La douleur de l'enfant

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Prise en charge de la douleur dans les unités de soins intensifs de néonatologie français

Extrait des actes du colloque UNESCO 2004 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

RÉSULTATS D’UNE ENQUÊTE PUBLIÉE EN 2002

T. Debillon*, V. Bureau, C. Savagner, V. Zupan-Simunek, R. Carbajal
Pain management in French neonatal intensive care units : Acta Pediatr 91 : 822-826, 2002
* Service médecine néonatale et réanimation infantile - CHU Grenoble
Cette étude a été réalisée sous l’égide de la Fédération Nationale des Néonatologistes Français dans toutes les unités de soins intensifs de néonatologie français.

Les buts de cette étude sont :

  • d’étudier les pratiques concernant la prise en charge de la douleur dans les unités de néonatologie françaises,
  • d’identifier des facteurs associés à des différences de prise en charge.

Pour cela, un questionnaire est envoyé à 143 centres de néonatologie français, de niveau II ou III. Les questions abordent l’évaluation (utilisation d’échelles ou non), l’organisation de la prise en charge de la douleur et les traitements pharmacologiques dans 5 situations cliniques précises (intubation endotrachéale, ventilation mécanique prolongée, stade aigu de l’entérocolite ulcéro nécrosante, mise en place d’un cathéter central et présence d’un céphalhématome).

RÉSULTATS

Le taux global de réponse est de 81 %.

UTILISATION DES ÉCHELLES D’ÉVALUATION
62 unités de niveau II (77,5 %) ont répondu et 54 de niveau III (86 %). Parmi ces 116 unités, 60 % utilisent des échelles de douleur pour la douleur aiguë et 53 % pour la douleur chronique.
Parmi les 35 unités (30 %) qui n’utilisent pas une échelle d’évaluation, 40 % d’entre elles argumentent cette pratique par un manque de connaissance des outils d’évaluation, 23 % des unités répondent que la prise en charge de la douleur ne fait pas partie de leurs priorités, 20 % pensent que les échelles de douleur ne sont pas valides et 17 % disent ne pas avoir de temps pour les utiliser. Les caractéristiques des unités n’utilisant pas une échelle sont : (i) le niveau de soin II, (ii) la non affiliation à un centre universitaire, (iii) l’absence d’activité chirurgicale et(iv) l’absence d’activité de
réanimation.
Les évaluations sont faites plus souvent par les infirmiers que par les médecins (respectivement 67 % et 22 % pour la douleur aiguë et 77 % et 18 % pour la douleur chronique).
Parmi les unités qui évaluent avec un score, l’utilisation d’un outil d’évaluation validé est constatée chez 78 % d’entre elles pour la douleur aiguë et 73 % pour la douleur prolongée. Les autres créent eux-mêmes une échelle d’évaluation « maison ».

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Des protocoles écrits sont disponibles pour la douleur aiguë dans 65 % des centres et pour la douleur prolongée dans 36 %. La fréquence des prescriptions d’antalgiques varie considérablement selon les 5 situations cliniques étudiées (de 16 à 77 %). Un antalgique est administré dans 38 % des unités pour une intubation, et dans 77 % pour la pose d’un cathéter veineux.
De même, pour chaque situation clinique, les protocoles thérapeutiques sont extrêmement variables ainsi que les posologies utilisées pour les principaux antalgiques.
Par exemple, pour le midazolam, la dose moyenne utilisée est de 300 +/-70 microg/kg pour les bolus et de 46,2 +/-22 microg/kg/h pour le débit continu et pour le fentanyl respectivement 3,2 +/-1,8 microg/kg et 1,95 +/-0,5 microg/kg/h. La dose moyenne quotidienne de paracétamol utilisée est 56 +/-12 mg/kg.
Seulement 11% des centres adaptent leur posologie à l’âge gestationnel.

CONCLUSION
Si l’évaluation de la douleur est effectuée dans la plupart des centres de néonatologie français, une forte hétérogénéité pour le traitement de la douleur est constatée. La prise en compte des recommandations des sociétés savantes récemment publiées ainsi que la réalisation d’études de validation des protocoles thérapeutiques seraient utiles afin d’homogénéiser les prescriptions d’antalgiques en néonatologie.

DISCUSSION
Il s’agit d’un questionnaire écrit, la validité des réponses n’a pas été vérifiée par un visiteur. Il est impossible de savoir si les connaissances sur la douleur sont moindres dans les unités qui n’ont pas répondu.
Bien que plus de 15 échelles existent pour l’évaluation de la douleur chez le prématuré et le nouveau-né [1], les méconnaissances sont encore importantes et soulignent la nécessité de formations dans ce domaine. Dans cette étude, l’utilisation d’une échelle pour la douleur prolongée est relativement fréquente (presque autant que pour les douleurs aiguës), peut-être grâce à l’existence d’une échelle française dans ce domaine [2].
Pour l’instant, les protocoles thérapeutiques utilisés sont très variables d’un centre à l’autre. Pourtant il existe des recommandations internationales [3, 4] sur lesquelles ces protocoles pourraient s’appuyer. Actuellement une certaine confusion persiste quant au rôle du traitement antalgique en néonatologie. Il est important de garder en mémoire que le
but principal est le confort de l’enfant. Certaines études signalent une diminution des hémorragies périventriculaires et de la détresse respiratoire. Ces résultats sont mis en doute par certaines équipes, qui réfutent donc l’utilisation des antalgiques, mettant en seconde place le confort du bébé. Les variaions importantes constatées sur les doses tiennent en partie au manque d’études pharmacocinétiques sur les antalgiques dans cette population et à la variabilité interindividuelle de cette pharmacocinétique selon l’âge gestationnel, les autres médicaments en cours...

CONCLUSION
2/3 des centres de néonatologie français utilisent des échelles d’évaluation de la douleur, surtout les unités de niveau III, les centres rattachés à une université et ceux recevant des enfants en période post-opératoire. Des besoins de formations existent donc, particulièrement dans les autres unités. Il est important d’utiliser les recommandations internationales existantes et de poursuivre la recherche clinique chez le prématuré.

BIBLIOGRAPHIE :

[1] H.H. Abu-Saad, G.J. Bours, B tevens, J.P. Hamers. Assessment of pain in the neonate. Semin Perinatol 1998, 22 : 402-16.
[2] T. Debillon, V. Zupan, N. Ravault, J.F. Magny, M. Dehan. Developmental and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 2001, 85 : F36-41.
[3] K.J.S. Anand, H.H. Abu-Saad, A. Aynsley-Green, E. Bancalari, E. Benini, Champion GD et al. Consensus statement for prevention and management of pain in the newborn. International Evidence-based Group for Neonatal Pain. Arch Pediatr Adolesc Med 2001, 155 : 173-80.
[4] American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn ; Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Section on Surgery, Canadian Paediatric Society, Fœtus and Newborn Committee, Prevention and management of pain and stress in the newborn. Pediatrics 2000, 105 : 454-61.


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