La douleur de l'enfant

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Prélèvement veineux ou capillaire, influence sur les résultats du test de Guthrie : étude prospective chez 100 nouveau-nés

Extrait des actes du colloque UNESCO 2004 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

C. Savagner, M. Leblanc-Deshayes, C. Bonnemains
et l’équipe soignante du service de néonatalogie du CHU d’Angers

BUT DE L’ÉTUDE
L’objectif de l’étude est de déterminer si le type de prélèvement (capillaire ou veineux) a une influence sur les résultats des tests de dépistage néonatal de la phénylcétonurie (test de Guthrie). Le prélèvement capillaire recommandé pour la pratique de ce test semble plus douloureux pour l’enfant.

PRÉREQUIS ET JUSTIFICATION DE L’ÉTUDE
La tendance actuelle dans un certain nombre de maternités et de services de néonatalogie est de substituer au prélèvement capillaire au talon celui du prélèvement veineux, en particulier quand un prélèvement sanguin est aussi prévu le jour du dépistage (calcémie, CRP, NFS). Cette pratique avouée ou cachée va à l’encontre des recommandations nationales de prélèvement pour le dépistage [1]. Elle trouve sa justification dans le fait que, pour la majorité des pédiatres, sages femmes et puéricultrices qui travaillent auprès des nouveau-nés, le prélèvement au talon est jugé plus douloureux que le prélèvement veineux ; certains articles français récents le précisent [2], de plus, la Société Américaine de pédiatrie conseille cette pratique dans son guide sur la prévention et la prise en charge de la douleur et du stress chez le nouveau-né [3]. Les récents résultats de la méta analyse de la cochrane database confirmeraient cet argument [4-7] ; Ce type d’étude consiste à regrouper toutes les données de la littérature répondant à une même question afin de rassembler l’ensemble des résultats. Ainsi le résultat global apporté par la méta analyse porte sur un nombre important de patients. La question posée est de comparer la douleur aiguë évaluée par des grilles comportementales entre les deux procédures : les scores sont systématiquement plus bas lors d’une ponction veineuse. De plus avec cette technique, le risque de piquer l’enfant une seconde fois pour obtenir la quantité de sang nécessaire est significativement plus faible. C’est donc ce mode de prélèvement qui devrait être recommandé. On peut de plus préciser, d’une manière moins scientifique, que l’article du site Internet grand public Rubrikakids [8], expliquant l’utilité du test de Guthrie, s’intitule « Ic ! Aie ! le talon ».

Cependant, l’utilité du Guthrie n’est pas à démontrer et le taux de couverture en France est de 100 % [1]. Il s’agit d’un dépistage exemplaire et il ne faudrait surtout pas perdre tout ce bénéfice. L’efficacité d’une enquête de dépistage repose totalement sur une valeur seuil dont dépendra le nombre de faux positifs et le nombre de faux négatifs et qui va séparer les populations de nouveau-nés en deux groupes :

  • l’un « normal » pour lesquels l’on n’ira pas plus loin,
  • l’autre « douteux » pour lesquels une stratégie de contrôle sera mise en place.

Cette valeur dépend de plusieurs paramètres que sont l’âge au prélèvement, la technique d’analyse, le volume de sang déposé, lui-même dépendant du type de papier Guthrie utilisé, de l’hématocrite, et du type de prélèvement. Lorsque l’on augmente le volume de sang déposé (ce qui est plus souvent le cas lors d’un prélèvement veineux ou le sang est déposé en goutte sur le papier), l’étalement est différent et la taille de la tache est inférieure à celle attendue avec une surcharge au centre de la tache. Les concentrations des analytes sont alors sensiblement différentes. Le nombre croissant de prélèvements veineux réalisés peut donc induire une dérive vers le haut ou vers le bas des valeurs des analytes, avec un risque de faux positifs ou de faux négatifs. La littérature portant sur ce sujet est très pauvre. Une étude lyonnaise réalisée en 1999 par le docteur Dorche [9] semblerait confirmer ces craintes. Il s’agissait d’une étude ouverte, rétrospective, sur 6 mois, bi-centrique comparant les résultas du test de guthrie réalisé en capillaire et en veineux auprès d’une population de 2500 nouveau-nés à terme. Une maternité a pratiqué le prélèvement veineux et l’autre le prélèvement capillaire. Seuls les moyennes et écarts types obtenus pour les concentrations de 17 OH progestérone et de TSH ont été comparés. Les moyennes et écarts types obtenus pour la 17 OH progestérone étaient équivalents (p = 0,15). Pour le dosage de la TSH, il existait une différence significative (p < 10-6). Les valeurs de TSH étaient sensiblement plus basses par voie veineuse, augmentant ainsi le nombre de faux négatifs si l’on considère le seuil prédéfini en capillaire de 25 Mu/l. Le dosage de la phénynalanine et de la trypsine n’était pas comparé dans cette étude.

POPULATION ET MÉTHODE

Il s’agit d’une étude prospective, ouverte, en cross over, non randomisée, sur une période de 6 mois (mars-octobre 2002), dans le service de Néonatalogie du CHU d’Angers, incluant 100 nouveau-nés quel que soit le terme, avec un bilan sanguin (bilan infectieux, calcémie de contrôle...) programmé à 3 jours de vie (entre la 72e et la 96e heure de vie). Le test de Guthrie était réalisé en capillaire et en veineux avec 2 cartons différents pour chaque enfant. L’avis du CCPPRB a été demandé mais son accord n’était pas nécessaire et il n’y a donc pas eu de demande d’autorisation parentale. Les prélèvements ont été effectués avec les procédures habituelles du service (utilisation de saccharose quasi systématique, utilisation d’un stylo autopiqueur pour le prélèvement capillaire).

Les moyennes des concentrations pour TSH, TIR, 17 OHP, PHE ont été calculées et comparées ; de même, la méthode de référence étant le prélèvement capillaire, la sensibilité, la spécificité, l’existence de faux positifs ou de faux négatifs ont été recherchées. Les seuils de dépistage retenus ont été :

  • PCU : = 3 mg/l,
  • TSH = 25 mU/L,
  • 17 OHP = 60 nmol/l,
  • TIR = 60 microg/l (méthode DELFIA°).

L’analyse statistique a consisté en une analyse univariée (test de Wilkoxon pour comparer les moyennes). Le seuil p < 0,05 a été considéré comme significatif. Ce travail a été réalisé avec le logiciel SPSS.

Premiers résultats

Les valeurs moyennes (± écart type) étaient les suivantes :

Prélèvement capillaire Prélèvement veineux

p

TSH mU/l 1,45 ± 1,30 1,38 ± 1,2

NS

17 OHP nmol/l 15,04 ± 17,69 17,34 ± 21,29 

< 0,05

PCU mg/l 1,64 ± 0,42 1,62 ± 0,41 

NS

TIR microg/l 19,19 ± 11,45 21,07 ± 12,52 

< 10-3


Les valeurs extrêmes et en particulier le nombre d’enfants avec des valeurs au-dessus des valeurs seuils sont précisés sur le tableau suivant :

Minimum Maximum Nb d’enfants avec
valeur
> valeur seuil
TSH cap mU/l 0,02 6,90 0
TSH v mU/l 0,06 6,16 0
17 OHP cap nmol/l 1,77 103 4
17 OHP v nmol/l 1,79 113 5
PCU cap mg/l 0,88 2,86 0
PCU v mg/l 0,76 2,52 0
TIR cap microg/l 5,24 69,80 1
TIR v microg/l 6,17 73 2


Parmi les sujets ayant des résultats au-dessus des valeurs seuils, on ne note aucun malade. Les résultats de sensibilité, spécificité de la méthode « prélèvement veineux » par rapport à la méthode de référence « prélèvement capillaire » sont mentionnés sur le tableau suivant :

Sensibilité % Spécificité % Faux négatifs Faux positifs
TSH 100 100 0

0

17 OHP 75  99 11

0

PCU 100 100 0

0

TIR 100 99 0

12

1 Le terme de ce nouveau-né avec un résultat élevé de 17OHP était de 31 SA, son PN était de 1780 gr. Les résultats de 17 OHP en capillaire étaient 72,4 nmol/l , en veineux 54,1 nmol/l (seuil 60 nmol/l). Si on considère le risque de passer à coté de la maladie avec le prélèvement capillaire, il s’agit d’un faux positif.
2 Le terme du nouveau-né avec un résultat élevé de TIR était de 32 SA, son PN était de 1250 gr. Les résultats de TIR en capillaire étaient 48,8 microg/l , en veineux 71,1 microg/l (seuil 65 microg/l). Si on considère le risque de passer à coté de la maladie avec le prélèvement capillaire, il s’agit d’un faux négatif.

DISCUSSION ET CONCLUSIONS
Les conclusions de cette étude sur un petit nombre d’enfants vont dans le sens d’une différence de résultats selon le type de prélèvement (capillaire ou veineux) : le mode de prélèvement est un paramètre influant sur les valeurs obtenues pour le dépistage néonatal. Ceci conforte le travail du Dr Dorche [9] qui retrouvait des différences sur la TSH, sur une étude avec un nombre plus important d’enfants, les autres marqueurs (TIR et 17OHP) n’étaient pas étudiés. Cet auteur insistait sur le fait qu’ il est important de maintenir un mode de prélèvement fixe et homogène pour l’ensemble des maternités ; avant la mise en route des enquêtes de dépistage, les valeurs sont soigneusement déterminées dans un ensemble de paramètres fixes et définis, (âge au prélèvement, piqûre au talon, papier absorbant contrôlé, technique d’analyse fixée...). Il est clair que si l’un de ces paramètres change, ces valeurs doivent être redéterminées, ce qui a été le cas par exemple lorsque l’on est passé de J5 à J3 pour le prélèvement.

À titre d’exemple, à partir de notre étude, si on remplaçait le prélèvement capillaire par le prélèvement veineux, nous pouvons recalculer les valeurs seuils en fonctions des différences de moyennes : la valeur seuil de la 17OHP (moyenne plus élevée dans le groupe « prélèvement veineux ») passerait de 60 à 69 nmol/l ; la valeur seuil de la TIR (moyenne plus élevée dans le groupe « prélèvement veineux » passerait de 60 à 66 microg/l.
À partir des résultats de cette étude, pour respecter les recommandations pour la prévention de la douleur du nouveau-né, et parallèlement pour respecter les conseils de bonne pratique pour la réalisation du dépistage néonatal, on peut faire 2 types de propositions :

  1. Refaire des études à plus grande échelle en tenant compte d’un changement de mode de prélèvement, pour établir de nouvelles valeurs seuils au niveau national.
  2. Continuer à effectuer le dépistage avec le prélèvement capillaire, mais en s’efforçant d’appliquer tous les moyens pour diminuer la douleur liée au prélèvement et de poursuivre les recherches dans ce domaine [10-13] :

Il est important de rappeler que des progrès ont été obtenus dans ce sens pour accompagner et potentialiser les effets antalgiques :

  • solution sucrée 2 minutes avant le geste,
  • utilisation d’un dispositif automatique de ponction,
  • humanisation du soin et amélioration du confort du nouveau-né,
  • synergie d’action de l’association solution sucrée-tétine,
  • le peau à peau semble avoir un effet antalgique,
  • de même, l’allaitement maternel semble procurer un effet antalgique (étudié lors d’une ponction veineuse).

La prévention et la prise en charge de la douleur du nouveau-né doit être actuellement l’une de nos priorités ; dans nos pratiques quotidiennes, le dépistage néonatal en étant une, il est devenu nécessaire d’aborder ce type de réflexion [14].

BIBLIOGRAPHIE 

[1] J. Léger. Le dépistage neonatal des maladies métaboliques. Réalités pédiatriques. 2002 ; 76 : 31-37.
[2] T. Debillon, C. Savagner, C. Boscher, N. Godon. Douleur du nouveau-né en maternité. Congrès Réseau Sécurité Naissance Pays de Loire, octobre 2001. http://www.reseau-naissance.com/rsn_journee_scientifique_01.html#douleur_nn.
[3] American Academy of Pediatrics. Committee on Foetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newbom Committee. Prevention and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics. 2000 ; 105 : 454-461.
[4] V. Shah, A. Ohlsson. Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates. The cochrane Library, Issue 4, 2003.
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[7] VS Shah, A. Taddio, S. Bennett, BD Speidel. Neonatal pain response to heel stick vs. venepuncture for routine blood sampling. Arch Dis Child 1997 ; 77 : F143-4.
[8] http://www.rubrikakids.com
[9] C. Dorche. Influence du mode de prélèvement sur les valeurs néonatales de la TSH et de la 17OH progestérone. La Dépêche. Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l’enfant. Août 1997 n° 22.
[10] C. Savagner, E. Gourrier. Analgésie par le sucre lors des soins invasifs chez le nouveau-né. État actuel des connaissances. Paris, Unesco 2002, 7-13.
[11] J. Sizun, M. Dobrzynski, H. Ansquer. Soins de développement : quel bénéfice pour le nouveau-né, quelle stratégie d’implantation ? Mt pediatrie 2002 ;2 : 100-3.
[12] LS Franck, G. Lawhon. Environmental and behavorial strategies to prevent and manage neonatal pain. Pain in neonates 2000. Elsevier Science.
[13] KJS Anand. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2001 ; 155 : 173-180.
[14] D. Annequin. Éditorial : Éthique ou réglementation. La difficulté du choix. La lettre de pediadol n° 5. Juin 1998.


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