La douleur de l'enfant

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Caractéristiques cliniques et évaluation

MÀJ : 3 juillet 2015
Définition de l’IASP (2011)
Douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel, périphérique ou central.

Les signes qui l’évoquent sont les suivants dans le contexte d’une lésion nerveuse certaine ou possible :

  • fourmillements
  • douleur à l’effleurement (allodynie)
  • sensation de décharge électrique
  • sensation de brûlure
Signes cliniques
L’aspect paradoxal des signes cliniques contribue à entretenir la "perplexité" du clinicien, d’autant que cette sémiologie est encore souvent méconnue, et que l’examen clinique est difficile.
Troubles continus de la sensibilité
Dysesthésies, paresthésies, hypoesthésie, allodynie (douleur lors d’une stimulation non nociceptive, comme le toucher ou l’effleurement), hyperpathie (douleur explosive et durable après une stimulation nociceptive brève ou non nociceptive)
L’examen peut trouver des zones où cohabitent une anesthésie et une douleur.
Douleur permanente – Brûlure, broiement, torsion, arrachement…
Paroxysmes – Fulgurances, décharges électriques brèves, massives.
Facteurs émotionnels
L’anxiété, la dépression dues à l’absence de diagnostic et de soulagement vont vite renforcer et pérenniser le tableau douloureux. Le risque de "psychiatrisation" abusive est alors majeur.
Causes
Les douleurs "neurogènes" ou "neuropathiques" ou "de désafférentation" sont liées à une lésion des fibres nerveuses conduisant la nociception ou le tact, soit au niveau du système nerveux périphérique (désafférentation), soit au niveau du système nerveux central.
Traumatique – Traumatisme nerveux (tronculaire, radiculaire, plexique) par arrachement, étirement. Section totale ou partielle de nerf après chirurgie. Amputation avec constitution d’un syndrome de membre fantôme.
Compression (hernie discale, syringomyélie).
Envahissement tumoral (dans le cancer, coexistence fréquente de douleur nociceptive et de douleur neuropathique).
Toxique – Chimiothérapie (vincristine, antituberculeux).
Infectieuse – Zona, maladie de Lyme, sida.
Métabolique – Diabète, neuropathies carentielles.
Atteintes cérébrales fixées (paralysie cérébrale, séquelles d’anoxie sévère) ou évolutives (maladie neurodégénérative, en particulier cytopathie mitochondriale, leucodystrophie, cancer, méningite carcinomateuse)
Atteintes du système nerveux sympathique (algodystrophie).

Les douleurs neuropathiques se développent inégalement pour la même lésion ; elles sont favorisées par un contexte émotionnel (anxiété dépression, soucis familiaux) ; elles ne se développent quasiment jamais à la période néonatale.

Confirmation du diagnostic par le questionnaire DN4
Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par "oui" ou "non".

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Oui Non
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques


QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

Oui Non
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. Démangeaisons


QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

Oui Non
8. Hypoesthésie au tact
9. Hypoesthésie à la piqûre


QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

Oui Non
10. Le frottement


OUI = 1 point NON = 0 point
Score du patient = /10

MODE D’EMPLOI
Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

  • Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire
  • À chaque item, il doit apporter une réponse "oui" ou "non"
  • À la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque "oui" et 0 pour chaque "non".
  • La somme obtenue donne le Score du patient, noté sur 10.

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

D’après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57.

Télécharger le questionnaire :

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