La douleur de l'enfant

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Quoi de neuf en 2003 dans la bibliographie ?

Extrait des actes du colloque UNESCO 2004 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Élisabeth Fournier-Charrière - Association ATDE-PEDIADOL et Unité Douleur, Fédération de pédiatrie, hôpital Bicêtre/Le Kremlin Bicêtre
elisabeth.fournier-charriere@bct.ap-hop-paris.fr

 Voici une sélection des publications de l’année 2003 sur la douleur de l’enfant. Au comité de l’association ATDE-PEDIADOL, ce sont les articles qui nous ont paru les plus pertinents, utiles, intéressants, novateurs parfois, et producteurs d’idées et d’actions. 

I. LA PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE EST ENCORE INSUFFISANTE
Plusieurs études en témoignent, en France comme aux Etats Unis, dans des situations variées, le traitement de la douleur reste souvent insuffisant : voici 5 articles qui reportent des enquêtes sur la prise en charge aux urgences, chez les drépanocytaires et en médecine néo-natale

AUX URGENCES AUX USA 

Sous-utilisation des antalgiques chez les très jeunes enfants ayant des douleurs d’origine traumatique

Underuse of analgesia in very young pediatric patients with isolated painful injuries (article en anglais).
J. ALEXANDER and M. MANNO. Dept. Emerg. Med., Maine Med. Ctr., Portland, ME, USA Ann. Emerg. Med. 2003 ; 41 : 617-622.
Résumé : étude rétrospective sur la prescription d’antalgiques aux urgences chez 180 enfants répartis en 2 groupes : groupe « très jeunes enfants » n = 96 âgés de 6 à 24 mois et groupe « âge scolaire » n = 84 âgés de 6 à 10 ans, admis pour fractures ou brûlures des 2e ou
3e degrés.
Résultats : quelle que soit la cause, 64,6 % des très jeunes enfants ne reçoivent aucun traitement versus 47,6 %. Pour les fractures déplacées, 55 % des très jeunes enfants ne reçoivent aucun traitement versus 22 %. Pour les brûlures, 50 % des très jeunes enfants ne reçoivent aucun traitement versus 25 %.
Quand un antalgique est prescrit, les très jeunes enfants reçoivent moins de morphiniques que les enfants les plus âgés.
L’utilisation de la morphine ou de la codéine est observée :

  • tous traumatismes confondus : chez 16 % du groupe « très jeunes enfants » versus 44 % des enfants du groupe « âge scolaire »,
  • fractures : 15 % du groupe « très jeunes enfants » versus 42 % du groupe « âge scolaire »,
  • brûlures : 21% du groupe « très jeunes enfants » versus 75 % du groupe « âge scolaire ».

Conclusion : les enfants de moins de 2 ans reçoivent moins d’antalgiques que les enfants plus âgés pour des situations douloureuses identiques. L’évaluation et la prise en charge de la douleur du très jeune enfant aux urgences demeure préoccupante.
Commentaire : ces données sont préoccupantes. Qu’en est-il en France ?

CHEZ L’ENFANT DRÉPANOCYTAIRE AUX USA : 2 ÉVALUATIONS TÉMOIGNENT DE L’INSUFFISANCE DU SOULAGEMENT OBTENU
 

Changements dans l’intensité, la localisation et les aspects qualitatifs de la douleur au cours des crises de douleur vaso-occlusive chez l’enfant drépanocytaire

Changes in intensity, location, and quality of vaso-occlusive pain in children with sickle cell disease (article en anglais). E. JACOB, C. MIASKOWSKI, M. SAVEDRA and J.E. BEYER. Child. Hosp., 52nd Str., Oakland, CA 94602, USA, Pain 2003 ; 102 : 187-193.
Évaluation quotidienne de la douleur au cours de 40 crises vaso-occlusives chez 27 enfants drépanocytaires hospitalisés pour douleur sévère. Evaluation à l’aide de l’échelle de visages Oucher, de dessin sur schéma du corps et de choix de mots décrivant la douleur (échelle de vocabulaire de l’Adolescent Pediatric Pain Tool -APPT).
Le 1er jour, la douleur est cotée à 67 +/-19 sur 100 en moyenne, avec une douleur la pire à 84 +/-9 et une douleur la plus faible à 55 +/-21. les régions atteintes par la douleur sont multiples et la douleur décroit peu au décours de l’hospitalisation ce qui suggère une insuffisance de traitement et/ou une difficulté d’évaluation et/ou une difficulté de traitement.

Prise en charge des crises vaso-occlusives des enfants drépanocytaires
Management of vaso-occlusive pain in children with sickle cell disease (article en anglais).
E. JACOB, C. MIAKOWSKI, M. SAVEDRA, J.E. BEYER, M. TREADWELL, and L.A. STYLES. Texas Child. Cancer Ctr., 1102 Bates, Houston, TX 77030, USA, J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2003 ; 25 : 307-311.
Étude prospective des traitements morphiniques reçus par 40 enfants de 5 à 19 ans hospitalisés pour 40 crises vaso-occlusives. La durée de séjour moyenne est de 5,9 +/-2,2 jours. 87,5 % sont sous PCA de morphine.
Les bolus sont prescrits en moyenne à 0,03 mg/kg +/-0,01. 18 % sont à dose trop faible (< 0,015 mg/kg) et 38 % sont des dosages élevés (> 0,03 mg/kg). Le débit de base était prescrit dans 65,7 % des cas à la dose de 0,02 mg/kg/h +/-0,01. Les doses sont plus élevées l’après-midi que le jour ou la nuit. La dose moyenne reçue était de 2,4 mg/kg/jour (de 1,8 à 3,6). La dose administrée était de 35 % de la dose autorisée. Le soulagement était côté par les enfants entre 2 et 5/10 et non corrélé à la dose reçue.
Commentaire : la douleur drépanocytaire est difficile à traiter et le soulagement reste difficile à obtenir malgré la PCA, c’est une donnée d’expérience bien étayée par des enquêtes.

EN NÉONATOLOGIE DANS UNE RÉGION FRANÇAISE
 

Enquête multicentrique sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur en néonatologie dans le Nord-Pas-de-Calais (article en français)
S. KLOSOWSKI, C. MORISOT, P. TRUFFERT and L. STORME. Serv. Med. Neonat., Centre Hospitalier Docteur-Schaffner, 99 route de la Bassée, 62307 Lens cedex, FRA, Arch. Pediatr. 2003 ; 10 : 766-771.
Enquête sur les modalités de prise en charge de la douleur du nouveau-né dans les unités de réanimation et de médecine néonatale dans la région Nord-Pas-de-Calais. Un questionnaire (portant sur l’évaluation, le traitement, l’organisation de la prévention de la douleur) est adressé en avril 1999 aux 52 médecins des 12 services accueillant des nouveau-nés, dont 6 comportent une unité de réanimation.
40 réponses (77 %) : 11 services déclarent être sensibilisés au problème de la douleur. Il existait 1 infirmier référent douleur dans 4/12 unités, et un médecin référent douleur dans 2/12 unités. Un protocole écrit existait dans une unité de réanimation sur 6 et une unité de médecine néonatale sur 6.
L’échelle EDIN était utilisée dans 2 services sur 12.
Un traitement antalgique était administré dans 100 % des cas pour la pose d’un drain pleural, dans 92 % des cas pour la pose d’un cathéter central chez l’enfant ventilé et dans 91 % des cas en présence d’entérocolite ulcéro-nécrosante, sous ventilation assistée. Pour la ventilation mécanique, un antalgique et/ou sédatif n’était administré qu’en cas de mauvaise adaptation au ventilateur et dans 91 % des cas n’était pas conseillée lors d’une ventilation auto-déclenchée.
Seuls 33 % des réanimateurs estiment l’analgésie et/ou la sédation nécessaire en cas d’intubation en urgence.
Les antalgiques prescrits étaient le propacetamol, la nalbuphine ou le fentanyl, associés parfois à une sédation par midazolam ou diazepam. La crème EMLA® était utilisée avant la ponction lombaire dans 80 % des cas au sein des services de réa et dans 92 % des cas au sein des services de médecine. 3 services de réa et 4 services de médecine employaient le saccharose lors des prélèvements sanguins. Les services qui se disent sensibilisés à la douleur ne proposent pas une prise en charge optimale du nouveau-né algique. L’attitude des néonatologistes face à la douleur reste très hétérogène.

Commentaire : les résultats sont alarmants. C’est le défaut d’évaluation qui est le plus délétère. A contrario la mise en place d’une évaluation entraîne une augmentation des prescriptions antalgiques (cf plus loin).

LES MÉDECINS SOUS ÉVALUENT LA DOULEUR : UNE ENQUÊTE FRANÇAISE CHEZ L’ADULTE 

Évaluation de la douleur par les patients et leurs médecins : absence de concordance systématique

Pain rating by patients and physicians : evidence of systematic pain miscalibratio (article en anglais).
L. MARQUIE., E. RAUFASTE, D. LAUQUE, C. MARINE, M. ECOIFFIER and P. SORUM. LTC, UMR 5551 CNRS, Université Toulouse II, 31258 Toulouse cedex 1, FRA, Pain 2003 ; 102 : 289-296.
Dans un service d’urgence français, 200 patients et leurs 48 médecins ont évalué la douleur des patients avec une échelle visuelle analogique (0 à 10) à l’admission et à la sortie.
Conformément aux études précédentes, les médecins sous-estiment la douleur de leur patient à l’admission (différence moyenne médecin/patient = -1.33, erreur standard 0.17, p < 0.001) comme à la sortie (-1.38, 0.15, p < 0.001 respectivement). À la sortie des patients, les médecins séniors sous-estiment plus la douleur que les jeunes médecins : -2.39,
0.43 versus -1.26 , 0.2 ; (p < 0.05).
Quand la cause de la douleur est évidente, les médecins de sexe masculin sous-estiment la douleur chez les femmes. Quand la cause de la douleur n’est pas évidente, les médecins (hommes et femmes) sous-estiment la douleur chez les patients de leur sexe. Ainsi, l’évaluation de la douleur par les médecins peut être influencée par des critères non médicaux : le sexe, l’expérience, l’organicité des troubles.
Commentaire : on le savait, c’est encore démontré, même si ici il s’agit d’adultes ; il est intéressant de constater l’influence du sexe et de l’expérience.

AU RETOUR À LA MAISON EN CHIRURGIE AMBULATOIRE, LES PARENTS SOUS DOSENT AUSSI LES ANALGÉSIQUES : UNE ENQUÊTE EN FINLANDE 

Les perceptions des parents et l’utilisation des analgésiques au domicile après chirurgie ambulatoire de l’enfant
Parents’perceptions and use of analgesics at home after children’s day surgery (article en anglais).
P. KANKKUNEN, K. VEHVILAINEN-JULKUNEN and A. PIETILA. Dept. Nurs. Sci., Univ. Kuopio, PO Box 1627, 70211 Kuopio, FIN, Paediatr. Anaesth 2003 ; 13 : 132-140.
Étude multicentrique par questionnaire adressé aux parents après chirurgie ambulatoire (n = 315 enfants de 1 à 6 ans). Les parents utilisent l’EVA et l’échelle PPPM (Parent Post Operative Pain Measure). Le questionnaire est rempli le jour de l’opération.
1/3 des enfants ont une douleur modérée ou sévère au retour à domicile. Les 3/4 des parents donnent des analgésiques de façon appropriée. La plupart des parents pensent que la douleur doit être prévenue, pourtant la moitié pense que le paracetamol est suffisant pour calmer la douleur post-opératoire ; 1/3 d’entre eux déclarent que, dans leur famille, on évite les analgésiques qui peuvent avoir des effets « dangereux » ; cette croyance est plus répandue chez les pères que chez les mères.
Commentaire : l’analgésie au domicile après intervention en ambulatoire est un problème d’actualité. L’ « éducation » des parents est essentielle. 

II. LES EFFETS BÉNÉFIQUES DE LA MISE EN PLACE DE L’ÉVALUATION SYSTÉMATIQUE DE LA DOULEUR

Évaluation systématique de la douleur chez le nouveau-né : effets sur la prescription d’antalgiques par voie intraveineuse

Systematic evaluation of pain in neonates : effect on the number of intravenous analgesics prescribed (article en anglais). K. ALLEGAERT, D. TIBBOEL and G. AULAERS. Dept. Pediatr. Surg., Erasmus MC-Sophia, Dr Molenwaterplein 60, Rotterdam, NLD, Eur. J. Clin. Pharmacol. 2003 ; 59 : 87-90.
La douleur est évaluée de façon systématique chez les nouveau-nés de cette unité de soins intensifs néonatals de Louvain (Belgique). Cette enquête rétrospective, analyse l’évolution des prescriptions d’antalgiques administrés par voie IV (propacétamol, tramadol, piritramide, fentanyl), avant (1996-1999) et après (2000 à août 2002) l’introduction de cette évaluation systématique.
La douleur est évaluée par une échelle de 7 items (Leuven neonatal pain scale) : sommeil, visage, pleurs, fréquence cardiaque, tonus, gesticulation, consolabilité.
On a observé une augmentation nette du volume des prescriptions d’antalgiques IV (près du double : 5915 ± 675 flacons/an versus 3140 ± 619).
Pour la douleur post-opératoire, le modèle retenu a été la cryothérapie pour les rétinopathies du prématurés. La durée de l’analgésie post-opératoire est plus longue après que le protocole d’évaluation de la douleur ait été mis en place.
Cette augmentation de la consommation d’antalgiques ne s’est pas accompagnée d’une augmentation d’effets secondaires : la durée de la ventilation assistée et de la nutrition parentérale n’ont pas changé.
Commentaire : l’évaluation systématique est relativement simple à mettre en œuvre en médecine néonatale ; l’échelle recommandée a priori est l’EDIN. Les effets bénéfiques sur la qualité de l’analgésie suivront.

III. LES EFFETS BÉNÉFIQUES DE LA PRISE EN CHARGE OPTIMALE DE LA DOULEUR DU NOUVEAU-NÉ SUR LA MÉMOIRE DE LA DOULEUR ET LE SYSTÈME NERVEUX DE PERCEPTION DE LA DOULEUR
Des études précédentes ont montré que le nourrisson qui a subi à la période néonatale une douleur importante manifeste plus de douleur que les enfants indemnes de ces antécédents, lors des douleurs suivantes comme la vaccination plusieurs mois plus tard : le système nerveux de perception de la douleur est sensibilisé, il s’agit d’une mémoire inconsciente. À contrario l’étude suivante vient démontrer que si la prise en charge antalgique est bonne, le système nerveux ne se sensibilise pas.

Conséquences de la chirurgie au cours des 3 premiers mois de vie sur la réponse douloureuse bio-comportementale à la vaccination : une étude cas-témoin
Major surgery within the first 3 months of life and subsequent biobehavioral pain responses to immunization at later age : a case comparison study (article en anglais). J.W.B. PETERS, H.M. KOOT and J. PASSCHIER. Dept. Pediatr. Surg., Erasmus MC-Sophia, 3000 CB Rotterdam, NLD, Pediatrics 2003 ; 111 : 129-135.
Étude comparant 2 groupes de 50 jeunes enfants au cours d’une vaccination (un groupe index et un groupe témoin) : le groupe index a subi au cours des 3 premiers mois de vie une intervention chirurgicale majeure, et a alors participé à une étude évaluant l’efficacité de l’administration préventive de morphine sur l’analgésie postopératoire. Les témoins sont indemnes de ce passé.
La réponse à la douleur a été enregistrée lors des vaccinations de routine à 14 mois (ROR) et à 45 mois (DT-polio). L’évaluation de la douleur était basée sur l’expression faciale (échelle Maximum Discriminative Facial Movement Coding System), le rythme cardiaque (HR) et la concentration salivaire en cortisol.
Les expériences hospitalières négatives suivantes étaient comptabilisées : le nombre d’opérations nécessitant l’administration de morphine en post-opératoire, le score cumulatif des interventions thérapeutiques (TISS), et la durée d’hospitalisation en soins intensifs ou la durée totale d’hospitalisation.
Résultats : aucune différence entre les 2 groupes pour la mesure de la douleur éprouvée lors de la vaccination, en ce qui concerne l’expression faciale de la douleur, de la colère ou de la tristesse, ni au niveau du rythme cardiaque ou de la concentration salivaire en cortisol.
L’analyse détaillée des enfants du groupe index révèle que lors du ROR à 14 mois, le nombre d’expériences hospitalières négatives est corrélé positivement avec l’expression faciale et négativement avec le rythme cardiaque. Toutefois cet effet n’est pas retrouvé à 45 mois lors de la vaccination DT-polio.
Conclusion : dans le groupe ayant subi chirurgie néonatale avec morphine préventive, la réponse à la douleur de la vaccination ne diffère pas du groupe témoin. Néanmoins dans le groupe opéré, le nombre d’expériences hospitalières est corrélé avec la réponse faciale à la douleur lors de la vaccination à 14 mois. Cette sensibilisation n’est pas retrouvée à 45 mois.
Commentaire : voilà une étude remarquable et un résultat encourageant : oui, traiter la douleur néonatale évite les séquelles.

IV. TOUJOURS DES ÉTUDES SUR LE SUCRE ET SON EFFET ANTALGIQUE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET LE PRÉMATURÉ, ET UNE ÉTUDE FRANÇAISE SUR L’EFFET ANTALGIQUE DE LA TÉTÉE AU SEIN POUR UNE PONCTION VEINEUSE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ

Effet analgésique de l’allaitement maternel chez le nouveau-né à terme : un essai contrôlé randomisé

Analgesic effect of breast feeding in term neonates : randomised controlled trial (article en anglais). R. CARBAJAL,
S. VEERAPEN, S. COUDERC, M. JUGIE and Y. VILLE. Dept. Pediatr., Poissy St Germain Hosp., 78300 Poissy, FRA, Br. Med. J. 2003 ; 326 : 1-5.
Le but de cette étude française prospective randomisée est de déterminer si l’allaitement au sein a un effet analgésique lors des ponctions veineuses. 180 nouveau-nés à terme, âgés d’au moins2hdevie ont été inclus et répartis en 4 groupes de 45 enfants :

  • groupe 1 : allaitement au sein,
  • groupe 2 : enfant dans les bras de sa mère mais non allaité,
  • groupe 3 : placebo (1 ml d’eau stérile administrée 2 mn avant la ponction veineuse),
  • groupe 4 : glucose 30 % (1 ml administré oralement 2 mn avant le geste) associé à la succion non nutritive d’une tétine pendant toute la durée du geste.

Tous les prélèvements ont été filmés et visualisés par 2 observateurs qui ne connaissaient pas le but de l’étude. La douleur a été évaluée avec l’échelle DAN et l’ échelle PIPP. Les résultats concordent : l’effet analgésique procuré par l’allaitement au sein est au moins aussi important que celui apporté par l’administration orale de G30% plus succion d’une tétine. Avec l’échelle DAN, les médianes (interquartiles) obtenues ont été : 1 (0-3) pour le groupe 1, 10 (8,5-10) pour le groupe 2, 10 (7,5-10) groupe 3 et 3 (0-5) dans le groupe 4. Il faut par ailleurs noter que les mères qui allaitent leur bébé lors du geste douloureux n’ont pas remarqué par la suite de changement dans l’efficacité de la succion de leur enfant.
Commentaire : voilà un moyen simple à mettre en œuvre pour les prélèvements en maternité.

Analgésie de routine par le sucre durant la première semaine de vie chez les nouveau-nés prématurés de moins de 31 semaines
Routine sucrose analgesia during the first week of life in neonates younger than 31 weeks’ postconceptional age (article en anglais). C.C. JOHNSTON, F. FILION and L. SNIDER. Univ. Sch. Nurs., 3506 Univ. St., Montreal, QC H3A 2A7, CAN, Pediatrics 2003 ; 110 : 523-528.
Commentaire : c’est une étude chez le tout petit prématuré.
Mais le mieux est d’éviter de piquer : ainsi on peut souligner l’intérêt de la mesure transcutanée de la bilirubine chez le nouveau-né

Éviter des prélévements sanguins douloureux chez le nouveau-né par une mesure transcutanée de la bilirubine
Avoiding painful blood sampling in neonates by transcutaneous bilirubinometry (article en anglais). S.H. YAP,
I. MOHAMMAD and C.A. RYAN. Dept. Child. Hlth. Paediatr., Cork Univ. Hosp., Wilton, Cork, IRL, Irish. J. Med. Sci. 2003 ; 171 : 188-190.

Sur 53 mesures, il existe une très bonne corrélation entre la mesure plasmatique de la bilirubine et la mesure transcutanée non invasive (Bilicheck). 70 nouveau-nés ictériques ont ainsi pu éviter un prélèvement grâce à cette mesure transcutanée.

V. DES ÉTUDES SUR EMLA® ET DES TECHNIQUES ÉQUIVALENTES
D’autres crèmes anesthésiantes sont apparues, avec de l’améthocaïne ou de la lidocaïne : elles sont efficaces, ont un délai d’action plus rapide mais ne sont pas disponibles en France. La technique d’anesthésie locale par injection de Xylocaïne® au point de ponction est efficace et à proposer dans le contexte d’urgence. La Xylocaïne® peut aussi pénétrer la peau par iontophorèse, grâce à un petit appareil qui fait passer un courant électrique entre 2 électrodes disposées de chaque côté de la zone à prélever. Enfin l’association EMLA® et MEOPA est recommandée. 

Évaluation randomisée d’un nouveau patch d’améthocaïne pour obtenir une analgésie locale chez le nouveau-né subissant une ponction veineuse
Randomized trial of novel tetracaine patch to provide local anaesthesia in neonates undergoing venepuncture (article en anglais). C.P. LONG, D.F. MCCAFFERTYand N.M. SITTLINGTON. Sch. Pharm., Queen’s Univ., 97 Lisburn Rd., Belfast BT9 7BL, GBR, Br. J. Anaesth. 2003 ; 91 : 514-518.
Étude prospective, randomisée, réalisée en double-aveugle et avec un groupe placebo de 32 nouveau-nés (à terme ou prématurés : 32 à 42 semaines de gestation, médiane 36) devant subir une ponction veineuse entre 3 et 18 jours de vie (médiane 6 jours). Un patch de 0,283 cm2 est placé au dos de la main, à l’endroit où la ponction veineuse est prévue. Dans un groupe, ce patch contient de l’améthocaïne (A) 1 mg/cm2 dans l’autre il ne contient aucun agent actif (P). Le patch est posé 30 minutes avant la ponction veineuse et l’on attend 5 minutes après son retrait pour réaliser la ponction. La douleur lors de la ponction est évaluée en utilisant le score facial du nouveau-né (échelle NFCS) et l’apparition de cris. Le visage de l’enfant est filmé depuis 20 secondes avant la ponction jusque 20 secondes après et le moment de la ponction est marqué précisément sur le chronométrage de l’enregistrement. Deux infirmières habituées à utiliser l’échelle NFCS évaluent la douleur du nouveau-né en regardant séparément l’enregistrement vidéo : les scores NFCS sont additionnés chaque seconde pendant les 5 secondes avant et les 5 secondes après la ponction de la peau.
Résultat : durant les 5 secondes qui suivent la ponction veineuse, le score NFCS cumulé est de 12,5/25 dans le groupe P et 0/25 dans le groupe A (p = 0,0002). De plus, 93 % des nouveau-nés du groupe A n’ont montré que peu de signes de douleur pour 35 % dans le groupe P (p = 0,01). Au retrait du patch, aucune lésion cutanée n’a été observée dans les 2 groupes. Conclusion : ce nouveau patch d’améthocaïne a un effet analgésique lors de la ponction veineuse chez le nouveau-né.
Ce patch est composé d’un gel d’hydroxypropylcellulose dans lequel l’améthocaïne est dissoute et qui est posé sur un film adhésif à la pression. Ce gel hydrophile sert de vecteur pour le changement de phase de l’améthocaïne qui passe de l’état solide à l’état liquide en présence de l’eau et de la chaleur fournies par la peau.
Commentaire : ce patch agit efficacement et rapidement (30 minutes)... mais n’est pas commercialisé en France !

Les préférences des infirmières vis-à-vis de l’utilisation de xylocaïne indradermique pour les injections intraveineuses : le défi de changer les habitudes de soins
Registered’ nurses choices regarding the use of intradermal lidocaine for intravenous insertions : the challenge of changing practice (article en anglais). J. BROWN. Sch. Nurs., Calif. State Univ., Chico, CA 95929-0200, USA, Pain Management Nursing 2003 ;3 : 71-76.
L’objectif de cette étude est de déterminer le pourcentage d’infirmières proposant de la lidocaïne intradermique (ID) avant une injection IV et d’analyser la perception et les réticences de celles qui ne la proposent pas. 31 infirmières ayant en moyenne 12,5 années d’expérience et pratiquant en moyenne 6,75 IV par semaine ont été interrogées à l’aide d’un questionnaire concernant leurs habitudes, leur dextérité, leur expérience personnelle (avoir elle-même eu une IV avec cette tecnique ou non).
Résultats : 30 % des IDE proposent toujours la xylocaïne ID avant l’IV (seringue préparée, accompagnement verbal positif) elles pensent que cela diminue la douleur et l’anxiété des patients. 23,3 % proposent parfois la xylocaïne ID selon les circonstances (zone douloureuse, multiples tentatives au préalable). 46,7 % ne proposent jamais la xylocaïne ID (inutile de piquer le patient 2 fois ou geste pas assez douloureux).
Il existe des différences significatives entre la dextérité des infirmières et la proposition de xylocaïne ID : sur 8 IDE se considérant comme excellentes, 6 proposent la xylocaïne ID ; celles qui se considérent comme passables n’en proposent jamais.
Différence significative entre expérience personnelle et proposition de la xylocaïne ID : celles qui ont déjà eu cette technique en proposent toujours ; celles qui ne l’ont jamais eue n’en proposent jamais. Cette étude démontre les difficultés à changer les croyances et habitudes de soins.
Commentaire : en France cette technique pourtant très efficace n’est quasi jamais utilisée : à essayer chez le grand enfant.

Anesthésie lors de la pose de cathéter artériel radial : comparaison de l’effet de la lidocaine par voie sous cutanée ou par iontophorèse
Analgesia during radial artery cannulation : comparison of the effects of lidocaine applied by local injection or iontophoresis (article en anglais). J. SHERWIN and I.T. AWAD. Dept. Anesth., Walsgrave Hosp., Coventry, GBR, Anaesthesia 2003 ; 58 : 474-476.
Étude randomisée dont l’objectif est de comparer les effets de la lidocaïne avant pose d’un cathéter radial soit par voie SC soit par iontophorèse.
30 patients, adultes, devant subir une intervention en chirurgie vasculaire ont reçu 10 mn avant la pose du cathéter artériel soit 1ml de lidocaine à 1 % en SC (n = 15) soit de la lidocaine à 4 % sur l’électrode avant iontophorèse (n = 15).
Évaluation de la douleur avec EVA immédiatement après la pose du cathéter.
Résultats : pas de différence significative sur les EVA (moyenne groupe iontophorèse = 2,3 +/-2.7 versus 2,2 +/-1.5 pour le groupe infiltration de lidocaine).
Conclusion : la lidocaine administrée par iontophorèse est un bon moyen d’anesthésie sans recours à l’utilisation d’aiguilles.
Commentaire : ce petit appareillage au coût modique mérite d’être introduit en France. Quand le délai lié à la crème anesthésiante est impossible à imposer, c’est une méthode rapide non invasive (simple sensation de picotement).

Réduction notable de l’anxiété et de la douleur lors de pose de cathéters veineux périphériques chez les enfants : comparaison de l’efficacité antalgique du protoxyde d’azote, de l’EMLA® et de leur association
Effective reduction of anxiety and pain during venous cannulation in children : a comparaison of analgesic efficacy conferred by nitrous oxide, EMLA® and combination (article en anglais). H. HEE, R.W.L. GOY and
A. SUAH-BWEE. Dept. Paediatr. Anaesth., KK Women’s Child. Hosp., 100 Bukit Timah Rd., Singapore 229899, SGP, Paediatr. Anaesth. 2003 ; 13 : 210-216.
Étude randomisée dont l’objectif est de comparer l’efficacité antalgique de la crème EMLA®, du protoxyde d’azote et de l’association des deux lors de la pose de cathéters veineux.
120 enfants âgés de8à15ans ont été inclus répartis en 3 groupes comme suit :

  • groupe1 : EMLA® (2,5 g pendant 60 mn) + oxygène (pendant 3 mn) 40 enfants d’âge moyen 10,58 ans,
  • groupe 2 : MEOPA (pendant 3 mn) 40 enfants d’âge moyen 10,98 ans,
  • groupe 3 : EMLA + MEOPA (pendant 3 mn) 40 enfants d’âge moyen 10,58 ans.

Évaluation de la douleur réalisée avec l’échelle CHEOPS avant et pendant la pose du cathéter.
Autoévaluation avec EVA pendant la pose (0-100).
Évalution du taux de satisfaction des enfants sur le déroulement de l’acte (0-100 %).
Résultats : il existe une différence significative sur les moyennes des scores EVA :

  • groupe 1 : 26,13 +/-27,59,
  • groupe 2 : 18,35 +/-18,11,
  • groupe 3 : 10,10 +/-14,99.

Nombre d’enfants dont l’EVA est à zéro :

  • groupe 1 : 10/40,
  • groupe 2 : 11/40,
  • groupe 3 : 23/40.

Il existe une différence significative sur les taux de satisfaction :

  • groupe 1 : 81,13 % +/-24,61,
  • groupe 2 : 84 % +/- 22,02,
  • groupe 3 : 93 % +/- 9,96.

Pas de différence entre les 3 groupes sur les scores CHEOPS. Conclusion : EMLA® et MEOPA ne sont pas différents sur la réduction de la douleur chez des enfants de plus de 7 ans pendant la pose de cathéter veineux. Le MEOPA apporte en plus une action anxiolytique. La combinaison des 2 est un excellent moyen pour réduire la douleur et augmenter le taux de satisfaction chez des enfants ayant ce type de gestes à répétition.
Commentaire : l’association EMLA® et MEOPA est à recommander particulièrement pour les enfants difficiles à piquer et les enfants anxieux.

VI. DE NOUVELLES ÉCHELLES D’ÉVALUATION

De nouvelles échelles d’évaluation de la douleur sont mises au point, sans cesse de nouvelles publications sortent sur le sujet. Beaucoup se ressemblent en particulier celles élaborées en salle de réveil. En voici quelques-unes pour la période post-opératoire, pour l’enfant handicapé, et pour le retour au domicile (échelle de mesure pour les parents PPPM).

Validation de l’échelle d’évaluation de l’hôpital d’enfants du Derbyshire
Validating the Derbyshire Children’s Hospital pain tool (article en anglais). V. PEDEN, M. VATER and
I. CHOONARA. Acad. Div. Child. Healh, Derbyshire Child Hosp., Uttoxeter Rd., Derby DE22 3NE, GBR, Paediatr. Anaesth. 2003 ; 13 : 109-113.

Nouvelle échelle comportementale à 3 items : 

  • visage douloureux (froncé ou pleurant),
  • plaintes verbales,
  • motricité diminuée ou agitation.

Chaque item est scoré de 0 à 3
Validation : utilisation de cette échelle chez 40 enfants (de1à5 ans) en pré et post-opératoire. Bons arguments de validité de construit (scoresà0en pré-opératoire, scores diminuant sous antalgiques (n = 19 cas). Bonne consistance interne des items (Cronbach) ; validité convergente, bonne corrélation avec l’échelle TPPPS (n = 116 mesures). Fidélité interjuge = mesure par l’infirmière chercheur et par l’infirmière soignante : bonne corrélation (n = 182 mesures). Donc de bons arguments de validité. À noter : pas de cas de douleur intense dans l’étude et nombre d’enfants inclus réduit.
Commentaire : cette échelle simplissime est peut être pertinente pour la salle de réveil, moins pour le service de chirurgie.

Mesure de la douleur chez l’enfant atteint de retard mental

Measuring pain in children with cognitive impairment : pain response to surgical procedures (article en anglais).
C. TERSTEGEN, H.M. KOOT, J.B. DE BOER and D. TIBBOEL. Dept. Child. Adolesc. Psychiatr., Erasmus Med. Ctr., Sophia Child. Hosp., PO Box 2060, 3000 CB Rotterdam, NLD, Pain 2003 ; 103 : 187-198.
À partir d’une liste de 134 items, sélection de 23 symptômes pertinents pour évaluer la douleur post opératoire des enfants polyhandicapés (étude chez 52 enfants de3à19 ans).
Commentaire : voir aussi les articles de 2000 à 2002 de l’équipe de Bréau au Canada sur la validation de l’échelle NCCPC (non communicating children’s pain checklist)
Poursuite des travaux de validation de l’échelle en 15 items à utiliser par les parents au retour à domicile après chirurgie ambulatoire : l’échelle PPPM (2 articles)

Validité de construit de l’échelle de douleur post opératoire pour les parents

Construct validity of the parents’postoperative pain measure (article en anglais). G. ALLEN FINLEY,
C.T. CHAMBERS, P.J. Mc GRATH and T.M. WALSH. Pediatr. Pain Res. Lab., IWK Hlth Ctr., 5850 Univ. Ave., Halifax, Nova Scotia B3J 3G9, CAN, Clin.J.Pain 2003 ; 19 : 329-334.

La mesure de la douleur par les parents en post-opératoire : extension à l’enfant de 2 à 6 ans
The parent’s postoperative pain measure : replication and extension to 2-6 year old children (article en anglais).
C.T. CHAMBERS, G. LLEN FINLEY, P.J. Mc GRATH and T.M. WALSH. Dept. Pediatr., Univ. British Columbia, 4480 Oak Str., L408, Vancouver, BC V6H 3V4, CAN, Pain 2003 ; 105 : 437-443.
Commentaire : cette échelle est intéressante, les parents se repèrent par rapport au comportement habituel de l’enfant (cf tableau).

Échelle PPMP : Postoperative Pain Measure for Parents Pour l’évaluation de la douleur par les parents
JOUR
 
HEURE
     
Pleurniche ou se plaint plus que d’habitude      
Pleure plus facilement que d’habitude      
Joue moins que d’habitude      
Ne fait pas les choses qu’il ou elle fait d’habitude      
Semble plus inquiet que d’habitude      
Semble plus calme que d’habitude      
A moins d’énergie que d’habitude      
Mange moins que d’habitude      
Refuse de manger      
Tient l’endroit douloureux de son corps      
Essaie de ne pas toucher ou heurter l’endroit douloureux      
Gémit ou grogne plus que d’habitude      
A le visage plus congestionné que d’habitude      
Cherche du réconfort plus que d’habitude      
Prend les médicaments qu’il ou qu’elle refuse d’habitude      
SCORE TOTAL
     

Score 0 (signe absent) à 1 (signe présent) pour chaque item, total sur 15.
C.T. Chambers, G.J. Reid, Mc Grath, G.A. Finley : Development and preliminary validation of a postoperative measure for parents. Pain 1996, 68 : 307-313.

VII. TOUJOURS DES RECHERCHES SUR LA DOULEUR APRÈS AMYGDALECTOMIE

Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens présentent le risque de saignement post-opératoire après amygdalectomie : revue systématique
Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy : a quantitative systematic review (article en anglais). S. MOINICHE, J. ROMSING, J.B. DAHL and M.R. TRAMER. Dept. Anesth. Intens. Care Med., Herlev Univ. Hosp., 2730 Copenhague, DNK, Anesth.Analg. 2003 ; 96 : 68-77.
Sur la base d’une méta-analyse de 25 études randomisées, les auteurs concluent que les preuves d’une plus grande fréquence de saignements après amygdalectomie avec les AINS restent ambigües.
Il y a quelques arguments en faveur d’une augmentation des réinterventions, en particulier si l’AINS est donné en post-opératoire.

Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une augmentation de pertes sanguines per-opératoire, post-opératoire ou des réadminssions dues au saignement.
L’effet d’une régime particulier d’administration ne peut être prouvé.
Donc, en l’attente d’autres données, l’usage des AINS lors de l’amygdalectomie doit rester prudent. Il n’est pas possible de faire des recommandations cliniques à partir des données disponibles.
Commentaire : d’autre synthèses sont parues en 2002 sur le sujet, aucune ne conclut formellement mais toutes incitent à la prudence : donc éviter les AINS en post-opératoire de l’amygdalectomie.

Stéroïdes pour améliorer la guérison après amygdalectomie chez l’enfant

Revue Cochrane (article en anglais, disponible sur le site de la Cochrane collaboration). D.L. STEWARD.,
J.A. WELGE and C. MYER. M. 2003.
Une revue systématique des preuves utilise des méthodes explicites, rigoureuses pour identifier, critiquer et résumer les études pertinentes ; elle évalue les preuves, données publiées et non publiées avant de combiner et d’analyser les données. Les revues systématiques de la collaboration Cochrane sont des références.
Cette revue étudie les essais contrôlés, randomisés, en double aveugle contre placebo, concernant l’injection IV per-opératoire d’une dose unique de corticoïdes chez des enfants de moins de 18 ans opérés d’une amygdalectomie ou d’une adéno-amygdalectomie. Les enfants recevant une dose de dexamethasone (de 0,15 à 1 mg/kg, maximum 8 à 25 mg) ont 2 fois moins de vomissements dans les 1ères 24 heures que ceux recevant un placebo (RR = 0,54, IC95 = 0,43, 0,69, p < 0.00001). De plus, les enfants traités s’alimentent plus facilement durant les 1ères 24h.
Du fait de données manquantes et de la grande variété des échelles d’évaluation de la douleur utilisées, il n’a pu être fait d’analyse fiable sur la douleur.
L’injection d’une dose de dexamethasone est donc efficace, sûre, peu onéreuse, pour réduire la morbidité de l’amygdalectomie chez l’enfant. Aucun effet secondaire n’a été retrouvé dans ces essais comme dans le reste de la littérature.
Commentaire : cette dose unique de corticoïde est donc recommandée désormais lors de l’amygdalectomie.

CONCLUSION

La recherche progresse et permet des applications immédiates en clinique pour les soins, les traitements, les investigations.


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