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Prise en charge de la douleur d’une crise drépanocytaire sévère en urgence

Protocole Pédiadol — Juillet 2012

MÀJ : 22 janvier 2013
Protocole de prise en charge de la douleur drépanocytaire sévère de l’enfant
avec EVA ≥ 6/10 (ou EVENDOL ≥ 10/15)
ou EVA ≥ 4 (ou EVENDOL ≥ 5/15) malgré AINS et paracétamol et codéine donnés
Aux urgences :
  • malade prioritaire, appel du médecin
  • évaluer rapidement la douleur à l’arrivée
  • administrer le plus vite possible le MEOPA
  • administrer le plus vite possible le morphinique choisi
L’accueil chaleureux, le soutien relationnel de l’enfant et des parents, la présence réconfortante, l’information sur les traitements prévus sont essentiels. Le choix des antalgiques est discuté avec l’enfant ou l’adolescent qui les connaît et avec les parents.

Mener parallèlement l’ensemble des mesures thérapeutiques non détaillées ici (cf. recommandations HAS) : réhydratation, réchauffement, installation confortable, souvent antibiothérapie, parfois oxygénothérapie.
  • Penser aux difficultés d’abord veineux et prévoir des mesures spécifiques : EMLA®, MEOPA, recours rapide aux personnes qui savent le mieux "piquer" (anesthésiste de garde parfois).
  • Pour une crise osseuse majeure, donner d’emblée la morphine en association avec les AINS. Inutile de répéter à l’arrivée le paracétamol déjà reçu à la maison (mais l’associer ensuite).
  • Pour une douleur thoracique sévère, le traitement est le même, l’objectif est toujours le soulagement. Si un syndrome thoracique aigu est suspecté, la posologie de morphine est à décider avec le médecin senior (l’analgésie favorise la ventilation mais une sédation excessive favorise l’hypoventilation) ; faire pratiquer des exercices respiratoires (kinésithérapie d’ampliation incitative type Bird).
  • Certaines crises abdominales entraînent un iléus réflexe, la prescription de morphine reste indiquée. Pas d’AINS. Antispasmodiques. Intérêt de l’aspiration digestive déclive.
  • Une atteinte neurologique aiguë évolutive (en cours) contre-indique la morphine.
  • Certains enfants malgré de fortes doses de morphine restent très douloureux :
    • Toujours associer plusieurs antalgiques (paracétamol, AINS, morphine) y compris Acupan® (hors AMM, > 20 kg, ½ amp = 10 mg IVL/8 h ou IVC ; > 40 kg, 1 amp = 20 mg/8 h ou IVC).
    • L’inhalation de MEOPA 20 minutes soulage temporairement (3 ou 4 fois par 24 h).
    • La kétamine à petite dose peut être associée si hyperalgie résistante (1 mg/kg/jour en IVC).
    • Une transfusion ou un échange transfusionnel est alors à prévoir.
    • L’analgésie locorégionale est une solution exceptionnelle, très efficace pour douleur des membres inférieurs.
  • Expliquer la morphine et la PCA à l’enfant et à ses parents (fiches élaborées par l’Association SPARADRAP, film du CNRD).
  • Dans les heures et jours suivants (durée moyenne de douleur sévère 2 à 8 jours) :
    • réévaluer très souvent la douleur et le soulagement, adapter les doses ;
    • évaluer régulièrement la sédation et la respiration, les EI ;
    • quand la douleur baisse nettement, passer progressivement par voie orale.
  • Les effets indésirables (EI) de la morphine (prurit, nausées, vomissements, rétention d’urine) sont traités ou prévenus par : Narcan® 0,5 µg/kg/heure. Le dropéridol (Droleptan®) peut être associé (1 amp de 2,5 mg = 1 mL dans le soluté de 50 mg de morphine) pour prévenir ou traiter les nausées et vomissements. La constipation doit être prévenue.
  • En cas de surdosage morphinique (malade difficilement réveillable, bradypnée) : stimuler, oxygéner, si nécessaire Narcan® 2 à 4 µg/kg IVL (à renouveler jusqu’à FR et éveil satisfaisants) puis si nécessaire 1 à 4 µg/kg/heure pendant 4 à 6 heures.
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