La douleur de l'enfant

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MÀJ : 30 juillet 2014
Syndrome post-PL chez les migraineux
van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, et al.
Postdural puncture headache in migraineurs and nonheadache subjects : a prospective study
Neurology 2013 ; 80 (10) : 941-8

Dans le cadre d’une étude plus vaste portant sur les modifications biochimiques du LCR des sujets migraineux, les auteurs ont réalisé une étude prospective chez 160 sujets adultes migraineux et 53 sujets sains permettant d’établir :

  • l’incidence et la durée du syndrome post-PL chez les migraineux et les sujets sains ;
  • les facteurs de risques associés à la survenue d’un syndrome post-PL ;
  • le risque d’avoir une crise de migraine peu de temps avant ou après une ponction lombaire.

Les résultats montrent un taux de syndrome post-PL de 32,2 %. Sont retrouvés comme facteurs de risque (FDR) de développer un syndrome post-PL (en analyse uni et multivariée) : le jeune âge, un BMI bas, la survenue d’une céphalée intense immédiatement après la PL et le fait de pratiquer la PL en position assise. Le fait d’être migraineux n’augmente pas le risque de développer un syndrome post-PL dans cette étude. Les antécédents de dépression, un niveau de stress élevé pendant l’examen, la position assise, le nombre de tentative pour effectuer la PL ont été identifiés comme des FDR d’avoir un syndrome post-PL prolongé. Il n’a pas été retrouvé plus de migraine dans les jours précédant ou suivant la PL. Cette étude a pu mettre en évidence de nouveaux FDR de développer un syndrome post-PL que sont chez l’adulte la position assise et le fait d’avoir une céphalée intense juste après la PL. La PL en position latérale gauche serait donc à recommander d’après les auteurs.

Commentaire Pédiadol : La PL en position latérale gauche serait donc à recommander d’après les auteurs : une étude chez l’adulte, à confirmer chez l’enfant.

Douleur des ponctions lombaires aux urgences : croyances et pratiques des médecins
Hoyle JD, Rogers AJ, Reischmna DE et al.
Pain intervention for infant lumbar puncture in the emergency department : physician practice and beliefs
Acad Emerg Med 2011 ; 18 : 140-4


La ponction lombaire (PL) est un geste invasif, fréquemment réalisé aux urgences chez les nouveau-nés. Malgré des recommandations de bonnes pratiques, il persiste un décalage entre les recommandations et la pratique quotidienne en matière d’utilisation de l’analgésie pour ce geste. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs associés à l’utilisation ou non d’antalgiques lors des PL (lieu d’exercice, expérience, croyances…).
Méthodes : Un questionnaire a été adressé à des médecins dans 5 hôpitaux. Les questions concernaient le nombre de PL réalisées ou dirigées, l’utilisation de moyens pharmacologiques ou non pharmacologiques, les croyances sur les effets délétères à long terme d’une non-prise en charge de la douleur, la comparaison des intensités douloureuses selon que la PL est réalisée chez le nouveau-né ou l’adulte.
Résultats : 156 questionnaires ont été analysés sur 164 distribués. Cinquante-deux pour cent des répondants étaient des médecins travaillant aux urgences, 30 % aux urgences pédiatriques et 18 % en pédiatrie. Soixante-dix-huit pour cent d’entre eux pensaient que prendre le temps de traiter la douleur pour une PL vaut la peine ; 19 % estimaient que la douleur de la PL a des effets à long terme, 72 % pensaient que la douleur ressentie chez un nouveau-né est la même que cellle d’un adulte, 20 % pensaient qu’elle est plus élevée, 6 % moins élevée et 1 % ne savait pas. 20 % des médecins utilisaient une solution sucrée, 29 % de la Xylocaïne® en infiltration et 27 % une crème anesthésiante. Soixante-sept pour cent utilisaient une tétine.
Selon le lieu d’exercice des médecins, aucune différence n’a été trouvée quand à l’utilisation d’un moyen pharmacologique ou non pharmacologique même si leurs croyances étaient que l’utilisation d’un moyen antalgique vaut la peine, même s’ils pensaient que les nouveau-nés ressentent plus de douleur que les adultes. En fonction du nombre de PL réalisées ou supervisées (< 10, 10-20, > 20), pas de différence significative sur la chance d’utiliser au moins un moyen antalgique.
Les médecins avaient plus de chance d’utiliser au moins un traitement (solutions sucrées, Xylocaïne®, crème anesthésiante, tétine) s’ils étaient vraiment persuadés que ça vaut la peine (93 % vs 53 %, OR = 10,88, ; IC 95 % = 4,12-28,75).
Conclusion :
Les auteurs concluent que l’utilisation d’une analgésie aux urgences pour une PL chez un nouveau-né est fortement corrélée à la croyance que traiter la douleur vaut la peine. Cependant, l’utilisation d’antalgiques reste basse. Des stratégies thérapeutiques doivent être mises en place pour améliorer la prise en charge de la douleur de ce geste aux urgences.




Enquête sur les méthodes d’analgésie employées pour la PL chez l’enfant
Fein D, Avner JR, Khine H.
Pattern of pain management during lumbar puncture in children
Pediatr Emerg Care 2010 ; 26 (5) : 357-60

La ponction lombaire est un soin invasif douloureux qui historiquement était réalisé sans anesthésique local, en particulier pour les enfants. Bien que de nombreuses études aient montré que les enfants ont des réponses physiologiques à la douleur similaires à celles de lʹadulte, les enfants bénéficient moins de prise en charge de la douleur que les adultes dans des conditions douloureuses similaires. Le but de cette étude américaine est de déterminer quel type de prise en charge de la douleur reçoivent les enfants pendant la ponction lombaire et sʹil existe des variations de traitement en fonction de lʹâge.
Il sʹagit dʹune revue rétrospective des dossiers des patients ayant eu une mise en culture du LCR obtenu par PL en 2003 dans un grand CHU pédiatrique new-yorkais. Les cas inclus étaient analysés en fonction des données démographiques et du type de prise en charge contre la douleur utilisé pendant la procédure.
Résultats : Des 353 enfants qui ont subi une PL, seulement 23,8 % ont reçu une forme de prise en charge de la douleur avant le geste. 17 % des enfants ont bénéficié dʹun anesthésique local, 12,2 % ont reçu une sédation, et 5,4 % dʹentre eux ont bénéficié dʹun anesthésique local associé à une sédation. Cependant les jeunes enfants ont reçu moins fréquemment une prise en charge de la douleur lors de ce geste. Seulement 6,5 % des nouveau-nés (0-2 mois) et 14,3 % des enfants de 3-18 mois ont bénéficié dʹune prise en charge de la douleur, contre 60 % des 19-59 mois et 85,9 % des enfants de 5 mois à 21 ans. Lʹétude montre aussi que dans les services des urgences, les nourrissons ont reçu une prise en charge de la douleur plus fréquemment que dans les services de pédiatrie (12,6 versus 0,9 %).
En conclusion, cette enquête montre qu’en dépit des avancées concernant les connaissances sur la douleur du nouveau-né et de lʹattention portée aux soins aux enfants, la prise en charge de la douleur liée à la ponction lombaire est insuffisante en pédiatrie, surtout pour les nourrissons.

Commentaire Pédiadol : Cette enquête montre un défaut d’analgésie impressionnant. En France, crème anesthésiante et prise de sucre sont recommandés chez le nouveau-né et le jeune nourrisson, ensuite l’emploi du MEOPA associé à l’anesthésie percutanée est le standard recommandé (Afssaps 2009).



Traitement du syndrome post-PL par blood-patch
Boonmak P, Boonmak S.
Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache
Cochrane Dalabase Syst Rev 2010 ; 20 (1) : CD001791

Il sʹagit dʹune revue de la littérature, publiée par la Cochrane Collaboration, au sujet de lʹintérêt ou non du blood-patch réalisé en prévention ou en traitement des céphalées post-ponction lombaire (PL). Le blood-patch est une injection du sang du patient réalisée dans lʹespace péridural lombaire après une ponction lombaire. Il permet d’établir une contre-pression devant l’orifice fait dans la dure-mère. En effet, une brèche durale traumatique liée à lʹeffraction de lʹaiguille peut entraîner une fuite de LCR responsable de céphalées très intenses et persistantes (mais résolutives en décubitus, ce qui les caractérise). L’objectif était de faire le bilan des avantages et inconvénients du blood-patch réalisé de manière préventive ou curative des céphalées post-PL. Les neuf études retenues (incluant 379 patients) étaient des études randomisées contrôlées qui comparaient lʹadministration de blood-patch versus absence de blood-patch en prévention ou en traitement des céphalées post-PL, incluant des patients subissant une PL pour diverses raisons.
Résultats :

  1. La prophylaxie par blood-patch (injecté en préventif) améliore les céphalées post-PL en comparaison de : pas de traitement (OR 0,11 dans une étude), traitement conservateur (deux études) et patch épidural salin (une étude) ; cependant une autre étude montre que la prévention par blood-patch nʹimplique pas moins de céphalées post-PL quʹune procédure imitant le blood-patch.
  2. Le traitement des céphalées post-PL par blood-patch diminue les céphalées beaucoup plus que le traitement conservateur (OR 0,18, une étude), et beaucoup plus quʹune procédure l’imitant (OR 0,04, une étude). Les dorsalgies sont courantes avec le blood-patch.

Cependant, ces études ont impliqué un faible nombre de participants et il reste des incertitudes concernant la méthodologie et les effets indésirables de la méthode. Les auteurs de cette synthèse concluent qu’ils ne peuvent pas recommander dʹutiliser le blood-patch en prophylaxie, mais que le blood-patch est efficace pour traiter les céphalées post-PL, avec la réserve de l’insuffisance de données.

Commentaire Pédiadol : Ces résultats sont intéressants, mais peu dʹétudes ont été réalisées sur ce sujet et il n’y a quasiment pas de données chez l’enfant. L’âge à partir duquel le blood-patch peut être recommandé devant des céphalées post-PL intraitables n’est pas déterminé. Cependant cette méthode est utilisée par de nombreuses équipes.



Musique et ponction lombaire
Nguyen TN, Nilsson S, Hellström AL, et al.
Music therapy to reduce pain and anxiety in children with cancer undergoing lumbar puncture : a randomized clinical trial
J Pediatr Oncol Nurs 2010 ; 27 (3) : 146-55


Une équipe vietnamienne d’oncopédiatrie a étudié l’effet de l’audition d’une musique sur la douleur et l’anxiété de la ponction lombaire effectuée sans autre analgésie. 40 enfants (7-12 ans) suivis pour leucémie sont entrés dans l’étude contrôlée randomisée, la moitié écoutait une musique dans des écouteurs, l’autre moitié portait les écouteurs mais sans musique. Les scores de douleur (échelle numérique), d’anxiété (échelle STAI), les fréquences cardiaques et respiratoires étaient enregistrés. Tous ces items étaient en faveur de l’effet analgésique et anxiolytique pendant et après la PL. Les scores de douleur étaient de 2,35 versus 5,65. Les enfants interviewés ont confirmé l’effet positif sur la peur et la douleur.

Commentaire Pédiadol : L’apport de la musique est favorable, et en France peut constituer un complément à l’anesthésie locale si le MEOPA n’est pas disponible ou refusé. Les services d’oncologie pédiatrique pourraient utilement se servir de la musique lors des soins répétitifs.

Prévention des céphalées et des lombalgies après ponction lombaire : que proposer ?

Ebinger F, Kosel C, Pietz J, et al.
Headache and backache after lumbar puncture in children and adolescents : a prospective study
Pediatrics 2004 ; 113 (6) : 1588-92

112 enfants âgés de 2 à 16 ans, subissant une ponction lombaire participent à cette étude prospective effectuée dans 4 hôpitaux allemands (services de pédiatrie générale ou de neuropédiatrie). La plupart des ponctions sont effectuées sur des patients assis, avec des aiguilles "classiques" de 20G ou 22G.
Différents facteurs ont été analysés : l’âge, le sexe, l’utilisation d’une crème anesthésique, la taille de l’aiguille, l’orientation du biseau, le nombre de tentatives, le volume de LCR prélevé et sa cellularité.
37 % de ces enfants se sont plaints de céphalées (positionnelles dans 9 %) et 40 % de lombalgies.
Les facteurs retrouvés comme aggravants étaient :

  • l’âge : céphalées et lombalgies étaient plus fréquentes à partir de 10 ans (82 vs 33 %, p ‹ 0,001) ;
  • le sexe : les céphalées étaient plus fréquentes chez les filles de plus de 10 ans que chez les garçons (54 vs 24 %, p = 0,038) ;
  • la cellularité du LCR : les céphalées étaient plus fréquentes en cas de cellularité > 5/µL (43 vs 21 %, p = 0,017).

Il n’a pas été retrouvé de différences en ce qui concerne l’utilisation de crème anesthésique, la taille de l’aiguille (mais il n’a pas été utilisé d’aiguilles plus fines que 22G), l’orientation du biseau, le volume prélevé.

Ebinger F, Kosel C, Pietz J, et al.
Strict bed rest following lumbar puncture in children and adolescents is of no benefit
Neurology 2004 ; 62 (6) : 1003-5

Plusieurs études effectuées chez l’adulte, dont une revue systématique Cochrane publiée en 2001, ne retrouvent pas de bénéfice, en préventif, à rester allongé après une ponction lombaire (PL).
111 enfants âgés de 2 à 17 ans ayant une PL à visée diagnostique ont été randomisés en 2 groupes dans 5 services de pédiatrie allemands : 59 devaient se reposer plusieurs heures après la PL (97 % sont restés couchés au moins 19 heures, 73 % au moins 24 heures), tandis que les 62 autres étaient libres de leur activité (87 % se levèrent juste après la PL, tous dans les 10 minutes).
Les groupes étaient similaires en ce qui concerne l’âge, le sexe, la pathologie, le type et la taille de l’aiguille, l’orientation du biseau, la quantité de LCR retirée et la présence d’une pleïocytose.
15 % des alités se sont plaints de céphalées positionnelles dans les 4 jours suivant l’examen, contre 2 % des actifs (p 0,018). La même différence significative a été trouvée pour les lombalgies (42 vs 23 %, p = 0,031) et l’ensemble des céphalées (39 vs 21 %, p = 0,042).


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