La douleur de l'enfant

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Recommandations de l’Afssaps pour l’utilisation du MEOPA

Extrait de l’argumentaire (2009)

MÀJ : 10 mars 2014
Cette revue de la littérature (années 2000-2008) intègre quelques références où le mélange est soit < 50 % (soins dentaires) soit > 60-70 %.
Le terme MEOPA sera utilisé pour nommer le mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote.

Recommandations basées sur le niveau de preuve

Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans [1]
L’Anaes a sélectionné 755 articles sur la période 1989 - décembre 1999 et a émis les recommandations suivantes :
"L’utilisation de ce produit est recommandée dans tous les services médicaux et chirurgicaux de pédiatrie et dans les services d’urgences. Le MEOPA doit être proposé pour tous les soins provoquant une douleur légère à modérée. Ce n’est pas un antalgique majeur et il n’est pas recommandé seul pour les douleurs sévères."
Plusieurs indications sont identifiées : suture, pansement de brûlure, ponction lombaire, myélogramme, ponction veineuse (en seconde intention).
  • Utilisation du protoxyde d’azote pour l’accouchement

Une revue systématique [2] évaluant l’efficacité et la sécurité du MEOPA a été publiée en 2002 :

  • pour évaluer l’efficacité : 11 essais contrôlés randomisés ont été utilisés ;
  • pour évaluer la sécurité : 8 essais contrôlés et 8 études observationnelles ont été inclus.

Une étude non systématique des articles sur l’exposition professionnelle a également été effectuée (fin de la recherche bibliographique : octobre 2000).
En conclusion, bien que le protoxyde d’azote ne soit pas un analgésique puissant, ces études suggèrent un effet bénéfique pour de nombreuses parturientes. Il est facile à administrer et, malgré quelques cas de perte de conscience, en particulier avec 75 % de N2O, la concentration de 50 % de protoxyde d’azote semble avoir été utilisée sans danger par un très grand nombre de femmes depuis de nombreuses années. Cette technique peut être utilisée sans danger par une grande variété de professionnels de santé (sages-femmes, infirmières, obstétriciens, médecins de famille), sans la présence d’un anesthésiste ou d’une infirmière anesthésiste. L’association à un opioïde apporte une analgésie plus efficace que le N2O seul, mais augmente le risque de perte de conscience maternelle, ce qui nécessite une surveillance accrue.

  • Inhalation de N2O comme alternative à l’anesthésie générale (AG) pour les soins dentaires

Lors d’une revue de la littérature [3], 7 études de niveau 3 ont été utilisées : 45 à 64 % des enfants adressés pour des soins dentaires sous AG pourraient bénéficier d’une inhalation de N2O. Cette modalité apparaît aussi efficace, plus rapide et moins coûteuse que l’AG.

  • N2O et douleurs provoquées par les soins chez l’enfant ; bonnes pratiques basées sur l’évidence et recommandations [4]

En 2003, des recommandations françaises se sont basées sur l’analyse de 134 références ont été analysées. La recommandation finale souligne l’intérêt de trois produits pour leur rapport sécurité/efficacité : la crème EMLA, la kétamine IV à petites doses et le MEOPA.

  • Recommandations écossaises concernant la sécurité de la sédation de l’enfant pour les actes diagnostiques et thérapeutiques [5]/li>

La dernière actualisation est datée de 2004 ; 130 références ont été utilisées :
"Le protoxyde d’azote possède les effets les plus rapides (début et fin d’action). Il peut être approprié pour les gestes douloureux chez les enfants capables de coopérer (recommandation de grade D)."

  • Utilisation du MEOPA en pré-hospitalier

La méta-analyse de Faddy [6] a inclus 12 études randomisées contrôlées (dont 3 pédiatriques) étudiant l’efficacité et les effets indésirables du MEOPA (fin de la recherche bibliographique en octobre 2001).
La conclusion est : "Le MEOPA a montré la même efficacité antalgique lors de certains gestes douloureux que l’analgésie conventionnelle intraveineuse, y compris celle comportant des opiacés. Cette méta-analyse a montré que les effets indésirables sont rares et les principaux effets indésirables à type d’hypotension et de désaturation en oxygène ne sont pas attribuables à l’inhalation de MEOPA. La réversibilité des effets cliniques est plus rapide par rapport à l’analgésie par voie intraveineuse. Le MEOPA est un moyen antalgique efficace et sûr. Le profil de sécurité de ce produit suggère qu’il peut être utilisé, en préhospitalier en toute sécurité (avec une formation adéquate) par des personnels non spécialisés."

  • Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions sanguines, lombaires et osseuses chez l’enfant atteint de cancer

La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a initialement sélectionné 1 003 articles jusqu’à novembre 2004 et en a analysé 113 [7]. Le MEOPA apparaît dans la catégorie "options" dans 3 indications :

  • Myélogramme chez l’enfant d’âge > 8 semaines
    Standard : pas de standard.
    Options :
    • mélange de lidocaïne/prilocaïne + MEOPA ± lidocaïne ± opioïde fort (ex morphine orale à 0,4-0,5 mg/kg 45 min avant le geste, ou nalbuphine intraveineuse à 0,2 mg/kg, ou nalbuphine intrarectale à 0,3-0,4 mg/kg) ;
    • en cas d’échec antérieur du MEOPA ou de refus du masque : benzodiazépine (ex midazolam) par voie IV ou rectale. Voie IV : de 6 mois à 5 ans : dose initiale : 0,05 à 0,1 mg/kg ; dose totale < 6 mg). De 6 à 12 ans : dose initiale : 0,025 à 0,05 mg/kg (dose totale < 10 mg). Voie rectale : enfant > 6 mois : 0,3 à 0,5 mg/kg ;
    • en cas de gestes multiples, la stratégie est celle proposée pour les biopsies osseuses.
  • Ponction lombaire chez l’enfant d’âge supérieur à 8 semaines
    Standard : pas de standard.
    Options :
    • mélange de lidocaïne/prilocaïne + MEOPA ;
    • mélange de lidocaïne/prilocaïne ± benzodiazépine (ex midazolam) par voie IV ou rectale.
  • Ponction veineuse chez l’enfant d’âge > 8 semaines
    Standard : mélange de lidocaïne/prilocaïne crème ou patch avant le prélèvement pour tous les
    enfants.
    Options :
    • ne rien faire, uniquement si c’est le souhait de l’enfant, lorsqu’il peut l’exprimer ;
    • MEOPA s’il existe une urgence à effectuer le prélèvement ;
    • association d’un anesthésique topique + MEOPA en cas d’échec révélé de l’anesthésique topique seul, si l’enfant est difficile à piquer, ou si l’enfant présente une phobie du geste ;
    • sédation ou anesthésie générale en cas d’échec révélé de l’association anesthésique topique + MEOPA.

    Les experts jugent que ces recommandations sont également applicables aux prélèvements effectués
    dans les chambres implantables.

  • Recommandations australiennes de 2004 (Management of procedure-related pain in children and adolescents)

Sur 900 articles initialement sélectionnés (1990 – mars 2004), le Royal Australasian College of Physicians and Paediatrics & Child Health Division en a analysé 370 [8].
Principaux points concernant le mélange gazeux :

  • le protoxyde d’azote (N2O) procure un effet antalgique significatif ainsi que quelques effets amnésiques et anxiolytiques. Il se caractérise par la rapidité du début et de la fin de son action ;
  • la présence d’une tierce personne qualifiée est nécessaire pour la surveillance des effets indésirables (recherche de sédation profonde) ;
  • l’utilisation d’un système d’évacuation des gaz est conseillée.

Dans le cadre de la douleur en cas de gestes invasifs :

  • les indications retenues sont :
    • pose de perfusion, ponction veineuse,
    • ponction lombaire,
    • sondage vésical,
    • myélogramme,
    • pansement de brûlure,
    • infiltration d’une anesthésie locale,
    • injection intra-musculaire,
    • injection intra-articulaire,
    • ablation de drain (sauf les drains thoraciques) ;
  • les indications possibles sont :
    • pose de sonde gastrique,
    • endoscopie bronchique et digestive,
    • biopsie rénale, hépatique, musculaire,
    • réduction de fracture peu déplacée,
    • ablation de corps étranger.

Contre indications :

  • patients nécessitant une ventilation en oxygène pur,
  • hypertension intracrânienne, trauma cranien,
  • pneumothorax,
  • bulles d’emphysème, embolie gazeuse, accident de plongée,
  • patient ayant récu récemment un gaz ophtalmique,
  • anomalies neurologiques d’apparition récente et non expliquée,
  • déficit connu et non substitué en vitamine B12.

Prévention du déficit en vitamine B12 :

l’oxydation de la vitamine B12 par le N2O inactive la méthionine-synthétase et peut entraîner des troubles neurologiques et hématologiques en cas d’administrations prolongées. Ces risques sont
augmentés en cas de :

  • déficit connu en vitamine B12 ou en folates,
  • insuffisance médullaire,
  • sepsis sévère.

Plusieurs centres d’Australie et de Nouvelle-Zélande recommandent que les patients inhalant du N2O, 3 jours ou plus par semaine pendant 2 semaines recoivent 250 µg/kg/j (max 10 mg) d’acide folique et 5 mg de vitamine B12 par voie orale [9].

Autres revues de la littérature


  • Analgésie des gestes douloureux chez l’enfant

En 2006, à partir de 126 références sélectionnées, Krauss [10] consacre dans le Lancet un paragraphe au MEOPA. Plusieurs points y sont soulignés :

  • ce mélange possède un excellent profil de sécurité mais utilisé seul, il n’est pas toujours efficace et, dans bien des cas, il faut l’associer à un opioïde ou à une anesthésie locale ;
  • ce mélange est utile pour les prélèvements veineux et la pose de perfusion chez les enfants anxieux ;
  • l’auto-administration (l’enfant tient lui-même le masque sur son visage) doit être privilégiée mais ce peut être une limitation chez l’enfant anxieux ;
  • les principales contre-indications sont liées aux risques d’épanchement gazeux dans les cavités creuses et fermées de l’organisme : occlusion intestinale, pneumothorax ;
  • l’utilisation d’un système d’évacuation des gaz est conseillée pour éviter la pollution liée à l’inhalation du protoxyde d’azote par les professionnels.
  • Sécurité d’utilisation du MEOPA

Une revue publiée en 2007 [11] a spécifiquement retenu les études concernant le MEOPA ; 140 références dont 43 essais cliniques (1971–2007) ont été analysées. Une grande hétérogénéité dans la définition, l’identification et la classification (sévérité) des effets indésirables a été constatée.
À partir des 6 études de cohorte comportant plus de 1 000 patients soit un total de 47 802 sujets, le risque d’effet indésirable "sérieux", "sévère" ou "majeur" peut être estimé à 0,11 %.

  • MEOPA : rappels théoriques et modalités pratiques d’utilisation

Une revue française publiée en 2005 [12] a spécifiquement retenu les études concernant le MEOPA ; 55 références ont été analysées. Les principales caractéristiques du produit et les conditions pratiques d’utilisation y sont détaillées.

Études d’efficacité depuis 2000


Études randomisées contrôlées
  • Aux urgences

Lors de la réalisation de points de suture [13] au niveau du visage chez 204 enfants, l’utilisation de N2O est plus efficace que le midazolam pour diminuer la détresse des enfants et le nombre d’effets indésirables ; le délai de sortie est plus court.
Lors de la réduction de fractures aux urgences chez 102 enfants [14], l’association d’une prémédication avec un opioïde fort (oxycodone 3,5 mg) et une injection de lidocaïne (au niveau du foyer de fracture) avec du MEOPA est équivalente en termes d’efficacité à l’association oxycodone + lidocaïne + kétamine IV (1 mg/kg) + midazolam IV (0,1 mg/kg ; max : 2,5 mg). Le groupe traité avec MEOPA a présenté moins d’effets indésirables et le délai de sortie a été plus court.

  • Au bloc opératoire

Lors de la pose d’une perfusion veineuse chez 43 enfants, les scores de douleur ne sont pas différents chez les enfants bénéficiant d’une inhalation de 70 % de N2O comparés à ceux recevant de l’EMLA® [15].
Lors de la pose d’une perfusion veineuse chez 120 enfants, les scores de douleur ne sont pas différents chez les enfants bénéficiant d’une inhalation de MEOPA comparés à ceux recevant de l’EMLA®  ; par contre le niveau de douleur est plus bas chez ceux recevant MEOPA + EMLA® [16].
La douleur liée à l’injection IV de propofol chez 54 enfants est significativement diminuée grâce à l’inhalation de MEOPA versus O2 [17].

  • En hôpital de jour

Le nombre de ponction veineuse est diminué de moitié chez 50 enfants présentant des difficultés d’abord veineux bénéficiant d’EMLA® + MEOPA versus ceux qui ne recoivent que de l’EMLA® ; le niveau de douleur est diminué ; le taux de satisfaction est augmenté chez 20 enfants anxieux non coopérants ; 8 % d’annulation d’acte sont observés dans le groupe EMLA® versus aucun dans le groupe MEOPA + EMLA® ; 90 actes ont été pratiqués [18].
Lors d’une endoscopie bronchique chez 105 enfants, la baisse du score de douleur, les scores de
satisfaction et le taux de succès (réalisation de l’acte sans associer un autre antalgique) sont
supérieurs chez les enfants inhalant le MEOPA versus O2 [19].
Lors d’une injection IM de palivizumab chez 55 enfants de moins de 24 mois, le score de douleur est plus bas chez ceux recevant MEOPA + EMLA® que ceux recevant MEOPA ou EMLA® seuls [20].

  • Lors de soins dentaires

411 enfants (3-10 ans) ont soit reçu du MEOPA seul, soit l’association MEOPA + sévoflurane (0,1–0,3 %). L’acte a pu se réaliser avec succès pour 52 % des enfants dans le groupe MEOPA seul versus 89 % dans l’autre groupe [21].
697 enfants anxieux ont été randomisés en 3 groupes : Gr1 midazolam IV + air ; Gr2 midazolam IV + N2O 40 % ; Gr3 N2O 40 % + sévoflurane 0,3 %. Le taux de succès est de 54 % pour le Gr1, 80 % pour le Gr2 et de 93 % pour le Gr3 [22].
35 enfants (5–10 ans) ont reçu lors d’une extraction dentaire, soit N2O 30 %, soit 0,3 mg/kg de midazolam oral. Il n’est pas observé de différence entre les 2 groupes en termes d’effets indésirables et d’efficacité [23].
40 enfants (12–16 ans) ont reçu soit une titration de midazolam IV (max 5 mg) soit une titration de N2O (30–70 %). L’efficacité apparaît équivalente ; 51 % des enfants préfèrent le midazolam versus 38 % qui préfèrent le N2O [24].
Le MEOPA a potentialisé les effets sédatifs de l’hydrate de chloral ou de l’hydroxyzine chez 19 enfants (41 mois d’âge moyen) [25].
Pour réaliser un soin, l’association MEOPA + midazolam oral transmuqueux (0,2 mg/kg) est supérieure à l’association MEOPA + hydrate de chloral (50 mg/kg) chez 20 enfants (32-63 mois) non coopérants [26].
Il est noté que le sévoflurane est un anesthésique dont l’emploi doit être réservé au bloc opératoire et administré selon les règles de l’anesthésie générale.

Autres études
90 enfants nécessitant des gestes répétés (PL, myélogramme, pose de perfusion, pansements) ont inhalé du N2O (50-70 %). Les scores de détresse ont été les plus bas chez les plus de 6 ans. Chez 8 patients, un épisode de désaturation a été observé. Aucun cas d’hypoxie, d’obstruction des voies aériennes d’inhalation du contenu gastrique n’a été observé ; 86 % des enfants n’ont pas présenté d’effet indésirable [27].
Chez 55 enfants (13,4 ans d’âge médian), 70 injections intra-articulaires de corticoïde ont été réalisées. Aucun effet indésirable important n’a été noté [28].
118 soins dentaires chez 70 enfants (8,5 ans d’âge moyen) ont été pratiqués sous MEOPA et anesthésie locale : 86 actes ont pu être réalisés avec succès ; 60 anesthésies générales ont pu ainsi être évitées ; 2,5 % d’effets indésirables bénins ont été observés [29].
21 sur 24 enfants initialement inexaminables, ont pu bénéficier d’un examen otologique grâce au MEOPA ; 20 examens ont pu se réaliser sans la nécessité d’une contention [30].
Lors du sondage des voies lacrymales chez 63 jeunes enfants (11,5 mois d’âge moyen), l’inhalation de MEOPA a été suffisante dans 79 % des cas ; pour 21 % des enfants le recours à l’AG a été nécessaire [31].
Le MEOPA ou la morphine IV sont insuffisants comme antalgique lors du retrait d’un drain thoracique chez 14 enfants (3,5 ans d’âge moyen) [32].

Étude de la tolérance


Séries prospectives chez l’enfant
204 enfants (âge moyen : 6,3 ans) ont eu un sondage vésical pour la réalisation d’une cystographie ou d’une scintigraphie, ils ont bénéficié soit de N2O 70 % soit des soins habituels. Les scores de douleur et de détresse ont été les plus bas dans le groupe N2O [33].
349 patients handicapés (âge moyen : 22 ans) ont bénéficié de MEOPA pour des soins dentaires, sur une période de 12 mois dans 7 centres français. Sur les 605 sessions, 91,4 % ont été réalisées avec succès. Aucun effet indésirable sérieux n’a été observé [34].
1 205 administrations de MEOPA ont été réalisées chez 661 patients pour des soins dentaires : 93 % se sont déroulées avec succès ; aucun effet indésirable majeur n’a été observé [35].
600 enfants (âge moyen : 5,45 ans) ont bénéficié de MEOPA aux urgences pédiatriques. La tolérance a été bonne chez 548 enfants (92,4 %) ; 52 enfants (8,6 %) ont présenté des effets indésirables transitoires : vomissements (5,8 %), céphalées (0,6 %), agitation (1,1 %), vertiges (1 %). Aucun effet secondaire n’a entraîné l’interruption des soins [36].
762 enfants (âge médian : 6 ans) ont bénéficié dans un service d’urgence, d’une inhalation de N2O. Dans 74 % des cas, la concentration de N2O était supérieure à 50 % ; 2,9 % de sédation importante ont été observés uniquement dans le groupe recevant plus de 50 % de N2O. Les enfants de moins de 3 ans n’ont pas présenté plus de sédation ou d’effet indésirable que les enfants plus âgés. Le nombre d’effets indésirables (8,4 %) chez les enfants ayant reçu 70 % de N2O n’était pas significativement différent de ceux (9,9 %) recevant du MEOPA [37].
1 018 sondages vésicaux ont été réalisés sous inhalation de 70 % de N2O par une infirmière formée chez l’enfant (âge médian : 4,8 ans) pour la réalisation d’une cystographie ou d’une scintigraphie : 11 échecs ont été observés, ainsi que 8 cas de sédation importante (ne nécessitant pas d’assistance respiratoire), mais aucun cas d’apnée [38].
1 025 administrations de MEOPA (âge moyen : 6,4 ans) ont été réalisées sur une période de 2 mois dans 31 centres français. Les indications étaient : ponction lombaire (28,1 %), myélogramme (22,7 %), suture (21,1%), pansement (7,4 %), petite chirurgie (5,2 %), ponctions diverses (4,8 %), fracture (4,4 %), soins dentaire (4,2 %), fibroscopie bronchique (2,2 %). Les effets indésirables observés ont été  : modification des perceptions sensorielles (7,0 %), rêve (5,7 %), nausées et vomissements (3,7 %), sédation profonde (2,1 %), paresthésies (1,7 %), vertiges (1,6 %), excitation (1,5 %), cauchemar, hallucinations (1,2 %). Aucun effet indésirable grave n’a été observé [39].
1 221 administrations de MEOPA ont été réalisées sur une période de 3 ans chez 543 patients (1-94 ans) non coopérants pour des soins dentaires. Le nombre de patients particulièrement non coopérants a baissé de 23 à 3,7 % entre le 1er et le 3e soin. Aucun effet indésirable
sérieux n’a été observé [40].
3 310 administrations essentiellement pédiatriques (84 %) de MEOPA, administré seul dans 72,1 % des cas, ne se sont accompagnées d’aucun effet indésirable grave. Les effets indésirables ont été rares (4,38 %). Ils se répartissent en nausées (9,4 %), vomissements (47 %), agitation + anxiété (8 %), euphorie (7,2 %), vertiges (11,6 %), céphalées (10,9 %) [41].
7 511 administrations ont été réalisées majoritairement par des infirmières au sein de 46 centres français. La répartition par tranches d’âge était : 132 enfants (0–1 an), 2 294 enfants (1–4 ans), 2 573 enfants (5–10 ans), 244 (11-18 ans). Les principales indications étaient : suture, PL, pansement, myélogramme, ponction veineuse, fibroscopie. La durée moyenne de l’inhalation était de 11 minutes. 25 effets indésirables "sérieux" (0,33 %) ont été observés : désaturation, obstruction des voies aériennes, apnée, bradycardie et sédation profonde (perte du contact verbal). Les facteurs de risque identifiés étaient : le jeune âge (moins de 1 an), l’association morphinique + benzodiazépine (par contre l’association d’un morphinique ou d’une benzodiazépine seule, n’apparaît pas comme un facteur de risque). Tous ces effets ont été résolutifs à l’arrêt de l’inhalation [42].
35 828 administrations de MEOPA ont été réalisées sur une période de 4 ans au sein de 191 centres (dont 82 % pédiatriques) : 1 581 effets indésirables (4,4 %) ont été observés. Ils se répartissent ainsi : vomissements (33,5 %), nausées (10,4 %), agitation (7,7 %), euphorie (6,1 %), vertiges (5,2 %), céphalées (4,9 %). Les associations médicamenteuses semblaient augmenter les effets indésirables : de 2,2 % avec les benzodiazépines, de 0,4 % avec les opioïdes. La durée d’inhalation (> 10 minutes) a légèrement augmenté (de 0,5 %). Fréquence des effets indésirables :
  • 27 effets indésirables sérieux (EIS) ont été observés chez 23 patients, dont 9 ont été considérés comme directement imputables au MEOPA : trouble de la conscience (n = 1), vomissement (n = 2), bradycardie (n = 1), vertige (n = 1), céphalée (n = 1), sueurs (n = 1), cauchemar (n = 1) ;
  • 18 EIS n’ont pas été considérés comme imputables au MEOPA : trouble de la conscience (n = 4), désaturation (n = 4), apnée (n= 5), laryngospasme (n = 1), convulsions (n = 2), arrêt cardiaque (n = 1), accès de narcolepsie (n = 1). Les 2 cas les plus sévères (avec menace vitale) étaient liés à une mauvaise utilisation du matériel et à une surveillance défaillante [43].


Effets indésirables
Parmi 220 enfants ayant reçu du N2O aux urgences, 71 % ne remplissaient pas les critères de jeûne ; le nombre de vomissements n’a pas été différent dans ce groupe (versus ceux qui étaient à jeun) [44].
Un cas de pneumothorax après inhalations répétées pour toxicomanie a été publié [45].
Plusieurs cas de perte de la vision ont été observés en raison de la présence de gaz intraoculaire dont le volume a été augmenté par le N2O [46, 47].

Inhibition de la méthionine-synthétase


La revue de Bouilland [48] synthétise clairement la problématique : le protoxyde d’azote inactive la vitamine B12 (cobalamine) en oxydant son noyau cobalt. La vitamine B12 est le cofacteur de la méthionine-synthétase, enzyme nécessaire à la synthèse de la méthionine et du tétrahydrofolate (indispensable à la synthèse de l’ADN et de la myéline). La toxicité hématologique concerne surtout les expositions d’une durée supérieure à 24 heures. Néanmoins, la répétition brève sur de courtes périodes des inhalations de N2O peut aboutir à un effet cumulatif, surtout lorsque les fonctions hématopoïétiques sont déjà altérées, ou chez un patient carencé en vitamine B12… La tératogénicité du N2O mise en évidence chez le rat n’est pas extrapolable à l’homme [49, 50]. La concentration et la durée d’exposition nécessaires pour l’apparition de ces différents effets indésirables sont inconnues chez l’homme.
Cependant en France, sur le plan réglementaire, il est recommandé d’abaisser à proximité du malade et du personnel les concentrations de protoxyde d’azote à moins de 25 ppm durant la phase d’entretien de l’anesthésie. Cette valeur recommandée de 25 ppm est fondée sur une étude publiée en 1976, où l’on a noté une réduction des performances psychiques et sensorielles, après une exposition de deux heures au N2O à une concentration de 50 ppm et l’absence d’effet à 25 ppm. Depuis cette étude a été contredite De surcroît cette recommandation de 25 ppm se révèle difficile à respecter. À titre indicatif, et pour mieux l’appréhender, on notera que durant l’inhalation du mélangeéquimolaire protoxyde d’azote et oxygène, le patient respire un gaz avec 500 000 ppm de protoxyde d’azote par m3 (1 ppm = 1 cm3). Par ailleurs, aucune valeur moyenne d’administration (VMA), d’exposition (VME), pondérée sur 8 heures/jour ou valeur limite d’exposition (VLE) n’a été fixée pour le protoxyde d’azote en France à ce jour. Enfin, le N2O a des effets sur l’environnement contribuant à la destruction de la couche d’ozone, même si le N2O médical contribue peu à cette pollution.
Plusieurs cas d’atteinte neurologique (réversible après supplémentation) ont été rapportés lors d’expositions très prolongées pour toxicomanie [51-58].

Exposition du personnel soignant
Lors de 43 administrations, les taux d’exposition au N2O (avec un système d’évacuation des gaz) sont restés dans les limites réglementaires, aucune anomalie sanguine n’a été trouvée chez les infirmières en charge de l’administration [59].
Un total de 149 administrations de MEOPA a été réalisé chez 122 patients, soit avec un circuit d’administration en continu (CAC), soit avec un circuit d’administration à la demande (CAD), pendant deux périodes de 50 jours (23 journées d’administration + 26 journées sans administration). Les valeurs moyennes d’exposition (VME) pour 8 heures d’exposition sont significativement plus basses avec le CAD qu’avec le CAC (15,3 ± 23,1 ppm versus 32,3 ± 25,1 ppm ; p < 0,05) [60].
Les concentrations sanguines d’homocystéine sont plus élevées et celles de vitamine B12 plus basses (sans être pathologiques) chez les infirmières travaillant en salle d’opération et exposées à des concentrations élevées de protoxyde d’azote. Ces différences sont plus marquées lors d’expositions à des concentrations supérieures à 180 mg/m3. Par contre, les concentrations en folates ne sont pas modifiées [9].
L’étude de 720 000 naissances extraites d’un registre suédois a montré que la fréquence des malformations fœtales congénitales n’est pas plus élevée chez les femmes qui ont reçu du protoxyde d’azote à l’occasion d’une anesthésie pour un acte chirurgical pendant le premier trimestre de leur grossesse [61, 62] ; les concentrations inhalées par ces jeunes femmes étant 50 000 fois supérieures à celles inhalées par un soignant faisant inhaler du protoxyde d’azote à un patient.
Recommandations
Utilisation du MEOPA lors de soins douloureux



Le MEOPA est le produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l’enfant car il possède un ensemble de caractéristiques originales : rapidité et réversibilité d’action, effet antalgique et excellent profil "bénéfice/risque" (Grade A). Le MEOPA ne permet pas de couvrir tous les actes et soins douloureux. Selon les indications, l’âge de l’enfant et l’expérience de l’équipe, 10 à 30 % d’échecs sont observés. Les enfants de moins de 2 ans ont des effets beaucoup moins marqués.
Les principales utilisations du MEOPA sont :
  • tout acte comportant une effraction cutanée (en association avec une anesthésie locale), pose de perfusion, ponction veineuse, ponction lombaire, myélogramme, injection intra-articulaire ; sondage vésical ; soin dentaire ; pansement de brûlure peu étendue et peu profonde (Grade A) ;
  • pose de sonde gastrique ; endoscopie bronchique et digestive ; biopsie rénale, hépatique, musculaire (Grade B).

Toute prémédication (psychotrope, morphinique…) nécessite une vigilance accrue (Accord professionnel). Cependant, le risque respiratoire lié à la potentialisation par ces produits reste exceptionnel. La sécurité du MEOPA est maximale quand il est utilisé seul sans association
médicamenteuse (Grade C).
L’auto-administration doit être privilégiée (Grade C). L’application du masque sur le visage peut induire une détresse majeure ; il faut éviter l’application de force. L’inhalation doit obligatoirement durer au moins 3 minutes, sans fuite entre le masque et le visage. Un accompagnement verbal durant l’inhalation est recommandé. Il faut observer le patient en permanence. La préparation du patient est essentielle : les effets du MEOPA et la réalisation du geste doivent être expliqués.
Les effets indésirables sont généralement réversibles en quelques minutes à l’arrêt du traitement : les nausées et vomissements sont sans incidence clinique (les réflexes laryngés sont présents), parfois une sédation plus profonde est observée. Une administration répétée et/ou prolongée peut entraîner un état de "mieux-être" pouvant conduire à une utilisation abusive.
L’administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées.
En cas d’administrations prolongées dans un lieu fixe, un système d’évacuation des gaz doit être mis en place. À défaut, une aération régulière des locaux et l’utilisation d’une bouteille mobile permettant des administrations au lit du patient ou dans des locaux différents représentent deux mesures simples qui permettent de contrôler les problèmes liés à l’exposition professionnelle au N2O.
Moyennant ces précautions, il n’a pas été observé d’effet notable pour le personnel soignant en lien avec l’utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA.

Points non résolus


Cette revue de la littérature ne permet pas de trancher sur les points suivants :
  • Existe-t-il un seuil d’âge minimum pour utiliser le MEOPA ?
  • En cas d’associations médicamenteuses (psychotrope, benzodiazépine, morphinique) pouvant exposer à une sédation profonde, quel type de surveillance (monitoring, délai de sortie…) faut-il mettre en place ? Les conditions de jeûne doivent-elles être respectées ?
  • À partir de quel seuil d’exposition faut-il supplémenter les patients en vitamine B12, en folates ?

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