La douleur de l'enfant

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MÀJ : 28 juillet 2015
Solutions hypersucrées après 1 an
Yilmaz G, Caylan N, Oguz M et al.
Oral sucrose administration to reduce pain response during immunization in 16-19-month infants : a randomized, placebo-controlled trial
Eur J Pediatr 2014 ; 173 (11) : 1527-32


Une étude turque a testé l’efficacité des solutions sucrées pour réduire la douleur des vaccinations chez 537 nourrissons de 16 à 19 mois bien portants, randomisés en 3 groupes (homogènes en termes de sexe, poids, statut socio-économique et niveau d’éducation des parents, existence ou non d’une expérience douloureuse précédente, nombre d’injections) qui ont reçu du sucrose à 25 %, du sucrose à 75 % ou de l’eau stérile 2 minutes avant leur vaccination. La même infirmière a fait toutes les vaccinations en aveugle. La vaccination se faisait en 2 ou 3 injections dans les bras des parents et avec les méthodes de distraction habituelles utilisées par l’infirmière. L’ensemble de la procédure était filmé et un investigateur indépendant mesurait le temps de pleurs et évaluait la douleur avec l’échelle CHEOPS.
Groupe Durée des pleurs (s) Score CHEOPS > 4
Contrôle
(n = 179)
120 ± 34,4
152
Sucrose 25 %
(n = 179)
62 ± 26
84
Sucrose 75 %
(n = 179)
43 ± 17
39

Cette étude montre que le sucrose à 75 % est un moyen efficace de diminuer la douleur et la détresse engendrées par les vaccinations chez les nourrissons de 16 à 19 mois.

Commentaire Pédiadol : L’efficacité des solutions sucrées chez les enfants de plus d’un an n’était pas encore démontrée. En augmentant la concentration jusqu’à 75 %, l’efficacité est évidente, même si l’enfant recevait plusieurs injections le même jour ! À mettre en application !



Vaccinations et EMLA®
Abuelkheir M, Alsourani D, Al-Eyadhy A et al.
EMLA (R) cream : a pain-relieving strategy for childhood vaccination
J Int Med Res 2014 ; 42 (2) : 329-36

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de l’utilisation de la crème anesthésiante EMLA® pour réduire la douleur liée aux vaccinations.
Il s’agit d’une étude prospective randomisée en double aveugle avec groupe contrôle placebo réalisée au sein d’un hôpital pédiatrique universitaire en Arabie Saoudite pendant une semaine, et incluant des enfants en bonne santé âgés de 2 mois à 6 ans nécessitant des vaccinations dans le cadre du calendrier vaccinal, quel que soit le ou le(s) vaccin(s). Les enfants recevaient soit de la crème EMLA® soit une crème placebo.
La douleur était évaluée à l’aide de l’échelle d’hétéro-évaluation MBPS (Modified Behavioural Pain Scale, échelle dérivée de la CHEOPS et très utilisée pour les études sur la douleur des vaccinations), avant l’injection et immédiatement après l’injection. Les pleurs et leur durée étaient également notés. Une EVA était également attribuée par le soignant au moment de l’injection et après l’injection. 107 enfants ont été inclus dans le groupe EMLA® (286 injections) et 109 dans le groupe contrôle (278 injections) : la médiane était de 3 injections par enfant. La durée moyenne d’application de la crème EMLA® était de 56 versus 5 min pour la crème placebo.
Les enfants ayant reçu de l’EMLA® criaient significativement moins souvent (22 vs 7 %) et moins longtemps que ceux du groupe placebo (24,8 ± 20,6 vs 43,3 ± 20,5 s). 8 enfants ayant reçu de l’EMLA® (7 %), vs 24 enfants (22 %), ont pleuré de manière intense avec spasme du sanglot. Les scores de douleurs de la MBPS étaient significativement plus faibles dans le groupe EMLA® avant et après la vaccination : (2,56 ± 1,96 vs 3,95 ± 2,20) et les scores d’EVA attribuée, au moment de l’injection et après, étaient également significativement plus bas dans le groupe EMLA® (1,60 ± 1,67 vs 3,24 ± 2,01 et 3,29 ± 2,27 vs 4,86 ± 2,20 respectivement).

Commentaire Pédiadol : Une nouvelle étude récemment publiée rappelant l’efficacité démontrée de la crème anesthésiante EMLA® pour diminuer significativement la douleur induite par les vaccinations.
La douleur des vaccinations : une douleur provoquée, répétée et prévisible : un moyen efficace existe !



Application de chaleur pour la vaccination des nouveau-nés
Gray L, Lang CW, Porges SW.
Warmth is analgesic in healthy newborns
Pain 2012 ; 153 (5) : 960-6


L’objectif de cette étude était de tester l’efficacité du réchauffement sur la douleur provoquée par la vaccination contre l’hépatite B de nouveau-nés à terme, et de le comparer aux moyens habituellement utilisés : les solutions sucrées et la succion d’une tétine.
Méthodologie : 47 nouveau-nés ont été répartis en trois groupes : réchauffement (n = 14), succion d’une tétine (n = 15) ou 1 mL de sucrose 25 % (n = 15) ; 3 enfants ont été exclus du fait de problèmes techniques de mesure de la fréquence cardiaque. Les pleurs, les grimaces et la fréquence cardiaques étaient mesurés avant, pendant (10 secondes) et après la vaccination avec une vidéo. Tout son audible a été considéré comme un pleur quelle que soit son intensité. Le nombre de 15 enfants par groupe a été calculé pour montrer une différence entre les pleurs et les grimaces. Aucun enfant n’avait reçu d’autre vaccination mais tous avaient reçu une injection de vitamine K en IM à la naissance. L’injection du vaccin contre l’hépatite B a été faite pour tous les enfants par un seul médecin sur la jambe opposée à celle de la vitamine K. Les enfants du groupe réchauffement ont été placés sous un système de réchauffement avec seulement leur couche, les autres ont été laissés dans leur berceau avec un chapeau, une chemise et leur couche. Avant de débuter la procédure, une période de calme pour chaque enfant était attendue.
Résultats : Le temps passé à pleurer a été plus court dans le groupe réchauffement. 25 % des enfants de ce groupe n’ont pas pleuré du tout dans la période de récupération après la vaccination (contre 0 % dans le groupe sucrose et 5 % dans le groupe tétine). Le temps passé avec des grimaces a été significativement plus court dans le groupe réchauffement. La fréquence cardiaque et les variations d’amplitude respiratoire n’ont pas été significativement différentes lors de la période post-vaccination selon les groupes. La température rectale n’a pas différé entre les groupes (environ 36,6 °C).
Discussion et conclusion : Le réchauffement semble être un moyen au moins aussi efficace voire plus, que les moyens habituels utilisés en néonatalogie pour les soins douloureux (solutions sucrées, succion de la tétine). Les modèles animaux laissent penser que l’effet analgésique du sucrose provient en grande partie de la sécrétion d’opioïdes endogènes même si les études chez l’homme sont moins formelles. L’effet du réchauffement pourrait sans doute être plutôt comparable à celui du peau à peau par la stimulation des fibres descendantes inhibitrices.



Vaccin anti-hépatite B chez le nouveau-né : succion non nutritive (SNN) et solutions sucrées
Liaw JJ, Zeng WP, Yang L, et al.
Nonnutritive Sucking and Oral Sucrose Relieve Neonatal Pain During Intramuscular Injection of Hepatitis Vaccine
J Pain Symptom Manage 2011 ; 42 (6) : 918-30


L’objectif de cette étude taïwanaise était de comparer plusieurs méthodes non pharmacologiques de réduction de la douleur du nouveau-né lors d’injections intramusculaires.
Méthode : Étude clinique randomisée incluant 165 nouveau-nés de plus de 36 SA. Ces enfants étaient répartis en trois groupes : un groupe recevant des soins de routine, un groupe ayant une administration de solution sucrée 2 minutes avant le geste (groupe saccharose), et un groupe avec une succion non nutritive (groupe SNN). L’évaluation de la douleur se faisait avec l’échelle NFCS, un monitoring des paramètres cardiorespiratoires et la durée des pleurs, avant, pendant et après le geste.
Résultats : Globalement les scores de douleur et les paramètres physiologiques étaient plus faibles dans les groupes "SNN" et "saccharose" que dans le groupe "soins de routine". Cependant les enfants du groupe "saccharose" pleuraient moins longtemps que ceux des autres groupes. Qu’ils soient endormis ou éveillés, les enfants percevaient tous le stimulus douloureux.
Conclusion : Cette étude montre que la douleur lors du vaccin de l’hépatite B est diminuée par l’utilisation de la SNN et des solutions sucrées. Un environnement calme est recommandé lors de ce geste. Par ailleurs d’autres études montrent que l’effet antalgique est majoré en associant sucre et SNN, car ils agissent en synergie, et l’intérêt de l’allaitement maternel avant, pendant et après le geste.
Commentaire Pédiadol : À retenir : la succion non nutritive associée aux solutions sucrées doit être utilisée pour la prévention de la douleur lors des soins douloureux aux nouveau-nés tels que les injections vaccinales. En cas de contre-indication aux solutions sucrées (entérocolite ulcéronécrosante, atrésie de l’œsophage, intolérance au fructose, fistule œsotrachéale), il est possible d’utiliser la SNN seule.



Attitudes, préoccupations et sources d’information rapportées par les parents de jeunes enfants sur la vaccination – Résultats d’une enquête de 2009
Kennedy A, Basket M, Sheedy K.
Vaccine attitudes, concerns, and information sources reported by parents of young children : results from the 2009 Health Styles survey
Pediatrics 2011 ; 127 Suppl 1 : S92-9


Résultats : Le taux de réponse a été de 65 % (4 556 sur 7 004 questionnaires de santé envoyés à un échantillon représentatif de la population). 475 répondeurs étaient les parents d’au moins un enfant de 6 ans maximum ; 93,4 % ont affirmé que leur(s) enfant(s) recevrai(en)t tous les vaccins recommandés, être conscients de l’importance de ces vaccins pour la santé de leur enfant (79,8 %), et accordaient leur confiance dans la sécurité liée à ces vaccins (79 %). Les préoccupations principales des parents étaient la douleur liée à l’injection (44,2 %), suivie du trop grand nombre d’injections en une fois (34,2 %).
Commentaire Pédiadol : À retenir : Une grande étude américaine montre que la préoccupation principale des parents concernant les vaccins est la douleur (44 % des parents).



Recommandations de la Société canadienne de pédiatrie pour prévenir la douleur de la vaccination
Taddio A, Appleton M, Bortolussi R et al.
Reducing the pain of childhood vaccination : an evidence-based clinical practice guideline (summary)
CMAJ 2010 ; 182 (18) : 1989-95 ; E843-55


"Les vaccinations sont source de détresse, et la douleur non traitée peut avoir des conséquences à long terme : anxiété pré-procédurale, hyperalgésie, phobie des aiguilles et évitement des soins ; des stratégies antalgiques simples et peu coûteuses, appuyées sur les preuves, sont disponibles", affirme en préambule le texte. Ces recommandations, issues d’un groupe de travail animé par Anna Taddio, qui a beaucoup travaillé le sujet, s’appuient sur les preuves (niveau de preuve et grade des recommandations) (104 références), et balaient toutes les possibilités antalgiques, avec une approche dite "3P" : pharmacologique, physique et psychologique. La version courte donne les recommandations, la version longue explique tout l’argumentaire.
Il est recommandé :
  • pour les nourrissons : de vacciner pendant la tétée au sein (grade A), ou après prise de solution sucrée (grade A) ;
  • pour la technique d’injection : d’utiliser le vaccin le moins douloureux si plusieurs identiques sont commercialisés (ex Priorix®) (grade A), de ne pas placer l’enfant en position couchée (grade E), d’injecter rapidement sans aspiration (grade B), d’injecter le vaccin le plus douloureux en dernier (grade B), de frotter la peau à côté du site d’injection pendant et après chez les enfants de plus de 4 ans (grade B), d’encourager les parents à utiliser une crème anesthésiante (grade A), d’encourager les parents à distraire ou coacher l’enfant (grade B), de distraire l’enfant (grade B), ou de l’encourager à se distraire seul pour les enfants de plus de 3 ans (grade B), de faire respirer ou souffler lentement, profondément (grade B), de combiner les méthodes non pharmacologiques psychologiques (au plan cognitif et comportemental) (grade B), et de ne pas dire "cela ne fera pas mal" (grade D).

Il n’est pas recommandé, compte tenu d’un niveau de preuve insuffisant (grade I) : d’utiliser une méthode de refroidissement de la peau, de pratiquer deux injections simultanément, de choisir plutôt la voie IM ou SC pour les vaccins qui peuvent être injectés par les deux voies, d’administrer préventivement paracétamol ou ibuprofène.

Commentaire Pédiadol : La somme des études est impressionnante, et la synthèse très explicite et argumentée. Reste à appliquer !



Vaccinations et solutions sucrées

Les nourrissons peuvent recevoir pendant leurs deux premières années de vie jusqu’à 24 injections vaccinales, et parfois plusieurs injections lors d’une même consultation. Malgré les bénéfices de la vaccination, de nombreux parents ont des difficultés à adhérer au schéma vaccinal notamment en raison de la douleur provoquée par ces vaccinations.
Deux études randomisées, contrôlées, en double aveugle, contre placebo ont été réalisées afin d’évaluer l’efficacité des solutions sucrées pour les vaccinations.
Dans ces 2 études, les enfants recevaient 2 mL de saccharose 24 % ou d’eau stérile 2 min avant la 1re injection vaccinale, associée à une succion non nutritive (tétine) maintenue pendant toute la durée de la vaccination. La douleur était évaluée par une échelle composite validée (UWCH Pain scale) évaluant le cri, l’expression faciale, le comportement, les mouvements du corps et le sommeil (sommeil exclu pour cette étude). Les vaccins injectés étaient successivement le vaccin combiné diphtérie-tétanos-poliomyélite-hépatite B-coqueluche, puis le vaccin anti-Haemophilus influenza, puis le vaccin heptavalent contre le pneumocoque. Les enfants étaient assis sur les genoux de leurs parents qui leur tenaient les mains sur la ligne médiane.
Dans la première étude, cent enfants étaient inclus une seule fois pour recevoir, à 2 mois ou à 4 mois, la solution sucrée ou le placebo. L’évaluation de la douleur avait lieu à l’état basal (5 min avant la 1re injection, au moment de chaque injection, et 2 min après la dernière injection). 38 enfants ont reçu du saccharose (17 à 2 mois – 21 à 4 mois) et 45 du reçu le placebo (25 et 20 respectivement). 17 ont été exclus de l’étude. Les deux groupes étaient comparables (sexe, âge gestationnel, poids de naissance, voie d’accouchement). Les enfants ayant reçu du saccharose avaient des scores de douleur significativement plus bas que ceux du groupe contrôle et ce à chaque injection. Le score de douleur s’élevait plus rapidement dans le groupe contrôle que dans le groupe saccharose. Le score de douleur augmentait à chaque injection pour être maximal dans les 2 groupes à la 3e injection (1/5-3/5, 2,5/5-4,5/5 et 3,8/5-4,8/5 respectivement). Le retour à l’état basal était plus rapide dans le groupe saccharose que dans le groupe contrôle (score à 0,59/5 versus 2,9/5 2 min après la dernière injection).
Dans la deuxième étude réalisée par les mêmes auteurs, 40 enfants étaient inclus. Un tirage au sort était effectué : 20 enfants recevaient la solution sucrée à 2 et 4 mois, 20 recevaient de l’eau à 2 et 4 mois. Tous avaient une succion non nutritive. La douleur était évaluée à l’état basal. Deux minutes après l’administration de la solution sucrée ou du placebo les 3 vaccins étaient injectés puis une nouvelle évaluation était réalisée. Enfin, 3 min après la dernière injection (soit 5 min après l’administration de la solution sucrée ou du placebo), une dernière évaluation était réalisée.
Résultats : les scores de douleur étaient comparables, et élevés, dans les 2 groupes au moment des injections (4,54 et 4,39/5 respectivement). En revanche, les enfants ayant reçu du saccharose avaient un retour à l’état basal plus rapide que ceux du groupe placebo (0,27 versus 3,02/5 respectivement). Dans le groupe "saccharose", bien que non significatif, les scores de douleur étaient légèrement supérieurs à 4 mois comparés à 2 mois (diminution de l’effet antalgique ?). Dans le groupe "placebo", les scores de douleur étaient légèrement inférieurs à 4 mois qu’à 2 mois (maturation des voies de contrôle inhibitrices descendantes ?). Il n’y avait aucune différence entre le sexe, les enfants allaités ou non, l’expérience douloureuse antérieure, ou l’analgésie antérieure. 13 % (5/40) des enfants ont présenté un effet indésirable bénin (toux ou fausse route résolutive en moins de 10 s), sans différence entre le saccharose ou l’eau stérile.

Hatfield LA, Gusic ME, Dyer AM, Polomano RC. Analgesic properties of oral sucrose during routine immunizations at 2 and 4 months of age. Pediatrics 2008 ; 121 : e327-34
Hatfield LA. Sucrose decreases infant biobehavioral pain response to immunizations : a randomized controlled trial. J Nurs Scholarsh 2008 ; 40 (3) : 219-25


Une revue récente de la littérature a analysé les résultats de 14 études randomisées contrôlées (1 674 injections vaccinales), de l’effet antalgique du sucre chez les nourrissons de 1 à 12 mois (sur 695 études retrouvées). Un volume de 2 mL était le plus souvent administré, 2 min avant l’injection. Les concentrations utilisées varient de 12 à 75 % pour le saccharose et de 30 à 50 % pour le glucose. Au vu des résultats disponibles à ce jour, le saccharose et le glucose permettent de diminuer principalement la proportion, la durée et l’incidence du cri lors d’une vaccination chez des enfants âgés de 1 à 12 mois. Les concentrations plus importantes (30 à 50 %) semblent plus efficaces que les concentrations habituellement utilisées chez le nouveau-né (12 à 24 %).
Les auteurs de cette revue de la littérature concluent que le saccharose et le glucose diminuent de façon modérée l’incidence et la durée du cri lors d’une vaccination. L’efficacité des solutions sucrées est moindre chez le nourrisson que chez le nouveau-né. Aucune recommandation sur le volume et la concentration à administrer n’est possible. Peu d’études ont inclus des nourrissons de plus de 6 mois.

Harrison D, Stevens B, Bueno M et al. Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age : a systematic review. Arch Did Child 2010 ; 95 : 406-13
Commentaire Pédiadol : Les solutions sucrées ont une efficacité certaine au-delà de la période néonatale, et peuvent être recommandées pour diminuer les réactions douloureuses des vaccinations, au moins jusque vers l’âge de 6 mois ; la limite d’âge de l’efficacité n’est pas encore clairement établie. Il est recommandé de les associer à d’autres moyens pharmacologiques et non pharmacologiques.



Techniques d’injection
Taddio A, Ilersich AL, Ipp M et al. ; for the HELPinKIDS Team Physical Interventions and Injection
Techniques for Reducing Injection Pain During Routine Childhood Immunizations : Systematic Review of Randomized Controlled Trials and Quasi-Randomized Controlled Trials
Clin Ther 2009 ; 31 Suppl B : S48-S76


La synthèse exhaustive des études publiées sur l’effet des techniques d’injection sur la douleur a analysé 19 études contrôlées randomisées incluant 2 814 enfants. Les résultats positifs principaux sont les suivants : Priorix® fait moins mal que ROR® (2 études incluant 680 enfants) ; un enfant sur 3 ne pleure pas avec le Priorix® (3 études incluant 404 enfants) ; garder l’enfant assis ou dans les bras de ses parents semble diminuer la douleur par rapport à la position couchée, mais les différences ne sont pas significatives (4 études incluant 281 nourrissons ou enfants, résultats hétérogènes) ; une étude montre que frotter la peau à côté du site d’injection avant et pendant l’injection réduit la douleur ; une étude montre qu’injecter d’abord le DTCP-Haemophilus puis le Prévenar® est mins douloureux que l’inverse ; une étude montre qu’injecter rapidement sans test d’aspiration est moins douloureux qu’injecter lentement après test d’aspiration. En revanche, les résultats négatifs sont les suivants : on ne peut affirmer si l’injection IM est plus ou moins douloureuse que la SC (3 études) ; refroidir la peau avant l’injection n’est pas efficace (2 études) ; réchauffer le vaccin n’est pas efficace (1 étude).



Vaccinations et méthodes pharmacologiques
Shah V, Taddio A, Rieder MJ ; HELPinKIDS Team
Effectiveness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations : systematic review and meta-analyses
Clin Ther 2009 ; 31 Suppl 2 : S104-51


La synthèse des moyens pharmacologiques disponibles pour diminuer la douleur de la vaccination a analysé 32 études incluant au total 3 856 nourrissons ou enfants. 10 études concernaient l’application d’anesthésie topique (mesure de la douleur soit par auto-évaluation, soit par le score MIBS, soit par EVA attribuée par l’observateur) : toutes étaient favorables à la crème anesthésiante mais les différences étaient faibles avec le placebo. 11 études concernaient les solutions sucrées, toutes étaient en faveur d’une diminution de la douleur par rapport au placebo, avec des différences modérées mais plus significatives. Les 4 études concernant l’application de froid (spray) avaient des résultats inhomogènes. L’association de deux méthodes était plus efficace. La tétée au sein était nettement efficace dans 4 études.



Vaccinations et méthodes non pharmacologiques

Une étude canadienne a analysé l’effet de l’audition d’une musique avec ou sans écouteurs, sur la douleur d’une vaccination. 180 adolescents de 14 ans ont été inclus par randomisation dans l’un des 3 groupes : musique avec écouteurs, musique sans écouteurs, pas de musique. La douleur était moindre dans le groupe musique, en particulier dans le groupe avec écouteurs.
Kristjánsdóttir O, Kristjánsdóttir G. Randomized clinical trial of musical distraction with and without headphones for adolescents’ immunization pain. Scand J Caring Sci 2011 ; 25 (1) : 19-26

Une autre étude randomisée, californienne, a analysé l’effet d’une technique de distraction multiple : elle a inclus 41 enfants de 4 à 6 ans qui recevaient 3 injections vaccinales lors de la même séance (DT coqueluche, puis Polio en IM dans un bras, puis rougeole oreillons rubéole en SC dans l’autre bras). Le groupe étudié (contre un groupe contrôle standard) recevait une analgésie par application de froid (vaporisation de gaz réfrigérant chlorure d’éthyle), avec des paroles suggérant le froid et la diminution des sensations, puis il lui était montré qu’il sentait moins quelque chose de pointu dans la région refroidie (avec un objet en plastique), puis il était demandé à l’enfant de se concentrer sur les sensations provoquées par un objet vibreur qui descendait sur son bras opposé avec un trajet fantaisiste, tout en le fixant des yeux, et en disant "coude" quand l’objet atteignait son coude (ce qui coïncidait avec la piqûre) ; la procédure se répétait à chaque bras. La douleur était mesurée par l’échelle FLACC et par l’échelle de visages FPS-R par l’enfant et le parent. Les scores étaient très bas dans le groupe froid + distraction, avec une médiane du score FPS-R à 0 (contre 8 dans le groupe contrôle), une médiane du score FLACC à 1 contre 7, et des différences très significatives retrouvées même entre le score après les 2 premières injections dans le 1er bras et la suivante dans le 2e bras.
Berberich FR, Landman Z. Reducing immunization discomfort in 4- to 6-year-old children : a randomized clinical trial. Pediatrics 2009 ; 124 (2) : e203-9

Une autre étude a testé l’efficacité d’un effort de toux, exécuté sur commande par l’enfant pendant la piqûre (l’infirmière disait à l’enfant de tousser fort une première fois puis lui demandait un deuxième accès et piquait à ce moment-là). L’étude, randomisée contrôlée non aveugle, a inclus 68 enfants de 4-5 ans et de 11-13 ans, qui recevaient 2 vaccinations à la suite, l’une avec cette méthode, l’autre (groupe contrôle) sans instruction particulière. Les scores d’EVA par l’enfant et les scores d’EVA attribués par le parent et l’infirmière montraient une tendance vers la baisse dans le groupe toux, mais les différences n’étaient pas significatives (EVA moyenne 37 versus 42). L’ordre des injections n’avait pas d’effet. La plupart des enfants et des parents pensaient que cette stratégie aide.
Wallace DP, Allen KD, Lacroix AE, Pitner SL. The "cough trick" : a brief strategy to manage pediatric pain from immunization injections. Pediatrics 2010 ; 125 (2) : e367-73

Cette synthèse des moyens non pharmacologiques (dits "psychologiques") disponibles pour diminuer la douleur de la vaccination, parue fin 2009, a analysé 20 études randomisées contrôlées incluant au total 1 380 nourrissons ou enfants de un mois à 11 ans. Les méthodes utilisées étaient :
  • les exercices de respiration (en soufflant des bulles de savon, ou non) : 4 études) : efficace ;
  • la suggestion verbale d’analgésie (2 études) : pas d’efficacité ;
  • la distraction assurée par l’enfant seul (vidéo ou musique ou histoire via des écouteurs) : efficace (réduit le score d’auto-évaluation de la douleur) ;
  • la distraction conduite par l’infirmière (4 études) : efficace aussi (réduisait le score de détresse mesuré par l’observateur, l’infirmière et le parent) ;
  • la distraction conduite par le parent (4 études) : efficace à un moindre degré (réduisait seulement la détresse mesurée par l’observateur, pas les autres mesures) ;
  • le coaching par le parent (méthodes variées) (3 études) : peu efficace (réduisait seulement la détresse mesurée par l’observateur, pas les autres mesures) ;
  • et des interventions combinées cognitivocomportementales (4 études) : efficaces sur toutes les mesures (auto et hétéro-évaluation par les différents intervenants).




Vaccinations : peut mieux faire !
Taddio A, Chambers CT, Halperin SA et al.
nadequate pain management during routine childhood immunizations : the nerve of it
I Clin Ther 2009 ; 31 Suppl 2 : S152-67


Finalement l’équipe qui a fait la synthèse de toutes les études publiées a réfléchi, dans un article publié dans le même supplément de cette revue, aux difficultés et obstacles qui empêchent la mise en place régulière des moyens analgésiques. Chaque enfant désormais reçoit entre 15 et 20 injections [En Amérique du Nord, les valences vaccinales sont moins regroupées dans une même seringue qu’en France, et il peut arriver qu’un nourrisson ait jusqu’à 5 injections pendant la même séance.] pendant les 2 premières années de sa vie, et ce nombre peut encore grandir. Un des principes éthiques du médecin est primum non nocere : ne pas nuire. On est donc étonné du peu d’adhésion aux moyens antalgiques. Il est utile de se rappeler l’impact délétère à court et à long terme de la douleur infligée non prévenue : peur, mémorisation, difficultés lors des injections suivantes, phobie des soins. Rappelons-nous aussi que chez le nourrisson, la douleur entraîne des réponses plus importantes que chez l’enfant plus grand, en raison de l’immaturité du système nerveux (défaut de systèmes inhibiteurs, champs récepteurs des neurones nociceptifs plus vastes, pas de moyens de défense cognitifs, etc.). La vaccination est souvent le premier contact de l’enfant avec le corps médical. Les enfants ont peur des piqûres. La peur de la piqûre suivante (anxiété anticipatoire) va perturber la relation avec le soignant et la perception de la douleur suivante… Tout cela doit guider notre attitude face à la douleur de la vaccination et les moyens de l’éviter. Les fausses conceptions relatives à ces douleurs sont analysées, la douleur de la vaccination est souvent minimisée !
Commentaire Pédiadol : L’audition de musique à l’adolescence, la distraction par différentes sensations et la concentration sur différentes perceptions chez l’enfant de 4 à 6 ans sont des méthodes inventives facilement applicables dans l’exercice quotidien, même seul au cabinet. Choisir le vaccin qui fait le moins mal, garder l’enfant assis ou dans les bras de ses parents, injecter rapidement également ! Voilà des conseils solidement étayés par des études bienvenues.



Crème EMLA® et protoxyde d’azote pour soulager la douleur induite par les injections intramusculaires de palivizumab (Synagis®)
Carbajal R, Biran V, Lenclen R, et al.
EMLA Cream and Nitrous Oxide to alleviate pain induced by Palivizumab (Synagis®) intramuscular injections in infants and young children
Pediatrics 2008 ; 121 (6) : e1591-8


Objectif : Le palivizumab (Synagis®) est recommandé pour la prévention des infections graves des voies respiratoires basses causées par le virus respiratoire syncytial chez les nourrissons à haut risque. Ces injections sont très douloureuses, et actuellement l’utilisation d’analgésiques n’est pas systématique. L’objectif de cette étude était de comparer l’efficacité de l’EMLA® à celle du mélange protoxyde d’azote/oxygène (MEOPA), utilisé seul ou associé à l’EMLA®, pour soulager la douleur lors des injections de palivizumab.
Méthodes : Cette étude multicentrique randomisée en double aveugle incluait des enfants de moins de 24 mois. Chaque enfant recevait aléatoirement, pendant les 3 premières injections mensuelles, 3 combinaisons analgésiques différentes :
  1. EMLA® : application de crème EMLA® + inhalation d’air ;
  2. protoxyde d’azote/oxygène : inhalation d’un mélange équimolaire (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène plus application d’une crème placebo ;
  3. protoxyde d’azote/oxygène plus EMLA® : inhalation d’un mélange équimolaire (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène plus application de crème EMLA®. Chaque enfant était son propre témoin. L’évaluation de la douleur liée à l’injection était réalisée sur enregistrements vidéo avec l’échelle MBPS (Modified Behavioral Pain Scale) en 2 temps : pendant l’injection et après l’injection (les 30 premières secondes après le retrait de l’aiguille). Les scores de douleur sur l’échelle MBPS dans la durée (période d’injection et post-injection) et selon les traitements ont été comparés par une analyse de variance en mesures répétées.

Résultats : 55 enfants ont été inclus. Les moyennes (± DS) de scores de douleur selon l’échelle MBPS pour l’EMLA®, le MEOPA et le MEOPA + EMLA® ont été, respectivement : 9,3 ± 1, 8,8 ± 1,2 et 8,2 ± 1,8 lors de l’injection et 7,8 ± 1,7, 7,4 ± 1,9 et 6,9 ± 2,4 en post-injection. L’analyse en mesures répétées montre qu’il existe un effet temps et un effet traitement en faveur du groupe MEOPA + EMLA®.
Conclusions : Lors des injections intramusculaires de Synagis®, l’administration de MEOPA aux nourrissons et aux jeunes enfants permet de diminuer la douleur. L’association MEOPA et crème EMLA® est plus efficace que la crème EMLA® ou le MEOPA utilisés séparément.





Quel est le vaccin le moins douloureux : ROR Vax® ou PRIORIX® ?
La douleur engendrée par les vaccinations est un problème courant en pédiatrie générale qui pose de nombreuses interrogations auprès de pédiatres. Plusieurs études ont été publiées comparant la douleur provoquée par le vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole des deux laboratoires pharmaceutiques concurrents : le Priorix® de GSK et le ROR Vax® de Aventis-Pasteur-Mérieux. Les études publiées, résumées ci-dessous, sont en faveur du Priorix®. Il faut néanmoins souligner que :
  • seules les deux premières études ont évalué la douleur à partir d’échelles validées et ont une méthologie correcte ;
  • toutes ces études ont été financées ou co-pilotées par le laboratoire du Priorix®.

Wood C, Baeyer CL, Bourrillon A, et al.
Self-assessment of immediate post-vaccination pain after two different MMR vaccines administered as a second dose in 4- to 6-year-old children
Vaccine 2004 ; 23 (2) : 127-31

Étude réalisée au cabinet de 28 pédiatres français. 623 enfants âgés de 4 à 6 ans ont étérandomisés pour recevoir une 2e dose du vaccin Rougeole-oreillons-rubéole, soit avec le Priorix® (n = 309), soit avec le ROR Vax® (n = 311). L’injection était faite dans la partie supérieure du bras par voie sous-cutanée. Les enfants et leurs parents ne connaissaient pas le vaccin injecté. L’échelle FPS révisée (Face Pain Scale) était présentée aux enfants et aux parents (ces derniers ignorant les réponses des enfants), avant et dans les 5 minutes qui suivaient l’injection. Les parents notaient également les réactions locales survenant dans les 4 jours (douleur, rougeur et gonflement), ainsi que les signes généraux dans les 43 jours suivant l’injection. Les enfants qui ne rapportaient aucune douleur immédiatement après l’injection étaient 3,7 fois plus nombreux dans le groupe Priorix® vs ROR Vax®. 9 % des enfants du groupe Priorix® avaient une FPS = 6 , contre 30,9 % de ceux du groupe ROR Vax®. Il existait une bonne corrélation entre le score FPS des parents et des enfants. Dans les 4 jours qui suivaient l’injection, la douleur locale était moindre dans le groupe Priorix® vs ROR Vax® (21,3 vs 32,7 %). Il n’y avait pas de différence en ce qui concerne les autres réactions locales et les réactions générales.

Ipp M, Cohen E, Goldbach M, et al.
Effect of choice of measles-mumps-rubella vaccine on immediate vaccination pain in infants
Arch Pediatr Adolesc Med 2004 ; 158 (4) : 323-6

49 enfants âgés de 1 an recevaient leur 1re injection du vaccin Rougeole-oreillons-rubéole : 26 le Priorix® et 23 le ROR Vax®. Il s’agissait d’une étude randomisée en double aveugle. Le vaccin était injecté par voie sous-cutanée au niveau de la partie supérieure du bras. Les seringues et les aiguilles étaient les mêmes pour les 2 groupes. La douleur était évaluée par EVA par les parents et le pédiatre, l’échelle MBPS, la présence de pleurs et la latence du premier cri. Les scores étaient moindres dans le groupe Priorix® vs ROR Vax®. La différence n’était pas statistiquement significative pour la présence des pleurs et la latence du premier cri. Une explication possible à cette moindre douleur immédiate est le pH plus acide du ROR Vax® (6,2-6,6) comparé à celui de ROR Vax® (7,2-7,6).

Gatchalian S, Cordero-Yap L, Lu-Fong M, et al.
A randomized comparative trial in order to assess the reactogenicity and immunogenicity of a new measles mumps rubella (MMR) vaccine when given as a first dose at 12-24 months of age
Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999 ; 30 (3) : 511-7

Étude concernant 700 enfants de 12 à 24 mois. Moins de rougeur et de gonflement avec le Priorix®. Il n’y avait pas de différence pour les autres réactions locales ou les réactions générales.

Usonis V, Bakasenas V, Kaufhold A, et al.
Reactogenicity and immunogenicity of a new live attenuated combined measles, mumps and rubella vaccine in healthy children
Pediatr Infect Dis J 1999 ; 18 (1) : 42-8

Étude financée par GSK. 4 702 enfants âgés de 9 à 24 mois. 8 études dans 6 pays : 4 études en simple aveugle et 4 en double aveugle. 3 264 enfants recevaient le ROR Vax®, 1 074 le Priorix®. L’injection se faisait en sous-cutané dans la partie supérieure du bras. La douleur au moment de l’injection ou juste après, et dans les 4 jours qui suivaient, était moindre chez les enfants qui avaient reçu le Priorix® vs ceux du groupe ROR Vax® (idem pour rougeur et gonflement). Aucune échelle n’a été utilisée pour l’évaluation de la douleur.

Lee CY, Tang RB, Huang FY, et al.
A new measles mumps rubella (MMR) vaccine : a randomized comparative trial for assessing the reactogenicity and immunogenicity of three consecutive production lots and comparison with a widely used MMR vaccine in measles primed children
Int J Infect Dis 2002 ; 6 (3) : 202-9

Étude financée par GSK. 500 enfants âgés de 12 à 18 mois recevaient une 1re injection du vaccin Rougeole-oreillons-rubéole (par voie sous-cutanée dans la région deltoïdienne). 3 groupes de 125 enfants recevaient le Priorix® (3 lots différents), un 4e groupe de 12 enfants recevait le ROR Vax®. Les réactions locales (douleur à la pression, rougeur et gonflement) étaient notées par les parents le jour de l’injection et les 3 jours suivants. Les réactions générales étaient également surveillées (de J0 à J41). Les enfants qui avaient reçu le ROR Vax® avaient plus souvent une douleur à la pression exercée par un doigt (15,8 vs 5,5 %), le gonflement local était également plus fréquent. Les réactions générales et les séroconversions étaient superposables.

Crovari P, Gabutti G, Giammanco G, et al.
Reactogenicity and immunogenicity of a new combined measles-mumps-rubella vaccine : results of a multicentre trial. The Cooperative Group for the Study of MMR vaccines
Vaccine 2000 ; 18 (25) : 2796-803

1 779 enfants âgés de 12 à 27 mois. Réactions locales identiques. Fièvre plus basse dans le groupe ROR Vax®. Étude en simple aveugle.




Conséquences de la chirurgie au cours des 3 premiers mois de vie sur la réponse douloureuse bio-comportementale à la vaccination : une étude cas-témoin
Peters JWB, Koot HM, Passchier J.
Major surgery within the first 3 months of life and subsequent biobehavioral pain responses to immunization at later age : a case comparison study
Pediatrics 2003 ; 111 : 129-135


Étude comparant 2 groupes de 50 jeunes enfants au cours d’une vaccination (un groupe index et un groupe témoin) : le groupe index a subi au cours des 3 premiers mois de vie une intervention chirurgicale majeure, et a alors participé à une étude évaluant l’efficacité de l’administration préventive de morphine sur l’analgésie postopératoire.
Les témoins étaient indemnes de ce passé.
La réponse à la douleur a été enregistrée lors des vaccinations de routine à 14 mois (ROR) et à 45 mois (DTCoq).
L’évaluation de la douleur reposait sur l’expression faciale (échelle Maximum Discriminative Facial Movement Coding System), le rythme cardiaque (HR) et la concentration salivaire en cortisol.
Les expériences hospitalières négatives suivantes étaient comptabilisées : le nombre d’opérations nécessitant l’administration de morphine en postopératoire, le score cumulatif des interventions thérapeutiques (TISS), et la durée d’hospitalisation en soins intensifs ou la durée totale d’hospitalisation.
Résultats : Aucune différence entre les 2 groupes pour la mesure de la douleur éprouvée lors de la vaccination, en ce qui concerne l’expression faciale de la douleur, de la colère ou de la tristesse, ni au niveau du rythme cardiaque ou de la concentration salivaire en cortisol. L’analyse détaillée des enfants du groupe index a révélé que lors du ROR à 14 mois, le nombre d’expériences hospitalières négatives était corrélé positivement avec l’expression faciale et négativement avec le rythme cardiaque. Toutefois cet effet n’était pas retrouvé à 45 mois lors de la vaccination DTCoq.
Conclusion : Dans le groupe ayant subi une chirurgie néonatale avec morphine à dose adaptée, la réponse à la douleur de la vaccination ne différait pas du groupe témoin. Néanmoins dans le groupe opéré, le nombre d’expériences hospitalières était corrélé avec la réponse faciale à la douleur lors de la vaccination à 14 mois. Cette sensibilisation n’était pas retrouvée à 45 mois.
Commentaire Pédiadol : Voilà une étude remarquable et un résultat encourageant : traiter la douleur chirurgicale néonatale évite la sensibilisation à la douleur.

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