La douleur de l'enfant

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Bibliographie sur les cystographies rétrogrades

MÀJ : 28 janvier 2012
Revue de la littérature sur les moyens de réduction de détresse et de douleur des enfants subissant une cystographie rétrograde
Rao J, Kennedy SE, Cohen S, Rosenberg AR.
A systematic review of interventions for reducing pain and distress in children undergoing voiding cystourethrography
Acta Paediatr 2012 ; 101 (3) : 224-9

Cette revue de littérature concerne les moyens de lutte contre la douleur et l’anxiété induites par les cystographies rétrogrades chez l’enfant. Toutes les études de ce domaine ont été cherchées et les études randomisées contrôlées sur la douleur et l’anxiété chez l’enfant de 0 à 18 ans ont été analysées. Huit études ont été retenues, concernant 591 enfants de 0 à 15 ans (400 filles, 191 garçons), d’âge moyen 4,7 ans. Deux d’entre elles concernaient des moyens psychologiques, 5 des moyens pharmacologiques et une le niveau de chaleur du produit de contraste. Une méta-analyse n’a pas été possible du fait des différents moyens évalués dans ces études. Elles sont décrites. Concernant les moyens psychologiques, une étude sur la thérapie comportementale a montré que le niveau d’anxiété diminuait et la coopération augmentait mais sans effet sur la douleur. Dans une étude sur l’hypnose, une baisse du niveau de détresse de l’enfant a été montrée sur les évaluations par les soignants mais pas sur celles réalisées par les enfants eux-mêmes.
Parmi les 5 études sur les médicaments, 4 ont concerné le midazolam (0,5 mg/kg), 3 fois oral et une fois nasal. Ce traitement a permis une baisse de l’anxiété dans l’ensemble des études et n’a pas modifié le déroulement du geste. Des scores de douleur n’ont été faits que dans 2 d’entre elles et n’ont pas montré de différence significative (EVA attribuée par l’infirmière dans un cas et FLACC dans l’autre). Une de ces études comparait le midazolam à l’hydrate de chloral qui n’a pas montré d’efficacité sur l’anxiété. L’autre le comparait au MEOPA et aucune différence sur l’anxiété ou la douleur n’a pu être montrée entre les deux molécules. Dans une étude, le fentanyl intranasal (2 µg/kg) n’a pas entraîné de diminution des scores sur l’échelle des visages.
Une étude midazolam/placebo a dû être interrompue devant le nombre de demandes de midazolam.
Une étude a montré des scores diminués de douleur lorsque le produit de contraste était chauffé à la température du corps au lieu de froid.
Une étude a spécifié l’utilisation d’un gel de lidocaïne associé, une l’a exclus et les autres ne l’ont pas précisé.

Commentaire Pédiadol : Peu d’études ont été réalisées sur les moyens antalgiques dans la cystographie rétrograde, alors que ce soin douloureux concerne de nombreux enfants, surtout petits. Le MEOPA, très utilisé en France pour les soins douloureux, n’a fait l’objet que d’une publication pour ce soin. Ceci renforce l’intérêt d’études à réaliser sur ce médicament à action antalgique et anxiolytique, ce d’autant que le midazolam a bien montré ici son efficacité sur l’anxiété et non sur la douleur. Les scores de douleur obtenus dans chaque étude ne sont pas cités. D’autres travaux devraient être réalisés, avec la difficulté du groupe témoin. D’ailleurs, dans cet article de synthèse, la problématique du groupe témoin est évoquée, une étude ayant dû être interrompue.



Essai clinique randomisé pour évaluer la réduction de l’anxiété de l’enfant durant une pose de sonde urinaire
Mularoni PP, Cohen LL, DeGuzman M et al.
A randomized clinical trial of lidocaine gel for reducing infant distress during urethral catheterization
Pediatr Emerg Care 2009 ; 25 (7) : 439-43

La pose de sonde urinaire est un geste douloureux et anxiogène. Cette équipe américaine a testé l’efficacité antalgique, chez 45 enfants de 2 à 24 mois, de trois méthodes (étude randomisée) : lubrification de la sonde par un gel de lidocaïne avec instillation du gel en intra-urétral, lubrification par un lubrifiant sans anesthésique local, lubrification et instillation par un lubrifiant sans anesthésique local. Les enfants qui ont reçu de la lidocaïne ont des scores de détresse plus faibles (mais différence non significative).

Commentaire Pédiadol : Cette étude confirme la difficulté d’employer un gel d’anesthésique local pour le sondage urinaire ; d’autres études sont nécessaires.



Sédation consciente pour cystographie rétrograde
Herd DW, McAnulty KA, Keene NA, Sommerville DE.
Conscious sedation reduces distress in children undergoing voiding cystourethrography and does not interfere with the diagnosis of vesicoureteric reflux : a randomized controlled study
AJR Am J Roentgenol 2006 ; 187 (6) : 1621-6

But : Le but de ce travail a été de mesurer l’efficacité du midazolam oral utilisé de façon régulière chez les enfants ayant une cystographie rétrograde et de démontrer que cela ne gêne en rien la possibilité de diagnostiquer un reflux vésico-urétral.
Méthodes : Étude randomisée en double aveugle, incluant des enfants âgés de plus de 1 an devant avoir une 1re cystographie. Les enfants ont reçu 30 min avant l’examen 0,5 mg/kg de midazolam en sirop ou un placebo. L’anxiété a été mesurée avec l’échelle GDRS (Groningen Distress Rating Scale) : hétéro-évaluation globale de la détresse par le soignant par un score de 1 (calme) à 5 (panique).
Résultats : Il n’y a eu aucun effet secondaire grave. Cent trente-neuf enfants ont été randomisés, 117 ont été jusqu’à la fin de l’évaluation. L’âge moyen des enfants était de 3,6 ans. Dans le groupe placebo 34 enfants (61 %) ont ressenti une anxiété intense ou très intense (score de 3 ou 4). Dans le groupe midazolam, 16 enfants (26 %) ont ressenti le même degré d’anxiété. Il y a eu une différence significative sur les scores GDRS entre les 2 groupes (p < 0,001). Un reflux a été diagnostiqué chez 16 % des enfants.
Conclusion : L’utilisation du midazolam comme sédation consciente diminue l’anxiété des enfants et n’altère le diagnostic de reflux.
Commentaire Pédiadol : Il est dommage qu’en France nous ne disposions pas de midazolam en sirop. La forme injectable est utilisée actuellement par voie orale et a très mauvais goût.
Par ailleurs, le problème vient du fait que la plupart des cystographies sont demandées pour des nourrissons de moins de 1 an. Les solutions :
  1. prescrire moins de cystographies lors d’un premier épisode de pyélonéphrite. Des recommandations Afssaps sur l’infection urinaire devraient être bientôt publiées… et abonder dans ce sens ;
  2. on en revient au problème non résolu des sondages, qui sont recommandés pour faire moins de diagnostics erronnés d’infection urinaire et donc moins de cystographies…



La cystographie rétrograde est-elle le meilleur moyen pour diagnostiquer le reflux vésico-urétéral ?
Elder JS.
Imaging for vesicoureteral reflux — Is there a better way ?
J Urol 2005 ; 174 : 7-8

Dans cet éditorial, J.S. Elder (urologue pédiatrique) souligne l’aspect douloureux et traumatisant de la cystographie rétrograde chez l’enfant. Il est essentiel de bien peser les indications de cet examen et d’utiliser des moyens antalgiques (MEOPA, midazolam, hypnose, etc.).
Aux États-Unis 50 000 enfants sont diagnostiqués tous les ans avec un reflux vésico-urétéral. Le reflux est une anomalie congénitale qui augmente le risque de pyélonéphrite.
L’examen standard pour diagnostiquer le reflux est la cystographie rétrograde (CG). Cet examen est extrêmement traumatisant en raison du sondage urinaire, de la position sur la table d’examen, du remplissage et de l’évacuation douloureuse de la vessie. De plus, les dysuries post-examen sont fréquentes.
Il existe plusieurs solutions alternatives à nos méthodes traditionnelles pour le suivi de ces enfants et pour réaliser cet examen :
  • Lidocaïne
    Gerard et al. ont récemment montré que l’instillation de lubrifiant de lidocaïne dans l’urètre avant la cystographie rétrograde a réduit l’anxiété de manière significative.
  • Midazolam et protoxyde d’azote
    Depuis 1990 le midazolam oral ou nasal est utilisé. Le médicament prend 10 à 20 minutes pour prendre effet. Cette alternative a eu un impact positif significatif sur l’expérience des enfants subissant cet examen (Elder et Longenecker).
    Keidan et al. ont récemment décrit l’utilisation du MEOPA pour la cystographie rétrograde et l’ont comparé au midazolam.
  • Auto-hypnose
    Butler et al. ont récemment rapporté les résultats d’un essai clinique randomisé chez des enfants âgés de plus de 4 ans et ont constaté que l’hypnose a réduit la détresse, facilité la réalisation de l’examen et en a réduit la durée.
  • Réduction de la fréquence de l’examen
    Il est nécessaire de bien déterminer l’utilité de l’examen en fonction du type de gravité du reflux et dans des situations choisies (Bisignani et Decter, Lavine et al., Smellie et al.).
Commentaire Pédiadol : Les recommandations en urologie pédiatrique encouragent donc le développement d’une technique non invasive pour diagnostiquer le reflux. Dans l’attente de cette technique il est préconisé de réaliser l’examen de manière la moins traumatisante possible.



L’hypnose réduit la détresse et la durée des procédures invasives en pédiatrie
Butler LD, Symons BK, Henderson SL et al.
Hypnosis Reduces Distress and Duration of invasive Medical Procedure for Children
Pediatrics 2005 ; 115 : 77-85


Étude randomisée : distraction versus hypnose chez 44 enfants âgés de 4 à 15 ans lors de cystographie rétrograde. Chaque enfant avait eu au préalable au moins une mauvaise expérience de cystographie (en moyenne 3).
L’anxiété et la douleur ont été mesurées à toutes les étapes de l’examen par auto et hétéro-évaluation. La durée et la difficulté à réaliser l’examen ont été évaluées.
Les enfants du groupe hypnose ont :
  • des scores d’anxiété et de douleurs significativement moindres,
  • une baisse de la durée de l’examen en moyenne de 14 minutes associée à un geste plus facilement réalisable.

Une contention a été nécessaire pour 5 % des enfants du groupe hypnose versus 22 % dans le groupe témoin.
Les limites de cette étude sont l’absence de double aveugle et le faible effectif.
En conclusion, l’hypnose est une technique à conseiller lors des cystographies rétrogrades chez les enfants de plus de 4 ans.




Sédation pour cystographie rétrograde : efficacité et sécurité comparées du midazolam oral et du MEOPA
Keidan I, Zaslansky R, Weinberg M et al.
Sedation during voiding cystourethrography : comparison of the efficacy and safety of using oral midazolam and continuous flow nitrous oxide
J Urol 2005 ; 174 : 1598-600


Chez 47 enfants de plus de 3 ans, le MEOPA procure une sédation équivalente à celle obtenue avec midazolam oral (0, mg/kg) pour la réalisation de cystographie rétrograde. On observe moins de recours à la contention, et une plus rapide réversibilité avec le MEOPA.



Le gel de lidocaïne soulage-t-il la douleur du sondage vésical chez les jeunes enfants ? Un essai comparatif randomisé
Vaughan M, Paton EA, Bush A, Pershad J.
Does lidocaine gel alleviate the pain of bladder catheterization in young children ? A randomized, controlled trial
Pediatrics 2005 ; 116 : 917-20

Pour 115 enfants de moins de 2 ans, l’utilisation d’un gel de Xylocaïne® (2 %) n’apporte pas de bénéfice antalgique significatif par apport à un lubrifiant.



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