pour la PL : EMLA® 38 %, solution sucrée 30 %
  • protocole pour bilan sanguin : solution sucrée 43 %, EMLA® 19 %
  • protocole pour section du frein de la langue : solution sucrée 22 % mais se fait de moins en moins

Enquête complétée avec des entretiens semi-directifs auprès de 100 parents, à propos de la douleur principalement des soins et des moyens de la prévenir. Les parents mettent l’accent sur l’importance de la relation au bébé, sur l’information aux parents, sur la douceur et l’attention nécessaires, et sur l’intérêt des massages et des paroles et gestes de réconfort pour calmer l’enfant.

Commentaire Pediadol
Cette enquête déclarative montre l’hétérogénéité des pratiques antalgiques : la moitié des maternités seulement disent utiliser des solutions sucrées, la crème EMLA® est très insuffisamment utilisée.



Douleur aiguë de l’enfant dans l’aide médicale d’urgence, évaluation des pratiques
Galinski M, Pommerie F, Ruscev M, Hubert G, Srij M, Lapostolle F, Adnet F.
La Presse Médicale Vol 34 - N° 16-C1 - Septembre 2005 : 1126-8

Objectif Évaluer les pratiques des médecins des Services mobiles d’urgence et de réanimation (Smur) en France concernant la prise en charge des douleurs aiguës sévères (DAS) de l’enfant.
Méthodes Une enquête a été réalisée à l’aide d’un questionnaire téléphonique adressé aux médecins transporteurs de tous les Smurs (n = 360). Ce questionnaire évaluait : les modalités d’évaluation de la douleur, la définition d’une DAS, les objectifs thérapeutiques, les modalités du traitement entrepris, la nature des morphiniques disponibles, la présence d’un protocole local d’analgésie et un avis sur les recommandations nationales.
Résultats 359 Smur ont répondu au questionnaire. Huit pour cent des médecins savaient correctement définir une DAS et 10 % connaissaient les objectifs thérapeutiques. La morphine était utilisée de première intention par 47 % des médecins. Les posologies et les délais recommandés étaient suivis respectivement dans 7 et 13 % des cas. La morphine était disponible dans 93 % des cas. Quarante-neuf pour cent des médecins ne connaissaient pas les recommandations et 63 % n’avaient aucun protocole antalgique local.
Conclusion Nous avons mis en évidence un déficit de connaissance concernant la prise en charge des douleurs aiguës sévères de l’enfant. Un travail de formation est indispensable pour améliorer la prise en charge de la douleur en préhospitalier.



Peut-on mettre EMLA® dès l’arrivée aux urgences si une ponction veineuse est prévisible et sur quels critères ?

Elisabeth Fournier-Charrière
Unité Douleur, Hôpital Bicêtre
Juillet 20005

Quand un prélèvement est nécessaire aux urgences pédiatriques, l’utilisation d’EMLA® pose le problème d’un délai d’attente de 1 h à 1 h 30, alors que l’enfant et ses parents ont souvent déjà attendu avant la consultation, parfois plusieurs heures. C’est pourquoi plusieurs équipes d’urgentistes ont imaginé la possibilité que EMLA® soit posée dès l’arrivée, par l’infirmière d’accueil et d’orientation, si celle-ci estime que le médecin demandera pour l’enfant un bilan sanguin ou une voie veineuse.

Dans la première étude publiée en 1999 (1), (équipe de Fein à Philadelphie), l’infirmière d’accueil devait indiquer les enfants pour lesquels elle jugeait que la probabilité d’avoir une prise de sang était supérieure à 50 %. Il n’y avait donc pas de liste de critères prédéfinis. Pendant 2 mois, sur 2 596 enfants, la prise de sang a été prédite pour 370, et réalisée pour 182 d’entre eux. 70 enfants pour lesquels le prélèvement n’était pas « prédit » en ont finalement eu un. La sensibilité est de 72 % et la spécificité de 90 %, la valeur de prédiction positive de 49 % (quand l’infirmière « prédit » un prélèvement, l’enfant est effectivement prélevé à la demande du médecin au terme de la consultation dans 49 % des cas) et la valeur prédictive négative de 96 % (quand l’infirmière « prédit » que l’enfant n’aura pas de prélèvement, l’enfant n’est effectivement pas prélevé car le médecin ne demande pas de prélèvement dans 96 % des cas). Une liste de motifs de consultation et d’antécédents médicaux laissant présager un prélèvement est établie ensuite. Par ailleurs l’étude confirme que 88 % des prélèvements sont effectués au moins une heure après l’arrivée aux urgences.

Plus récemment (2004), l’équipe des urgences de la Timone (Marseille) (2) étudie aussi les capacités de prédiction d’un prélèvement veineux par l’infirmière, sans l’appui d’une liste de critères : les infirmières mettent deux patchs d’EMLA® dès l’arrivée de l’enfant si elles jugent qu’un prélèvement sera nécessaire. Les infirmières avaient prédit une prise de sang pour 253 patients sur 1 973. Seuls 132 d’entre eux ont effectivement été ponctionnés. Par ailleurs 81 prises de sang non prévues ont été réalisées. La sensibilité de prédiction est à 62 %, la spécificité à 93 %, la valeur prédictive positive est de 52 %, la valeur prédictive négative de 95 %. Le problème est donc que l’infirmière a mis de l’EMLA® pour rien dans presque la moitié des cas (48 %), ce qui représente une certaine somme d’argent dépensée inutilement.

L’équipe de Carbajal à Poissy (3) avait repris ce thème dès 2000, en établissant d’emblée une liste de critères prévisibles de prélèvement (encadré). Pour les enfants répondant aux critères déterminés par la liste, l’infirmière mettait de l’EMLA®.

CRITERES DE PONCTION VEINEUSE PREVISIBLE AUX URGENCES
- 16 situations cliniques -
1)Intolérance digestive totale depuis plus de 24 heures
2)Fièvre si durée de > 3 jours chez l’enfant < 2 ans
3)Fièvre si durée de > 5 jours chez l’enfant > 2 ans
4)Fièvre et douleur abdominale
5)Fièvre et brûlures mictionnelles
6)Crise drépanocytaire
7)Boiterie non traumatique
8)Comportement anormal
9)Syndrome hémorragique, sauf urgence vitale
10)Purpura non fébrile
11)Hypothermie (température centrale < 36 °C)
12)Hypotonie
13)Convulsion
14)Crise d’asthme sévère sans risque vital
15)Malaise < 1 an
16)Enfant adressé par médecin pour bilan sanguin

Sur 1 102 enfants, la prise de sang a été prédite pour 178, et réalisée pour 120 d’entre eux (67  %). 29 enfants sur les 924 pour lesquels le prélèvement n’était pas prévu en ont finalement eu un (3,1 %). La sensibilité est de 81 % et la spécificité de 94 %, la valeur de prédiction positive de 67 % et la valeur prédictive négative de 97 %.
Avec une liste de critères prévisibles de prélèvement, tous les critères de qualité de discrimination s’améliorent (tableau), ce qui n’est pas étonnant. Le nombre d’EMLA® posée en vain diminue à 33 % (donc encore un EMLA® sur 3 inutile, au lieu de un sur deux).

Critères comparés des 3 études
 Etude FeinEtude LaunayEtude Carbajal
Sensibilité de la prédiction 72 %62 % 81 %
Spécificité de la prédiction90 %93 %94 %
Valeur prédictive positive 49 %52 %67 %
Valeur prédictive négative 90 %95 %97 %


En conclusion,
décider de la pose de la crème anesthésiante dès l’accueil aux urgences permet un réel progrès dans la prise en compte et de la douleur et du confort, et une réduction du temps d’attente, mais le jugement de l’infirmière sans l’appui d’une liste de critères prévisibles de prélèvement n’est pas assez discriminant. En effet, dans ces conditions l’infirmière pose deux fois trop d’EMLA®. Par contre dans les trois études, si un prélèvement n’est pas « prédit », il n’a que rarement lieu. Des critères précis doivent donc être à la disposition des infirmières, ils doivent être mieux définis par les pédiatres urgentistes. Ceci permettra d’éviter un gaspillage. Ceux définis par l’équipe de Poissy peuvent déjà être utilisés.
Par ailleurs il persistera toujours un taux notable de prises de sang non prévues à l’arrivée, pour lesquels une autre technique que la crème anesthésiante devra être employée pour réduire la douleur sans prolonger le séjour aux urgences (MEOPA surtout ; chez les grands enfants possibilité d’anesthésie locale par pulvérisation de spray réfrigérant ou par infiltration de Xylocaïne® au-dessus de la veine).

1)Fein JA, Callahan JM, Boardman CR, Gorelick MH. Predicting the need for topical anesthetic in the pediatric emergency department. Pediatrics. 1999 Aug ;104(2) :e19
2)Launay F, Viehweger E, Hamel A, Minodier P, Le Hors-Albouze H, Jouve JL. Prédiction de l’utilisation de la crème Emla® par l’infirmière d’accueil dans un service d’urgences pédiatriques. Archives de pédiatrie 2004, 11, (10) : 1163-1167
3)Carbajal R, Ayoub K, Olivier-Martin M, Simon N. Crème Emla® aux urgences pédiatriques en utilisant des critères de tri. Étude de faisabilité. Arch Pediatr 2000 ;7 : 317-8.

La sensibilité d’un signe (ou d’un test) d’une maladie est la fréquence, ou la vraisemblance, de la présence de ce signe (ou de la positivité de ce test) parmi les patients atteints de cette maladie.

La spécificité est la fréquence, ou vraisemblance, de l’absence du signe (ou de la réponse négative du test) parmi les sujets non-atteints par la maladie, et qui sont comparés au groupe de malades.



Moyens non pharmacologiques pour diminuer la douleur liée aux soins

Pediatric procedural pain
Young KD
Ann Emerg Med 2005 ; 45 : 160-171


Très bonne synthèse sur la perception de la douleur liée aux soins chez l’enfant et les moyens non pharmacologiques pour la diminuer. L’accent est mis d’abord sur la mémorisation de la douleur et ses conséquences néfastes, puis sur les facteurs qui augmentent la douleur comme le jeune âge et l’anxiété mais aussi les facteurs de coping (moyens de faire face), les méthodes de préparation ou d’accompagnement du soin qui peuvent diminuer ou augmenter la douleur.
Ensuite un long développement très pratique et très étayé sur la façon de réaliser le soin et les méthodes non pharmacologiques qui permettent de diminuer la détresse et la douleur. D’après les études disponibles, il est conseillé aujourd’hui :
  • d’informer avant le soin (pas pendant),
  • de distraire pendant le soin,
  • alors que la réassurance pendant le soin : « ne t’inquiète pas » est inefficace auprès d’un enfant en détresse voire aggrave la détresse,
  • d’impliquer l’enfant s’il le souhaite : ne pas contraindre, donner une tâche à faire (par exemple tenir un coton),
  • de permettre la présence et l’implication des parents.

Concernant les attitudes du personnel, il est recommandé ne pas parler entre eux, d’éviter les critiques comme les excuses. Quant aux conditions de l’environnement, éviter que l’enfant entende un autre enfant subir le même geste et éviter à l’enfant la vision d’objets inquiétants.
Nombreux conseils judicieux et algorithmes de décision.
Bref résumé sur l’anesthésie locale, rien sur la sédation médicamenteuse.
Bibliographie très complète (156 réf).



La présence des clowns en salle d’opération : un traitement efficace contre l’anxiété des enfants
Clown doctors as a treatment for preoperative anxiety in children : a randomized, prospective study
Vagnoli L, Caprrilli S, Robiglio A, Messeri A
Pediatrics 2005 ; 116 : 563-7


Etude italienne randomisée prospective dont l’objectif est d’étudier l’effet de la présence des clowns sur l’anxiété des enfants durant l’induction d’anesthésie en présence des parents. 40 enfants âgés de 5 à 12 ans devant avoir une chirurgie mineure en hôpital de jour ont été répartis en 2 groupes de 20 : un groupe "clowns" : chaque enfant est accompagné à la fois par les clowns et par le parent de son choix et un groupe "contrôle" où chaque enfant est accompagné par le parent de son choix. L’anxiété des enfants en préopératoire est mesurée en salle d’attente et au bloc par le Modified Yale Préoperative Anxiety (échelle d’hétero-évaluation) traduit en italien. L’anxiété des parents a été auto-évaluée par le State-trait Anxiéty Inventory traduit. Les soignants ont répondu à un questionnaire de 4 questions évaluant leur avis sur le bénéfice de la présence des clowns sur l’anxiété des enfants et l’effet de la présence des clowns sur leur travail. Il existe une baisse du score moyen d’anxiété d’environ 50 % (68 versus 36/100) chez les enfants du groupe "clown" par rapport au groupe contrôle en salle d’opération, Dans ce groupe, le score d’anxiété augmente non significativement (31 versus 38) à l’entrée en salle d’opération. Par contre, dans le groupe "contrôle", on observe une augmentation de l’anxiété des enfants de 50 % (36 versus 68) en salle d’opération par rapport à la salle d’attente. Les clowns sont perçus comme bénéfiques pour les enfants en préopératoire mais la majorité des soignants sont opposés à poursuivre ce programme car ils le perçoivent comme une gêne au bon déroulement des soins en salle d’opération. Les auteurs encouragent la promotion de cette forme de distraction pour les enfants en préopératoire mais la résistance du personnel rend l’intégration de ce programme difficile en salle d’opération.

Rôle de la présence des parents lors d’actes médicaux : Revue de la littérature
The role of parental presence in the context of children’s medical procedures : a systematic review
Piira T, Sugiura T, Champion GD, Donnelly N, Cole ASJ
Child Care Health Develop 2005 ; 31 : 233-243


Cette méta-analyse a compilé 28 études incluant 1256 enfants (soin avec présence des parents) et 1025 enfants (soin sans les parents). La présence des parents n’augmente pas l’anxiété des soignants et ne gêne pas la réussite du soin. Le niveau de détresse des parents présents est inférieur ou égal à celui des parents absents. La détresse des enfants est diminuée dans une partie des études.

La présence des parents lors de gestes agressifs ne perturbe pas le déroulement des soins
Family members do not disrupt care when present during invasive procedures
Sacchetti A, Paston C, Carraccio C.
Acad Emerg Med 2005 May ; 12(5) : 477-9


Il s’agit d’une étude d’observation prospective dont l’objectif est de déterminer si la présence des parents interfère lors du déroulement des soins.
37 enfants < 18 ans [âge moyen 1,5 an (± 0,25)] subissant des gestes invasifs aux urgences sur une durée d’un an ont été s ????R ?uivis. Les comportements de 54 parents pendant des gestes ivasifs ont été notés : se tiennent tranquillement, posent des questions, consolent l’enfant, aident à tenir l’enfant, perturbent les soins.
Les gestes agressifs étudiés ont été : ponction lombaire (n = 28), intubation endotrachéale (n = 5), réduction de fracture (n = 2), réduction de luxation d’épaule (n = 1), drain thoracique (n = 1).
Toutes les observations ont été faites par des étudiants en médecine.
Résultats : 71 attitudes ont été observées : parents se tenant tranquillement au chevet, 22 (31 %) ; parents consolant l’enfant, 21 (30 %) ; posant des questions, 11 (16 %) ; aidant à la contention, 5 (7 %) ; perturbent le soin, 2 (3 %) ; et autres comportements, 10 (15 %).
Les 2 comportements"perturbent le soin" étaient mineurs et n’ont pas changé de manière significative la prise en charge du patient. Une mère a presque fait une syncope pendant une ponction lombaire mais est restée assise ensuite et la fin du geste s’est bien déroulée. Une autre mère a arrêté la réduction d’une luxation d’épaule parce qu’elle estimait que la prise en charge de la douleur était insatisfaisante bien que l’enfant ait été sédaté avec du propofol.
Conclusion : Dans cette étude, les résultats montrent que la présence des parents pendant des gestes agressifs ne perturbe pas le bon déroulement des soins.


Pourquoi le taux de réponse au placebo est-il si élevé dans les essais cliniques des traitements de crise de la migraine de l’enfant ?
The placebo responder rate in chidren and adolescents
Lewis DW, Winner P, Wasiewski W.

Headache 2005 ; 45 : 232-238


L’analyse de 14 essais randomisés contre placebo étudiant les traitements de crise de la migraine (ibuprofène, paracétamol, sumatriptan oral et nasal, naratriptan, rizatriptan), portant sur 1 450 enfants, montre un taux de réponse au placebo supérieur à 50 % alors que les essais chez l’adulte montrent un taux de 35 %.
Cette différence peut s’expliquer de plusieurs façons :

  1. Les critères méthodologiques employés
    L’utilisation d’échelle de douleur à 4 niveaux (pas de douleur, légère, modérée, sévère) n’est pas assez sensible pour marquer les différences.
    Le nombre de patients ayant un score douleur à zéro devrait être un critère principal et non secondaire pour montrer une différence avec le placebo.
    La précocité de la prise médicamenteuse (dans les premières 30 min de la crise) est un élément essentiel à préciser car sinon les chances de succès sont réduites.
    Le critère secondaire des essais cliniques devrait intégrer le « handicap à 2 heures » dans la comparaison avec le placebo.
    Les symptômes associés : phono photophobie, nausées, vomissements devraient également faire partie des critères secondaires.
  2. La sélection des patients
    La plupart des études incluent des enfants âgés (12-17 ans) et pas assez de plus jeunes (6-12 ans).
  3. L’éducation des patients
    Il faut préparer les enfants à décrire la réalité des effets observés et non ce que souhaite entendre l’évaluateur.
  4. La sélection du site
    L’expérience des centres habitués à recevoir des enfants est essentielle car les taux de réponse au placebo sont plus faibles que dans les centres recevant habituellement des adultes.


Hypnose et cystograhie rétrograde
Hypnosis Reduces Distress and Duration of invasive Medical Procedure for Children
Butler LD, Symons BK, Henderson SL, Shortliffe LD, Spiegel D.
Pediatrics 2005 ; 115 : 77-85


Etude randomisée : distraction versus hypnose chez 44 enfants âgés de 4 à 15 ans lors de cystographie rétrograde. Chaque enfant avait eu au préalable au moins une mauvaise expérience de cystographie (en moyenne 3).
L’anxiété et la douleur ont été mesurées à toutes les étapes de l’examen par auto et hétéro-évaluation. La durée et la difficulté à réaliser l’examen ont été évaluées.
Les enfants du groupe hypnose ont :
  • des scores d’anxiété et de douleurs significativement moindres,
  • une baisse de la durée de l’examen en moyenne de 14 minutes associée à un geste plus facilement réalisable.

Une contention a été nécessaire pour 5 % des enfants du groupe hypnose versus 22 % dans le groupe témoin.
Les limites de cette étude sont l’absence de double aveugle et le faible effectif.
En conclusion, l’hypnose est une technique à conseiller lors des cystographies rétrogrades chez les enfants de plus de 4 ans.



Délivrance rapide de lidocaïne "sans aiguille" pour réduire la douleur des ponctions veineuses chez l’enfant
Rapid, Needle-Free Delivery of Lidocaine for Reducing the Pain of Venipuncture Among Pediatric Subjects
Migdal M, Chudzynska-Pomianowska E, Vause E, Henry E, Lazar J
Pediatrics 2005 ; 115 : e393-e398
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/115/4/e393

Il s’agit d’une étude randomisée, en double aveugle contre placebo, en groupes parallèles.
3 groupes d’âges différents sont définis : 3 à 7 ans, 8 à 12 ans et 13 à 18 ans.
Le matériel utilisé est le ALGRX 3268 (AlgoRx Pharmaceuticals Inc, Secaucus, NJ), capable d’injecter de la lidocaïne par simple pression d’un bouton, grâce à de l’hélium pressurisé.
Dans chacun de ces groupes les enfants. sont randomisés pour recevoir : un placebo (le réservoir est vide), 0,25 mg de lidocaïne, ou 0,5 mg de lidocaïne.
Dans tous les cas l’hélium est pressurisé à 20 bar, les particules de poudre de lidocaïne sont d’un diamètre de 35 µm.
Le traitement est administré 2 à 3 minutes avant la ponction veineuse (aiguille ou cathlon de 20 ou 21 G) effectuée au pli du coude.
Une évaluation des réactions locales (érythème, œdème, prurit et hémorragie) est faite 1, 30 et 60 minutes après le traitement, avec l’échelle de Draize.
La douleur de la ponction est évaluée par une échelle FPS-R chez les plus jeunes (échelle de 6 visages), par une EVA chez les plus grands et par les deux échelles pour les enfants d’âge intermédiaire. La douleur de la technique est évaluée de la même façon.
144 enfants participent à l’étude, 48 dans chacun des 3 groupes d’âges. Parmi ces 48 enfants de chaque groupe, 16 recevront l’un des 3 traitements proposés (placebo, lidocaïne 0,25 mg, lidocaïne 0,50 mg). Ces 9 sous-groupes de 16 enfants sont homogènes.
Les scores de douleurs de la ponction veineuse sont moindres dans tous les groupes pour des doses délivrées de 0,5 mg (baisse moyenne de la FPS-R de 31 % et de 47 % pour l’EVA). Les doses de 0,25 mg de lidocaïne n’entraînent pas de baisse significative.
Les réactions locales sont plus fréquentes dans les groupes lidocaïne, mais peu importantes.
La technique est très bien tolérée dans tous les cas avec des scores moyens de douleur très faibles (< 1).


Le gel de lidocaïne soulage-t-il la douleur du sondage vésical chez les jeunes enfants ? Un essai comparatif randomisé
Does lidocaine gel alleviate the pain of bladder catheterization in young children ? A randomized, controlled trial
Vaughan M, Paton EA, Bush A, Pershad J.
Pediatrics 2005 ; 116 : 917-20


Pour 115 enfants de moins de 2 ans, l’utilisation d’un gel de Xylocaïne® (2 %) n’apporte pas de bénéfice antalgique significatif par apport à un lubrifiant.


S-Caine patch pour réduire la douleur des ponctions veineuses chez l’enfant : une étude contrôlée randomisée
A randomized controlled trial to evaluate S-Caine patch for reducing pain associated with vascular access in children
Sethna NF, Verghese ST, Hannallah RS, Solodiuk JC, Zurakowski D, Berde CB.
Anesthesiology 2005 Feb ; 102 (2)  : 403-8


Cette étude contrôlée, randomisée, en double aveugle contre placebo, concerne 64 enfants et adolescents (âgés de 3 à 17 ans) devant subir une ponction veineuse (prélèvement ou pose de cathéter) dans deux hôpitaux d’enfants (Boston et Washington).
Le patch placebo est un patch en tout point identique au S-Caine patch mais pour lequel le mélange lidocaïne-tétracaïne a été remplacé par de l’huile d’olive.
Les patchs sont retirés 20 minutes après leur pose. L’investigateur (c.-à-d. le préleveur) évalue alors les réactions cutanées locales : érythème et œdème (sur une échelle à 5 points), blanchiment (également sur un échelle à 5 points).
La douleur est évaluée par l’Oucher Pain Scale (échelle de 6 visages avec une correspondance numérique de 0 à 100). L’investigateur et un observateur indépendant évaluent le degré de l’analgésie sur une échelle en 4 points : douleur absente, légère, modérée, sévère. L’anxiété avant le geste est également évaluée.
Les patients du groupe S-Caine patch ont un score de douleur significativement plus bas que le groupe placebo (médiane=0 versus 60, p < 0,001). 68% des patients du groupe S-Caine ont un score entre 0 et 10, versus 20% du groupe placebo.
Les réactions cutanées locales (érythème, œdème), la durée de la procédure ne sont pas statistiquement différentes dans les deux groupes. Aucun blanchiment de la peau n’est observé dans ces deux groupes.
On attend des études complémentaires comparant S-Caine patch aux autres moyens anesthésiques topiques habituellement utilisés (iontophorèse, EMLA®, ELA-Max®, Ametop®).

Commentaires Pédiadol : la dose de lidocaïne contenue dans le patch S-Caine est comparable à celle contenue dans un demi-tube d’EMLA®, soit environ 2,5 fois celle contenue dans un patch EMLA®. Il est surprenant aujourd’hui de mener une étude contre placebo alors qu’un produit de référence (EMLA®) existe.


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